Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
!
!
%%"!
проходимость дыхательных путей, В «breathing» - дыхание, С «circulation» - кровообращение)
действительно имеет смысл.
А и В…
Показания и правильная техника интубации на догоспитальном этапе или иные формы обеспечения
проходимости дыхательных путей не описываются в этой книги, но важно отметить, что обеспечение
проходимости дыхательных путей тем или иным путём – это ключевой этап оказания неотложной помощи.
Правильная методология сохранения адекватного дыхания более противоречива. Распознавание
имеющегося или вероятного напряженного пневмоторакса и пункционная декомпрессия входят в арсенал
средств большинства работников скорой помощи, но эффективность пункционной декомпрессии, особенно
когда игла вводится спереди высоко по среднеключич ной лин ии, сом ни тель на. И ссле до вани я на т рупа х
показали, что при ожирении или у атлетично сложенных людей игла стандартного размера попадает в
плевральную полость только в 50% случаев, и что введение иглы по боковой поверхности в области 5-го
межреберья по средней подмышечной линии эффективнее.
С…
Сильное кровотечение может быть только из крупного кровеносного сосуда, большого
паренхиматозного органа, такого как печень (ну и в этом случае кровь течет из сосудов, проходящих
внутри или около печени), или из зоны перелома крупной кости, такой как тазовая или бедренная.
Большое количество пациентов, которые умирают мгновенно, к примеру, после крушения самолета, имеют
разрыв аорты и моментально умирают от кровотечения. Иногда кровотечение из аорты отграничивается
адвентицией и окружающими тканями, давая шанс (пожалуйста, простите нас за это клише!) устранить
дефект до того, как произойдет разрыв, приводящий к неконтролируемому кровотечению и смерти.
На месте происшествия и в целом на этапе догоспитальной помощи выделяют два типа
кровотечения: контролируемое и неконтролируемое. Кровотечение из раны конечн о с ти или волосистой
части головы может быть, по крайней мере временно, остановлено внешней компрессией самой раны или
проксимальнее ее (только на конечности! Я видел по пытку остановить кровотечение из раны шеи
затягиванием галстука…). Недавний военный опыт вновь вернул к жизни использование
кровоостанавливающих жгутов, и новые уд о б н ы е жгуты (даже накладываемые одной рукой самому себе)
обрели популярность в мире гражданской медицины. С другой стороны, становится ясно, что «военные
противошоковые брюки» костюмы MAST (military anti-shock trousers), вроде бы ушли в историю, хотя никогда
не говори никогда… И наконец, новое поколение местных гемостатических средств, используемых военными,
пошло на догоспитальную помощ ь и, похож е, на пользу по кра йней мере фармацевтическим компаниям, а
может быть и пациентам…
В госпитале, не имеющем хирургических и/или ангиографических ресурсов, внутреннее
кровотечение из поврежденных органов или сосудов н е может быть остановлено. Был период в
истории, когда мудрая мысль (изреченная Walter B.Cannon в 1918 году) о нецелесообразности
восстановления нормального артериального давления и циркуляции, пока кровотечение не
!
!
%%#!
остановлено, была з аб ыта, и энерги чн а я догоспиталь н ая и предоперационная инфузионн ая терапия
считалась стандартом оказания помощи. Очевидно, что отсутствие кровообращения (кислород а) в течение
нескольких минут приведет к гибели клеток, сначала в головном мозге, а затем в других жизненно важных
органах. Для того чтобы достигнуть компромисса между тем, как поддержать достаточную перфузию и «не
смыть сгустки», приводя к большему кровотечению нормализацией АД, для оказания догоспитальной помощи
были внедрены новые подходы, такие как гипотензивное восп ол не ни е, «малообъемное» или
«лимитированное» восполнение, «допустимая гипотония» и даже целые концепции, такие как «сгребай и
вези» (в противовес пред ш ес тв ую щ е й стой и лечи). В городских у сл о ви ях политика сгр еб ай и вези,
означающее скорейшую доставку пациента в ближайший травмоцентр, наиболее популярна, и канадское
исследование показало, что, как ни парадоксально, присутствие врача на месте происшествия ухудшает
прогноз, вероятно, из-за того, что врачи склонны выполнять больше вмешательств, за держива я тем самым
эвакуацию. Очевидно, что в сельских условиях, или если пациент начин ает умирать у вас на месте,
некоторые вмешательства нужны – если их можно выполнить на месте происшествия (к примеру,
восстановление проходимости дыхательных путей). Некоторые любители поговорить (или люди, которые не
умеют принимать решения) даже придумали термины вроде «лечи на ход у»… В итоге все они пытаются
делать одно и то же; продержать пациента (и витальные органы) живым до того времени, когда может
быть выполнена окончательная помощь, т.е. хирургическая остановка кровотечения и
восстановление кровообращения (тут нам нужна помощь наших анестезиологов).
Использование гипертонического раствора для восполнения жидкости при травме может быстро
восстановить часть утраченного объема и улучшить перфузию относительно небольшим объёмом инфузии (к
примеру, 250 мл 7,5% гипертонического раствора в комбинации с декстранами увеличивает объем
циркулирующей крови на количество, в 3-4 раза большее введённого объёма), и это также сопровождается
благотворным воздействием на иммунологический статус, в отличие от рингер-лактата. Гиперосмолярная
кома, гипернатриемия более нескольких часов или гемолиз, относимые к потенциальным недостаткам
осмолярной нагрузки, не получили подтверждение в ходе клинических исследований применения растворов с
концентрацией 7,5% и менее. Целевое систолическое АД - около 60 мм рт. ст., но у пациентов с черепно-
мозговой травмой оно должно быть выше. Весьма интересно, почему такая тактика до сих пор не
получила широкого распространения во многих частях света. Наверное, из-за медленного распространен ия
цивилизации…
В течение последних 25 лет большие надежды подавали растворы гемоглобина, переносящие
кислород (Hemoglobin-based oxygen-carrying fluids - HBOCs), и до сих пор подают… но не нашли своего места
в клинической практике. Рекомбинатный активированный фактор VII приводит к синтезу большого
количества тромбина и усиливает ко агул яцию , но его полезны е свойства у пациентов с травмой, за
исключением некоторого снижения необходимости гемотрансфузий, не были по дтверждены двумя
рандомизированными исследованиями. Рутинное использование его при травме не рекоме нд о ва но , к тому же
это очень дорого.
Последняя инновация – это гемостатическое вос по л не ни е, оно имеет корни в открытии того факта,
что повреждение тканей как таковое приводит к развитию ранней коагулопатии, и чем раньше она
скорректирована, тем лучше. Кроме того, как говаривал один из моих учителей в хирургии: «из пациента
вытекает не Рингер-лактат…», поэтому может быть вскоре мы станем свидетелями появления переливаний
!
!
%%$!
цельной крови на догоспитальном этапе, типа второй модели, сухой замороженной крови, просто добавь
воды…. Подробнее о массив ных гемотрансфузиях читайте в г л ав е 3.
Лечение в отделении неотложной помощи
В любой неотложной ситуации замешательство пропорционально возведенному в куб
(n3) количеству людей, ока зы ва ю щ и х п о мо щ ь.
Clement A. Hiebert
Если вы прибежали в реанимацию и не знаете, что делать, начинайте ставить
катетеры, пока не найдется тот, кто знает.
Rip Pfeifer
Когда тяжелый пострадавший поступает в госпиталь, команда по травме (которая была
предварительно оповещена с места происшествия) ожидает пациента, чтобы выполнить серию обследований
и вмешательств, следуя предопределенной и отработанной м одели (как в пит-стопе Формулы-1…).
Руководитель команды (предпочтительнее хирург) берет на себя управление, а остальные члены команды
(наиболее часто состоящей из ещё одного доктора/анестезиолога, ещё одного хирурга, 2-3 медицинских
сестер и рентгеноло га/рентген-лаборанта) синхронно выполняют основные мероприятия, такие как протокол
АВС (проход и мо ст ь дыхательных путей, обеспечение дыхания, поддержание кровообращения) и первичное
обследование. Если пациент не у м и ра е т на месте, команда о ж и д а е т от бригады скорой помощи
информацию о повреждениях: механизм (Mechanism), распознанные повреждения (detected Injuries),
жизненные показатели (vital Signs) и лечение (Treatment) - формула MIST.
Первичный протокол обследования обычно занимает несколько минут. Пункт А включает защиту
шейного отдела позвоночника. Пункт В может потребовать дренирования плевральной полости
(подозрение на напряженный пневмоторакс по клиническим признакам девиации трахеи, расширения
шейных вен и данных аускультации) до рентгенографии груди! Адекватность кровообращения
определяется оценкой ментального статуса, пульсом, АД и периферической микроциркуляцией (температура
и цвет кожи). Наружное кровотечение временно останавливается. При проникающих ранениях передней
грудной стенки (иногда и вне «опасной зоны ») возможность тампонады сердца должна промелькнуть
в вашей голове. Расширенные вены шеи должны насторожить вас, но они могут быть и не изменены
вследствие гиповолемии. Остальные пункты триады Бека (гипотензия вполне объяснима, а
приглушенность сердечных тонов вы сможете обнаружить только в книгах, но не в шумном отделении
неотложной помощи…) не слишком полезны, тогда как ультразвуковое исследование (ФАСТ – фокусная
абдоминальная сонография при травме) подскажет вам, есть ли кровь в полости перикарда. Если она
обнаружена в значительном количестве (побольше чем «немного», «мало», «минимально» или «следы», что
может быть артефактом), и у пациента есть клинические пр изнаки тампонады перикарда (ФАСТ тоже может
быть ложноотрицательной!), нужна неотло ж н а я декомпрессия перикарда. Забудьте про иглу, это не
работает, а если вы получили много крови, то вероятно, ваша игла находится в полости сердца… Ken
Mattox дал ценный совет: «Персонал отделения неотложной помощи, имея пациента с тампонадой
перикарда, должен делать только одно – волноваться за больного по пути его в операционную…»
!
!
%%%!
Польза от торакотомии в приёмном отделении сомнительна, она почти никогда не используется
при закрытой травме ввиду неэффективности. У пациентов с проникающей травмой в терминальном
состоянии быстрая левосторонняя передне-боковая торакотомия с устранением тампонады сердца,
остановкой кровотечения из поврежденных органов груди (например, из разрыва легкого), открытым
массажем сердца и/или наложением зажима на грудную аорту для уменьшения кровотечения при тяжелых
ранениях живота иногда может спасти жизнь (это ни разу не помогло мне в последних двух показаниях…).
Однако, как правило, лучше всего оперировать в операционной, которая является лучшим местом для
пациентов с тяжёлыми повреждениями с продолжающимся кровотечением.
К первичному обследования следует д обавить D (disability – обездвиженность, т.е. быстрая оценка
неврологического статуса) и Е (exposure – обследование всех ран и всех частей тела). Если пациент не
нуждается в дальнейших неотложных вмешательствах, команда приступает к протоколу вторичного
обследования, который включает комплексную оценку всех потенциальных повреждений с головы до
пят. Могут примен ят ьс я назогаст р а л ьн ы й зонд, мочевой катетер, тазовы й бандаж для уменьшен и я
кровотечения и стабилизации таза, временные шины при переломах костей конечностей.
Рентгенографические исследования (шейный отдел позвоночника, грудь и таз) выполняются, хотя все
большее количество травмоцентров пропускает их в пользу компьютерной томографии (пан-КТ,
включающая голову, шею и туловище). И это как раз есть одна из опасностей (ну и вдобавок лучевая
нагрузка)!
Превалирующая концепция состоит в том, что если пациент гемодинамически «стабилен» или
отвечает на инфузионную терапию (кровотечение при этом может продолжаться…), КТ может быть
выполнена. Прекрасно, если томограф находится в приемном отделении, и КТ может быть выполнена сразу
же. Но если вам нужно везти пациента куда-то в отделение рентгенологии, всё может закончиться ABCTD
(АВ СТ (КТ) и D (death) - смерть). Внезапная гипотония у пациента с кровотечением в «тоннеле смерти»
отнюдь не является редкостью.
Все дело в принятии решения. Существует все го несколько м е ст , куда пацие н т может быт ь
переведен из приемного отделения – операционная, отделение реанимации, отделение рентгенологии,
палата (или этаж, как сказали бы се вероаме риканцы) и еще одно более мрачное помещение, которого мы
стараемся избегать… Пациент с тяжелым кровотечением направляется в операционную. Локализация
ранения и результаты ФАСТ покажут, с какой полости нужно начинать. Стабильному пациенту с
продолжающимся артериальным кровотечением из паренхиматозных органов живота (печень, селезенка,
почка), переломом костей таза или, в некоторых случаях, сосудистым повреждением сложной локализации
(подключичная, позвоночная артерия) можно искусно помочь, выполнив анги огр а ф ич ес кую эмболизацию или
постановку стент-графта (в подключичную артерию), если прибытие рентген-хирурга не заставляет долго
ждать. Пациенты с повреждениями, сопровождающимися органной дисфункцией и/или требующие
инвазивного мониторинга, нуждаются в интенсивной терапии и после операции, и в случае неоперативного
лечения.
Неоперативное лечение
Современный тренд в неоперативном лечении повреждений паренхиматозных органов живота
начался с травмы селезенки у детей, и сегодня фактически все (мои соредакторы предупреждали меня
!
!
%%&!
«никогда не говори никогда», но это истинно для нашего центра) разрывы селезенки у детей лечатся
неоперативно. У взрослых около 85% закрытых повреждений печени и селезенки лечатся без операции,
иногда требуя ангиоэмболизации для остановки кровотечения из артериальных ветвей в толще паренхимы.
Нестабильная гемодинамика является противопоказанием к неоперативному лечению, но по
отношению почти ко всем остальным пациентам с закрытым повреждением печени/селезенки можно
попытаться ее применить. КТ (с внутривенным контрастированием) по каз ы ва ет степень повреждения и
возможную экстравазацию (источник артериального кровотечения, который может быть устранен с помощью
ангиоэмболизации), и что не менее важно, может насторожить в плане сочетанных повреждений, требующих
хирургического лечения.
Пациента с тяжелым повреждением неоперативно лучше всего лечить в том месте, где возможен
постоянный мониторинг гемодинамики (палата интенсивной терапии ил и отделение реанимации), в то в ремя
как пац иен ты с менее серьезными или изолированными повреждениями печени или селезенки вполне могут
лечиться в общем отделении. Хотя необходимость соблюдения строго постельного режима в первые
несколько дней сомнительна, лично я чувствую себя некомфортно, когда желеобразный кровяной сверток
вокруг селезенки потряхивается во время прогулок пациента…
Неоперативное лечение может быть неудачным по двум причинам: выявлен н ое п о вр е ж д е н и е не
заживает, или неизвестное (пропущенное) повреждение вызывает проблемы несколько позже.
Неоперативное лечение повреждений печени неудачно примерно в 10% случаев, селезенки – в 30%, в
основном вследствие продолжающегося или рецидивирующего кровотечения.
Помните: если пациент беспокоен и бледен, цифры гемоглобина падают, живот вздувается…,
то лучше б ы заглянуть – посмотреть глазами, так как рентген не останавливает кровотечения… и да,
закажите кровь!
Кого нужно оперировать сейчас?
Получил ли пациент ранение или закрытую травму, наиболее важным дооперационным вопросом у
пострадавшего является: кого нужно оперировать пря мо сейчас? Существует бесчисленное множество
алгоритмов лечения травмы, и нет необходимости их повторять (они содержатся в любом пособии и
руководстве). Ключевая задача – распознать повреждения органов, требующие хирургического (или иного)
вмешательства. У пострадавших с травмой живота должно быть остановлено кровотечение из
паренхиматозного органа или сосуда, сохранен а перфузия жизненно важных органов, истечение
содержимого из полого органа (или главного панкреа тического протока) должно быть устранено, и
восстановлена анатомическая целостность передней брюшной стенки и диафрагмы. В то врем я как
массивное кровотечение обычно диагностируется клинически (а локализация/полость при закрытой травме
верифицируется по данным УЗИ), ишемия органов и, особенно, перфорации полых органов диагностировать
сложнее до тех пор, пока не появятся симптомы (что может потребовать несколько часов и даже более).
Пропущенные повреждения
Пропущенные повреждения являются наиболее частой причиной осложнений при травме.
Наиболее часто пропускаются переломы (шейный отде л позвоночника, кости конечностей), затем
!
!
%%'!
абдоминальные повреждения (гастроинтестинальные или мочевых путей), травмы головы (субдуральная
гематома, пер е ло м нижней челюсти) и груди (ге м о- или пневмоторакс, переломы ребер). Около 50% всех
пропущенных повреждений связаны с небрежным клиническим обследованием, то есть с
игнорированием малых признаков и симптомов, неадекватным осмотром или неправильной
интерпретацией полученных данных. Треть ошибок связана с методами визуализации (пропущенные
находки, неадекватно выбранный метод обследования или не пра вил ьна я интерпретация). Факторы,
обусловленные состоянием пациента (нарушенное сознание или нестабильность гемодинамики), редко
являются причиной, но должны приниматься в расчет в ходе клинического обследования. Выполненный в
течение первы х 24 часов тр етичн ый протокол обследования, или ком пл ексны й физикальный осмотр
с учетом данных всех исследований, включая рентгенологические и данные анализов крови,
позволит выявить около 90% первично пропущенных клинически значимых повреждений. Я обычно
делаю это на следующее утро в палате реанимации или общего отделения независимо от того, были ли
пациенты с травмой оперированы ночью или нет. Начните с головы, идите по туловищу (включая спину) и
заканчивайте конечностями; руки и фонендоскоп – это все, что вам нужно!
Конкретные повреждения
Закрытые повреждения кишки
Закрытые повреждения кишки встречаются редко (менее 1% всех поступивших с травмой) и легко
могут быть пропущены в ходе физикального обследования. Задержка с операцией всего на 5 часов ухудшает
прогноз! Во всех алгоритмах указано, что перитонит является показанием к лапаротомии, но он редко
развивается быстро, и изначально скрытые признаки легко могут быть пропущены в шумной, суетной
обстановке приемного отделения и у загруженных пациентов, уже получивших дозу обезболивающих
препаратов. Кроме того, у пострадавшего болезненный живот может быть и по другим причин ам, таким как
ушиб брюшной стенки. КТ улучшает распознавание повреждений кишки (сво бо дн ы й газ, утолщение стенки
кишки, необъяснимая свободная жидкость при отсутствии повреждений паренхиматозных органов) и должна
быть использована вместо обзорной рентгенограммы или ультразвукового исследования у гемодинамически
стабильного пациента. Повреждение забрюшинного отдела двенадцатиперстной или толстой кишки
может быть очень коварным – положись на КТ! Изолированное повреждение брыжейки практически
невозможно распознать рано, если не разовьется значимое кровотечение. Однажды я решил оперировать
пациента с тупой травмой, требующего слишком большого количества наркотических анальгетиков, даже
притом, что клиническое обследование и КТ не показали ничего необычного. Я нашел два больших разрыва
брыжейки и 1,5 метра ишемизированной, но еще не некротизированной, тонкой кишки…
Повреждения поджелудочной железы
Повреждения поджелудочной железы, к счастью, редки, но часто пропускаются. Распознать
повреждение поджелудочной железы на КТ нелегко, и иногда первичные томограммы в норме даже при
повреждении крупного панкреатического протока. Я никогда не поним ал, что означает «повышенная
настороженность», но я думаю, что именно здесь она вам нужна… ЭРХПГ ночью недоступна, а МРХПГ (если
имеется) редко бывает полезной. Таким образом, если у вас нет сомнений, подождите до утра для
выполнения ЭРХПГ, или посмотрите своими глазами. Множество исследований показали, что
повышенный уровень амилазы н е является надежным признаком повреждения поджелудочной железы. Но…,
!
!
%%(!
если уровень амилазы высок, на КТ я бы присмотрелся к железе пристальнее! Повторите КТ, если это
нужно…
Повреждения диафрагмы
Повреждения диафрагмы вы являются на КТ, если один из органов живота пролабирует в
плевральную полость через отверстие. С правой стороны печень отчасти прикрывает повреждение, хотя
однажды при выполнении лапаротомии я не мог найти печень… В конце концов я обнаружил ее в
плевральной полости, и можно было услышать чавкающий звук, когда моя рука дошла до поверхности печени
и вытащила ее обратно в живот через огромную дырку в диаф рагме. Ножевые ранения левого фланка таят в
себе относительно высокий риск (около 17%) повреждения диафрагмы; его невозможно найти на КТ (если
только нет пролабирования органов), хотя у моих коллег-рентгенологов другое мнение, и оно может быть
единственным показанием к диагностической лапароскопии при повреждении живота.
Время принимать решение!
Помните, что для пациента имеет значение то, что вы решили сделать, а не то, что вы пишете в
истории болезни (ну, для прокурора может быть…). Ключевой вопрос: кого нужно оперировать прямо сейчас?
Я покажу вам простой финский подход к травме живота без каких-либо алгоритмов – но большинство
из этих принципов также могут быть применены, так или иначе, к остальному миру.
Оперируйте пациентов:
● С кровотечением, которое обусловливае т нестабильность гемодинамики (используйте ФАСТ для
того, чтобы определить, где находится источник значимого кровотечения).
● С огнестрельными и дробовыми ранениями живота, если это не низкоэнергетические касательные
ранения (вам все ещё нужно ревизовать раневой канал!). В некоторых крупных травмоцентрах
гемодинамически стабильным пациен та м с огне стр е ль ны м и ран ен ия ми жив ота (осо бе нн о пр ав ого
верхнего квадранта) без признаков перитонита выполняется КТ, и они лечатся неоперативно, если
не выявлено «хирургических» повреждений. В наших местах вероятность значимого повреждения
органов при огнестрельных ранениях около 90%. Хотите рискнуть?
● С ножевыми ранениями передней брюшной стенки, проникающими сквозь переднюю фасцию (что
выявляется путем пальцевой ревизии раны, по наличию явной эвентрации или данными
рентгенологического исследования). Такие пациенты с вероятностью 60% требуют хирургического
вмешательства на поврежденных органах. Однако во многих местах такие пациенты могут
селективно лечиться без операции с учетом данных КТ или повторных физикальных исследований.
Мы, финны, склонны быть более агрессивными…
● Без симптомов при ножевых ранениях, особенно в торакоабдоминальной зоне слева; таким может
быть выполнена лапароскопия для исключения скрытого повреждения диафрагмы.
● С повреждением органов живота по данным КТ, требующим хирургического вмешательства.
● Которые «плохо выглядят», и вы не можете объяснить почему.
Сказав это, я признаю, что наш финский протокол не высечен в камне (хотя наш опыт лечения
ножевых ранений живота основан на двух рандомизированных исследованиях, проведенных в нашей
!
!
%%)!
клинике, и многочисленных ре трос пекти вны х… ), и по всему миру есть много людей, которые «коптят рыбу»
иначе. Более частое использование КТ или простого динамического наблюдения замечательно, если вы
проповедуете принцип «подождем – увидим», а не «посмотрим – увидим»… Лапароскопия (при ножевых
ранениях она помогает избежать негативной лапаротомии в 55% случаев) выглядит заманчиво, но надежно
«промотать» кишку нелегко, и не видно забрюшинное пространство…
Всегда спрашивайте: могу ли я сделать что-нибудь перед операцией для того, чтобы
уменьшить число послеоперационных осложнений? Назначайте антибиотики при любом проникающем
ранении, а также в случае возможной контаминации. Вид антибиотика зависит от местных условий. Для
живота я обычно применяю простые, такие как цефуроксим и метронидазол… Убедитесь, что у вас есть кровь
и ее компоненты. Не залейте пациента кристаллоидами. И продумайте вашу хирургическую стратегию,
пока моетесь… А теперь мы идем ловить рыбу!
Во время операции
В этом разделе описаны повреждения живота. Во многих местах повреждения груди составляют
компетенцию кардиоторакальных хирургов, головы – нейрохирургов, а костей и суставов – травматологов-
ортопедов. Миновали дни, когда один хирург мог выполнить операцию на любой анатомической области – по
крайней мере в крупных западных клиниках, оказывающих помощь тяжело пострадавшим. Я имел опыт
работы в развивающихся странах и в полевых госпиталях в составе Международного Комитета Красного
Креста, делая все что мо ж н о (включая пров е д е ни е наркоза с кетамином, истин н ы м другом хирур га – он не
приводит к снижению АД и вам даже не нужно интубировать…), но сегодня я и не мечтаю о том, чтобы делать
трепанации черепа или остеоси нтез костей в моей клинике. Конечно, в сельских условиях, возможно, вам
потребуется делать много разных вещей, если вы сами по себе, но это уже другая история…
Стандартный хирургический доступ при травме живота – это длинный срединный разрез от
мечевидного отростка до лобка. Если нужно, вы можете дополнить его поперечным разрезом вбок на
протяжении, который обеспечит вам необходимы й доступ к любому отделу живота и забрюшинному
пространству (мое опред еление однопортовой хирургии…☺). Исключением являет ся пациент со срединным
послеоперационным рубцом, которому нужно выполнить быстрый доступ. В таком случае вы можете начать с
поперечного разреза. Хотя один из моих учителей поговаривал, что «проще оперировать, когда разрез
находится над тем органом, который д олжен быть удален», это не относится к травме. Не обманывайте себ я
тем, что пуля, вошедшая в правый верхний квадрант ж ивота , повредила только печень. (Ну, если у вас есть
данные предоперационной КТ и вы УВЕРЕНЫ, что знаете, какие органы повреждены, вы можете
использовать более подходящий доступ…)
Как только вы вошли в живот, у вас всегда есть два варианта: пациент «достаточно здоров», тогда
я смогу выполнить полноценную ревизию и устранить все выявленные повреждения последовательно и
окончательно, или степень физиологических нарушений так высока, что пациент не выдержит этого – что
означает переход к тактике «damage control»: в ы откладываете битву на другой день. Словами рыбака:
перережьте леску и дайте вашей пойманн ой рыбе ускользнуть восвояси… с вашей самой дорогой блесной
Rapala во рту …
!
!
%%*!
Damage control
Тампонада повреждений печени была впервые описана James Pringle (да, тот самый парень, что
прославился благодаря приему Прингла) в 1908 году. Он действительно устанавливал тампоны вокруг печени
у 4 пациентов, один из которых переж ил первую операцию, но умер 4 дня спустя от тромбоэмболии легочной
артерии. Н а секции кровотечение из печени (а также правой почки, которую он тоже тампонировал) было
остановлено. William Halsted использовал похожий прием, но для предотвращения прочной адгезии тампонов
к ткани печени и повторного кровотечения при их удалении он устанавливал резиновые пластины межд у
печенью и тампонами (я думаю, он был неправ, но, повторюсь, никто не совершенен…). В любом случае
тампонада была забыта примерно на 70 лет, и попытки уклонения от полного восстанов лени я всех
повреждений считались эквивал ентом «хирургической незрелости»… Потом в 1983 году Harlan Stone с
соавторами показал, что это действительно спасает жизни, а остальное уже история… Термин «damage
control» пришел из Военно-морского флота (не останавливать поврежденный корабль, который станет легкой
добычей противника, но закупорить пробоину любым доступным способом и направиться к ближайшей
судоверфи для полн оценного ремонта), и был узаконен Mike Rotondo и Bill Schwab из Филадельфии.
Применение философии damage control, вероятно, представляет собой крупнейшее достижение в
хирургии повреждений за последние 50 лет.
Кому применяется тактика damage control?
Учитываются физиологические, а не анатомические (тяжесть повреждений) нарушения! Следует
подумать о применении тактики damage control, если пациент уже потерял много крови, развились ацидоз и
гипотермия. Не надо ждать, пока наступит коагулопатия, это будет означать, что вы у ж е опоздали! Другая
вещь, которую я считаю важной, особенно когда меня зовут помочь на продолжающейся операции – это
узнать, как много пакетов крови уж е было перелито пациенту. Двухзначная цифра должна вас
обеспокоить… И чтобы предостеречь вас от потери времени (что происходит незаметно, когда вы
столкнулись с тяжелым повреждением и должны собраться), попросите вашу любимую медсестру говорить
вам каждые 15 минут, что «прошло еще 15 минут, доктор» (этаким очень особенным тоном…), это поможет
вам принимать решения. В учебниках написано, что время, затраченное на применение тактики damage
control, не должно превышать 1 час, однако мне редко это удаётся. Я дум аю, 1,5-2 часа – это более реальная
цифра…
Не позволяйте «гематоэнцефалическому барьеру» нарушить вашу связь с анестезиологом; он
или она лучше знает, что происходит с физиологией пациента. К тому же хороший анест е зи о л о г уже с
самого начала забеспокоил ся о коагуляции и перелил пациенту факторы све ртывания и тромбоциты…
Текущие споры вокруг наилучшего соотношения перелитой плазмы и эритромассы (1:1 или что-то вроде
того), вероятно, абсурдны, просто начните как можно раньше с переливан ия свеж езам оро жен ной пл азмы (и
тромбоцитов, и фибриногена), и продолжайте ее переливать вместе с кровью. Единственный верный путь
разузнать, что действительно нужно пациенту (есть ли у него коагулопатия, активирована ли система
фибринолиза или почти все в порядке?), это использовать тромбоэластографию (ТЭГ ) прямо в
операционной, но это не всегда бывает просто. Но если вы уже научились этим пользоваться, это очень
полезная штука! Поищите в Google!
!
!
%&+!
Долгое время повышение температуры в операционной считалось полезным (для пациента, не для
хирурга), но точно так же, как многие идеи, кажущиеся хорошими в кабинетном кресле, это не наш ло
реального научного подтверждения, так как недавно было показано, что температура в операционной очень
слабо влияет на температуру пациента (конечно, не впадайте в крайности).
Как выполнять лапаротомию damage control?
Самое главное – остановить кровотечение, интенсивное кровотечение всегда можно увидеть, а
реально тяжёлое – еще и услышать…
Когда вы увидели живот, полный крови, учебники рекомендуют выполнить четырёх-квадрантную
тампонаду. Реально это означает, что первым делом вы просто заталкиваете тампоны повсюду, вокруг
печени, селезенки, в таз, и т.д. Перед этим просто вычерпайте больш ую часть крови (отсос обычно
забивается) и затампонируйте. Как только вы взяли ситуацию под контроль (разговаривайте с
анестезиологом!), понемногу извлекайте тампоны, начиная с наименее вероятного места кровотечения, и
устраняйте источник.
В животе не слишком много источников массивного кровотечения, думайте о крупных сосудах
и печени. Как и в боль ш и н с тв е дел в нашей жизни, существует два варианта: вы можете остановить
кровотечение напрямую, или надо мобилизовать зону пов реж д ения , чтобы добр ать ся до ис точн ика.
Кровотечение из печени обычно легко визуализируется, при закрытой травме кровь чаще течет из
правой доли. Временный контроль кровотечения из печени можно осуществить бимануальной компрессией с
последующей тампонадой. На этом этапе вам редко нужно мобилизовывать печень, но это может
понадобиться позже (см. ниже). Эта временная тампонада печени останавливает кровотечение в
большинстве случаев. Если пациент слишком плох, подумайте об окончательной тампонаде печени (и
тампонаде других отделов живота, таких как левый верхний квадрант, таз, корень брыжейки и др.). Не
тампонируйте разрыв паренхимы, а старайтесь восстановить контуры печени, помещая тампоны над,
под печенью и латерально. В большинстве случаев мобилизация печени перед тампонадой не является
мудрым решением, но иногда вы все-таки должны мобилизовать правую долю, чтобы добиться адекватной
компрессии. Начните с нижнего края правой доли и рассеките спайки с верхней частью фасци и Герота, идите
латерально и далее вокруг печени, разделяя ее связки близ капсулы, пока вам не удастся отвернуть правую
долю почти к срединной линии. Не тампонируйте печень слишком плотно и не используйте больш ое
количество тампонов, вы можете сдавить нижнюю полую вену. Используйте реберный каркас и
латеральную стенку живота для поддержания достаточной компрессии околопечёночной тампонады.
Повреждения крупных сосудов
Хотя тампонада справляется с большинством источников кровотечения, она неэффективна при
кровотечениях из крупных артерий. Вам нужно осуществить проксимальный (и дистальный) контро л ь
кровотечения из ар тери и. Плохая новость в то м, что большинство таких крупных артерий проходит
ретроперитонеально, что означает необходимость дополнительного их выделения. Х о р о ш а я новость в том,
что кровотечение из крупной артерии обычно проявляется нарастающей гематомой, а не бьющей вам в
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана