Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
#*"!
различных условиях, различными хирургами, в различных местах и в различное время суток… этот разбор
лежит за рамками настоящей главы.
Немедленный и ранний рецидивы
“Рецидив на столе” (“recidivo a tavola” - по итальянским источникам) является уничижительным термином,
использующимся для описания рецидива грыжи, который представляет собой те хн иче ску ю ош и бку вы я вл ен ия
и устранения дефекта. Это может быть результатом диагностической ошибки: например, прекрасное
ушивание паховой грыжи, в то время как у больного была бедренная грыжа, не распознанная хирургом.
Наложение швов на слабые и отёчные ткани, часто обнаруживаемые при ущемлённой грыже, могут быстро
разойтись, особенно при повышенном внутрибрюшном давлении (например, при паралитическом илеусе,
сильном кашле), продолжающемся после операции. Рецидив может развиться быстро - даже за время
пребывания больного еще в госпитале после уш ивания грыжи. При лапароскопической герниорафии ош ибка
в распознавании и вправлении мешка непрямой грыжи, или ошибка в правильном расправлении сетки в фазу
удаления воздуха из брюшной полости (непосредственно в конце операции) может привести к тому, что
грыжа фактически остаётся не закрыт ой .
Изредка, плохо информированный пациент решает поучаствовать в тяжёлой работе тотчас после
операции (например, скорячить холодильник из кухни в пикап…). Легко себе представить (ужас, жуть…), что
это может сделать с вашей прекрасно ушитой грыжей. Х отя закрытие грыжи сеткой, особенно
лапароскопически, обычно требует меньше ограничений физической активности, чем классическое
закрытие грыжевого дефекта швами, объясняйте своим пациентам, что они могут и чего не могут
делать после операции!
Поскольку преобладающее большинство, если не ВСЕ, случаи очень раннего рецидива грыжи являются
результатом технической погрешности хирурга, профилактика обычно достигается вниманием к деталям
операции и пониманием “болезни”: знанием анатомии, возможных её вариантов и различных путей решения
встреченных проблем. Позволение заниматься хирургией грыж неподготовленному человеку является
основной причиной несостоятельности операций. К сожалению, это ещё широко практикуется во всём
мире. Если это случается с вами - проанализируйте, что вы делаете, и если у вас есть видео - просмотрите
записи! И подумайте о большей помощи старшего коллеги при вашей операции у следующего больного…
Поздний рецидив
Поздний рецидив может развиться через месяцы или годы после первой операции ушивания грыжи. И
хотя ушивание грыжи местными тканями может выглядеть прочным для удовлетворения хирурга в конце
процедуры - самоудовлетворение часто передаётся восторженным младшим хирургическим резидентам -
образующиеся в результате операции рубцы никогда не приобретают крепости здоровых тканей. И хотя
прочность сшитых тканей в области операции будет, в большинстве случаев, достаточной для закрытия
грыжи на всю оставшуюся жизнь, нет сомнений, что путь к ум еньшению частоты рецидивов лежит не в
том, чтобы сделать способ ушивания грыжи более изощрённым, а в том, чтобы усилить местные
ткани поддерживающими материалами.
#*#!
Перед ушиванием рецидивной грыжи ознакомление с деталями предыдущей операции, изучение
возможной причины рецидива (такого как повышение внутрибрюшного давления) и соответствующее
планирование следующей процедуры с выбором лучшего из имеющихся вариантов, являются
обязательными. Помните: вероятность рецидива грыжи вы ше, когда предыдущая операция была
несостоятельной. Рецидивирующие грыжи, похоже, никогда не оставят нас без работы и без разочарований.
Обнадёживает, что комбинация знаний анатомии, адекватной диссекции, избегания пропущенной грыжи,
использования физических энергий нам на пользу и правильное усиление пластики прочными и устойчивыми
материалами, всё вместе приблизит нас к цели совершенного и прочного ушивания грыжи - и свободного от
осложнений.
“Ушивание грыжи подобно сексу… вы должны делать так, как лучше всего для вас, с минимумом
неудовлетворённости после”.
Angus G. Maciver
#*$!
Глава 16
Желчный пузырь и желчные протоки
Danny Rosin, Paul N. Rogers и Moshe Schein
Неплохо бы вам думать следующим образом:
Главная цель при лапароскопической холецистэктомии - не удалить желчный пузырь, а
избежать повреждения желчных протоков.
Осложнения в хирургии желчного пузыря и желчных протоков также стары, как и сама история билиарной
хирургии, но с приходом лапароскопической хирургии произошло «возрождение» их частоты и, если угодно,
«значимости». Комбинация большего количества операций (сейчас они считаются «проще»), новой
техники (с печально известной кривой обучения) и постоянно ув е ли ч ив а ю щ е йс я ув е ре н но с ти в
надёжности сложной технологии привели к увел ичению частоты осложнений по сравнению с «эрой
открытых операций».
Мы не будем надоедать вам цифрами частоты и распространенности, но достаточно сказать, что в самом
начале выполнение лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) сопровождалось десятикратным увеличением
частоты повреждений желчных протоков, и цифры так и не снизились до уровня эры открытых операций.
Критика лапароскопии в основном вращается вокруг осложнений, относящихся к технике, и билиарные
осложнения стали объектом внимания. Так, вы скорее всего станете объектом внимания как хирург «с
билиарным осложнением», в особенности, если операция была лапароскопической.
Сегодня публика воспринимает ЛХЭ как «пустяковое дело» - в конце концов, любой общий хирург, даже в
маленькой больнице, выполняет ее, а пациен ты ожидают вернуться домой вскоре после операции и
приступить к работе через несколько дней. Следовательно, любое отклонение от такого идеального сценария
становится удивительным и травмирующим дл я пациента и ещё более травмирующим и унизительны м для
вас – даже не принимая во внимание судебные последствия.
Предупреждение, раннее выявление и правильное лечение – триумвират в хирургических
осложнениях – являются составляющими этой главы. Конечно, наибольшее внимание будет уделено
желчнокаменной болезни, ЛХЭ и проблемам с желчными протоками, поскольку возможные рамки этой темы
(напр., кисты холедоха, холангиокарц ин ом а и т.д .) мн ого бо ль ш е об ъё м а д ан но й гл ав ы .
Перед операцией
Существует множество факторов, связанных как с пациентом, так и хирургом, которые влияют на
сложность операции и увеличивают риск осложнений.
#*%!
Общие факторы
Вероятно, вы слышали термин «кривая обучения» более одного раза, и, возможно, даже читали об этом
в одной из глав данной книги. Очень привлекательным выглядит сравнение с восхождением на крутую
гору, но, к сожал ен ию , в хирургии пик не до сти ж им , и вы продолжите взбираться в течение всей своей
карьеры, так как новые методы и технологии никогда не перестанут появляться… до тех пор, пока вы
не постареете… тогда вы перестанете карабкаться наверх! На самом деле многие начинают падать вниз…
Да, вы должны осознавать уровень подготовки, на котором находитесь, свой опыт и умение, а также
признавать тот факт, что вероятно сть осложнений выше в начале кривой обучения. Но пожалуйста помните о
том, что даже у опытного хирурга могут быть осложнения, и общий желчный проток (ОЖП) может быть
пересечен впервые после 1000 лапароскопических холецистэктомий. Важно избежать СПЕСИВОЙ мысли
«это никогда не случится со мной», а также никогда не терять чувства опасности, когда ступаете на
минное поле билиарной хирургии. Запомните: множ е с тв о ОЖП было пересечено во время простых и
«легких» холецистэктомий, и необходимо сохранять внимание к деталям во время каждой конкретной
операции, чтобы избежать катастрофы!
Другие общие факторы, которые вносят свой вклад в риск осложнений, связаны с самим пациентом. Это
конечно такие общие факторы, как возраст, общее сос тояни е здоровья и сопутст вую щ ие заболевания,
которые у вел ич иваю т общий риск операции и анестезии, но эти факторы также оказывают специфическое
влияние на патологию желчных путей:
• Возраст: у пожилых пациентов чаще встречается более «сложный» желчный пузырь, что, вероятно,
связано с более про должител ьной болезнью, повторными атаками (обострениями хронического)
воспаления и фиброзными изменениями.
• Пол: как бы мы не хоте ли сохранить эту книгу корректной в вопросах полов и поли тиче ски,
множество доказательств свидетельствуют о том, что желчный пузырь у мужчин сложнее.
• Сопутствующие заболевания могут оказывать специфический эффект на риск осложнений.
Цирроз и связанная с ним портальная гипертензия когда-то считались абсолютным
противопоказанием для холецистэктомии из-за значительного риска кровотечения, печеночной
недостаточности и послеоперационной летальности. Однако, большое количество исследований
подтвердили относительную безопасность ЛХЭ у пациентов с циррозом в стадии Child А и
даже Child В, но не в стадии Child С, тем не менее, риск все-таки повышен, и требуются
дополнительные меры для подготовки пациента к операции и во время самой операции. При
тяжелом циррозе следует рассмотреть альтернативу операции, и необходимо испол ьзова ние
альтернативных техник для уменьшения интраоперационной кровопотери, например субтотальная
холецистэктомия (см. ниже). Очевидно, что нарушения свертываемости крови и
антикоагулянтные препараты также увеличивают риск кровотечения.
Анатомия
Вариабельность анатомии желчных протоков является распространенным явлением, и часто
упоминается как фактор риска осложнений, связанных с неправильной идентификацией же лчных и
сосудистых структур. Так что вам необходимо знать о том, что пузырный проток может быть узким или
#*&!
широким, коротким или длинным, впадать в среднюю часть общего желчного протока или идти вниз вдоль
него; проходить ниже, выше или перекручиваться вокруг пузырной артерии – или даже о том, что может быть
два пузырных протока, о чем есть девять упоминаний в литературе. Вы также должны знать о незаметном и
редком дополнительном протоке Luschka, который дренирует желчный пузырь прямо в печень, и который
часто (ошибочно) обвиняли в после операционн ых желчеистечениях. Вам также следует быть
осведомленным о том, что правая печеночная артерия или одна из ее крупных ветвей (это применимо
и к аномальным ветвям правого печеночного протока) может располагаться очень поверхностно в
ложе желчного пузыря, и таким образом она может быть повреждена во время выделения желчного
пузыря после адекватной обработки пузырной артерии и пузырного протока в треугольнике Calot.
Главное в этом деле – не использовать все это анатомическое разнообразие как оправдание
неудач. Вам даже не следует запоминать все эти варианты, хорошо иллюстр и ро в а н н ы е в книг а х. Что вы
ДОЛЖНЫ делать, так это быть острожным и педантичным во время препарирования и определять анатомию
– какая бы она ни была в каждом кон крет ном случае – перед клипированием и пересечением, даже во время
окончательного этапа выделения желчного пузыря из ложа! Как вам это делать, вы сможете прочитать ниже.
Патология
А x П = с
Закон Анатомии и Пат ологии гласит, что произведение анатомии и патологии равно константе:
чем больше патологии вы имеете, тем меньше анатомии вы получаете.
Amram Ayalon
Различные заболевания создают разные характерные трудности для выполнения билиарных
операций: воспалительные изменения, желчные конкременты, синдром Mirizzi, холеци с т о-билиарно-
кишечные свищи – см. ниже.
Воспалительные изменения
Воспаление является наиболее часто встречаемой патологией, которая влияет на сложность хирургии,
являясь причиной образования спаек с близлежащими структурами, увеличивая васкуляризацию, изменяя
качество тканей и скрывая нормальную анатомию за счет отека и фиброза. Тяжесть воспаления, а также
продолжительность воспалительного процесса, являются факторами, которые влияют на трудность
операции и, следовательно, на риск осложнений. Решение о том, оперировать «острый пузырь» или
дождаться стихания воспаления, является многофакторным, но если вы реш аете оперировать –
воспользуйтесь преимуществом отека первых дней заболевания и избегайте фиброза, который
появится вскоре.
Конкременты
Конкременты, актуальная причина, из-за которой мы удаляем большинство ж елчных пузырей (забудьте
на время о билиарной дискинезии), представлены разнообразием размеров и численности (цвет и форма не
#*'!
имеют значения…), они могут оказывать влияние на ход операции и быть связаны со специфическими
осложнениями. Желчный пузырь, заполненный конкрементами, увеличивает риск потери камней (см. ниже).
Мелкие конкременты имеют большую вероятность провалиться в холедох, особенно если пузырный проток
широкий и не имеет клапана. Это может произойти перед операцией, проявляясь желтухой, панкреатитом
или преходящей болью с повышением уровня печеночных ферментов, и лечится соответствующим обра зом.
Но это также может произойти во время операции, когда вы мобилизуете желчный пузырь и манипулируете
им. Помните: предоперационная желтуха и панкреатит «на совести» пациента, но после операции это
ВАШИ осложнения… Таким образом, постарайтесь сдоить все опасные камни из пузырного протока перед
его клипированием; это всё, что вы можете сделать д ля предотвращения этого д осадного состояния – но это
будет рассмотрено в следующем разделе…
Синдром Mirizzi
Синдром Mirizzi, описанный в 1948 г. известным аргентинским хиру р го м , является при ч и н ой
диагностической неточности и оперативных затруднений. Внешняя компрессия ОЖП или общего печеночного
протока (ОПП) кам нем, расположенным в пузырном протоке или кармане Гартмана, приводит к желтухе на
раннем этапе, и эрозии желчного протока с образованием свища (между желчным пузырем и ОЖП/ОПП) в
более поздней стадии. Кроме желтухи, которая может быть устранена до операции при помощи
эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и стентирования, да нный процесс обычно
ассоциирован с тяжелым фиброзом и искажением анатомии, и, следовательно, риск повреждения желчных
протоков высокий. Надлежащая дооперационная визуализация с использованием магниторезонансной
холангиопанкреатографии (МРХПГ) и, возможно, ЭРХПГ, является обязательной при подготовке к операции.
Если происходит эрозия и образование свища, холецистэктомия должна быть дополнена восстановлением
или реконструкцией желчных протоков. Неспособность идентифицировать эту патологию перед
операцией может привести к повреждению желчного протока и желчеистечению.
Холецисто-билиарно-кишечные свищи
Данные свищи образуются в результате комбинации механического давления конкремента и хронической
воспалительной реакции. Обычно виновником является большой конкремент в кармане Гартмана, который
прорывает себе путь к рядом расположенной двенадцатиперстной кишке, холедоху или даже толстой кишке.
Свищ неизменно окружен фиброзной тканью, и мало что остаётся от нормальной анатомии. Выявление
свища является первым шагом, и такие подсказки, как га з в желчном дереве, обнаруживаемый на обзорной
рентгенограмме, должны подтолкнуть к дальнейшим методам визуализации. Однако иногда диагноз
устанавливают только во время операции, когда обнаруживаю т сморщенный и припаянный к близлежащему
органу (или нескольким) желчный пузырь, и невозможно сказать, есть ли в действительности соустье м ежду
структурами. Разобщение свища является сложной задачей само по себе, и может привести к образованию
зияющего отверстия в соотве тствующ ем органе, которое нелегко устранить (и, надеемся, не заметить!). Если
вы столкнулись с выраженными спайками без очевидного свища, лучше оставить часть стенки
желчного пузыря на другом органе, чем наоборот… а если свищ диагностирован или высоко вероятен, он
может быть прошит и разделен при помощи линейного степлера без оставления отверстия.
#*(!
Главный вопрос, который необходимо задать перед операций: если свищ уже существует, так ли
необходима операция? Холецистотолстокишечный свищ, являющийся причиной эпизодов холангита,
должен быть устранен, но холецистодуоденальный свищ, который позволяет желчи течь туда, куда ей в
любом случае следует поступать, можно оставлять нетронутым, особенно если риск операции высокий и
отсутствует выраженная симптоматика, и таким образом избегая трудной и рискованной операции. А если
вам случилось оперировать пациента с желчнокаменной кишечной непроходимостью (если повезет, вы
столкнетесь с таким случаем один раз в несколько лет), сделайте одолжение себе и пациенту: оставьте
желчный пузырь в покое…
Когда оперировать?
Билиарная колика, наиболее частое проявление конкрементов желчного пузыря, не является экстренной
ситуацией, эту проблему можно решить в плановом порядке в удобное время. Однако другие осложнения
желчных конкрементов, такие как острый холецистит или панкреатит, часто вызывают споры относительно
оптимального срока выполнения операции. Множество факторов влияют на это решение, включая
конкретную патологию, состояние пациен та, доступность операционной и компетентного х иру рга.
Необходимо также принимать во внимание риск рецидива заболевания во время ожидания операции и
экономическую эффективность ранних вмешательств в сравнении с отсроченными.
Острый билиарный панкреатит обычно лечится консервативно, а холецистэктомию выполняют после
стихания острого воспаления. Выполнение слишком раннего вмешательства у пациента с тяжелым
панкреатитом может вызвать вторичное инфицирование панкреатита, особенно если присутствует некроз.
С другой стороны, слишком продолжительное выжидание после острого приступа может позволить развиться
повторной атаке панкреатита до планируемого вмешательства. Общепринято оперировать после
разрешения симптомов во время той же госпитализации или в течение одной-двух недель, но в
некоторых местах доступность операционной может повлиять на сроки операции. Выполнять визуализацию
протоковой системы перед операцией (МРХ ПГ, эндоскопическое ультразвуковое исследование – эндоУЗИ),
во время операции (интраоперационная холангиография – иоХГ) или не делать вообще (так как большинство
конкрементов мелкие и спонтанно проходят в двенадцатиперстную кишку) – это спорный вопрос, который мы
не будем рассматривать здесь. Если амилаза или печеночные ферменты не возвращаются к нормальным
значениям, вероятность того, что кон кремент все еще присутствует в обще м желчном протоке выше, и вам
лучше воспользоваться одним из методов визуализации протоков.
Во многих исследования было продемонстрировано, что результаты лечения острого
холецистита лучше при ранних операциях, в течение первых нескольких дней от начала заболевания
(«золотые 72 ча са »). Отечные ткани до развития фиброза легче поддаются препарированию , да и
восстановление после операции происходит быстрее. В то время как практика «оперировать как можно
скорее» стала доминирующей в США, в других странах широко используется «охлаждение» острого
холецистита при помощи антибиотиков – эффективное в большинстве случаев. Срочные операции на
«горячем желчном пузыре» обычно ассоциируются с большим количеством осложнений, нежели плановые
холецистэктомии на невоспаленном желчном пузыре; следовательно, многие хирурги все еще предпочитают
откладывать операцию, несмотря на обилие данных, поддерживающих раннее вмешательство. Другой
причиной откладывания операции в некоторых местах является невозможность немедленного доступа в
операционную. Наша рекомендация: если вы диагностируете острый пузырь в течение 24-72 часов от
начала симптомов, берите его! Конечно, у пациентов с множеством анестезиологических факторов риска
#*)!
или принимающих антикоагулянты, воспаление должно быть уменьшено консервативно, а операция
выполнена в более контролируемых плановых условиях.
Важно помнить об альтернативных методах, когда необходимо срочное решен и е у септического
пациента, а ЛХЭ слишком трудна для хирурга, или для пациента, или для обоих:
• Дренирование желчного пузыря при помощи чрескожной холецистостомии обычно решает
проблему острого сепсиса, позволяя выполнить плановую операцию позже – последнее не является
«облигатным» у всех подобных пациентов.
• Открытая холецистэктомия! Все еще допустимое решение.
• Направление в другую больницу или принятие помощи. Чем м е н ь ш е х и р у р ги че с ко е э го , т е м л у чше
исход лечения.
Холедохолитиаз
Попадание камней из желчного пузыря в общий желчный проток (ОЖП) происходит примерно у каждого
десятого пациента – это может проявляться болью, увеличением уровня печеночных ферментов, острым
панкреатитом, механической желтухой, восходящим холангитом или быть бессимптомным. Настоятельно
рекомендуется диагностировать и удалять конкременты из ОЖП перед операцией для того, чтобы в
последующем можно было выполнить простую лапароскопическую холецистэктомию. Камни ОЖП
могут быть удалены во время лапароскопической операции, но во многих (менее опытных) руках потребуется
лапаротомия для вскрытия ОЖП. Пропущенные или оставленные конкременты холедоха являются
досадным осложнением, которое требует дальнейших вмешательств и расстраивает пациента,
надеявшегося, что холецистэктомия навсегда решит его проблему. Пропущенные конкременты ОЖП могут
приводить к послеоперационным осложнениям, таким как желчеистечение из культи пузырного протока
вследствие увеличенного давления в ОЖП («соскользнувшая клипса»). К счастью, необходимость в
повторной операции возникает нечасто благодаря нашим коллегам эндоскопистам и инвазивным радиологам.
Когда возникают показания для визуализации ОЖП с целью исключения конкрементов (например,
желтуха, расширенный ОЖП, повышение уровня печеночных ферментов), обычно предпочтение отдается
неинвазивным эндоУЗИ или МРХПГ, а ЭРХП Г может быть оставлено для очевидного холедохол итиаза
(например, сохраняющаяся желту х а, об на ру ж ен н ые пр и УЗИ конкременты).
Освоение новых технологий
Со времен внедрения ЛХЭ хирургия стала намного более технически зависимой, новые технологии,
инструменты, устройства и робототехника появляются на рынке практически ежедневно. Искушение
попробовать новые хитрости, использовать новые инструменты и на х о д и т ьс я на переднем крае хирургии
комбинируется с запросами пациентов (основанными на дан ных интернета и популярных изданий) и
давлением индустрии. Лапароскопическая хирургия из единого доступа (SILS), транслюминаль н ая
эндоскопическая хирургия (NOTES) и роботохирургия являются новыми штучками, используемыми широко
#**!
без достаточного количества доказательств значительного их преимущества над «классической»
лапароскопией. Освоение этих новых технологий связано с новой кривой обучения в каждом отдельном
случае, таким образом, появляются новые осложнения, некоторые из которых уникальны для конкретных
технологий или устройств. Нет, мы не пытаемся остановить хирургический прогресс, но всего лишь
хотим д ать вам совет не терять здравый смысл перед лицом динамичного и напористого
хирургического рынка (см. также главу 9).
Показания
Когда я был резидентом, все желчные пузыри с конкрементами были хроническим холециститом. В
начале моей практики все желчные пузыри без отклонений считались нормальными (ни одному
хирургу это не нравилось). В свои зрелые годы, если я вижу два лим фоц ита рядом, это хронический
холецистит! Я не знаю хирургов, которые убирают нормальные желчные пузыри, если только не
попутно.
Miles J. Jones
Вероятнее всего, вы не из тех, кто верит, что Бог поместил желчный пузырь под печень только для того,
чтобы его можно было удалить – желательно лапароскопически. Однако оглядевшись, мы видим немало
желчных пузырей, удаленных без необходимости и по сомнительным показаниям. Следующие несколько
пунктов заслуживают акцентирования:
• Бессимптомные камни желчного пузыря в подавляющем большинстве случаев не являются
показанием к операции. Исключения редки, например: пациенты, подвергающиеся бариатрическим
вмешательствам, у которых выявлены конкременты в желчном пузыре, склонны к появлению
симптомов посл е снижения веса, или пациенты, живущие в странах, где особенно высока частота
рака желчного пузыря. Запомните: бессимптомные пациенты не могут улучшиться!
• Неспецифичные симптомы. Типичным симптомом желчнокаменной болезни является боль в
верхнем правом верхнем квадранте живота и/или в эпигастрии. Приписывание желчнокаменной
болезни таких неспецифичных симптомов, как метеоризм, диспепсия, тошнота при отсутствии боли
только для оправдания ЛХЭ обычно не решает проблемы пациента.
• Дискенезия желчных протоков. В США в лапароскопическую эру (или эру «легких желчных
пузырей») наблюдается растущая волна холецистэктомий по поводу так называемой «дискинезии
желчных протоков»: состояние, при котором абдоминальная боль и разнообразные неспецифичные
симптомы приписываются нарушению моторики желчного пузыря, что подтверждается
радиоизотопным сканированием (HIDA), д ем о нст ри ру ю щ и м уменьшенную фракцию выброса
желчного пузыря (<35%). Установлено, что как минимум треть из 750 тыс. желчных пузырей,
удаляемых ежегодно в США, не содержат конкременты и обозначаются этим диагнозом.
Загадка в том, что в остальном мире – не только в Европе, Австралии, Азии и Африке, но даже
в Канаде – дискинезия желчных протоков неизвестна и удаление желчных пузырей, не
содержащих конкременты (за исключением острого акалькулезного холецистита),
выполняется чрезвычайно редко. Мы позволим другим поразмыслить и объяснить, что делает
«Американский желчный пузырь» таким уникально дисфункциональным. Но мы хотим, чтобы вы
запомнили: чем меньше показаний – тем больше осложнений.
$++!
А теперь идите и сделайте «легкую лапароскопическую холецистэктомию» по поводу дискинезии
желчных протоков у пациента с морбидным ожирением (без желчных конкрементов), который жалуется на
боль в ЛЕВОМ верхнем отделе живота. Что вы скажете, если у пациента произойдет повреждение общего
желчного протока?
Во время операции
Остерегайся кажущегося простым желчного пузыря и самонадеянного хирурга.
Во время лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) вы всего лишь на «на клипсу» от катастрофы –
ниже приведены несколько советов, как действовать безопасно.
Необходимый безопасный вид (critical view of safety – СVS)
Единственным наиболее важным фактором в предупреждении значимых осложнений, особенно повреждения
желчных протоков, во время ЛХЭ в настоящее время считается установление анатомии и правильное
определение важных структур. Концепция «critical view of safety» («необходимый безопасный вид»),
которую популяри зов ал Strasberg1, включает в себя полное препарирование треугольника Calot и
идентификацию пузырного протока и пузырной артерии как единственных структур, входящих в желчный
пузырь, перед клипированием или пересечением любой структуры. Это достигается рассечением брюшины,
прикрепляющей желчный пузырь к печен и, спе ред и и сзади, таким образом мобилизуя его из ложа и со зда вая
большое окно (рис. 16.1). Документирование этого вида в протоколе операции, а еще предпочтительнее при
помощи видеозаписи, очень рекомендуется и может помочь в суде, если разовьется осложнение и последует
иск. Сильное желание идентифицировать и пересечь пузырный проток первым должно быть
сознательно подавлено и отсрочено до тех пор, пока анатомия не станет полностью ясной, даже в
«легких» случаях. Так обычно происходит «классическое» повреждение общего желчного протока: то,
что уверенно принимают за пузырный проток, на самом деле оказывается общим желчным протоком.
Рисунок 16.1. Необходимый безопасный вид – полное препарирование треугольника Calot, через окно проходят только
пузырный проток и пузырная артерия.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
"
!Strasberg SM, Brunt LM. Rationale and use of the critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy. JAm Col/ Surg 201 0;
211: 132-8.!
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана