Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
!
!
%'"!
профилактики тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с высоким риском, которые не могут получать
антикоагулянты.
У пациентов с политравмой часто развивается ОРДС (ос тр ы й респираторный дистресс-синдром) или
TRALI (острое повреждение легких обусловленное массивной трансфузией), особенно часто после объемного
восполнения и/или ушиба легкого. По ряду причин частота ОРДС существенно снизилась, вероятно,
вследствие менее агрессивного введения жидкостей, улучшения параметров вентиляции и профилактики
абдоминального компартмент-синдрома. Не нужно медлить с удалением свернувшегося гемоторакса после
травмы груди или торакотомии; эмпиема – это недостатки лечения.
Негативная лапаротомия по поводу травмы в 20% случаев сопровождается развитием
осложнений, в основном легочных и раневых инфекционных. Но травма – это хирургическое
заболевание, поэтому не стоит просить прощения , когда вы оперируете, поскольку у вас есть на это
весомые причины. У всех такое случается!
Эх, лекция затянулась, мне нужно глотнуть чего-нибудь. Все остальные сведения вы найдете в других
главах этой книги, так как травма - это общая хирургия, и поэтому хирурги по повреждениям должны быть
лучшими общими хирургами.
Оперирование пациентов с травмой с минимальным количеством осложнений походит на копчение
рыбы. Убедитесь, что у вас есть необходимое оснащение, вы мысленно готовы, знаете все об этой
рыбе, предусмотрели неожиданное… и тщательно следите за огнем. Вмешивайтесь в нужное время и
делайте то, что необходимо. И не забывайте наградить себя бокалом шабли, если все получилось.
Копченая рыба и вино вместе прекрасны… также как и баня после рыбалки (Рис. 24.3).
Рис. 24.3. Будничная жизнь финского хирурга.
!
!
%'#!
Глава 25
Детская хирургия
Graeme Pitcher
Если операция трудная, вы не делаете её должным образом.
Роберт Е.Гросс
Большинство детских хирургов расскажут вам о своих пациентах следующее: у них интересные и
разнообразные патологии; они обычно находятся в расцвете сил без всяких дегенеративных сопутствующих
заболеваний пожилого возраста; вы изменяете ситуацию, что позволяет продлить жизнь вашего пациента
дольше вашей собственной; и они легко одной рукой могут быть подняты и уложены на операционный стол,
где выделение п ро хо ди т намного легче, и где вы нахо д ите нетронутые тканевы е слои. Всё это верно.
Конечно, мы должны редко видеть осложнения у таких пациентов!
Реальность же такова, что пациенты детской хирургии часто имеют множественные врождённые
аномалии, часто принимают системные иммуносупрессоры, которые затрудняют заживление их ран, и,
следовательно, могут вызвать серьёзные хирургические проблемы. Хирурги должны понимать анатомию,
физиологию и естественное течение довольно редких состояний, чтобы не попасть в огромное количество
ловушек. Это особенно верно для хирургии новорождённых. Очень немного общих хирургов полностью
понимают хирургические состояния новорождённых, и ещё меньш е имеют достаточный опыт для безопасного
выполнения неонатальных операций. Если вы специально не обучались операциям у новорождённых,
отправляйте пациента к детскому хирургу, как бы далеко он не находился.
Родители также с полным правом ожидают, что их в остальном здоровый ребёнок перенесёт
хирургическое вмешательство без всяких осложнений... таким образом, груз ответственности лежит
на хирурге! Однако как и в любом виде хирургии, при операциях у детей возникнут осложнения, и это не
всегда можно предотвратить. Очень важно, как хирург справляется с объяснением осложнений. Треугольник
отношений врач-ребёнок-родители - одна из серьёзных проблем педиатрической практики.
Осложнения или рецидив на любой стадии лечения должны быть разъяснены родителям (и детям, если они
могут понять) честно и доступно, как только станут известны все факты. Также важно чётко предоставить
родителям прогноз течения болезни, который ожидает пациента, и какие возможны последствия осложнения
в ближайшем и отдаленном периоде. По своему опыту знаю, что обычно не само осложнение приводит
врача к неприятностям, а неумение немедленно с ним справиться и честно поговорить с родителями.
Перед операцией
Многие осложнения можно предотвратить правильным планированием. Убедитесь, что ваш пациент тот
самый кто нужен и он согласен. Неправильная сторона или место операции особенно характерны для
вмешательств при паховой грыже. Легко забыть какие-то детали о пациенте, которого вы могли осматривать
несколько недель тому назад. Проверьте ваши записи и осмотрите пациента, лежащего на операционном
столе во время сна, чтобы убедиться в находках, по поводу которых собираетесь опериров ать. Найдите
лёгкое утолщение семенного канатика, что подтвердит наличие грыжи именно на этой стороне, где вы и
!
!
%'$!
думаете! Всегда осматривайте тех, кому предстоит экстренная операция на брюшной полости, после
начала анестезии и до обработки кожи - вы удивитесь тому, насколько часто вы обнаружите то, что
изменит ваш доступ!
Анестезиологические осложнения
Несмотря на достижения в области детской анестезиологии и её развитие как субспециальности,
следует признать, что при опреде лённы х обстоятельствах роль хирурга относительно невелика, а
наибольший риск серьёзных ослож нений связан с анестетиками. Это особенно верно в отношении
новорождённых, для которых риск анестезии всё ещё остаётся выше, чем для пациентов старшего возраста.
Серьёзные анестезиологические осложнения обычно плохо отражаются и на хирурге. Учитывая это, вот мои
мысли, как избежать анестезиологических осложнений:
• Избегайте у новорождённых любых процедур под общим наркозом, которые могут быть
отложены на более поздний срок. В это периоде не следует оперировать не угрожающие жизни
кисты, опухоли, образования и гамартомы. Обрезание должно выполняться у новорождённых только
под местной анестезией (ну, когда отсутствует раввин ☺).
• Убедитесь, что ваш коллега анестезиолог, назначенн ы й на операцию, которую вы будете
выполнять, имеет необходимые навыки и опыт. Дети с врождённой сердечной патологией, например,
представляют собой особую проблему. Не беритесь за д етей, страдающих врождённым пороком
синего типа или с единственным функционирующим желудочком без детского или кардиального
анестезиолога, который основательно знает таких пациентов.
• Не проводите операцию ночью, если есть возможность спокойно подождать до утра [это верно
и для взрослых! - примечание ред акторов]. Это особенно касается аппендэктомии. Рассмотрим
пациента с аппендицитом, поступившим в 2 часа ночи: если аппендицит кажется «не осложнённым»,
то операцию можно провести более успешно в 7 или 8 часов утра с новой операционной бригадой.
Если он перфоративный и тяжёлый (лежал дома 5 дней), то пациент только выиграет от
внутривенного введения антибиотиков и инфузионной терапии в течение нескольких часов и
операции утром. Кроме того, хирурги такие же люди, и мы нуждаемся в сне.
• Вы можете оперировать «по-настоящему» в экстренном порядке, когда действительно не следует
ждать (Табл. 25.1)
• Пообщайтесь с анестезиологом. Достигните понимания через экран между вами и анестезиологом,
который иногда действует как гемато-энцефалический барьер (и мы все знаем, с какой стороны
кровь...). Бди тел ьно следите глазами и ушами за монитор ам и. Если вы теряете кровь, то убедитесь,
что ваши коллеги за дугой знают, сколько и почему, и сколько ещё времени это будет продолжаться.
!
!
%'%!
Таблица 25.1 Состояния, требующие немедленной операции.
Состояние
Перекрут яичка
Нестабильный больной с
внутренним кровотечением
Компартмент-синдром конечности или живота
Ущемленная паховая грыжа
Мальротации, заворот
Комментарии
Простая операция - яичко спасено, если избегать
промедлений
Никогда не отправляйте такого пациента в
поликлинику или на компьютерную томографию
Декомпрессия может спасти конечность или
жизнь
Ущемлённые грыжи обычно могут быть вправлены, но если
есть изменения кожи и кишечная непроходимость,
подозревайте странгуляцию.
Ребенок с ацидозом должен быть срочно прооперирован
Во время операции
Вот несколько важных моментов:
• Гипотермия - частая проблема, особенно при операциях у маленьких недонош енных д етей.
Сохраняйте тёплой операционную, закутывайте детей и используйте согревающее одеяло типа Bair
Hugger ®.
• Дети меньше взрослых (это не к лучшему). Ч тоб ы видеть всё точно, вам потребуется увеличение
(даже если ваши глаза молоды и сильны). Для общего пользования идеальны лупы с увеличением в 2,5
раза. Многие профи применяют увеличение и в 3,5 раза. Используйте их каждый раз!
• С той же самой целью необходим налобный осветитель, когда вы выпол н я е те открытую полостную
операцию.
• Лапароскопия у маленьких детей очень отличается от таковой у взрослых. Не выполняйте её,
если вы этому специально не обучались - см. ниже.
• Безопасность в операционной в больнице, не специализированной для детей:
■ убедитесь, что имеется надёжны й внутривенный доступ (для вашего спокойствия)
прежде, чем начать опе рацию. Переливание крови в простыни имеет особенно плохой
прогноз, а экстравазация в стопе или руке у мале нького ребёнка мож ет вызвать ужасны е
повреждения (Рисунок 25.1);
!
!
%'&!
Рисунок 25.1. Примеры повреждений мягких тканей от экстравазации из в/в катетеров у маленьких детей.
■ электроды-пластины. Убедитесь, что пластина соответствует размеру ребёнка и остаётся
максимально сухой (Рисунок 25.2);
!
!
%''!
Рисунок 25.2. Ожог, вызванный применением пассивного электрода для новорождённого у ребёнка боле е старшего
возраста из-за концентрации тока.
■ обработка кожи (особенно спиртсодержащими р ас тво р ам и) может повредить тонкую и уязви м ую кожу
новорождённого (Рисунок 25.3);
Рисунок 25.3. Ожог, вызванный применением спирта при обработке кожи для установлении пупочного катетера.
!
!
%'(!
■ используйте только специально разработанные для детей датчики для оксиметрии Рисунок 25.4;
Рисунок 25.4.Частичный некроз от сдавления при применении датчика оксиметрии для взрослых, установленного
поперечно через: а) руку ребёнка; и б) стопу.
!
!
%')!
■ не используйте монополярный электрод на половом члене при обрезании. Ток прох о д и т по
узкой структуре и может вызвать некроз и даж е потерю всего органа! (Изображение, которое есть
у меня, может быть слишком шокирующим для вас...).
• Дети, просыпающиеся после наркоза, обычно напуганы и не всегда сговорчивы. Повязки, дренажи и
трубки подвергаются в этот период опасности и д олж ны быть тщательно закреплены, чтобы
предотвратить переустановку и со всем этим связанные тревоги родителей, ребёнка и персонала.
• Держите ребёнка под наркозом, пока все повязки и трубки не будут надёжно закреплены.
Общайтесь с анестезиологом. Чем проще повязка, тем лучше! Цианкрилатный клей выполняет
двойную роль усиления закрытия кож и и повязки, и не может быть сорван. Например, пр и завершении
простой операции обрезания подгузник должен быть на месте до того, как пациент пр оснётся, чтобы
избежать неистового хватания за непокрытый, только что прооперированны й с прекрасным гемостазом
орган - в результате чего потребуется повторная анестезия в этот же день и переналожение швов.
• Использование техники региональной анестезии и хорошее купирование боли поле операции им еют
большое значение для безопасного и комфортного выхода из анестезии.
• Индекс массы тела детей повышается; в С ША мы принимаем это легче, чем изм ен е н и я климата, это
несёт свои проблемы для хирургов:
" обращайте особое внимание положению таких больших детей и подростков на
операционном столе, чтобы избеж а т ь ослож н е н и й сдавления, особенно во время
длительных операций в литотомической позиции.
" более часты тромбоэмболические осложнения. У тучных подростков с высоким риском
рассматривайте необходимость механических приспособлений и гепариновую
профилактику.
После операции
Помните:
• Если вы считаете, что может понадобиться койка в ПИТ, обычно так и есть!
• Опасно транспортировать больных детей в отделение интенсивной терапии для
новорождённых или в педиатрическое отделение интенсивной помощи. Пациенты могут
экстубироваться, важные дренажные трубки могут быть вытащены, инфузионные помпы и
капельницы могут разладиться и так далее. Сделайте всё, чтобы убедиться, что тр анс порт иров ка
безопасна. Опытная медсестра или транспортная бригада респираторной поддержки
предотвращают многие проблемы. Всегда сопровождайте своего пациента обратно в отделение.
• Рвота и аспирация – частое и потенциально угрожающее жизни осложнение, особенн о у
новорождённых и малышей, которые не могут защитить свои дыхательные пути. Убедитесь, что
назогастральный зонд в правильной позиции и работает хорошо, когда это необходимо.
• НГ зонды должны быть аккуратно укреплены, чтобы избежать давления на ноздри, иначе может
произойти некроз кожи с последующими длительными косметическими последствиями.
• Сформулируйте послеоперационные назначения так чётко и просто, как только возможно:
" избегайте передозировок из-за н еправил ьно рассчитанных доз – печально известны неверно
!
!
%'*!
поставленные запятые в десятичных дробях.
" Убедитесь, что энтеральные лекарства чётко назначены и даются должным образом.
• Будьте осторожны и бдительны с возмещением калия у детей. Большинство детей без всяких
проблем справляются с мягкой гипокалиемией, и возмещение мож ет быть опасны м (повреждение
мягких тканей в области капельницы и ятрогенная гиперкалиемия – наихудшие
осложнения).
Специфические осложнения отдельных операций
Спектр осложнений у пациентов детской хирургии перечислен в табл. 25.2. Некоторые из
перечисленных в таблице описаны ниже.
Таблица 25.2. Общие осложнения в детской хирургии.
Осложнение
Осложнения анестезии
Лапароскопия
Дисфункция, смещение катетеров,
неудовлетворённость и недовольство от них
Поверхностная раневая инфекция
Осложнения гастростомии
Проблемы пилоромиотомии
Ошибки фундопликации Ниссена
Послеоперационная грыжа
Подводные камни для всех грыж
Комментарии
У младенцев всегда учитывайте, стоит ли операция её
риска?
Травмы при вхождении и грыжи в месте порта
Центральные венозные катетеры, инфузионные порты,
диализные катетеры (перитонеальные и сосудистые)
являются жизненно важными!
Операции с контаминацией
Подтекания, смещения устройства
Недостаточная миотомия и повреждения слизистой
Ранние грыжи, перекручивание Ниссена
Широкие вколы на тонком апоневрозе могут её
предотвратить
Пропущенные грыжи белой линии живота, рецидив
Проблемы лапароскопии у детей
Наблюдаемые осложнения аналогичны тем, что бывают и у взрослых (глава 9). Самыми опасными
являются вхо дные травмы с повреждением органов и крупных сосудов. Это, наверное, случается намного
!
!
%(+!
чаще, чем мы думаем, т.к. об этом редко сообщ ается. Я, например, где-то видел нераспознанное
троакарное повреждение аорты у мальчика, по двер гавше гося лапароскопической аппендэктомии - да, это
всегда случается где-то в другом месте - в результате чего была тяжёлая ишемия нижних конечностей. Для
множества операций преимущества лапароскопии точно не определены. Часто маленький разрез намного
безопаснее, особенно если вы не очень опытны. По сравнению со взрослыми (и размерами портов) у
детей и младенцев полости намного меньше. Это делает размещение портов (особенно первого) иногда
трудным и всегда потенциально опасным. Использование метода Хассона без сомнения является самым
безопасным.
Маленькие дети плохо переносят высокое внутрибрюшное давление газа. Используйте самое
низкое давл ение (8 мм рт ст или ниже), позволяющее работать. Низкий поток инсуффляции также
обеспечивает надёжное предотвращение случайного переполнения газом. Будьте очень бдительны с этим и
уменьшайте давление в брюшной полости при любых сомнениях. У новорождённых с единственным
функционирующим желудочком работа сердца обеспечивается преднагрузкой. Избегайте лапароскопии у
таких пациентов.
Порты должны быть идеально установлены ненамного вглубь брюшной полости и фиксированы к
коже или фасции для длительных операций.
Во многих случаях вы можете вовсе отказаться от портов и вводить инструменты прямо в брюшную
полость через крошечный разрез скальпелем № 11. Это безопасно и предотвращает множество
неприятностей.
Послеоперационные грыжи в области установленных портов встречаются чаще, чем у взрослых.
Грыжи могут возникнуть даже в отверстиях после применен ия портов 5 мм у м аленьких детей, если фасция
не закрывалась. Это особенно верно вблизи белой линии живота, где мышца наитончайшая. Размещайте
троакары как можно латеральнее, так раны имеют наибольший шанс заживления без дефектов. При
использовании разрезов без портов убедитесь, что инструменты при удалении не тянут в рану сальник.
Проблемы с центральным венозным катетером
Я думаю, следует честно сказать, что никто из хирургов не любит устанавливать катетеры ребёнку! Мы
втайне рассматриваем эту процедуру как наихудшее проявление наш ей роли технического персонала для
врачей, которые пользуются ими - но можем не всегда понимать их. Значительны стоимость и морбидность
возвращения этих обычно тяжёлых детей в операционную. Наилучшее разрешение этой проблемы -
признание того, как важны эти «линии жизни» для пациента, и обеспечение их точной установки и
функционирования, избегая осложнений любой ценой. Несмотря на это, они явно являются самой
распространённой причиной (обычно незначительных) невзгод в педиатрической хирургической практике!
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана