Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
%#"!
повышение воспалительных маркеров (лейкоцитов крови и СРБ). Эндоскопия верхних отелов
пищеварительного тракта не выявляет другой значим ой патологии – но если вы проскользнете эндоскопом
далее в дистальные отделы двенадцатиперстной кишки, вы можете застать себя разглядывающим
синтетический протез! КТ обычно диагностирует как жидкость, так и небольшие пузырьки газа вокруг
протеза. (ПЭТ КТ в сомнительных случаях может дополнительно внести вклад в диагно з, показывая
воспалительную реакцию вокруг аорты). Л етальность при традиционном открытом хирургическом
вмешательстве с иссечением протеза и его заменой очень высока, так как эти пациенты часто безнадежны.
Появление покрытых стентов в последнее время позволяет предположить, что закрытие фистулы
эндоваскулярно может быть лучшим первичным решением – чтобы выиграть время для
стабилизации пациента и окончательного вм ешательства. Э т а п ро ц е д у р а яв н о о сложняет последующее
хирургическое вмешательство, и будет соблазн оставить стент на месте в надежде, что оставшаяся
инфекция будет восприимчива к антибактериальной терапии. Покажется странным, но я д опускаю, что это
поможет тем пациентам, которые по-другому бы умерли, прожить еще какое-то время.
И наконец…
Сосудистая хирургия требует ответственности и внимания к деталям, что отличает ее от многих других хирургических
специальностей. Часто вам приходится бежать в больницу С ЕЙЧ АС! Д лительные опер ации ино гда возн аграждаю тся
полной неудачей – возможно, умершим от разрыва аневризмы абдоминальной аорты, или вызовом для повторного
вмешательства с ревизией окклюзированного протеза посреди ночи. Иногда вам ещё нужно прийти и устранить месиво, не
являющееся делом ваших рук – кр ов оте чен ие после другого специалиста, не имею ще го навыков для коррекции проблемы,
которую он создал, и пока вы ведете сражение в 2 часа ночи, он беспробудно спит, не зная об имеющемся кризисе. Все это
должно быть хладнокровно принято (с умеренным количество проклятий...), если вы хотите насыщенной жизни в этой
полной осложнений дисциплине.
«Помните, все это лишь мнение.»
Марк Аврелий
!
!
%##!
ГЛАВА 23
Бариатрическая хирургия
Ahmad Assalia
Тяжелое ожирение ограничивает движения и маневренность тела. Оно сжимает
кровеносные сосуды, вызывая их сужение. Дыхательные пути перекрыты, и движение
воздуха затруднено, что даёт отвратительный нрав... в целом эти люди подвержены
внезапной смерт и… они уязвимы для инсульта, гемиплегии, учащ енном у сердцебиению,
поносу, обмороку… любые физические усилия изнуряют их.
Avicenna
Практикуемая несколькими хирургами и едва упомянутая в старых книжках по хирургии, бариатрическая
хирургия подверглась революционным изменениям за последние две декады – фактически после
утверждения консенсуса Национального Институт здоровья (NIH, USA) в 1992 году, что морбидное ожирение
- это хирургическое заболевание, потому что диеты и фармакологические препараты по большей части
(~95%) неэ ф ф ек тив н ы. Первоначально она выглядела как «сверхъестественная хирургия», охраняемая так
называемыми “хирургическими гигантами” и уважаемыми учреждениями. За этим последовала эра
амбивалентности: "ОК... давайте начнем делать это, потому что другие делают... стол ько 'толстяков' вокруг,
которые могут создать нам хир ургич еску ю активность... хороший доход и возможность попрактиковать
продвинутую лапароскопическую хирургию... мы не хотим отставать! " И так далее.
Но что теперь? Теперь это считается одной из 'самых горячих' и 'самых классных' областей общей
хирургии — в США бариатрические вмешательства являются наиболее часто выполняемыми
общехирургическими операциями в университетских клиниках! Почему это так?
Во-первых, потому что ожирение - мировая эпидемия, растущая повсеместно (ну, вы знаете страну,
которая лидируют !). Во-вторых, большое количество накопленных данных доказывает, что хирургия
ожирения безопасна (ну… почти) и эффективна (ну… обычно) в сравнен ии с нехирургическими методами. В-
третьих, следуя за р евол юцие й минимального доступа, подавляющая часть бариатрических операций
выполняется лапароскопически – со всеми явными преимуществами. В-четвертых, это большие вложения и
(агрессивное) пр од виж ение индустрией (бариатрическая индустрия) – с очевидным коммерческим поводом .
В-пятых, несмотря на сопротивление эндокринологов, это стало наиболее эффективным средством для
сахарного диабе та 2 типа в ассоциации с ожирением – так называемого ожибета (diabesity). В-шестых, в
настоящее время много научных исследований по бариатрическим операциям и, следовательно, журналы,
посвящённые бариатрии, сейчас в основном потоке хирургической литературы – кто бы в это поверил? –
некоторые с высоким фактором влияния!
Однако, общественность и медиа, и даже медицинское сообщество – включая, я подозреваю, кое-кого из
редакторов этой книги – все еще смотрят на каждое большое осложнение и смертность, связанные с
бариатрической хирургией, с помощью увеличительного стекла. Многие д о сих пор считают, что п а ци е н т ы и в
!
!
%#$!
особенности хирурги имеют выбор – что это не «обязательная» хирургия, но что-то похожее на
косметическую хирургию, которую в большинстве случаев можно и следует избегать («если только они ели
бы поменьше…»). Это явно неправильное представление.
Мы должны помнить, что мы оперируем тяжелое и хроническое заболевание, а не здоровых
людей с избыточным весом! Следовательно, допустимо иметь осложнения, и их всегда будет много. В
конце концов, мы делаем слож ны е гастроинтестинальные (ГИ) операции у пациентов с ожирением, зачастую
с множественной сопутствующей патологией.
Осложнения и смертность зависят от вида оперативного вмешательства и опыта как хирурга, так
и учреждения. В целом, более сложные вмешательства имеют больше вероятности осложнений и
летальности. Уровень летальности варьирует от 0,1% после лапароскопического бандажирования желудка до
0,2-0,8% для продольной резекции желудка и гастрошунтирования, и составляет около 1% после
билиопанкреатического шунтирования. В целом уровень осложнений находится в диапазоне 10-12% после
продольной резекции желудка и гастрошунтирования, при этом большие осложнения составляют 3-4%. Это
более или менее официальные цифры; но мы живём в «реальном мире»… с его «припрятанными
кладбищами»…
Перед операцией
Бариатрическая хирургия влечет за собой те же риски «хирургических» и «терапевтических» осложнений,
что и обычная хирургия верхнего этажа желудочно-кишечного тра кта – я не хочу повторять то, чему вас
поучают в других разделах этой книги.
Бариатрические вмешательства всегда плановые и мы можем откладывать их, когда в этом есть
необходимость. Мы имеем роскошь тщательного отбора пациентов и подготовки их к оперативному
вмешательству. Мы не должны слушать ворчания и требования пациентов немедленного оперативного
вмешательства, потому что «Он/она не может больше терпеть!» Как только пациент с ожирением решился на
оперативное вмешательство (после многих лет, проведённых за накапливанием жировой масса), он/она
хочет сделать это именно сейчас! Конечно, мы не должны сдаваться под их давлением.
Важные основные пункты, которые я хочу подчеркнуть:
• Пациенты с избыточным весом имеют много болезней, связанных с ожирением, но даже при
отсутствии этих заболеваний они все равно «нездоровы»! Они создают особые трудности для
анестезии и терапии – чем выше их ИМТ, тем выше хирургический риск, этот факт мы хорошо знаем
из небариа трической общей хирургии. Возрастает риск дыхательных, сердечнососудистых,
инфекционных, тромбоэмболических и раневых осложнений. Некоторые из них имеют скрытое
течение недиа гностиро ванн ого сердечного заболевания, которое может привод ить к
послеоперационным сердечным приступам и даже к смерти. Короче, они заслуживают тщательной
предоперационной подготовки и системной анестезиологической оценки.
• Мы должны настаивать на предоперационном снижении веса, что доказано снижает уровень
осложнений. Если наш пациент имеет экстремально большую печень (как результат депо жира), мы
должны перевести его на низкоуглеводную диету как минимум на несколько недель для того, чтобы
!
!
%#%!
печень уменьшилась в размерах, и тем самым минимизировать технические трудности во время
операции, связанные с большой печенью. Мы не должны бороться с большой печенью во время
оперативного вмешательства, и м ы не должны стесняться даже сделать это необходимым
условием для выполнения операции!
• Пациент должен доказать, что он/она хорошо мотивирован для такой операции – что он будет
соблюдать диетический режим после операции. В начале моей бариатрической карьеры,
признаться, я был гораздо менее разборчив и не уделял должного внимания этому делу. Я верил,
что все можно сделать и, возможно, боялся, что пациенты найдут другого хирурга или место, где
сделать операцию. Это доставило мне немало трудностей во время операции и избегаемых
осложнений. После приобретения правильного опыта и осознания того, что (со временем !)
пациентов с ожирением более чем достаточно, я понял, что стратегия настаивания на
предоперационном снижении веса у па циентов с экстремальным ожирением и тех, у кого большая
печень, в самом деле окупается!
• Мы должны приложить максимальные усилия для контроля хронической сопутствующей
патологии. Опять же, мы имеем время это сделать. Пациенты с диабетом должны быть с
оптимальным контролем – как мы уже знаем, неконтролируемый диабет ассоциируется с высоким
уровнем послеоперационных осложнений. Пациенты с обструктивным ночным апноэ должны
лечиться с помощью СИПАП-приборов (СРАР - Constant Positive Airway Pressure) (для лечения
легочной гипертензии), и они должны понимать, что критически важно принести их собственный
прибор с собой в госпиталь.
• Некоторые осложнения могут быть рутинно предотвращены (или минимизированы), такие как
тромбоз глубоких вен/тромбоэмболия легочной артерии путем проведения антикоагулянтной
профилактики, предпочтительно в комбинации со средствами перемежающейся компрессии. Это
основа и должно быть частью периоперационного протокола.
• Мы должны выбирать вид оперативного вмешательства, которым хорошо владеем, и
избегать тех, в которых имеем недостаточный опыт. Я мог бы поделиться с вами
многочисленными «историями», что случается с пациентами с морбидным ожирением, которые
перенесли «новейшие» лапароскопические бариатрические оперативные вмешательства у хирурга,
который только начал набирать «кривую обучения». Я мог бы, но не буду… бьюсь об заклад, что вы
знаете таких немало.
• Пытайтесь подобрать операцию под вашего пациента, а не пациента только к той операции, в
которой вы мастер! Если вы думаете, что пациент нуждается в операции, в которой вы не владеете
достаточным опытом, тогда, игнорируя свое эго, отправляйте его к другому хирургу, который владеет
необходимым опытом. К примеру: неудовлетворительный результат после «лап-банда» у пациента с
серьезными метаболическими осложнениями и/или желудочно-пищеводным рефлюксом, который
относится к «сладкоежкам», лучше перевести в гастрошунтирование, чем в продольную резекцию
желудка. Также, неудовлетворительный результат после вертикальной бандажной гастропластики
лучше перевести в гастрошунтирование (или еще лучше в билиопанкреатическое шунтирование),
чем в продольную резекцию желудка. Если пациент хочет операцию (о которой он прочитал в
интернете…), которая по вашему мнению не является для него правильным выбором, не стесняйтесь
отказать ему в оперативном вмешательстве, как показывает опыт, он в итоге найдет хирурга,
который согласится с его мнением и выполнит операцию…
• С повторными операциями мы всегда имеем больше осложнений! Таким образом, мы должны
тщательно отбирать пациентов и выбирать для них правильные повторные опе рации. В случае, когда
!
!
%#&!
мы сталкиваемся с хирургическими трудностями (такими как “ужасная” пищеводно-желудочная
зона после “Lap-Band” или после вертикальной гастропластики), м ы должны заранее разработать
альтернативный план – с информированием пациента перед операцией про любые возможные
альтернативы во время вмешательства.
• Наконец, в эту эпоху перестраховочной медицины мы должны разговаривать с пациентом
(больше чем один раз), объяснять и инф о рм и ро ва ть его в де та ля х об о в се х по те нц иа ль н ых ри ска х.
Мы должны быть уверены, что пациенты полностью осмыслили, что эта хирургия выполняется по
поводу тяжёлой болезни, и это не косметическая операция, которая лишен а осложнений. Они
должны четко понимать, что их реально ожидает – к примеру, м ало вер оятно , что пациентка с
морбидным суперожирением станет супермоделью (Рисунок 23.1.).
Рисунок 23.1. “Доктор, какую операцию вы бы мне рекомендовали?”
Четко и детально указывайте в документах подобный разговор! Вы не пожалеете об этом,
потому что вы никогда не знаете, когда вам пред стоит защитить себя от заявления, что пациент был
недостаточно инф ормирован (напр., “ем у го в ор ил и, ч то э то пр ос та я о пе ра ци я, п оч ти бе з
осложнений…”).
Во время операции
Нет никакой замены безупречно исполняемой хирургической технике. Пациент заплатит цену за длинную
и тяжёлую процедуру после операции. Правильная позиция пациента и идеальная установка троакаров ещё
больше увеличивают безопасность предприятия.
!
!
%#'!
Далее несколько профилактических советов для каждого из распространенных видов
оперативных вмешательств (см. Рисунок 23. 2 для освежения памя ти ).
Рисунок 23.2. Распространенные бариатрические вмешательства.
Лапароскопическое управляемое бандажирование желудка (ЛБЖ)
Формирование хода вокруг верхней части желудка должно быть атравматическим и вдоль анатомических
слоёв. Делая так, мы избежим повреждения желудка и нижнего отдела пищевода. Элегантная техника не
даст кровотечения из печени или селезенки. Дополнительные желудочно-желудочные швы поверх бандажа,
похоже, излишни, когда все сделано в нужном слое, что позволяет избежать входа в сальниковую сумку.
!
!
%#(!
Лапароскопическая рукавная резекция желудка (ЛРРЖ)
Два наиболее частых и потенциально жизнеугрожающих осложнения, которых нужно избегать -
кровотечение и несостоятельность линии степлерного шва – последняя чаще всего развивается тотчас ниже
пищеводно-желудочного перехода (угол Гиса).
Кровотечение
Нужно быть осторожным во время пересечения коротких желудочных сосудов во время мобилизации
дна желудка, стараться избегать повреждения селезеночных сосудов и верхнего полюса селезенки. Желудок
- хорошо васкуляризированный орган, и линия степлерного шва может кровить, поэтому тщательный
гемостаз должен быть достигнут во в ре м я пе ре се чен ия же лу д ка и фо рм и ро ва ни я ру кав а . Нужно использовать
правильную высоту скобки: в антральном отделе более длинные скобки (4,2-4,8 мм) и более короткие в
области дна (3,5 мм). В дополнение для оптимального гемостаза линии степлерного шва могут быть
использованы: гемостатические клипсы, закрытие линии степлерного шва непрерывным швом, и местный
гемостатический материал наподоб ие Surgicel (окисленная це лл ю л оз а) и ли би ол о гич ес кого кл ея .
Мнения по поводу использования дополнительных укрепляющих материалов линии степлерного
шва противоречивы, но, похоже, это способствует лучшему гемостазу; однако пока нет доказательств
уменьшения риска несостоятельности. Использование биологических клеев поверх линии степлерного шва
научно не обосновано, однако “выглядит красиво” – “успокоительное” для хирурга? В заключение, важный
совет: будьте уверены, что артериальное давление пациента достаточно высоко перед окончанием
операции – я специально прошу анестезиолога повысить артериальное давление преднамеренно для
оценки гемостаза линии степлерного шва. Вы клянетесь, что у тех нескольких пациентов с
послеоперационным кровотечением вы оставляли линию степлерного ш ва сухой, как Синайская пустыня! В
итоге, что же произошло? Скорее всего, артериальное давление во время операции было низковатым, но
когда пациент проснулся, возмо жн о, из-за б оли, артериальное давление подпрыгнуло и линия степлерного
шва начала кровить! На память: при хорошо васкуляризированном желудке с длинной линией
степлерного шва никогда не покидайте живот до того, как будете уверены, что артериальное давление
достаточно высоко, чтобы симулировать послеоперационную ситуацию боли и стресса.
Увеличивает ли вероятность кровотечения предоперационная профилактика тромбоэмболических
осложнений? Возможно да, но не в объеме, который угрожает жизни. Вы не должны отказываться от
профилактики тромбоэмболических осложнений, боясь кровотечения.
Несостоятельность
Как было уже сказано выше, важно использовать степлер с правильным размером скобок в различных
отделах желудка. Также важно не нарушать кровоснабжение малой кривизны желудка при
мобилизации задней стенки и рассечении спаек после предыдущих неудачных оперативных
вмешательств (которым, к большому сожал ен ию , м но ги е н аши п ац ие нт ы по дв ер га ли сь ). Та кж е ва ж но
формировать прямую линию степлерного шва - а не грёбаный зигзаг! С особым вниманием я стараюсь
избежать термического повреждения, в частности, верхней задней части дна желудка, считаю, что это может
привести к несостоятельности.
!
!
%#)!
Даже при безупречной технике – разве не все мы безупречны? – мы всё ещё являемся свидетелями
случаев несостоятельности около 1-2%. Дополнительное прошивание или использование укрепляющих
материалов линии степлерного шва статистически значимо не уменьшили частоту несостоятельности.
Что насчет дренажей? Большинство хирургов оставляют «профилактический» дренаж вдоль линии
степлерного шва, надеясь, что он просигнализирует им о послеоперационном кровотечении или ранней
несостоятельности (в течение первых двух дней). Поскольку последствия несостоятельности
потенциально кошмарны, и поскольку дренажи могут выявить её раньше, и в некоторых случаях даже
вылечить её формированием контролируемой фистулы, создается впечатление, что рутинное
использование дренажей оправдано. Я использую.
Сужение “желудочной трубки”
Хотя и редко, но бывают стенозы желудочной трубки, обычно в области углового изгиба (incisura – место
перехода тела в антральный отдел, рядом с “гусиной лапкой”) или в месте, где при закрытии линии
степлерного шва захватывается слишком много тканей, что ещё больше зауживает и так узкую желудочную
трубку. Предотвратить это можно, дл я этого мы должны аккуратно, не сильно близко к
калибровочному зонду работать степлером в области угла желудка, и не делать глубокие «вколы»,
когда закрывается линия степлерного шва – всегда на калибровочном зонде!
Нет калибровочного зонда магического размера. Вопреки мнению, что маленький калибровочный
зонд даёт узкую желудочную трубку, что приводит к большей потере веса, нет серьёзного исследования,
которое доказывает это без сомнения. Если вы хотите сделать маленькую и узкую жел уд о чную трубку для
большей рестрикции, используйте маленькие калибровочные зонды (32-36 Fr), с пониманием, что в ы можете
вызвать больше стенозов, повысить риск кровотечения (линия степлерного шва ближе с сосудам малой
кривизны), и возможно, увеличить риск несостоятельности (причина неизвестна, но вероятно, вследствие
повышенного давления внутри желудочной трубки). Использование желудочных зондов 36-42 Fr, похоже,
более безопасно, что я и предпочитаю.
Стеноз и даже окклюзия желудочно-пищеводного перехода или самого пищевода - достаточно
редкие осложнения, которые возникают в результате невнимательного использования последнего степлера
при рукавной резекции. Правильная техника и использование калибровочного зонда предотвращают
подобную беду.
Лапароскопическое гастрошунтирование по РУ (ЛРуГШ)
Это оперативное вмешательство имеет те же осложнения, что продольная резекция желудка, но в
дополнении, оно имеет свои специфические осложнения, которые связаны с формированием двух
анастомозов – гастроэнтероанастомоза (ГЭ) по Ру и энтероэнтероанастомоза (ЭЭ).
Кровотечение
Те же самые принципы, о которых говорилось выше, должны быть использованы во время формирования
желудочного резервуара. Однако, кровотечение может возникнуть из пересеченных мезентеральных сосудов
тонкой кишки, линии степлерного шва тонкой кишки, сальника или из троакарной раны. Кровотечение может
!
!
%#*!
быть внутрь просвета сформированного анастомоза (ГЭ и ЭЭ должны быть сформированы с правильной
высотой скрепки в 3,5 мм). Очевидно, нужно проверить на кровотечение, прежде чем закры вать энтеротомию,
через которую заводился степлер, и если есть кровотечение, достичь гемостаза путем прош ивания. Те же
принципы используются при формировании ручного анастомоза.
Несостоятельности
Это Ахиллесова пята этой операции! Чем больше формируемых анастомозов - тем выше ри ск
развития этого ужасного осложнения. Несостоятельность может возникнуть собственно в желудочном
резервуаре, ЭЭ или ГЭ-анастомозе, но самый подверженны й несостоятельности - последний
упомянутый. Хорошее кровоснабжение, жизнеспособные края кишки и формирование без натяжения
уменьшают риски несостоятельности любого ГИ-анастомоза (Глава 6, раздел 1), и это применимо всецело и
здесь. Хирурги пытались использовать ра зличные методики формирования анастомоза во время выполнения
ЛРуГШ – ручной против степлерного (линейный против циркулярного), но не один метод не показал больше
преимуществ перед другим. Большинство хирургов проводят тест на состоятельность ГЭ анастомоза путем
введения метиленового синего в жел удочный резервуар, или даже используют интраоперационную
эндоскопию. В случае выявления подтекания нужно дополнительно это место ушить и заново провести тест.
Я оставляю дренаж возле ГЭ-анастомоза – большинство хирургов делают так.
У пациентов, выживших после несостоятельности анастомоза, часто развивается стриктура
анастомоза. Тем не менее, похоже, что использование линейных степлеров или больших циркулярных
степлеров (25 мм) в сравнении с 21 мм, потенциально снижает случаи сужения анастомоза.
Профилактика поздней тонкокишечной непроходимости (ТКН)
Дефекты в брыжейке, которые формируются во время операции, как известно, могут стать местом
внутренней грыжи, вызывающей странгуляционную ТКН. Таким образом, большинство авторов отстаивают
позицию, что эти дефекты нужно закрывать во время первичной операции. Однако, в последнее время
появились сообщения о техн ике впередиободочной впередижелудочной правосторонней Ру-петли для
формирования гастроеюноанастомоза (без зак ры ти я дефектов) с очень маленьким числом
непроходимостей (~1%). Поднятие тонкой кишки к желудку для формирования ГЭ впередиободочно, а не
через мезоколон, позволяет избежать потенц иальной внутренней грыжи, и таким образом уменьшить случаи
ТКН.
Некоторые хирурги по-прежнему рутинно не закрывают дефекты. Вот некоторые их доводы :
закрытие дефектов занимает время и неаккуратно; ин огда Т КН возникает даже после закры тия
дефектов; и в любом случае большинство эпизодов непроходимости дадут нам любезно время для
диагноза и лечения. Я лично использую вышеупомянутую технику без закрытия дефектов, и имею случаи
отсроченной ТКН около 2%.
Профилактика дилятации оставшейся части желудка
Нужно быть осторожным и не повредить вагусную иннервацию шунтированного желудка (порцию
дистальнее резервуара), и избегать стеноза ЭЭ-анастомоза.
!
!
%$+!
Лапароскопическое билиопанкреатическое ш унтирование с или без
выключения двенадцатиперстной кишки – БПШ/БПШ-Д
Это более сложная и менее распространенная бариатрическая операция, ее выполняют в нескольких
центрах в Е вропе и в Северной Америке, основной механизм снижения веса которой заключается в эффекте
мальабсорбции. Классическое БПШ (операция Скопинаро) заключается в дистальной гастрэктомии и
формировании культи двенадцатиперстной кишки, со всеми потенциальными последствиями. БПШ-Д
представляет собой продольную резекцию желудка и дуоденоилеоанастомоз (“включение ДПК”). В
большинстве случаев дистальный анастомоз (энтероэнтеростомия) формируется на расстоянии 50 см от
слепой кишки в классической методике операции Скопинаро, и в 100 см в Д-варианте. Точное измерение
кишки и определение дл ины общего канала для всасы ван ия очень важно для дости же ния правильного
снижения веса и предотвращения питательной недостаточности.
Все вышеописанные интраоперационные соображения также касаются этой операции для профилактики
кровотечения, стеноза, несостоятельности и поздней ТКН.
Повторные оперативные вмешательства в бариатрической хирургии
Опять же, мы должны смоделировать повторное оперативное вмешательство в соответствии с
предыдущим, которое было безуспешно. Несколько ключевых позиций:
• После ЛБЖ благоразумно будет удалить бандаж и подождать 2-3 месяца, чтобы верхняя часть
желудка и окружающие ткани восстановились и можно было выполнить ЛПРЖ или ЛРуГШ. Хотя
пациенты (и хирургическое эго) толкают нас сделать всё (т.е. удалить бандаж и добавить
ЛПРЖ или ЛРуГШ) в один этап, поэтапное выполнение доказано безопасней!
• Иногда, верхняя часть желудка оказывается неудобной для прошивания степлером вследствие
предыдущей линии степлерного шва (к примеру, после вертикальной гастропластики) или локального
рубцевания и деформации из-за неудачного ЛБЖ. В таких случаях можно изменить планы и сделать
БПШ с использованием здоровой и прежде нетронутой части желудка.
• Если анатомия оценена как очень проблематичная или ожидаются серьезные осложнения,
перейти на открытую или даже остановить операцию будет мудрым решением. Помните
всегда: лучше иметь живого пациента с оставшимся ожирением, чем мёртвого с выполненной
операцией!
• Оговаривайте с пациентом все это до операции: они должны быть осведомлены, что план
операции не написан в Библии или в Коране, и они могут проснуться с тем, что сделано… или с тем,
что ничего не сделано.
После операции
Потенциально жизнеугрожающие осложнения в раннем послеоперационном периоде -
тромбоэмболия легочной артерии, кровотечение и несостоятельность анастомоза. Таким образом, все
наше внимание сфокусировано на выявлении и раннем лечении этих осложнений.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана