Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
%+"!
Глава 22
Сосудистая хирургия
Paul. N Rogers
Как хирурги всегда держат наготове инструменты и скальпели для срочных операций,
так и ты имей наготове соображения для понимания дел божеских и человеческих,
помня при всяком действии, даже самом малом, о тесной взаимосвязи тех и других.
Marcus Aurelius
Если все виды хирургии опасны, то сосудистая хирургия опасна особенно! Для этого есть
несколько причин: серьёзность большинства операций, имплантация протезного материала, тяжелые
сопутствующие заболевания у типичного пациента. Как следствие вероятность катастрофы существует на
каждой стадии, начиная от смер тел ьно го интраоперационного кровотечения, и до ф атал ьн ой поздней
инфекции протеза. Поскольку считается, что большинство сосудистых операций выполняется для
профилактики, то есть у асимптомных пациентов, появление любого осложнения – предмет особого
беспокойства, и любая серьёзная неудача – трагедия.
В золотой век сосудистой хирургии – когда гига нты ходили по Земле – если такая эра действительно
существовала, когда специа льность расширялась, и появлялись новые технологии и материалы для
протезов, она воспринималась немногим более чем анатомические слесарные работы. Тогда наше
понимание слож ной природы сосудистой физиологии и ее взаим одействие прежде всего с патологией
атеросклероза, с которым связано большинство сосудистых операций, к сожалению, было неадекватно. С
накоплением опыта, хотя и с запозданием, во всяком случае в некоторых кругах, мы поняли, что
наличие блокированной артерии (и, возможно, некоторых симптомов) не является само по себе
показанием к интервенции.
Практические врачи вообще склонны переоценивать пользу того, что они делают, а также недооценивать
риски любого вмешательства. Это особенно верно для хирургов. Обсудим следующий сценарий событий.
%+#!
Периоперационная летальность при аортофеморальном шунтировании по данным литературы оценивается в пределах от
2 до 5%. Несколько независимых проверок поднимают её уже до 7%, и зная, как предвзято мы делаем публикации, мы
можем быть твердо уверены, что в некоторых исследованиях она будет даже выше этого уровня. Теперь представьте
пациента с перем ежаю щейся хромотой из-за поражения аорто-подвздошного сегмента на приеме у врача, просящего,
чтобы он что-то сделал для облегчения симптомов. Далее доктор объясняет, что изобретено новое лекарство, которое
полностью излечивает пере межаю щу юся хромоту одно кратной дозой, но имеет один недостаток. Проблема в том, что у
некоторых пациентов на препарат развивается непредсказуемая идиосинкразическая реакция, и семеро из 100 пациентов
погибают. Теперь, говорит доктор, вы готовы рискнуть - или вы предпочитаете продолжать хромать?
Должны ли мы действительно предлагать аортофеморальное шунтирование при перемежающейся
хромоте?
Прежде чем продолжить, я хотел бы предупредить вас, что данная глава не может быть
«всеобъемлющей». Сосудистая хирургия представляет собой широкий спектр специальностей, и
полноценные книги по «осложнениям в сосудистой хирургии» доступны. Так, в этой главе не освещены
тромбоз глубоких вен, эндоваскулярная хирургия, травма, мезентеральная сосудистая патология и
хроническая ишемия верхних конечностей. Но то, что написано, должно представить вам проблему «в другом
свете». Итак, я надеюсь, вы продолжите чтение.
Перед операцией
Несколько ключевых моментов
Больной должен быть стабилизирован. Все пациенты с доказанным заболеванием артерий должны
уже получать антиагрегантную терапию - обычно аспирин – и статины. Прием аспирина и статинов должен
быть продолжен периоперационно, но клопидогрель долж ен быть отменен за 7-10 суток до
вмешательства на полостях тела. Я не отменяю клопидогрель при вмешательстве на шее или конечности;
но кое-кто делает это. Пациенты, принимающие бета-блокаторы, должны продолжать их прием, хотя нет
убедительных доказательств того, что необходимо начинать их прием, если он еще не начат. Все остальные
препараты следует принимать как обычно. Диабет должен бы ть компенсирован. Заставьте больного бросить
курить (чёрта с два!).
Отбор критически важен. Заболевания артерий мультисистемны. Всегда подразумевается, что у
пациента имеется заболевание коронарных артерий и цереброваскулярная болезнь, даже если нет
клинических доказательств. Представляйте типичного сосудистого пациента в виде карточного домика; все
сбалансировано, но ненадёжно. Люб а я интервенция должна быть серьезно обдумана в свете
%+$!
вероятности несчастного случая, который повлечет за собой падение всего замка. Баланс меж д у
риском и пользой, возможно, наиболее труден в данной субспециальности, чем в любой другой. Порогом для
вмешательства при бессимптомной аневризме абдоминальной аорты (ААА) может быть ее максимальный
переднезадний размер 55 мм для сохранного пациента. Но каков порог, если пациент не настолько сохранен,
но и не настолько плох, чтобы не рассматривать операцию вообще? Кто-то написал: «показания могут быть
растяжимы как жевательная резинка или мозг хирурга. К сожалению, артерии не столь эластичны…»
Плановая большая сосудистая хирургия не для одинокого совместителя. В то время, как хирургия
сама по себе может быть в рамках технических возможностей хирурга, есть множество других факторов,
влияющих на исход. Исследования больших институтов показали, что весь «комплекс лечения» значительно
влияет на результаты. Периоперационные медикаменты (анестезия!), интенсивная терапия и другие
медицинские дисциплины (кардиология, нефрология и т.д.) играют важную роль, и этот фактор становится
более очевидным, когда анализируется частот а негат ивных результ ат ов. Если у вас нет необходимой
поддержки в вашем учреждении, или смените обстановку, или оправьте пациента куда-то в другое
место.
Когда вы просите сосудистого хирурга оправдать ненужное вмешательство, он
скажет примерно следующее: мы пытались спасти его ногу, у него были боли в покое,
его аневризма давала боль, у нее бы ли транзиторные ишемические ат аки, и всегда –
родные хотели, чтобы мы сделали все, что можем… и так далее.
Хирургия сонных артерий
Человеку столько лет, сколько лет его артериям.
Thomas Sydenham
Нам известно, что симптомным пациентам со значимым (стеноз >70%) заболеванием внутренних
сонных артерий хирургическое вмешательство (эндартерэктомия) приносит обл егчение. Нам также известно,
что при минимальном стенозе (<30%) пользы от хирургии нет. Положение промежуточной группы не столь
ясно и, по сути, оказывае тся, что возможная выгода связана с частотой осложнений у хирурга. То же самое
можно сказать и о значимом асимптомном стенозе. Упомянутое хирургическое вмешательство уменьшает
%+%!
относительный риск ипсилатерального инсульта на 50% в год у таких пациентов, и это звучит как приличный
результат, пока вы не осознаете, что абсолют ный риск уменьшается на 1% в год. Эти положительные
моменты легко стираются хирургическим вмешательством, которое далеко от совершенства, и
действительно, многие утверждают, что эта выгода уже исчезла благодаря достижениям медицины,
появившимся после выхода ключевых рандомизированных исследований, на которых были
основаны текущие клинические рекомендации. Пожалуйста, помните, что даже при симптомном
заболевании число больных, которых необходимо лечить для предупреждения одного события, - прим ерно
пять или шесть: под этим подразу мевается, что значительное большинство пациентов не получат пользы от
интервенции – просто мы не знаем, кто именно!
Вы можете спросить - так как же быть с предупреждением осложнений? Важны две вещи:
правильный отбор больных и должным образом оформленное информированное согласие. Отбор
касается трех основных вопросов:
• Симптомы являются значимыми (инсульт в стадии восстановления, транзиторные ишемические
атаки, транзиторная ишемия сетчатки) и соответствуют стороне стеноза.
• Степень стеноза определена и достаточно серьезна.
• Нет ли у пациента какой либо другой болезни, препятствующей продолжению жизни настолько,
чтобы получить выгоду от интервенции (продолжительность жизн и по меньшей мере 5 лет или около
того).
Информированное согласие всегда важно, но здесь сама суть может быть трудна для понимания
пациентом. Они должны понять концепцию рисков и шансов, и должны ответственно понять, что
хирургическая операция не улучшит какие-либо симптомы, оставшиеся после перенесенного инсульта. Я
нахожу полезным проверить понимание незадолго до процедуры, задавая вопрос «Зачем мы делаем
эту операцию?» и «Что плохого может произойти в результате этого вмешательства?» Ответы иногда
удивительны – от пациентов, которые уже были всесторонне информированы несколькими
докторами!
Плановая хирургия ААА
Отказаться лечить любую аневризму… это неблагоразумно; но т акже опасно
оперировать их все.
Antyllus, второй век нашей эры
%+&!
Имеется сходство с каротидной хирургией в том, что операция является профилактической
процедурой. Отбор пациентов критически важен. У больных долж е н быть фи зи о л о ги ч е ск и й и
психологический резерв, чтобы выдержать большое хир ургическое вмешательство. Большинство пациентов
могут быть оценены для «пригодности» к хирургической операции путем сбора анамнеза, осмотра и
нескольких простых тестов: общий анализ крови, биохимические анализы, ЭКГ. Имеющие явные дефекты
сердечнососудистой или дыхательной системы, или состояния, которые не позволяет выполнить нагрузочные
тесты (к примеру, артрит), могут быть подвергнуты добавочным сердечным и легочны м обследованиям. Если
найдено значимое заболевание сердца, необходимо его лечение на основании стандартных клинических
показаний; присутствие самой ААА не имеет значения. Не поддавайтесь искушению сделать пациента
«подходящим для хирургического вмешательства» путем сердечной интервенции. Инф о р м и р о ва н н о е
согласие вновь является важной частью дооперационной рутины. Пациент должен понимать риск смерти.
Я вспоминаю хирурга, который настойчиво предупреждал больных о риске импотенции, но забывал
упомянуть о возмож ности того, что пациент может не выжить. Возможно, это было проявлением его личных
приоритетов…
Помните, что большинство больных с аневризмой умирают с нею без ее разрыва!
Экстренная операция по поводу аневризмы брюшного отдела аорты
При разрыве аневризмы брюшного отдела аорты операция обычно это начало конца, и
конец наступает после операции.
Диагноз здесь очень важен. Типичный анамнез – коллапс с болевым синдромом в спине или ж ивот е,
гипотензия – и пульсирующее образование в животе, это все, что требуется. Не медлите из-за КТ без
необходимости. Появление возможности эндопротезирования аневризмы аорты (ЭПАА) изменило эту
рекомендацию для некоторых пациентов в некоторых центрах: стабильные больные могут быть направлены
на КТ для определения пригодности их для ЭПАА. В противном случае прямиком в операционную.
Как всегда, бесполезных вмешательств необходимо избегать. Имеющие обширный коморбидный
фон вряд ли выживут. В частности, хроническа я потребн ос т ь в дополнительн ом кислоро д е , тяжелая
сердечная болезнь и почечная недостаточность на диализе - значим ые критерии неприемлемости
хирургического вмешательства. Кроме того, отношение пациента к большой спасительной операции может
быть непредсказуемым. Важно спросить: «Как вы относитесь к большой хирургической операции? Без нее вы
почти точно умрете.» Удивительно часто от пожилых пациентов ответ б удет "Понимаете, доктор, я прожил
хорошую жизнь, и моя дорогая жена скончалась несколько лет назад..." Заметьте, важно сказать «почти точно
умрете», так как очень небольшое число пациентов не умирает сразу, и некоторые из них даже
выписываются из больницы живыми без вмешательства! Оставьте себе немного места для маневра.
%+'!
Не позволяйте анестезиологу дать наркоз, пока вы «обрабатываетесь и обкладываетесь», и не
будете готовы начать. Порой релаксация брюшной стенки при вводно м наркозе снимает тампонад у , к о то р а я
сдерживала аневризму от продолжающегося кровотечения, и состояние пациента резко ухудшается. Быстрый
доступ в брюшную полость для пережатия аорты здесь особенно важен!
Шунтирующие операции по поводу перемежающейся хромоты (ПХ)
Не делайте их! Это лучший совет. По природе перемежающаяся хромота доброкачественна. Очень
немногие пациенты с перемежающейся хромотой заканчивают ампутацией, и нет доказательств того, что
раннее вмешательство снижает этот риск. На самом деле, при некоторых обстоятельствах всё наоборот.
Бедренноподколенный шунт из синтетического материала примерно удвоит риск последующей ампутации.
Исследования упражнений против ангиопластики против хирургического вмешательства по поводу
перемежающейся хромоты свидетельствуют о сходных отдаленных результатах (спустя годы). Эти х
пациентов следует вести с самого начала, четко оценивая и контролируя факторы риска; прекращение
курения, вероятно, является ключевым. Назначьте дезагреганты и статины. Этим пациентам необходимо
объяснить диагноз и природу заболевания, их также необходимо заставлять ходить в пр едела х их
возможностей в ожидании того, что симптомы будут постепенно в течение многих месяцев улучшаться.
Здесь я хотел бы сказать, что я верю в разумность чрескожной ангиопластики, особенно подвздошных
артерий, для коррекции перемежающ ейся хромоты. Но интервенционная радиология - это не хирургия, и не
то, о чем эта книга.
Критическая ишемия конечностей
Здесь необходимы ваши руки. Без успешной реваскуляризации весьма вероятная высокая ампутация.
Вероятно, лучше начать с чрескожной ангиопластики, если можно сделать и то и другое. Если хирургическое
вмешательство необходимо, очень важно уделить особое внимание подготовке пациента, так как он часто на
самом д еле представляет собой очень шаткий карточный домик. Для планирования вмешательства важно
хорошее ангиографическое исследование. Маркировка вен дооперационно может помочь в выборе
подходящего кондуита. Если у пациента имеется инфицированный некроз или язва, убедитесь, что он
«наводнен» антибиотиками, это может снизить риск инфекции протеза.
Помните: пациенту не нужен функционирующий протез для того, чтобы сидеть в инвалидном
кресле или лежать в постели; с ампутационной культей можно делать то же самое.
%+(!
Острая ишемия конечностей
Здесь имеется два больших вопроса:
• Жизнеспособна ли конечность?
• Это тромбоз или эмболия?
До того, как это выяснить, полезно назначить гепарин. От э то го ожидается два момента: уменьшен ие
любой тенденции к расширению зоны тромбоза, а также снижение риска последующих эмболий.
Жизнеспособность устанавливается при клиническом обследовании (помните «5P1 ишемии конечности»
из мединститута?). Не является ли это неврологической дисфункцией? Заполняются ли капилляры? Нет ли
слабости мышц? Уменьшаются ли симптомы и проявления или не т? Если конечность явно жиз неспо соб на , у
вас есть дополнительное время для уточнения диагноза, обследования и, возможно, наблюдения. Если
нежизнеспособна, вам необходимо решить, можно ли ее спасти или нет. Стойкий цианоз, «деревянные»
мышцы и контрактура указывают на необратимые изменения конечности.
Дифференцирование тромбоза и эмболии может быть трудным. Указывают на эмболию клинически
определяемые ее возможные источники – недавний инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий – при
отсутствии анамнеза перемежающейся хромоты и при нормальной пульсации на противоположной стороне.
Тромбоз более вероятен у пациентов с явным анамнезом заболевания артерий и нарушением пульса на
другой ноге. При наличии сомнений временная отсрочка для выполнения ангиографии будет выходом. Резон
в том, что выполнения простой тромбэктомии бедренным доступом часто недостаточно для лечения
тромбоза. Кроме того, некоторых пациентов с тромбозом лучше лечить путем внутриартериального
тромболизиса при угрозе жизне спосо бнос ти конечности, и поэтому полезно раннее привл ечение
интервенционных радиологов.
Пациенты с явной эмболией часто могут быть взяты сразу прямо в операционную для «простой»
эмболэктомии под местной анестезией. Всегда просите анестезиоло га помочь, даже если общ ая анестезия
не понадобится; часто необходимо назначение седативных препаратов, и лучше, чтобы мониторинг проводил
кто-то, кто не занят вскрытием артерии.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
"
!Англоязычный акроним, содержащая признаки острой ишемии конечности (pain – боль, рallor – бледность, рulselessness –
отсутствие пульса, рaresthesia – парестезии, рaralysis – паралич конечности. Хотя любой отличник знает, что к ним
добавлена шестая Р - рrogressive coldness (poikilothermia, perishing cold) – мертвенное похолодание конечности.рrogressive
coldness (poikilothermia, perishing cold) – мертвенное похолодание конечности.!
%+)!
Ишемия верхних конечностей намного менее часта, чем ишемия ног. Нередко, если конечность
жизнеспособна, пристальное наблюдение будет вознаграждено улучшением ситуации. Рука имеет довольно
богатую сеть коллатерального кровоснабжения вокруг эмболизированных сосудов, особенно в области локтя.
Со временем эти коллатеральные каналы открываются настолько, что эмболэктомию можно не выполнять.
Это хорошо, так как результаты эмболэктомии плечевым доступом не всегда удовлетворительны, частично
ввиду малого диаметра сосудов.
Хирургия вен
Варикозная болезнь – результат неправильного выбора бабки и деда.
William Osler
Это особенно касается лечения варикозных вен. Я с н о , что варикозные вены дают симптомы далеко
не у всех, кто их имеет. Распространенность варикозной болезни неизменно увеличивается с возрастом, и
при тщательной оценке превышает 40% у лиц старше 45 лет. О да, множество пациентов приходит к врачу с
«симптомами варикозной бол езни», однако эти симптомы почти также распространены и у тех, у кого
варикоза нет. Улучшение качества жизни и превознесение достоинств хирургии варикозных вен показано
множеством исследований, конечно. Эти вопросники качества жизни специально и разработаны для
«симптомов варикозных вен» и их улучшения, связанного с хирургией. Эта связь может быть обусловлена как
эффектом плацебо хирургического вмешательства, так и удовлетворённостью пациентов улучшением
внешнего вида нижних конечностей, так как это единственное, что их беспокоило! При любом раскладе
оказывается, что любое улучшение здоровья после хирургии варикозных вен будет минимальным –
ключевое слово здесь - косметичность!
Другая точка зрения на проблему хирургии варикозных вен - это обсуждение судебных
процессов, с нею связанных. В Великобритании это до сих пор самое частое хирургическое лечение,
связано с успешным и исками. Это может показаться удивительным для по сути поверхностной хирургии.
Однако, на мой взгляд, проблема свя за н а с тем, что у большинства этих пациентов ничего серьезно го не
было до всего этого, и они чрезвычайно чувствительны к любым проблемам, которые возникают из-за
вмешательства.
Итак, что нам делать с этим минным полем? Я предложил бы трехсторонний подход. Во-первых,
дайте пациенту корректную оценку роли хирургического лечения (постарайтесь отговорить их от каких-либо
действий); во-вторых, объясните в деталях, какие нежелательные эффекты могут быть (постарайтесь
отговорить их от каких-либо действий); наконец, избегайте осложнений там, где хирургическое лечение
выполняется.
%+*!
Какова роль хирургии? Хирургия никогда не «обязательна». Вены появятся вновь. Симптомы могут не
уменьшиться. Появятся рубцы.
Что плохого может случиться? Тромбоз глубоких вен. Неврит. Рубцы. Рецидив.
Если после всего этого больной все еще хочет лечиться, у вас есть множество способов, из которых
можно выбрать: традиционная хирургия – перевязка сафен офем орального или сафеноподколенного соустья,
стриппинг большой подкожной вены и удаление из проколов (флебэктомия); термальная абляция большой
подкожной ве ны (лазерная или радиочастотная); склеротерапия вспене нными материалами под
ультразвуковым контролем (UGFS). Каждый из этих методов имеет своих приверженцев, и дебаты будут
долго тянуться. Я бы предложил ограничить мои последующие заключения традиционной хирургией –
основные осложнения так или иначе встречаются где угодно!
Таким образом, в предоперационном периоде вам необходимо удостовериться, что пациент
очень четко понимает ограниченность и риски вмешательства. Он должен выбрать вид лечения с
широко открытыми глазами. Это косметическая хирургия (ну, почти всегда…).
Во время операции
Когда вы выполняете любую процедуру, полезно знать распространенные и не так часто встречающиеся
проблемы, которые вы можете причинить. Помня о них во время выполнения вмешательства, направленно их
избегая, вы можете снизить их частоту.
Мы упоминали уже, что большая часть сосудистых вмешательств является профилактической по своей
природе; мы пытаемся предупре дить проблемы. Решение оперировать в первую очередь должно
основываться на четкой оценке соотношения риск/польза. В некоторых случаях, когда операция уже
продолжается, приходит понимание, что данное соотношение может быть не таким, как мы ожидали.
Другими словами если вы встретились с неожиданными трудностями, может быть разумным
прекратить - о да, ПРЕКРАТИТЬ – процедуру, а не продолжать ее, подвергая больного неприемлемому
риску. Лучше оставить пациента в послеоперационном периоде с неустранённой аневризмой брюшного
отдела аорты, чем пополнять госпитальную статистику летальности.
В случае затруднений всегда думайте о следующем шаге – «Если это не сработает, что дальше?».
Не предпринимайте никаких действий, не обдумав следующий шаг, в случае, если не все пойдет по плану.
Всегда оставляйте путь к отступлению.
%"+!
Несколько общих советов по поводу сосудистых операций. Применяйте оптическое увеличение; я
нахожу 2.5-кратную лупу адекватной. Особенно справедливо это для каротидной эндартэрэктомии и
выполнения дистальных анастомозов. На практике же, если вы освоили лупу, она может быть полезной при
любом вмешательстве – при кровотечении из подкожки, к примеру, вы можете коагулировать прецизионно
отдельные сосуды, а не обугливать окружающие ткани до головешек. Даже если у вас совершенное зрение,
вы увидите больше, и операция улучшится. Так или иначе, ваше зрение в конце концов станет хуже, так
почему не привыкнуть к оптике сейчас?
Используйте антибиотикопрофилактику, имплантируя синтетический материал. Она должна
соответствовать местным условиям, но должна хотя бы перекрывать Staphylococcus aureus. Нет
необходимости продолжать назначение антибиотиков послеоперационно. Но это вы уже знаете…
Хирургия сонных артерий
Не повредите нервы
Первой в группе риска стоит нижнечелюстная ветвь лицевого нерва, которая может б ы т ь з а д е та п р и
небрежном разрезе (это трудно, но возможно, бывает…). Полезно оставить в поле зрения кончик мочки уха
при обкладывании бельем пациента, чтобы аккуратно выполнить доступ. В верхней части кожного разреза
часто встречается большой ушной нерв; он почти всегда может б ы т ь сохранен, но в небольшом числе
случаев его необходим о принести в жертву, что сопровождается небольшой морбидностью. Другие кожные
нервы должны быть пересечены. Глубже в ране в ее верхнем углу часто визуализируется подъязычный
нерв, пересекающий внутреннюю сонную артерию (ВСА). Он проходит снизу, а затем отклоняется вперед
поперек сосуда. Угол нерва часто поддерживается маленькой артерией, отходящей кзади от наружной сонной
артерии для кровоснабжения m. sternocleidomastoideus. Нерв может быть освобожден, если требуется до с ту п
к более дистальной части внутренней сонной артерии, путем аккуратного лигирования и разделения этой
маленькой артерии; это позволит нерву идти в переднезаднем направлении. Будьте осторожны с любым
ретрактором ваш его ассистента, установленным в верхний угол раны; убедитесь, что он распол о ж е н
более поверхностно к плоскости нерва. Последний нерв, которого следует избегать - это бл уждающ ий нерв,
пролегающий в углублении между сонной артерией и внутренней яремной веной; повреждение его может
вызвать рецидивирующий паралич возвратного нерва. Самоудерживающийся ретрактор, помещ е н н ы й
для отведения вены кзади, может легко зацепить нерв, если не соблюдать осторожность.
Не вызовите эмболию
«Производите диссекцию подальше от сонных артерий». Я приписываю эту цитату, услышанную из
других уст, сэру Норману Броузу (Sir Norman Browse) – очень педантичному сосудистому хирургу,
работавшему в Лондоне. Принцип понятен; сосуд должен быть потревожен как можно меньше при его
выделении, чтобы избежать дислокации свободных атеросклеротических масс из зоны стеноза.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана