Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
!
!
%&"!
лицо струей крови (пациенты с подобным повреждением умирают до того как попасть в операционную).
Локализация гематомы дает примерное представление о том, какой сосуд поврежден. Подробное описание
возможных доступов к крупным сосудам живота вы ходит за рамки этой книги, но существуют некоторые
основные правила:
● Центральная гематома выше мезоколон – думайте о проксимальном отделе брюшной аорты и
ее крупных ветвях (чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия) → проксимальный контроль
выше (левосторонняя торакотомия) или тотчас под диафрагмой → левосторонняя
висцеральная ротация путем мобилизации селезенки, хвоста поджелудочной железы и левой
половины толстой кишки к срединной линии (левую почку обычно оставляют на месте, но можно
ротировать и вместе с ней).
● Центральная гематома ниже мезоколон – думайте об аорте ниже почечных артерий или
нижней полой вене → пусть ассистент рукой придавит проксимальный отдел аорты к
позвоночнику тотчас ниже диафрагмы → быстрый маневр Cattell и Braasch путем мобилизации
правой половины толстой кишки, вокруг купола слепой кишки с рассечением левого
латерального края брюшины корня брыжейки вплоть до связки Трейца, и затем, поднимая всю
тонкую кишку единым блоком наверх и обнаж ая подпочечный отдел аорты и нижней полой вены,
наложите зажимы (на аорту) или выполните прямую ком прессию тупфером, который очень
хорошо работает при манипуляциях на нижней полой вене.
● Латеральная забрюшинная гематома – думайте о почке и почечных сосудах → мобилизовать
половину толстой кишки на стороне повреждения и справа двенадцатиперстную кишку (маневр
Кохера) → наложить зажим или применить ручную компрессию.
● Гематома вокруг подвздошных сосудов или в толще печеночн о-двенадцатиперстной
связки (печеночная артерия или воротная вена) – доступ через гематому, но помните о
проксимальном контроле кровотечения.
● Гематома за печенью – думайте о позадипеченочном отделе нижней полой вены… если
гематома не нарастает, оставьте ее в покое и просто тампонируйте! Ради всего святого, не
лезьте туда! Забудьте об атриокавальных шунтах; статей на этот счет больше, чем пациентов,
которые пере несл и эту опера цию . Если гема том а нарастает, п озов ите на помо щь своего
знакомого хирурга-гепатолога. Если его нет или он слишком далеко, и вы делали это раньше,
займитесь сосудистой изоляцией печени: наложите зажим на нижнюю полую вену ниже печени,
но выше почечных вен (легко), пережмите печеночно-двенадцатиперстную связку – маневр
Прингля (легко), и отпрепарируйте место для наложения зажима на надпеченочный отдел
нижней полой вены (очень сложно) или рассеките через диафрагму перикард и наложите зажим
на внутриперикардиальный отдел нижней полой вены (достаточно сложно). В противном случае,
воспользуйтесь правилом «2П» – пакуй и помолись!
● Как только вы временно остановили кровотечение из крупных сосудов, у вас есть 3 варианта:
восстановить сосуд, перевязать его или ввести временный протез. Иногда шов сосуда
становится лучшим способом б орьбы с артериальным кровотечением. Если ушить рану артерии
невозможно или у вас нет на это времени, то вполне приемлемой альтернативой является
временное протезирование. Перевязка вполне подходит почти для всех вен, если у вас нет
времени на окончательное восстановление. Мне приходилось перевязывать НПВ ниже почечных
вен и общую подвздошную вену в критических ситуациях, и всё сходило с рук.
!
!
%&#!
После первого шага – тампонады и остановки кровотечения – оцените состояние пациента и
время, подумайте над следующим шагом. Если пациент холодный и у него развился ацидоз, и
трансфузировано уже достаточно большое количество крови, просто проверьте эффективность тампонов и
замените их, если это необходим о. Если тампоны стоят хорошо, кровотечение остановлено, не трогайте их.
Если состояние пациента позволяет, вы можете подумать насчет окончательного устранения
повреждений (подробности ниже).
Кровотечение из других источников (не крупные сосуды и печень) также может быть остановлено
тампонадой, хотя иногда лучше быстро выполнить сплен эктоми ю и ли не фр эктоми ю (про верь те на личие
второй почки!). Помните, что операция удаления тяжелоповрежденной почки - не онкологическая
операция. Просто мобилизуйте почку вдоль ее латеральной поверхности, наложите зажим на сосуды и
перевяжите мочеточник – все готово. (Однако ненарастающую околопочечную гематому после закрытой
травмы лучше вообще не трогать. Ревизия такой гематомы обычно приводит к напрасной нефрэктомии.)
Иногда внебрюшинная тампонада таза используется для остановки (венозного) кровотечения при
переломах костей таза, но в случае артериального кровотечения зачастую необходима ангиоэмболизация.
Предотвращение контаминации – это ваша следующая важная задача. Множественные отверстия
в кишке можно закрыть аппаратным или быстрым ручным швом. Тяжелоповрежденные, ишемизированные
участки кишки или участки с близкорасположенными отверстиями в ее стенке должны быть резецированы, а
концы кишки закрыты аппаратным швом или попросту пупочным зажимом. Не накладывайте никаких
анастомозов! Отверстия в желчном пузыре (редко) и мочевом пузыре (часто) могут быть ушиты
непрерывным однорядным швом. Если вы увидели пересеченный мочеточник, просто перевяжите его и
оставьте концы нити достаточно длинными (что впоследствии поможет вам найти мочеточник). Уш ейте
отверстие в диафрагме и оставьте дренаж вблизи рассеченной поджелудочной железы. Если пересечен
холедох, просто введите трубку соответствующего диаметра в отверстие в нем («I-tube») для наружного
дренирования желчи. Помните: толь ко повреждения поджелудочной железы и холедох а являются
двумя показаниями для оставления дренажа после лапаротомии в рамках damage control.
После контроля кровотечения и контаминации быстро осмотритесь, для того чтобы не
пропустить чего-нибудь, и немедленно переводите пациента в реанимацию, являющуюся лучшим
местом для коррекции ацидоза, гипотермии и нарушений в системе коагуляции. Оставьте живот
открытым! Существуют приверженцы закрытия брюш ной полости после лапаротомии damage control, чтобы
увеличить эффект тампонады. Обычное заблуждение. Это отнюдь не помогает, а только наносит вред.
Закрытие брюшной полости после массивной инфузии и переливания большого количества крови
(висцеральный отек) и оставление тампонов внутри живо та дают прекрасную возможность развиться одном у
из частых осложнений после лапаротомии по поводу травмы – абдоминальном у компартмент-синдрому.
Существует множество методов временного закрытия брюшной полости. Более мудрёные из них рассчитаны
на применение тех или иных повязок с созданием отрицательного давления - которые, кстати, были впервые
описаны (BJS, 1986) одним из соред а кт о р о в (Моше). Но е с л и у вас их н е т или вы си л ь н о спешите,
используйте старый добрый мешок Боготы (Bogota bag). Он был на самом деле придуман Oswaldo Borraez в
Боготе, так что его истинное название «Bolsa de Borraez». Возьмите стерильный пакет от инфузионного
контейнера или его эквивалент, разрежьте его так, чтобы он представлял собой лист пленки (обрежьте
острые края) и пришейте его к коже непрерывным швом (я использую Пролен 2/0). Да, именно к коже, а не к
фасции, которая легко повреждается швами. Хорошо также, что под пленкой окажется и подкожная жировая
!
!
%&$!
клетчатка… оставленная снаружи, она высыхает… это мож ет быть особенно актуально в США, где ребята,
получающие огнестрельные ранения и травмы, становятся все жирнее и жирнее… как и все остальное
население.
Завершающее лечение
Делая лапаротомию при травме стабильному пациенту с прекрасной физиологией, вы имеете
роскошь окончательно устранить все повреждения. Вам просто нужно выявить их для начала.
Существует много способов ревизии органов брюшной полости; используйте тот, который кажется вам
логичным и легко запоминаемым (вы же не хотите пропустить какие-либо повреждения!). Одни органы
осмотреть легко; другие требуют дополнительной мобилизации для их полной ревизии. Когда вы
обнаруживаете повреждение, вы его устраняете и затем переходите к следующему. Это мой путь (звучит
почти как у Фрэнка Синатры…), читайте ниже.
Если вы временно установили тампоны, удалите их осторожно, начиная с того места, откуда
кровотечение наименее вероятно, вычерпайте и отсосите кровь и извлеките тонкую кишку наружу для
осмотра забрюшинной клетчатки под мезоколон в центре на предмет гематомы, желчи или чего-то е ще , чего
там быть не должно, затем методично продвигайтесь дальше:
● Начните с правой доли печени, желчного пузыря и левой доли , пров е р ь те оба купо л а диафрагмы и
двигайтесь к селезенке.
● Пропальпируйте левую почку, смещая с ь вниз, осмотрите зону лев ы х подвздошных сосудов, мо ч е во й
пузырь (и женские внутренние половые органы), затем оцените зону правых подвздошных сосудов.
● Проверьте правую почку и идите дале е к пище водно-желудочному переходу. Осмотрите переднюю
стенку желудка, пилорус и первые две части двенадцатиперстной кишки.
● Выполните мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру для того, чтобы осмотреть
заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и головку поджелудочной железы, и затем смещайтесь к
связке Трейца. Если есть подозрение на повреждение третьей части двенадцатиперстной кишки (по
данным предоперационной КТ, наличию отека, участков пропитывания желчью, пузырьков воздуха или
крови в зоне ос мотр а), рассеките связку Трейца и о смо трите третью и четвертую части
двенадцатиперстной кишки. Можно скользнуть указательными пальцами вдоль задней стенки третьей
части двенадцатиперстной кишки с обеих сторон и соединить пальцы посередине.
● Если вы почувствовали дырку в двенадцатиперстной кишке или увидели, что поступает желчь после
извлечения пальцев, выпо лните маневр Cattell-Braash (см. выше), который даст вам прекрасный обзор
всей третьей части двенадцатиперстной кишки.
● Затем следуйте по ходу тонкой кишки и ее брыжейки и убедитесь, что вы осмотрели каждый
сантиметр ее стенки. П еред завершением осмотрите слепую кишку и всю ободочную кишку до прямой.
Если у вас остались какие-то сомнения насчет возможного повреждения, мобилизуйте восходящую или
нисходящую ободочную кишку для осмотра их забрюшинной части. Не стесняйтесь без колебаний
мобилизовать изгибы ободочной кишки.
● В самом конце откройте желудочно-толстокишечную связку и осм отри те заднюю стенку
желудка, тело и хвост поджелудочной железы. Ищите гематомы на поверхности поджелудочной
железы и не думайте, что это субкапсулярная гематома. Обычно это означает, что поджелудочная
!
!
%&%!
железа рассечена, и когда вы слегка надавите на эту гематому пальцем, вы убедитесь, что под ней нет
железы! Для полноценной визуализации поджелудочной железы иногда нужно мобилизовать хвост (с
селезенкой) и нижний край железы.
● Пропустить повреждение главного панкреатического протока просто. За б у д ь те о катетеризации
большого дуоденального сосочка через дуоденотомию или о дистальной панкреатэктомии для
выполнения интраоперационной панкреатограммы. Эти приемы никогда не работают и приносят
больше вреда. Полный осмотр поджелудочной железы и везение – это лучший способ найти (или
исключить) повреждение главного панкреатического протока!
Перечисление всех возможных подходов и видов операций по поводу повреждения каждого органа
потребует отдельной книги (и их много), но здесь вы найдете несколько основных моментов, которые
позволят вам избежать неприятностей, по органам. Указанное ниже может дублировать то, что уже было
написано в какой-либо из частей книги, но, черт побери – я хочу, чтобы вы знали, как мы, финны, делаем это:
● Если печень не кровит, оставьте ее в покое! Небольшие поверхностные разрывы могут быть ушиты.
Используйте достаточно большие колющие иглы с рассасывающейся монофиламентной нитью и
затягивайте шов аккуратно, только чтобы остановить кровотечение. При глубоких разрывах и сквозных
повреждениях ушивание влечет за собой риск про долж ения кровотечения внутрь паренхимы печени (я
видел пациента, умершего от печеночной недостаточности вследствие массивной внутрипеченочной
гематомы). Подумайте о других варианта х д ейс тв ий, так их ка к ангио эм б ол из ац ия (ес ли име етс я
артериальное кровотечение) или тампонада печени. Сквозные отверстия также можно тампонировать,
заводя в них баллонный зонд Сенгстейкена-Блэкмора – его можно сделать самому из желудочного
зонда и дренажа Пенроуза - заполнив физиологическим раствором. Увеличение имеющейся раны
разрыванием ткани пальцами (или использованием каких-нибудь новомодных инструментов) для того,
чтобы обнажить источник кровотечения и прошить его, требует некоторого опыта в резекциях печени.
Краевые участки паренхимы с очевидными признаками нежизнеспособности следует
резецировать. Неанатомичная «н е кр э кт о м и я » – это всё, что вам нужно, об анатомичной лобэктомии
речи не идёт. Если имеются какие-либо признаки подтекания желчи из разорванной поверхности
печени, о ставьте дренаж. Если вы не знакомы с печеночной хирургией, а простые мероприятия,
такие как шов печени или локальное применение гемостатиков не помогают остановить
кровотечение, существуют три наиболее важных подхода, которые необходимо знать –
тампонада, тампонада и еще раз тампонада…
● Ушивание небольших кровоточащих разрывов селезенки возможно с использованием тех же
принципов, что и для печени. Частичная спленэктомия и обертывание селезенки в рассасы вающ уюся
сетку хорошо выглядит на картинках, но в реальности это ред ко работает. Спленэктомия обычно
является лучшим решением! В конце концов, риск тяжелой постспленэктомической инфекции
(OPSI - overwhelming post-splenectomy infection) гораз до меньше (пом ни те информацию о вакцинации и
антибиотикопрофилактике для пациента), чем оставление в животе плохо поддающейся контролю
кровоточащей селезенки.
● Ушивание разорванной почки останавливает паренхиматозные кровотечения; перед этим не забудьте
ушить все открытые внутрипочечные полости рассасываю щимся швом. Тяжелые повреждения почки,
сосудистой ножки и проксимального отдела мочеточника обычно требуют выполнения нефрэктомии,
перед которой надо убед иться, что д ругая почка на месте и она нормальных размеров. Оставление
нефункционирующей почки (после повреждения почечной артерии), возможно, вызовет ряд проблем в
!
!
%&&!
будущем (гипертензия), но, разумеется, почка при необходимости может быть удалена позже. При
тяжелых повреждений полюса почки как вариант можно применить геминефрэктомию с
использованием линейного степле ра. Просто помните о том, что не надо спешить, закрывая бранши
степлера (досчитайте до семи), что позволит зашить капсулу почки без разрывов. Сильно разорванная
левая почечная вена может быть перевязана, если вы делаете это проксимальнее (со стороны нижней
полой вены) места впадения гонадной вены. Почему, вы конечно знаете… (если нет, пришлите мне e-
mail).
● Тактика лечения повреждений поджелудочной железы диктуется наличием или отсутствием
повреждения главного панкреатического протока и его локализацией. Для того чтобы определить,
поврежден ли проток, вы должны осмотреть всю поджелудочную жел езу (см. выше, как это делать).
Если имеются сомнения насчет целостности протока (серьезный разрыв или пересечение,
центральная перфорация, участки размозжения), нужно считать, что повреждение есть. Если с
панкреатическим протоком все в порядке, просто дренируйте зону вокруг железы. Если
повреждение протока находится левее верхней брыжеечной вены, дистальная панкреатэктомия со
спленэктомией – это то, что нужно пациенту. У молоды х пациентов без других серьезных
повреждений вы можете сделать дистальную панкреатэктомию, сохранив селезенку. Правда,
отделение поджелудочной железы от селезеночных сосудов требует немного больше времени. Од нако
в случае, когда имеется повреждение проксимального сегмента главного протока, резекция
дистальной порции поджелудочной железы сопровождается высоким риском развития сахарного
диабета. Тогда в благоприятных условиях я бы сделал так: полностью пересек бы поджелудочную
железу в зоне повреждения, укрыл бы проксимальную культю (не делайте слишком глубоких вколов,
холедох совсем рядом!) и сохранил бы дистальную часть тела/хвоста путем наложения Ру-анастомоза
Однако в большинстве случаев повреждения поджелудочной железы «метод Tim Fabian» наиболее
безопасен: «С поджелудочной железой надо обращаться так же, как с раками: обсасывать голову…
есть хвост» (я надеюсь, вы оценили метафору ) (Ри с. 24.1).
Рисунок 24.1. «С поджелудочной железой надо обращаться так же, как с раками: обсасывать голову… есть хвост»
!
!
%&'!
При разрушениях головки поджелудочной железы (и двенадцатиперстной кишки вместе с большим
дуоденальным сосочком) в ряде случаев вам нужно делать операцию Уиппла. При таких повреждениях в
первую очередь надо остановить кровотечение из близлежащих сосудов. ПДР (этапная) - большая часть
первичной хирургической обработки, при которой удаляется разрушенная головка поджелудочной железы и
двенадцатиперстная кишка, и такая операция является ст адией damage control. Вы вс е гд а можете (или у вас
есть друзья-панкреатологи, которые помогут) наложить анастомозы во время второй операции.
● Пропуская повреждение двенадцатиперстной кишки, вы напрашиваетесь на неприятности.
Спустя 24 часа стенка двенадцатиперстной кишки, пропитавшаяся желчью, напоминает влажную
туалетную бумагу; попробуйте наложить шов (многие пытались…☺) и увидите, что выйдет. Ш ов
никогда не бывает состоятелен. Поэтому оперируйте вовремя, наложение шва здесь аналогично
таковому в лю бой другой части тонкой кишки. Я предпо читаю ненатяжной (Кохер!) двухрядный
шов. Если вы можете ушить дефект в поперечном направлении, прекрасно, хотя косой или
продольный шов тоже подойдёт, если того требует повреждение. Стеноз двенадцатиперстной
кишки развивается редко, и его можн о устранить позже энд оскоп иче ски. Всегда разгружайте ш ов
двенадцатиперстной кишки зондовой декомпрессией. Я предпочитаю ставить мягкий
назогастральный зонд (до ушивания раны кишки) с дополнительными боковыми отверстиями,
расположенными тотчас за зоной повреждения на всем протяжении до дуоденоеюнального
перехода. Трубчатая дуоденостомия через отдельный прокол (по типу Витцеля) или ретроградное
заведение зонда через еюностому сами по себе сопровождаю тся определенным риском, и я
использую их, только если это действительно нужно. Для более сложных повре ждений
двенадцатиперстной кишки на протяжении многих лет стандартом было отключение
пилорического отдела желудка (ушивание пилорического отдела желудка и наложение
гастроеюностомы), но в соответствии с недав ни ми исследованиями та кая операция имеет лишь
незначительные преимущества по сравнению с простым ушиванием и декомпрессией. Если дела
действительно идут плохо (несостоятельность шва, формирование дуоденальной фистулы), я
предпочитаю выполнить полную дуоденальную дивертикулизацию (антрумэкто ми я, вагото ми я,
гастроеюностомия по Ру и разгрузка желчных путей Т-образной трубкой), но это бывает нужно
очень редко. Все сложные повреждения двенадцатиперстной кишки требуют выполнения
питательной еюностомии, что позволяет раньше начать энтеральное питание, пока мы
ожидаем закрытия дуоденального свища. Наконец, пространство вокруг двенадцатиперстной
кишки должно быть дренировано после ЛЮБОГО ее ушивания. Почему бы не оставить дренаж,
когда вы уже там, вместо того, чтобы лезть туда снова че рез несколько дней или гоняться за
скоплениями с чрескожными дренажами, как «кошка за мышкой»… (больше о двенадцатиперстной
кишке вы найдете в главе 6, раздел 3).
● Отверстие в желудке должно быть ушито, резекция желудка едва ли когда-нибудь бывает нужна.
При ранениях желудка никогда не забывайте взглянуть на заднюю стенку! Подход к лечению
повреждений тонкой кишки также достаточно прост: ушивайте отверстие или резецируйте
участок кишки с наложением анастомоза. Я предпочитаю старомодный анастомоз конец-в-конец
двухрядным непрерывным швом рассасывающейся нитью 4-0, но выбор за вами. То, что у вас
хорошо получается, то и делайте. И еще раз: остерегайтесь наложения аппаратных
анастомозов на отечную стенку кишки… а обычно при тяжелой травме она таковой и
бывает!
!
!
%&(!
● Толстая кишка – это совсем другая история. Хотя по крайней мере 5 рандомизирова нных
исследований показали, что первичный шов вполне безопасен при любых повреждениях толстой
кишки, существуют некоторые доказательства в поддержку отключения кишки у пациентов с
множественными тяжелыми повреждениями, массивной кровопотерей, сопутствующим
повреждением м очевых путей и т.д., особенно, если повреждена дистальная часть
поперечной ободочной кишки или селезеночный изгиб, где кровоснабжение самое слабое.
Думайте о том, что бы вы сделали, если бы на столе лежала ваша сестра, поступайте также и с
вашим пациентом. Колостомия – это не конец све та, а отказ от колостомии не прибавляет
комфорта, если вы в гробу…
● Повреждения внебрюшинного отдела прямой кишки требуют проксимального отведения.
Пресакральное дренирование помогает только в случае уже сформировавшегося абсцесса.
Осмотр кишки через анус, ушивание дистальной раны, если вы ее видите, и очищение прямой
кишки (промывание) от кишечно го содержимого помогает немного улучшить течение
послеоперационного периода.
● Само собой разумеется, что нужно зашить значительно поврежденный мочеточник на стенте,
накладывая узловые швы рассасывающейся нитью, и ушить мочевой пузырь двухрядным
герметичным швом (некот ор ые используют однорядный) также рассасыв аю щ е йс я нитью.
Цистостомии я предпочитаю постановку катетера Фолея для того, чтобы «разгрузить» линию швов.
● Даже небольшая дырка в диафрагме может привести к серьезным проблемам в случае
несвоевременной диагностики. Большинство разрывов из-за малых размеров можно ушить
двухрядным швом (или однорядным) нерассасывающейся нитью. Большие дефекты в
латеральных зонах могут быть ушиты после отсечения латеральных краев диафрагмы и фиксации
их выше к грудной стенке. Особенно крупные центральные дефекты требуют закрытия
синтетической сеткой.
Итак, теперь вы устранили все повреждения, отмыли брюшную полость от крови и кишечного
содержимого, тщательно удалили всю жидкость отсосом (поддиафрагмальные пространства!), оставили
дренажи (двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, мочевые пути, иногда печень) и готовы
уходить. Бывают животы, которые вы просто не можете ушить (оставить его открытым ума много не
надо), а бывают такие, которые ушивать не следует из-за висцерального отека. С появлением
современных методов временного закрытия брюшной полости это перестало быть проблемой: оставляйте
живот открытым! Но если все выглядит вполне прилично, и вы думаете, что операция second look не
понадобится (реконструкция сосудов!), тогда вперед, ушивайте живот вашим обычным способом. Являясь
старомодным хирургом (и всё больше становясь динозавром, как об этом говорят мои ординаторы), я
накладываю большие узловые швы на фасцию. Я просто ненавижу смотреть на обвивной непрерывный шов,
прорезывающий края фасции и разрушающий все. Л учше иметь дело с небольшой грыжей, чем с полностью
развалившейся раной… [Остальные три Редактора согласны с диагнозом ординаторов – динозавр!]
Вы заметили, что я даже не упомянул о лапароскопии в этой главе (ну ладно, однажды… только в
разговоре о повреждениях диафрагмы), и также нет никакого упоминания о роботохирургии (Рис. 24.2.).
!
!
%&)!
Рисунок 24.2. Хирург: «Какого х…???» Ординатор: «Сэр, я думал, вы попробуете ушить печень с помощью ДаВинчи…»
После операции
Ваша первая мысль после операции по поводу травмы крутится вокруг повреждений, которые могли
быть пропущены , когд а па ц и ен т бы л стр е м и те л ь н о под а н в опе р ац и о н н у ю . Идите в реанимацию и
выполните третичный протокол обследования пациента (см. выше) как можно быстрее, но не позднее
следующего утра. [Моше говорит мне, что «в старые времена» после «приёма» в Baragwanath Hospital
(Йоханнесбург, ЮАР) они делали «по сл е пр иё мн ы е обходы» пациентов, леж а щ их на ко йка х , между койками и
под койками. Иногда «пропущенные повре жд ени я» выявлялись под койка ми , но не всегда живыми. Я
надеюсь, что ситуация в вашем травмоцентре несколько лучше…] Просмотрите все рентгеновские снимки
и изучите пациента с головы до пят. У пациента с политравмой могут быть небольшие переломы, разр ывы
сухожилий ил и гемо/пневмоторакс, которые были пропущены при первичном обследовании. Всегда будьте
начеку насчет возможной черепно-мозговой травмы или повреждения позвоночника, без колебаний делайте –
или повторяйте, если нужно – КТ или любое другое обследование. Помните, что время является лучшим
диагностом: малые/скрытые повреждения проявят себя сами через 24 часа после получения травмы
(например, закрытая травм а к ишечника).
После лапаротомии damage control (когда вы уж е по говорили с родственниками пациента, сделали
необходимые записи, выпили чашечку кофе и сменили кровавое операционное и нижнее белье … ) зайдите в
реанимацию и расскажите реаниматологу, что вы обнаружили и что вы сделали. Проверьте, нет ли
продолжающегося кровотечения (вы ведь оставили живот открытым, так?) под повязкой. Если есть, или
реаниматолог заподозрил кровотечение «откуда-то», не стес няяс ь берите пациента обратно в
!
!
%&*!
операционную и выполняйте тампонаду повторно – но перед второй попыткой убедитесь, что кровь
пациента сворачивается.
Необходимо постоянно следить за своевременной коррекцией ацидоза и согреванием пациента после
операций типа damage control (помогают дефицит оснований и лактат). Восстановление перфузии органов
без использования большого количества кристаллоидов уменьшает отек тканей, сглаживает
послеоперационное течение травмы и подготавливает пациента к повторной плановой операции и удалению
тампонов. Но когда будет вовремя?
Некоторые специалисты в хирургии повреждений предпочитают делать второй окончательный этап
операции, как только пациент стабилизирован, а ацидоз и гипотермия корригированы. Но есть дилемма:
если вы оперируете слишком рано, то есть риск возобновления кровотечения, как только вы уберете
тампоны. Оперируя поздно, вы п овы ш аете риск инфекционных осложнений. Хирурги в Кали из
Колумбии (а они принимают много пациентов с травмой) реально изучили этот вопрос и пришли к выводу, что
оптимальным сроком является 48-72 часа. Узнав об этом, я стал «парнем на два-с-половиной-дня». Я
предпочитаю делать вторую операцию в дневное время (по крайней мере в Финляндии самые тяжелые
травмы случаются ночью – и в выходные – вероятно, дело в наших традициях употребления алкоголя…) и
делать ее самому. Но даже если тот же хирург выполняет вторую операцию, важно, чтобы количество и
локализация тампонов были тщательно записаны, чтобы убедиться, что они все извлечены. Оставленные в
животе тампоны и салфетки – это то, что действительно делает прокурора счастливым…
Удаление тампонов не является малой операцией для самого молодого хирурга – поэтому
делайте ее сами! Необходимо терпение, чтобы удалить тампоны, не вызвав кровотечение. Обильно смочите
верхний тампон физиологическим раствором, выждите немного времени (всегда держите наготове пару
анекдотов), и затем удаляйте их один за одним, каждый раз предварительно смачивая последующий тампон.
Медленно и аккуратно сворачивайте тампон (как вы делаете, снимая перчатку), не поднимайте его быстро.
Когда остался последний тампон на поверхности печени, я использую кончик большого шприца для того,
чтобы немного надавливать на него, подавая струю жидкости. Когда тампоны удалены, делайте то, что
должен делать настоящий мужчина; накладывайте анастомозы и устраняйте другие повреждения,
промывайте брюшную полость и ушивайте, конечно – если возможно…
Абдоминальный компартмент-синдром (АКС) может развиться даже с открытым животом, или когда
живот был ушит во время второй операции после damage control (третичный АКС), но особенно часто он
возникает после первичной лапаротомии по поводу травмы, когда все повреждения были устранены и живот
был ушит. Внутрибрюшная гипертензия напоминает лихорадку: если вы не измеряете её, то вы ее и не
заметите. Измерение внутрибрюшного давления через катетер Фолея – это простая процедура, которая
должна рутинно выполняться после любой неотложной операции на животе, а особенно у пациентов, которые
поступили в состоянии шока и которым проведена объемная инфузионно-трансфузионая терапия. Не
существует однозначной оценки того, когда выполнять декомпрессию, но любое значение выше 20
мм рт. ст. должно насторожить вас, особенно если появ и л и с ь признаки органной недостаточности, кото рые
вы не можете объяснить. Если количество мочи начинает снижаться, увеличивается давление в дыхательных
путях и гемодинамика пациента нестабильна (абдоминальное перфузионное давление [АПД], т.е. среднее
АД минус внутрибрюшное давление, должно быть выше 60 мм рт. ст.), думайте об АКС! Начните с
консервативной терапии, если еще не начали (назогастральный зонд, газоотводная трубка, прекращение
!
!
%'+!
энтерального питания, удаление любых скоплений в брюшной полости чрескожным дренированием),
подумайте об удалении лишней жидкости путем гем одиализа , и, если это не пом огло, делайте лапаротомию,
оставляя живот открытым. Если пациент собирается умереть в реанимации прямо на ваших глазах, сделайте
это тут же в палате на койке!
Ведение открытого живота с современными устройствами не проблема, а с использованием
вакуумного закрытия раны с применением сеток (к сожалению, впервые это было описано шведами, но это
работает…☺) или каки х-то других техник (наприм ер, нейлоновая прокладка Velcro, описан ная Dietmar
Wittmann) частота отсроченного закрытия брюшной полости достигает 90%. Если остался большой дефект
фасции, но имеется достаточно кожи, чтобы мобилизовать ее и закрыть дефект, тогда это метод
выбора. Если нет, тогда ждите, пока сформируются грануляции на петлях тонкой кишки, и затем закрывайте
их кожным трансплантатом. «Планируемая грыжа» созреет через 6-9 месяцев, и затем можно будет
приступить к реконструкции передней брюшной стенки. Если у пациента достаточно своей кожи для того,
чтобы закрыть дефект посередине, мы начинаем с разделения компонентов брюшной стенки (впервые
описано Albanese из Аргентины в 1950-х годах, усовершенствована Ramirez с соавторами в 1990) и
дополнительно используем синтетическую сетку sublay, если нужно. Оче н ь большие дефекты требуют
участия друга из отделения пластической хирургии; мы отдаем предпочтение микрососудистой (свободной)
пластике лоскутом натягивателя широкой фасции бедра. Если дефект слишком велик для техники
разделения компонентов, но есть достаточно собственной кожи для того, чтобы свести края посередине,
можно использовать стандартную синтетическую сеть (я предпочитаю технику sublay). Так что роль
биопротезов по-прежнему неясна, хоть я и использовал их несколько раз в загрязненном операционном
поле, а также по сле удаления инфицированной (нерассасывающейся) сетки. Предупредите пациента о
высоком риске рецидива грыжи или появления выпячивания, которое может напоминать рецидив.
При большинстве осложнений после лапаротомии по поводу травмы могут применяться те же
подходы, что и после других абдоминальных операций. Послеоперационное кровотечение может
потребовать вмешательства эндоваскуляр ного хирурга (ангиоэмболизация) или повторной операции для его
остановки. Лечить несостоятельность анастомоза следует так же, как после любой другой хирургической
операции (см. главу 6). Послеоперационные абсцессы нужно дренировать чрескожно или оперативно, если
они проявляются клинически. Скопления желчи также должны быть дренированы; иногда ЭРХПГ помогает
обнаружить источник подтекания (обычно в печени после ее повреждения), что можно лечить
стентированием желчных путей. Персистирующая панкреатическая фистула, форм ирующ аяся вследствие не
диагностированных вовремя повреждений, с хотя бы частично сохраненным главным панкреатическим
протоком (боковая фистула), лучш е всего у страняется эндоскопическим стентированием, и это также
является методом выбора при концевых фистулах после дистал ьной панкреатэктомии. Однако если
поджелудочная железа полностью пересечена, и такое повреж дение не бы ло своевременно выявлено, то
фистула может не закрыться самостоятельно, пока не будет удален хвост железы. Но терпение – золото,
некоторые из них все равно закроются. Несостоятельность шва двенадцатиперстной кишки требует
дренирования, энтерального питания и терпения (см. выше).
Неабдоминальные осложнения, такие как инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии и т.д.,
также случаются после травмы (см. главу 13). Не следует забывать о тромбопрофилактике у пациентов с
травмой, так как она редко является п ричи ной рецидива кровотечения (хо тя ее легко обв ин ят ь в плохом
хирургическом гемостазе). Съемны й кава-фильтр используется в некоторых травмоцентрах для
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана