Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
!
"("!
громоздкости и меньш е й практичности. Цена использования пневмоперитонеума двойная:
используемый газ и внутрибрюшное давление.
CО
2
Несмотря на попытки использования других различных газов, таких как гелий, ксенон, оксид азота и
простой воздух, CО2 признан стандартным инсуффляционным газом, с его растворимостью как большим
преимуществом. Риск катастрофы из-за газовой эмболии уменьшается при CО2, так как даже если он
попадает в венозную систему (риск выше в печёночн ой хирургии), он быстро растворяется в крови и
удаляется через дыхательную систему. Главным побо чным эффектом пневмоперитонеума с CО2
является послеоперационная боль вследствие ацидоза, создаваемого формированием угольной кислоты.
Применение низкого давления (12 мм рт. ст. или даже меньше в зависимости от податливости живота) и
полная эвакуация CО2 в конце процедуры должны уменьшать тяжесть этой боли. Гиперкапния может быть
результатом длительной процедуры у больных с нарушенной дыхательной функцией. Повышение минутной
вентиляции помогает анестезиологу избавиться от CО2 и скорректировать получающийся в результате
ацидоз, но иногда процедуру необходимо временно остановить или даже перейти на открытую хирургию.
Внутрибрюшное давление
Повышение внутрибрюшного давления (ВБД) нефизиологично, и поэтому ведёт к связанным с
давлением легочным и гемодинамическим изменениям. Несмотря на многочисленные экспериментальные
исследования, демонстрирующие различные эффекты на легочное давление, повышение сердечной
постнагрузки и понижение преднагрузки, и уменьшен ие почечной и органной циркуляции, реальные
болезненные эффекты пневмоперитонеума в клинической практике редки. Тем не менее, дополнительное
внимание необходимо в нестабильных ситуациях или у тяжёлых больных, так как даже небольшое
повышение ВБД может быть значимым при пораж ённых почках; и уменьшение мезентериального кровотока
может дать ишемию уже компрометированной кишки у пациента с септическим шоком на инотропных
лекарствах. Сделайте привычкой использовать более низкое абдоминальное давление, если
возможно (попробуйте на 2 мм рт. ст. ниже, чем собирались…), достаточное для создания
подходящего рабочего пространства. И снова , адекватная мышечная релаксация ва ж н а для достижения
адекватной податливости брюшной стенки – удостоверьтесь, что вы получаете то, что хотите, от
анестезиологической бригады. Наконец, в некоторых ситуациях вы можете захотеть избежать
пневмоперитонеума вовсе: представьте дряхлую «баб у л ь ку » с сердечной фракцией выброс а 15%,
поступившую с острым холециститом. Вы хотите накача ть ей живот газом? Не будет ли чрескожная
холецистостомия безопаснее?
Лапароскопически «усиленные» осложнения
Висцеральные повреждения
Непривычный доступ, другой угол зрения, ограниченное поле видимости, непрямое обращение с
тканями – все эти факторы могут повышать риск специфических осложнений, которые реже встречаются при
открытых процедурах. Проведение инструментов внутрь и наружу, иногда через «слепые» зоны вне
!
"(#!
хирургического поля, мож ет приводить к поврежд ениям прилеж ащих органо в и структур. Это чаще бывает с
инструментом, проводимым через удалённый порт – менее опытным ассистентом – но, тем не менее, на
вашей совести избегать этого!
Пропущенное висцеральное повреждение, к сожалению, более вероятно при лапароскопии. Тогда
как поврежден ие с кровотечением оче вид но в большинстве слу чае в, повреждение кишки т руд нее выявить,
если оно случилось вне хирургического поля, или оно мало и сложно различимо. Лапароскопический
адгезиолизис нередко приводит к миниатю рны м перфорациям, которые могут остаться незамеченными, так
как подтекание предотвращается положительным внутрибрюшным давлением. Частичное ранение кишки
не на всю толщину стенки, как и терма л ь н о е повреждение , манифестиру ет обычно только после операции.
Нарушенная изоляция может привести к повреждению вдоль ствола инструмента вне хирургического поля, а
источники энергии могут привести к рассеиванию тепла и термальному повреждению прилегающего к
операционному полю. Как правило, клиническая манифестация развивается через несколько дней после
хирургии, с поздней перфорацией и последующим перитонитом.
Перед окончанием лапароскопии поводите камерой вокруг и посмотрите за хирургическое поле:
не произвели ли вы какую-нибудь травму? И помните старую истину: источник послеоперационной
проблемы сидит в месте операции, пока не доказано обратное!
Кроме пропуска ятрогенного повреждения, лапароскопия несёт в себе риск пропустить имеющуюся
патологию, или сопутствующую. Хотя визу а л ь н ы й осмотр м о ж е т иногда быть легче и более полным при
лапароскопии (в сравнении с ограниченным разрезом МакБурнея), отсутствие мануальной пальпации вносит
свой вклад в риск пропустить такую патологию, как опухоль ободочной кишки или желудка, или забрюш инное
(панкреатическое) образование. С широкой предоперационной визуализацией, столь часто используемой в
наши дни, шансы пропущенной патологии уменьшились, но если больной не улучшается после вашей
негативной эксплорации, подумайте о вероятности того, что ваш лапароскоп пропустил что-то важное.
Например, симптомы в верхнем отделе живота, которые привели к лапароскопической холецистэктомии по
поводу «симптомного х олецистита», вызваны недиагностированной карциномой поджелудо чной железы.
Используйте немного своего серого вещества, чтобы подумать о существенном .
Кровотечение
Кровотечение во время лапароскопии м ожет случиться как во время вхождения в живот, так и в
процессе самой процедуры; оно может варьировать от небо льшого (но надоедливого) подкравливания до
большого, жизнеугрожающего венозного или артериального кровотечения. Хотя в целом лапароскопические
процедуры приводят к меньшей кровопотере, чем открытые альтернативы, если кровотечение случается, оно
нарушает ход операции, более требовательно к остановке, и может привести к осложнениям, связанным с
самой кровопотерей и с попытками её прекращения (Глава 3).
!
"($!
Есть много устройств, способов, техник и хитростей для остановки кровотечения во время лапароскопии,
и чем опытней хирург, тем вероятнее, что кровотечение будет безопасно остановлено лапароскопически.
Местное придавливание, гемостатические агенты, электрокоагуляция, клипсы и лигатуры, всё это может
служить с целью гемостаза, и безопасно, когда источник кровотечения хорошо виден. Однако слепые
попытки клипирования в луже крови, или чрезмерная электрокоагуляция – это рецепт для
осложнений, некоторые из них катастрофичны. Например, клипирование вслепую для остановки
кровоточащей пузырной артерии мож ет привести к повреждению общего желчного протока (ОЖП) или
стриктуре, а чрезме рная коагуляция может привести к термальному повреждению, ведущему к стриктуре
ОЖП, псевдоаневризме правой печёночной артерии или дуоденальному повреждению и поздней
перфорации.
Столкнувшись со значительным кровотечением, вашей задачей будет принять несколько
быстрых решений: Можно остановить кровотечение лапароскопически? Вы можете это сделать, или
вам нужна помощь? Можете вы временно остановить его и дождаться помощи? Вам надо сделать
конверсию сейчас?
Для лапароскопических новичков среди вас: не заб ы в а й т е, что лапа р о ск о пи ч е ск а я картинка
увеличена – маленькая рыбка выглядит акулой. Поэтому то, что на первый взгляд кажется большой
артериальной пульсацией, может быть кровоточащей артериолой. Не паникуйте! Помойте, отсосите и
снова посмотрите.
Конверсия
Конверсия с л апароскопии на открытую хирургию считается некоторыми неудачей, но лучше
воспринимать это как взвешенное решение для завершения безопасной и успешной операции – доступ есть
лишь способ, а не цель. Поскольку трудно провести черту, где изменение хирургической стратегии
обязательно, и конверсия неизбежна, то лучше придерживать принципа не навреди. Мысли о реакции ваших
коллег, и «стыд», связанный с конверсией, не должны удерживать в ас, безопасного хирурга, от принятия
правильно ре шения и действия согласно ем у. Всегда взвешивайте, что вы теряете и что приобретаете с
конверсией. Вы должн ы рассмотреть вызо в помощи, так к ак свежие глаза и руки могут продвинуть операцию
вперёд или решить проблему, с которой вы сражаетесь, но помните: конверсию всегда можно объяснить,
и она считается безопасным выбором, тогда как невыполнение конверсии вовремя трудно понять и
защитить. И тот, кто реал ьно проиграет от неправильного решения – это больной, не вы. (Мало того, в
конце концов вы проиграете тоже…)
Причины конверсии могут простираться от отсутствия прогресса операции вследствие трудной
диссекции, через осложнения, которые требуют восстановления, как повреждение кишки, до экстренной
ситуации, такой как неконтролируемое кровотечение. Идеальная конверсия будет результатом умного
расчёта – сделанного относительно рано во время хирургии, до того, как вмешается какое-то
!
"(%!
осложнение – что операция не может быть завершена лапароскопически. Открывание живота после
часа тщетной диссекции – это признак хирургического упрямства и отсутствия ясного хирургического
мышления. Как вы знаете, продолжительность операции имеет значение: конверсия трудной аппендэктомии
после часа манипуляций – когда аппендикс по кусочкам – это то, что ро ж д а е т септические осложн е н и я. И
когда вы рассматрив аете свой лапароскопический опыт, вы долж ны анализировать случаи конверсии в
пределах лапароскопической группы (принцип «все, кого намеревались лечить определенным способом») –
не открытой – во избежание предвзятости.
Вы должны также помнить, что конверсия не панацея, и трудная операция может продолжать оставаться
трудной и как открытая процедура тоже. Некоторые осложнения могут случиться при конверсии (разрез через
кишку, фиксированную к рубцу), или после неё. Немало холедохов было пересечено после конверсии при
трудной холецистэктомии. И конечно, конверсия после сделанного повреждения не даст вам уйти от
ответа.
После операции
Как и любая другая операция, лапароскопия не заканчивается с зашиванием кожи. Осложнения могут
проявлять себя через несколько часов или дней после хирургии (и даже через месяцы или годы, если
включать грыжи в рубцах). В целом выздоровление после лапароскопии ожидается гладким с относительно
небольшой болью и быстрым восстановлением. Небольшие разрезы и раннее питание с мобилизацией
должны минимизировать «обычные» осложнения, такие как раневая инфекция, пневмония или ТГВ. Другие
«нелапароскопические» осложнения, такие как несостоятельность анастомоза, ожидаются с той же частотой,
что и после открытой хирургии.
Следовательно, любое отклонение от ожидаемого послеоперационного течения должно
насторожить вас, хирурга, о возможном осложнении, которое должно быть активно выявлено или
исключено. Чрезмерная боль, тахикардия, лихорадка, вздутие живота или длительный парез могут быть
признаками осложнения, которое может быть ещё скрытым и подвигающим на дальнейшие исследования,
визуализационные или даже повторной операцией.
Решение продолжать дальнейшее обследование и, возможно, вернуться в операционную всегда
нелегкое, и хирурги склонны недооценивать ситуацию и игнорировать подсказки, что что-то не так после
вроде как успешной операции. Консультация с другими хирургами часто продуктивна и открывает глаза, но
эта привилегия не всегда доступна солирующим хирургам.
После лапароскопии даже лёгкое подозрение на осложнение должно подталкивать вас на его
исключение! Толстая дама через три дня после «обычного лапхолецистита» всё ещё не в порядке. Сделайте
!
"(&!
печёночные функциональные тесты, назначьте КТ. Лучше доказать, что всё КОШЕРНО, чем пропустить
подтекание желчи. В случае, когда необходима новая опе р а ц и я, вариант повторной лапароскопии
возможен, в первую очередь как диагностический инструмент, но также и как лечебная процедура, если это
подходит. Точная природа осложнения, вкупе с вашей способностью его устранить, должны руководить
выбором процедуры, с направляющей эти решения безопасностью больного.
При лапароскопической хирургии вкупе с современной «быстрой хирургией» краткое пребывание в
больнице стало правилом. Как следствие, осложнения могут проявлять себя, когда больной уже дома .
Детальное разъяснение возможных настораживающих симптомов и признаков с толковыми указаниями, когда
пациента должен связаться с вами или быть возвращён в операционную, чрезвычайно важны. Это позволяет
рано выявлять и лечить осложнения, которые в противном случае могут быть пропущены и лечены слишком
поздно.
Я хочу закончить комментарием, который может прозвучать как клише, но он важен. В наше время
сверхспециализации, когда много лапароскопических хирургов сфокусированы на узком спектре
лапароскопических процедур, крайне необходимо сохранять общехирургическое мышление и навыки.
Лапароскопические хирурги должны быть способны узнать операционное поле не только через видеокамеру –
это непреложное правило для эффективного ведения осложнений. Хороший лап-хирург должен быть
солидным общим хирургом. Точка.
В этой главе я попытался открыть ваш разум… чтобы сделать лапароскопическую хирургию столь же
безопасной, сколь и открытая!
«Человеческий разум как парашют; лучше всего работает раскрытым.»
Китайская поговорка
!
"('!
ГЛАВА 10
Работа с пациентами, родственниками, адвокатами и самим
собой
Ави Рубинштейн и Моше Шайн
Хирургия — самая опасная деятельность в правовом обществе.
П.О. Нистрём
Название этой главы может показаться странным, но смысл его вот в чём: если пациент и его семья
довольны, то вам не придётся встречаться с адвокатом. Разве это не улучшит качество вашей
жизни!?
Занятие хирургией похоже на многие други е заня тия в сфере услу г. То, что верно для хозяи на
гостиницы, сом ел ье и м яс ни ка, применимо и к вам — ваша работа заключается в удовлетворении клиента и,
если по каким-то причинам, справедливым или нет, он недоволен или раздражен (напр., Бордо за $250
прокисло, номер в отеле провонял или анастомоз потёк), вы до лж ны пон има ть, как спр ави ться с ситу ацие й,
успокоить клиента — не оставляя шанса адвокатам.
Эти заметки не предназначены быть учебником о «врачебных ошибках» или руководством по
«управлению рисками». Это всего лишь неформальный совет, как угодить пациентам до и после операции,
защитив себя от хлопот из-за жалоб и лавины судебных исков. Учтите следующее: если вы американский
общий хирург, вероятность того, что вы на данный мом ент вовлечены в судебный процесс, около 15% - а по
достижении 65-летнего возраста крайне маловероятно, что вам не предъявляли иск хотя бы один раз. Ничто
не может полностью уберечь вас от бестолкового иска, но приведенные ниже рекомендации могут помочь
вам защитить себя и, возможно, выиграть в суде.
Мы не будем останавливаться на правовом процессе, включающем случаи предполагаемой или
подтвержденной хирургической халатности в различных странах. Правов ые системы сильно различаются в
разных странах - в США решение принимают присяжные, в Израиле - судья, в Скандинавии в каждом случае
решение принимается специальным трибуналом, а в Индии виновного хирурга иногда может линчевать
толпа. Но где бы вы ни практиковали, основы взаимоотношений людей одинаковы: если вы
навредили пациенту, причинили ему с т р адания, он может попытаться отомстить, использу я любые
доступные для него способы. По этой причине последующее обсуждение универсально!
Тщательный анализ судебных дел, независимо от того, доказана или нет халатность, служит
великолепным инструментом обучения предотвращению и лечению осложнений и увиливанию в трудных
ситуациях в судебной неразберихе - любой хирург, который выступает в качестве свидетеля-эксперта (со
!
"((!
стороны истца или защиты), скажет вам об этом. С учетом этого, а также для украшения этой главы, мы
пригласили ветерана, юриста по должностным правонарушениям (А.Р.), который, прежде чем посвятить свою
жизнь славной практике судебного преследования хирургов, был (нейро)хирургом. Блеск его мудрости
рассеян по всему тексту.
Что бы мы не писали, мы не проповедуем "перестраховочную медицину". Мы не подписываемся под
изречением, что "КТ день и ночь - адвокаты прочь", - растрачивание ресурсов, мучение пациентов ненужными
анализами и процедурами ("для адвокатов или прокуроров") - признак неуверенного хирурга. Вместо этого,
применение "правильной" хирургии, использование здравого смысла и тщательное заполнение документов -
вот ваше лучшее оружие. Кроме того, приветливость и отсутствие высокомерия должны стать частью
вашей личности; быть хирургом не значит для вас, что вы не можете быть "отличным парнем".
Пациент подаёт в суд не тогда, когда он сердит на врача, а когда врач сердит на
пациента.
Thomas J. Krizek
В каждой главе этой книги описываются оптимальные способы, позволяющие избежать осложнений в
конкретных ситуаци ях и справляться с ними, как только они развиваются. Ниже мы осветим дополнительные
общие меры, направленные на практику безопасной хирургии, удовлетворение пациентов, угождение вечно
наблюдающему 'большому брату' и голодание адвокатов истца.
Общие соображения
Хирурги должны быть уверены в себе. Проблема - если уверенност ь переходит в
самонадеянность.
Alden H. Harken
Общение
Ключом к успеху является правильное общение! Хо р о ш и е отношения с пациентом и его семьей до и
после операции - особенно если возникают осложнения - имеют решающее значение. Симпатия, тепло,
сострадание, сочувствие, терпение, искренность - ваши союзники. Высокомерие, отстранённость,
снисходительность, поспешность, избегание - ваши враги, это смертные грехи. Помните: скажет ли жена
умершего пациента: "Доктор Кумар такой внимательный хирург... он делал все, что м ог, чтобы спасти моего
мужа ..." или "Этот высокомерный ублюдок Кумар убил моего мужа!" определяется вашей позицией и
способом общения. Язык тела имеет большое значение: даж е если торопитесь, за ставьте себя послушать,
маскируя присущую вам 'хирургическую раздражительность' - любая минута, потраченная на общение с
пациентом и его семьей, окупится! Следите за тем, что вы говорите – всё, вылетевшее из ваших уст, имеет
потенциальные последствия. Если вы говор ите, что ребенок нуждается в н еотложно й аппендэктомии, потому
что аппендикс, возможн о, перфорировал, то вы должны проследить за тем, чтобы операция была выполнена
СЕЙЧАС. Никакие задержки не приемлемы для семьи - беспокойство, гнев, возмущение растут каждую
минуту. Соберите все факты, прежде чем что-то сказать! Правильное общение со всеми, участвующими в
лечении пациента, не менее важно – с консультантами, резидентами, коллегами, медсестрами, операционной
бригадой. Запутанность отношений приводит к разрушению и сбою системы - ведущим причинам
!
"()!
осложнений. Но ведь не «система» будет страдать от беспокойства и бессонных ночей, это будете вы! Так
взаимодействуйте искусно с теми, о ком сказано выше, дабы убедиться, что ваш пациент получает такую
помощь, которую вы хотите, чтобы он получал. Как вы знаете, больничные системы так же опасны, как
поля сражений; ваша работа состоит в том, чтобы защитить пациента от системы, поступая так, вы
защищаете свою задницу. И это подводит нас к следующему пункту.
Документация
Ключевой принцип настоящей "перест ра хо во чн ой медицины" - не назначать ненужные
исследования, н о документировать все, что вы делаете, и почему - в том числе, почему вы не собираетесь
назначать исследование. Некоторые хирурги считают, что "избыточная" документация мо жет быть
использована пр отив них адвокатами, но это абсолютная ерунда. Наш огромный опыт в случаях халатности
показывает с точностью до наоборот - детальная документация и есть ваша наилучшая линия защиты.
Если подаётся иск, то все, что вы (и ваш адвокат) должны сделать, это убедить судью и/или присяжных, что
пациент получил оптимальное профессиональное внимание: что процесс принятия решения был
серьезной интеллектуальной деятельностью, основанной на надлежащей оценке клинической
картины и результатов исследований; что все было объяснено, и интересы пациента всецело
учтены. Нет необходимости писать или диктовать длинный монолог – достаточно отметить главное: что
хороший клиницист полагает - важно знать. Включите вашу оценку, ваши размышления и дилемму: "Я решил
вернуть пациента в операционную, потому что... " или "Я решил отложить повторную операцию, потому
что...". Всегда указывайте, с кем вы консультировались и какие советы вы получили: "Я вы звал консультанта
по инф екционн ым заболеваниям. Он посоветовал мне прервать антибиотикотерапию и сделать посев …".
Затрачивание пяти минут на надлежащее заполнение документов в конце осмотра (всегда ставьте дату и
время!) не только полезно для ЗВЗ (защиты вашей задницы), но также улучшает вашу рабо ту - заставляет
сесть, задуматься и поразмышлять: "Что я должен делать? Возможно, я неправ?" Взгляните на это таким
образом: то, что вы запишете в медицинскую карту (это документ бессрочного хранения!) отразится на вашей
деятельности больше, чем ваши действия в операционной (только немногие понимают это и... забывают...).
Будьте уверены, что юристы и судебные эксперты скрупулёзно исследуют всю историю болезни, и не только
то, что вы написали, но также и то, что отметили медсестры, резиденты и другой персонал. Часто в успешно
отсуженных хирургических случаях мы видим огромные противоречия в истории болезни. Вот
типичный пример: хирург записывает в медкарте каждое утро, "...пациент хорошо себя чувствует, живот
мягкий, газы отходят" и уходит на весь день; разные медсестры записывают в каждую смену (три раза в
день), "самочувствие больного плохое, жалуется на боли, получил морфин, была однократная рвота ..." Ну и
как адвокат см ож ет успешно защитит ь такого хирурга? Ясно, для того чтобы выжить, вы должны владеть
также своб одно (и честно) ручкой, как и скальпелем! Помните: что не было задокументировано – того не
было!
Время
Часы тикают! Как и во всем в жизни, в хирургии время и сроки жизненно важны с их влиянием на
осложнения, исходы и судебные разбирательства. Один из наиболее распространенных терминов,
используемых в судебных исках - ПРОМЕДЛЕНИЕ. Промедление с диагностикой, промедление с оценкой
результатов исследований, промедление с назначением консультаций, промедление с лечением, и
!
"(*!
промедление с диагностикой/лечением ошибок. Поэтому не откладывайте, не тяните, не тормозите и не
отступайте - сделайте это сейчас! И если это может подождать, то запишите почему... "Частая дилемма:
пойти с женой на ужин или взять пациента обратно в операционную?"
Поведение
Поведение хирургов является более значительным источником плохих исхо дов (и судебных тяжб), чем
чисто технические злоключения. Зачастую не то, что вы делаете в операционной (при условии что вы
квалифицированный хирург), а то, что происходит вне ее, вредит вашему пациенту и вашей репутации (см.
таблицу 10.1).
Таблица 10.1. Ош ибочные виды поведения связанные с судебными процессами.
(Сумма больше 100%, поскольку на каждый случай имелось более о д но го упущения.) Основано на анализе
460 «закрытых» исков по медицинским ошибкам против общих хирургов в США (Griffen FD, et al.
Нарушения поведения, выявленные в обзорах завершенных исков, Ann Surg 2008; 248: 468-74).
Природа ошибочных действий
Неправильное общение с пациентом и/или родственниками
Ошибка в оценке необычного симптома или результата исследования
Ошибка в оценке послеоперационных проблем
Ошибка в оценке хирургической проблемы перед оперативным вмешательством
Ошибка выбора соответствующего консультанта
Ошибка несвоевременности осмотра пациента
Ошибка при необходимости совместного или непрерывного лечения
Ошибка при общении с консультантами
Ошибка несоответствия правильной тактике
Ошибка оценки сопутствующих заболеваний до операции
Ошибка недостаточной длительности послеоперационного наблюдения пациента
Ошибка при проверке результатов исследования
Ошибка в других видах практической деятельности
%
34
25
25
19
14
13
12
10
10
6
5
5
14
!
")+!
Неприятие и самообман
Неприятие и самообман - мощные защитные механизмы человека, с которыми вы должны вступить в
вечный бой. О да, "анастомоз выглядит немного темноватым, но всё должно быть ОК", или "это только парез,
здесь не может быть несостоятельности" – как легко отмахнут ься! Не ведите себя как “хирургический страус”,
зарывая голову в песок. Как хирург вы должны быть жизнерадостным оптимистом и суровым
пессимистом одновременно! Без здоровой меры оптимизма вы не ввязались бы в такие рискованные дела;
без толики “базового пессимизма” вы не сможете исправить то, что пошло не так. Секрет в том, чтобы быть
оптимистом перед операцией и пессимистом после неё - до тех пор, пока пациент не выздоровел
окончательно.
Относитесь к пациенту как к своему родственнику
Наконец, банальность, но эта банальность будет существовать всегда: относитесь к каждому
пациенту, как если бы он или она были членом вашей семьи. Закройте глаза и представьте, что это ваш
отец, ваша дочь или жена лежит на этой каталке в приёмном... или даже вы сами: как бы вам хотелось, чтобы
к в ам относились в такой ситуации? А почему пациентов должны лечить иначе, чем ваших любимых
родственников? Вспомните свой собственный опыт в качестве пациента, или когда ваши родители попали в
больницу - это ведь было не всегда безоблачно, а? Старайтесь быть лучше!
Перед операцией
Степень халатности отражает нехватку усердия.
Tom Horan
Будь то плановый случай, когда вы действуете не спеша, или экстренная ситуация, когда каждая минута
на счету, вы должны быть готовы к сражению, как надёжный главнокомандующий. Ясно, что ваши войска
должны быть хорошо обучены, оснащены, и проинформированы, но вы также должны думать о
дипломатических последствиях и подготовить почву для любых непредвиденных ситуаций, которые могут
развиться после битвы - особенно если дела пойдут не так, как это зачастую случается.
Специализация
Не оперируйте/практикуйте вне вашей специализации - любой адвокат скажет вам, что это
потенциально смертельное злоупотребление! Если ваш “Whipple” (первый за пять лет!) прошёл
прекрасно, и пациент прислал вам цветы (и, надеюсь, бутылку виски 21-летней выдержки), то вам крупно
повезло, но ваши конкуренты нахмурят брови и подождут своего шанса поймать вас «в следующий раз». И
если ПДР осложнится - как это часто бы ва ет — на вас обрушится ад. Конечно, когда ситуация представляет
угрозу для жизни, и нет альтернативы, в о з м о ж н о , вы будете вынуждены действовать за пределами своей
области экспертных знаний. То есть будет разумно оперировать при активном кровотечение из аденомы
печени, даже если последняя гепатэктомия, которую вы видели (в качестве ассистента) была в пе риод вашей
резидентуры 15 лет назад. Однако с оговоркой о другом варианте: был ли пациент достаточно стабилен для
проведения ангиографической эмболизации, которая легко доступна в вашей больнице? Не является ли
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана