Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
!
!
%$"!
Несостоятельность
Это наиболее ужасное осложнение, которое составляет большую часть морбидности, смертей и
судебных разбирательств в данной популяции. Каждой операции характерно свое место
несостоятельности:
• Несостоятельности после ЛБЖ редки (ниже 0,1%), но могут исходить из задней желудочной стенки
или нижнего отдела пищевода – как следствие чрезмерной оперативной травмы во время
формирования “туннеля” или проведения бандажа.
• После ЛПРЖ несостоятельность возникает из линии степлерного шва – в больш инстве случаев из
верхней части желудка (вблизи угла Гиса). Анализ множества исследований показал, что средний
уровень несостоятельности после ЛПРЖ составляет 2,8% (диапазон 0-5%).
• После ЛРуГШ несостоятельность может возникать из множества источников: один из дв у х
анастомозов (ГЭ или ЭЭ), линия степлерного шва, разделяющая желудочный резервуар и
шунтированный желудок, или даже – и это может случиться во время любой лапароскопической
операции – случайная перфорация киш ки. Наиболее частое место формирования
несостоятельности – ГЭ-анастомоз. Большие “посвященные” бариатрические центры заявляют
уровень несостоятельности около 1-2%, но реальные цифры “там, у простого народа” выше – около
5%.
Диагностика
Диапазон и клинические особенности несостоятельностей анастомозов верхнего ЖКТ детализированы в
Главе 6, параграф 3. У пациентов с морбидным ожирением чрезвычайно толстый слой жира, который
изолирует брюшную полость и может приглушать сигналы живота о несостоятельности, таким
образом, ранняя диагностика зависит от чрезвычайной бдительности и повышенной
подозрительности!
Мы должны подозревать несостоятельность анастомоза у любого пациента с одышкой, тахикардией, с или без жара,
болезненности живота и симптомов сепсиса. Мы должны помнить, что боль в животе и перитониальные симптомы -
ненадежные признаки в этой группе пациентов, и что большинство находок неспецифично, и легко симулирует острый
сердечный приступ или ТЭЛА.
Всегда подозревайте и немедленно следуйте заранее намеченному плану диагностических шагов:
• Электрокардиограмма, тест крови на уровень тропонина, газовый состав артериальной крови и даже
КТ-ангиография грудной клетки должны помочь исключить сердечную ишемию или тромбоэмболию
легочной артерии – это особенно важно у пациентов, у которых жалобы преимущественно не
связаны с животом – дыхательная недостаточность, сопровождающаяся тахикардией.
• В большинстве таких случаев необходима неотложной визуализации органов брюшной
полости. Контрастное исследование верхнего ЖКТ (рентгеноскопия) может пропустить
несостоятельность в большом проценте случаев (~50%), и таким образом, наша процедура выбора
- КТ живота/груди с оральным контрастированием с целью выявлен ия экстравазации контраста и
большого скопления свободного газа и жидкости. В то же время, ателектазы, пневмония и легочная
эмболия (также следует контрастировать внутривенно) могут быть подтверждены или исключены.
!
!
%$#!
• У некоторых пациентов только эмпирическая абдоминальная эксплорация может быть
адекватным диагностическим (и лечебным) методом! Это случаи, когда вы исключили сердечные
или легочные пр облемы, результаты визуализации отрицательны или неубедительны, а дренажи
сухие… но у пациента ССВО или сепсис. Нужно помнить также, что даже в развитых странах
большинство больниц не имеет компьютерных томографов, которые были бы в состоянии вместить
очень тучных пациентов. Таким образом, формирование и подтверждения диагноза у таких больных
остается на клинической оценке и ре-операции. Если первичная операция была выполнена
лапароскопически, пациент гемодинамически стабилен и вы обладаете достаточным опытом,
делайте ре-операцию лапароскопически. Но сейчас вы знаете, что конверсия в открытую – или
сразу открытая – это не грех!
Лечение
Как детально описано в Главе 6, параграф 1 и 3, лечение должно соответствовать клинической
ситуации. Если несостоятельность отграничена или контролируется, и пациент не в сепсисе, лечение
может быть консервативным: голод, антибиотики широкого спектра и внутривенное питание. Пациенту
повезет, если оставлен дренаж и несостоятельность контролируется через него. Если несостоятельность
представлена дренируемым внутрибрюшным скоплением, нужно установить (под КТ-контролем) чрескожный
дренаж.
Несостоятельность может быть “ранней” (первые 1-2 дня), отображая технические недостатки, но чаще
(“классика”) развивается “позднее” – после пяти дней, и обычно после выписки пациента.
Ранние несостоятельности могут быть диагностированы через дренаж во время нахождения в клинике,
но иногда, как это имеет место при любой другой несостоятельности ЖКТ, они не выявляются дренажом.
Если несостоятельность диагностируется через дренаж (выделение кишечного сока, метиленового
синего per os, высокий уров е н ь амилазы и т.д.), и клиническая ситуация расценена как
контролируемая н есостоятельность, тогда рекоменд у е тс я стратеги я голода, ППП,
антибиотикотерапии, с последующим эндоскопическим вмешательством (эндоскопические клипсы,
фибриновые клеи и стенты) для контроля места несостоятельности. Эта тактика должна привести к
клиническому разрешению до 60-80% случаев. Э то может потребовать нескольких эндоскопических
вмешательств, и курс может продлиться несколько месяцев. Нужно быть терпеливыми, поскольку эти
несостоятельности хорошо контролируются и имеют небольшой дебит отделяемого.
В случае, если несостоятельность неотграниченна/неконтролирована, или у пациента ССВО или
сепсис с перитонитом, лапароскопическая или открытая ре-операция должна быть методом вы бора.
В менее драматических обстоятельствах сделайте КТ и рассмотрите чрескожное дренирование. В случаях,
если несостоятельность недоступна чрескожному методу, необходимо оперативное дренирование - или
лапароскопически, или открыто, как обсуждалось выше.
Основные правила при ре-операции - санация живота и дренирование (контроль источника). Вы
уже читали в главе 6, что попытки закрыть несостоятельность, как правило, бесполезны, и ваша цель
- добиться контролируемого свища. Тем не менее, если вы выполняете ре-операцию в течение дня или
двух после первичной операции, и ткани кажутся “адекватными”, вы можете попытаться закрыть
несостоятельность несколькими швами - иногда они будут держать, но обычно нет… %
!
!
%$$!
В завершение установите гастростомическую трубку в шунтированный желудок у пациентов после
ЛРуГШ. Зонд в тощую кишку (дистальнее еюноею н о ан ас том о за ) следует рассматривать, если
несостоятельность возникла в шунтированном желудке или в еюноеюноанастомозе у пациентов после
ЛРуГШ. Еюностома для энтерального питания могла бы также быть полезна и в случае несостоятельности
после ЛПРЖ и ЛБЖ. Используйте ваш здравый смысл!
Несколько особых моментов:
Контролируемые несостоятельности после ЛРуГШ, как правило, закрываются спонтанно в течение
нескольких недель у большинства пациентов. С другой стороны, несостоятельности после продольной
резекции желудка более устойчивы к консервативной терапии, нуждаются в эндоскопическом и даже в
хирургическом вмешательстве у одной трети пациентов. Почему это происходит?
Превалирующая гипотеза заключается в плохом кровоснабжении в верхней части рукава и повышенном
внутрипросветном давлении внутри желудочной трубки по сравнению с лучшим кровоснабжением и
отсутствием высокого давления в желудочном резервуаре после желудочного шунтирования.
Рекомендованное эндоскопическое лечение несостоятельности после ЛПРЖ включает в себя:
• В “раннюю” фазу после возникновения несостоятельности (~40 дней): постано вка стента,
который долж ен пройти угол Гиса, при этом желудочная трубка будет правильной оси и со
сниженным внутрипросветным давлением. Средняя продолжительность стояния стента примерно
четыре недели.
• В “позднюю” ф азу течения несостоятельности (>40 дней): пациентам, у которых стентирование
было неудачным или направленным позже, некоторые эксперты рекомендуют пневматическую
дилятацию желудочной трубки (опять же, для уменьшения внутрипросветного давления) и
эндоскопическую септотомию - раздел ение валика ткани между жел удочной трубкой и устьем свища
для дренирования хронических абсцессов вокруг рукава в просвет.
• Оперативное вмешательство при неудачном чрескожном и эндоскопическом лечении
несостоятельности после ЛПРЖ: это последнее средство. Вкратце, есть вариант преобразование
ЛПРЖ в ЛРуГШ, если имеется возможность создать желудочный резервуар проксимальнее свища –
анастомозируя тонкую кишку к отверстию проксимальной желудочной фистулы (после хирургической
обработки, конечно). Наиболее радикальный вариант - полная гастрэктомия с Ру-
эзофагоеюноанастомозом.
Несостоятельность из шунтированного желудка после ЛРуГШ лечится дренированием и
гастростомией - дренаж и гастростома могут быть сформированы чрескожным путем рентгенологом.
Несостоятельность из ЭЭ после ЛРуГШ должна вестись в соответствии с принципами, которые
изложены в Главе 6, раздел 4.
!
!
%$%!
Поздние несостоятельности
Поздние несостоятельности обычно проявляются четко определяемым локализованным абсцессом с
лихорадкой, болями в животе, непереносимостью перорального приема пищи, а иногда и с дыхательной
недостаточностью. КТ брюшной полости даёт диагноз, и в большинстве случаев чрескожное дренирование
применимо и достаточно. Если нет, то будет необходима хирургическая ре-операция.
Кровотечение
Кровотечение может быть внутрипросветным или внутрибрюшным. Первое представляет собой ЖК
кровотечение, чаще после желудочного шунтирования, которое связано с формированием множества
анастомозов, оно редко бы вает после ЛПРЖ. После ЛРуГШ оно обычно происходит из ГЭ. Оно разрешается
спонтанно в б ольшин стве случаев, но если продолжается или приводит к снижению гемодинамики, нужно
делать открытую релапаротомию с прямым контролем места кровотечен ия. Доступ к анастомозу мо жет
быть получен или через энтеротомию в Ру-петле, или через раскрытие анастомоза. Эндоскопический
гемостаз, вероятно, нецелесообразен в ближайшем послеоперационном периоде, хотя он заслуживает
попытки в опытных руках.
Интраабдоминальное кровотечение после ЛРуГШ или ЛПРЖ, как правило, само останавливается и не
требует хирургического вмешательства. Реоперация показана, если кровотечение вызывает нестабильную
гемодинамику: прошивание или клипирование места кровотечения из ли ни и степлерного шв а (или другого
источника) обычно решают эту проблему. Иногда гематома инфицируется и приводит к формированию
внутрибрюшного абсцесса, который нужно дрениро в ат ь (с м . Гл а в у 3).
Легочная эмболия (ЛЭ)
Ожирение, как известно, фактор риска ТГВ и ЛЭ. Их частота в бариатрической популяции может
достигать 1%. Этот риск должен быть уменьшен или назначением перед операцией низкомолекулярного
гепарина (НМГ), ил и устройств перемежающейся компрессии (УПК) – некоторые предпочитают использовать
оба метода. Реальная заболеваемость с рутинным использованием профилактически антикоагулянтов в
наше время уменьшена до 0,1-0,2%. Стандарт медицинской помощи диктует, что антикоагулянты
должны продолжаться в течение 2-4 недель после операции. Это политика практикуется большинством
хирургов. Тем не менее, есть некоторые хирурги, которые не используют это из-за боязни повышенной
кровоточивости, и они утверждают, что частота ТГВ/ЛЭ очень низкая с использованием только УПК. У
пациентов с ТГВ или ЛЭ в анамнезе рекомендуется установка кава-фильтра в нижнюю полую вену.
Диагноз ставится клинически у пациента с тахикардией, одышкой и гипоксией, и для подтверждения
должна быть выполнена КТ-ангиография грудной клетки, которая в настоящее время считается самым
надежным диагностическим тестом. Как отмечалось ранее, ЛЭ можно спутать с несостоятельностью, и даже
КТ-ангиография грудной клетки может быть сомнительна. Поэтому тесты для исключения несостоятельности
иногда должны быть выполнены, такие как обычная КТ брюшной полости с контрастированием через рот.
Лечение ЛЭ выходит за рамки этой главы.
!
!
%$&!
Осложнения конкретных операций
Ниже приведены несколько дополнительных осложнений, характерных для конкретных бариатрических
операций.
Шунтирующие операции
Острая дилятация желудка
Это очень редкое осложнение может быть драматическим. Расширение шунтированного желудка может
происходить спонтанно, в результате препятствия "вниз по течению" в еюноеюноанастомозе, или вторично,
из-за повреждения нервов Латарже при форм ировании желудочного резервуара. В ы должны заподозрить это
у пациентов, у которых развивается икота и вздутие живота, сопровождающиеся тахикардией; в крайних
случаях может быть нестабильная гемодинамика (помните: массивн ая ост ра я дил ат ац и я же лу д ка
приводит к абдоминальному ком партмент-синдрому). При обзорной рентгенографии брюшной полости
часто виден большой газовый пузы рь желудка с уровнем жидкости. Н о если желудок наполнен жидкостью,
рентгенограмма может быть бесполезной - тогда для диагностики нужна КТ. Лечение состоит в срочной
декомпрессии иглой выключенного желудка (если позволяет время, под визуализационным
контролем) и ли хирургической гастротомии. Если нет явного улучш ения, или в случаях нарушения
гемодинамики, подозревайте разрыв желудка! Тогда обязательна срочна я лапаротомия. П р ох од им о сть
еюноеюноанастомоза (обструкция анастомоза может быть причиной расширения выключенного желудка)
должна быть проверена в каждом случае скопией верхнего ЖКТ или во время хирургического вмешательства
(контраст вводят через гастростомич ес кую трубку в отключенный желудок).
Тонкокишечная непроходимость (ТКН)
ТКН является печально известным осложнением бариатрических шунтирующих операций. Это не
“ранняя” посл ео пе ра ци он на я ТКН, которая расс ма тр ив ал а сь в главе 8, а "поздня я" ТКН, которая разви ва е тся
через месяцы и годы после операции. После потери веса и исчезновения висцерального жира брыжеечные
дефекты, которые сформировались во время первичной операции, становятся достаточно большими, и в них
могут образовываться внутренние грыжи с петлей кишки. При впередиободочной технике создаются два
потенциальных дефекта: между обрезанным краем брыжейки Ру-петли и мезоколон (дефект Петерсена) и в
области еюноеюноанастомоза. При позадиободочной технике через отверстие в мезоколон проводится Ру-
петля к желудочному резервуару (Рис. 23.3). Примечательно, что спайки, которые могут предотвратить
внутренние грыжи путем фиксации на месте петель кишечника, минимальны после лапароскопических
операций.
!
!
%$'!
Рисунок 23.3. Места, потенциальные для формирования внутренних грыж после гастрошунтирования.
Проявления ТКН после РуГШ могут быть предательскими. Симптомы обычно нечеткие -
схваткообразные, спастические боли в середине живота со вздутием или без. В связи с анатомическими
нарушениями передней кишки, тошнота и рвота, как правило, отсутствует. Может случиться несколько
эпизодов лишь с кратковременными симптомами (спонтанное движение грыжи "туда-сюда"). Следовательно,
диагноз внутренней грыжи следует подозревать у каждого пациента после ЛРуГШ, который
предъявляет жалобы на необъяснимую боль в животе! В неургентной ситуации мы должны также
исключить симптомную желчнокаменную болезнь (распространенную после бариатрических
операций) и краевую язву, которая может возникнуть в ГЭ-анастомозе.
Лишь небольшая часть пациентов имеет явные признаки ТКН с нарастанием болей в животе,
болезненностью и вздутием той или иной степени. Обзорная рентгенография органов брюш ной полости, как
правило, малоинф ормативна. Контрастная КТ является методом выбора (если она недоступна, то
рентгенконтрастный пассаж по ЖКТ является альтернативным исследованием), но даже КТ иногда мож ет
пропустить патологию, если симптомы стихают спонтанно вследствие выхода кишки из дефекта. Суть
заключается в следующем: не будьте введены в заб лужд ение расплывчатыми симптомами ТКН у
пациентов после бариатрических операций. Используйте КТ шире и идите в операционную как можно
скорее, прежде чем ущемленный во внутренней грыже кишечник подвергнется риску. Даже если
визуализации органов брюш ной полости не подтверждает диагноз и симптомы расплывчатые, подумайте о
диагностической лапароскопии, которая позволит разущемить тонкую кишку (если это будет найдено) и
закрыть дефекты в брыжейке. Открытая операция будет необход им а, если пациент гемодинамически
нестабилен, есть некроз кишечника, анатомия “запутанная”, или при плохой визуализации из-за расширенных
петель тонкой кишки.
Стеноз и язвы анастомозов
Стриктура гастроэнтероанастомоза нередка, иногда это является следствием зажившей
несостоятельности. Её частота зависит от техники создания анастомоза: циркулярный степлер, линейный
степлер или ручной шов. Частота возникновения может составл ять от 1-2% до 15-20% при использовании
малокалиберного (22 мм) циркулярного степлера, при этом у пациентов будет дисфагия, тошнота и рвота, а
иногда боль при глотании. Эндоскопия верхнего ЖКТ является диагностической и лечебной с баллонной
дилатацией. Иногда это ассоциируется с краевы ми язвами, которые должны л е ч ит ь ся блокаторами
!
!
%$(!
кислотности. Устойчивые язвы, особенно в сочетании с некоторыми набором веса, должны вы зв ать
подозрение на ве роятность желудочножелудочного свища. Диагноз устанавливается р ен т ге н ко н т р а ст н ы м
пассажем по ЖКТ, лечение хирургическое: отключение резервуара от дна с помощью степлера.
Стеноз желудочной трубки после ЛПРЖ
Это довольно редкое осложнение, оно может быть ранним или поздним. Ранняя форма является
результатом создание слишком узкой желудочной трубки – когда лини я степлерного шва была плотно ушита.
Больные жалуются на сильную дисфагию, болезненное глотание и рвоту. Подтверждается диагноз
рентгенконтрастным пассажем по верхнему ЖКТ. Лечение консервативное - эндоскопическая дилатация,
начиная примерно через 6 недель после операции. В тяжелых случаях должен рассматриваться перевод
ЛПРЖ в ЛРуГШ.
Понятно, рукав может расширяться с течением времени. Если это про и сх о д и т , пациенты нач и н ают
набирать в весе. Это считается не осложнением, а неудачей операции, при этом нужно переводить ЛПРЖ в
ЛРуГШ. На самом деле некоторые эксперты рекомендуют использовать такой запланированный "поэтапный
подход" у пациентов с "супер-супер-ожирением" и высоким риском - начать с ЛПРЖ и затем сделать ЛРуГШ...
Лапароскопическое бандажирование желудка
Соскальзывание манжеты
Это означает, что дно желудка выскальзывает проксимально под бандажом. Клиническая картина может
быть подострой или хронической, но иногда острой и драматической из-за ишемии стенки желудка. Симптомы
и признаки включают боль в эпигастральной области, рефлюкс, рвоту, дисфагию или даже острую
непроходимость. С целью диагностики применяется рентгенконтрастный пассаж по верхнему ЖКТ, почти во
всех случаях он демонстрирует, что бандаж опустился вниз, формируя большой резервуар над собой.
Должно быть выполнено немедленное опорожнение бандажа и последующая лапароскопическая
ревизия с целью вправл ения грыжи желудка. Некоторые хирурги лишь перемещают бандаж, устраняя
ишемию стенки желудка, потому что "верят в бандажи". Другие (поумнее, вроде меня ☺) считают, что
это серьезное осложнение, оправдывающее удаление бандажа и планирование другой
бариатрической операции... Редко, когда диагноз и лечение запаздывают, развивается некроз стенки
желудка, который требует должного лечения — вы знаете какого...
Эрозия бандажа
В большинстве случаев проявления подострые или хронические, но могут манифестировать как острая
инфекция места порта или внутрибрюшная инфекция. Эрозия бандажа в желудок встречается в 1-2%
случаев. Пациенты могут быть бессимптомными, или, в редких случаях, может быть клиника остро го живота.
Диагноз ставится на основании эндоскопии или рентгенконтрастного пассажа по верхнему ЖКТ. При первом
варианте визуализируется эрозированный бандаж внутри желудка; при втором вы можете увидеть, что
контраст вокруг бандажа проходит свободно, без задержки.
Поздняя инфекция порта в сочетании с увеличением веса (в результате послабления ограничения еды
после эр озии), и иногда боли в эпигастральной области, должны вызвать подозрения на эрозию бандажа.
Как ранее упомянуто, это может вызвать внутрибрюшной абсцесс. Лечение требует удаления всей
системы бандажа и восстановление стенки желудка. Это можно сделать лапароскопически в большинстве
!
!
%$)!
случаев; однако, некоторые предпочитают эндоскопическое удаление. В слу ч ае острой перф о ра ц и и с
формированием абсцесса нужно сделать лапаротомию, закрыть перфорацию и выполнить широкое
дренирование.
Инфекция места порта обычно протекает как поверхностное воспаление окружающей жировой ткани,
которое должно ответить на антибиотики. При более глубоких инфекциях (проявляющихся рецидивом
инфекции, постоянным отделяемым или жидкостью вокруг бандажа при визуализации) необходимо удаление
порта. В некоторых случаях может потребоваться даже удаление всей системы ЛБЖ, чтобы уничтожить
обширную инфекцию. Эти принципы применяются также к поздним инфекциям места порта.
"Для подавляющ его большинства пациентов сегодня нет такой оп ераци и, которая будет
контролировать вес на «нормальном» уровне без создания рисков и побочных эффектов, которые в
течение всей жизни могут вызвать вопросы о пользе хирургического лечения ожир ения ."
Эдвард Мейсон
Доктор Мэйсон из Айова Сити, пионер бариатрической хирургии (если вы посетите Айову, то поймете, почему...), поделился
собственным опытом: он видел появление и исчезновение бариатрических операций. Ну кто помнит сегодня шунтирования
тонкой кишки, столь популярные приблизительно 30 лет назад, что целые главы надо было писать про ее многочисленные
осложнения? Будет ли эта глава так же устаревшей через 5-10 лет? Будем надеяться, что так! Моше
!
!
%$*!
Глава 24
Травма
Ари Леппаниеми
Лапаротомия при травме напоминает рыбалку. Часто вы получаете ожидаемое – однудве неплохие рыбины, но ничего более. Иногда вы ничего не получаете, но зато хорошо
проводите время и наслаждаетесь процессом. Однажды, когда вы меньше всего этого
ждете, у вас клюет что-то крупное. Тотчас вы понимаете «это оно!» Это то, к чему
вы готовились всю свою жизнь как рыбак (или хирург-травматолог). Вам нужны все
ваши на выки, терпение, умение принимать решение и немного удачи, чт обы выудить
заветную рыбу. И каков бы ни был результат, вы должны жит ь с эти м до конца дней…
Ключевым фактором уменьшения риска развития осложнений после травмы является
минимизация задержек с вмешательствами, направленными на прекращение естественного
физиологического ухудшения, вызванного повреждением анатомии тканей. (Фух!) З ву чи т сложновато?
Не совсем. Повреждение крупного кровеносного сосуда может вызвать кровотечение, которое, если не
остановлено вовремя (или не остановилось самостоятельно), приведет к полному обескровливанию. Другой
тип поврежд ения сосуда (разрыв интимы с последующим тромбозом) может приве сти к ишемии
кровоснабжаемого органа, гибели клеток и потере массы и функции органа (или конечности). Дырка в кишке
или в мочевом пузыре, к примеру, приведет к химическому, а посл е к бактериальному перитониту, который
может убить пациента, если помощь оказана слишком поздно на фоне начавшегося сепсиса. И даже часто
пропускаемые при первичной диагностике переломы мелких костей конечностей могут существенно ухудшить
состояние пациента и привести к потере функции, если обнаружены слишком поздно.
Задержка в диагностике в конце концов приводит к задержке в лечении. Останется ли
повреждение незамеченным при первичном обследовании или в ходе операции - в любом случае
пропущенное повреждение следует называть «осложнением». Конечно, т е хн и ч е ск и е ошибки в ходе
выполнения операции на поврежденных тканях также являются причиной осложнений, но они не специфичны
для травм и большей частью обсуждаются в других главах этой книги. Наконец, ведение травмы – это не что-
то вроде оперативной хирургии; терапия, приме няем ая для коррекции вызванных травмой физиологических
нарушений и включаю щая чрезмерное или недостаточное количество инфузионных растворов или
компонентов крови, к примеру, может привести к ослож нен иям в будущем – здесь стоит подум ать о
расстройствах системы свертывания, инфекции или абдоминальном компартмент-синдроме.
Перед операцией
Повреждения, вызванные внешним механическим агентом (термические и химические ожоги и
электротравма не рассматриваются в этой главе ), могут быть результатом тупой травмы или ранения.
Основное отличие в том, что ранение сопровождается повреждением кожи и тех органов, которые
встречаются на пути лезвия ножа или пули (пули не всегда движутся прямолинейно). Высокоэнергетические
снаряды могут разрушать ткани на расстоянии до 30 см от места прохож дения раневого канала за счет
формирования временной пульсирующей полости, повреждающей ткани силой растяжения-сжатия.
!
!
%%+!
Очевидно, что дробовые ранения с близкой дистанции, или множественные пулевые или ножевые ранения
вызывают больше повреждений, чем изолированные.
Механизм тупой травмы более сложен, ткани повреждаются путем прямого сжатия (удар, взрыв),
силы сд вига и резкого замедления. Чаще повреждается не больше одного органа или системы органов, и
четкое выявление по врежденн ых органов вызывает больше проблем. Мысли о возможных повреждениях
(и исп ол ь зо в ан и е своего клинического опыта), а также системный подход к пациенту с травмой – это
ключ к успеху.
Догоспитальная помощь
Не неспособность справиться с тяжелейшей или осложненной травмой, а своевременно
нераспознанные и неустраненные простые жизнеугрожающие повреждения являются
истинной трагедией травмы.
F.William Blaisdell
Помощь пострадавшему начинается на месте происшествия, и догоспитальная по м о щь является
неотъемлемой частью травматологической помощи (или «звеном выживания при травме», как удачно
называют этот этап норвежцы). Но даже в таком случае догоспитальная помощь – это всего лишь о дна часть
комплексного и системного подхода и организации всех аспектов системы оказания помощи при тр авм е – от
догоспитальной помощи через диагностику и лечение до реабилитации. Включающие системы помощи при
травме предусматривают системный подход ко всем пострадавшим (включая пациентов с небольшими
повреждениями), тогда как исключающие системы помощи при травме концентрируют внимание на
пациентах с тяжелой травмой. Это обычно означает, что пострадавшие с тяжелой травмой получают лечение
в травмоцентрах. Современное модное слово – регионализация, когда помо щь пациенту с травм о й внутри
конкретной географической зоны организуется системно и подразу мев ает обыч но до став ку паци ента с
тяжелой травмой непосредственно в крупный травмоцентр, имеющий все необходимое для всех типов
повреждений. Существует масса доказательств, подтверждающих, что системы помощи при травме
действительно спасают жизни – они увеличивают шанс выжить примерно на 15-20%.
Здравый смысл в лечении пострадавших способствовал развитию концепции «золотого часа» -
времени, в течение которого все серьезные проблемы, вызванные травмой, должны быть
диагностированы и устранены, по крайней мере, временно. Однако на деле все оказывается сложнее.
Один из путей подхода к лечению сложных пациентов с травмой – это задать вопрос: почему пострадавшие
умирают?
Пациенты с травмой умирают от кровотечения, повреждения мозга или (позже) от осложнений
(инфекция и/или полиорганной недостато чн о ст и). Но, копнув поглубже, мы понимаем, что пациент
умирает еще раньше вследствие нехватки кислорода (особенно клеткам в головном мозге) или из -за того, что
он не поступает в легкие (обструкция дыхательных путей), не поступает в системный кровоток (проблемы с
дыханием, такие как пневмоторакс), или кислород не переносится в достаточном количестве к жизненно
важным органам (проблемы с кровообращением). Таким образом, первичный протокол АВС (А «airways» -
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана