Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
!
)"!
Выпускники, которые удаляются через 72 часа, способствуют дренированию подкожно-жировой клетчатки.
Используя этот метод, первый автор забыл, когда он последний раз видел ИОХВ после открытой
аппендэктомии при перфоративном аппендиците. Он очень рекомендует этот метод!
Более того, даже если ИОХВ развивается после какой-то грязной операции, это не коне ц света – смотри
ниже.
После операции
Неосложненные раны - это зашитые раны, которые без осложнений заж ивают первичным натяжением.
Все остальные раны осложненные – они очень часты, если настойчиво оцениваются независимыми
экспертами. Однако, в «отчетах» хирургов они становятся «редкими» или «минимальными» из-за нашего
природного стремления занижать или игнорировать неблагоприятные исходы. Как и со всем в хирургии, есть
большие и малые проблемы:
• Малые раневые осложнения – это досадные отклонения в процессе заживления, которые не
препятствуют первичному заживлению раны: гематома, серома, небольшая гиперем ия, какие-то
серозные выделения, минима льный некроз краев кожи. Различие между инфекционным и
неинфекционным процессом затруднительно и по больш ому счету необязательно, так как подавляющее
большинство их разрешается спонтанно или с минимальным уходом за раной. (Шовные абсцессы
относятся к этой группе: эти маленькие пустулы развиваются в месте входа нити; может бы ть
небольшая окружающая гиперемия. О ни легко разрешаются, когда швы удалены. Антибиотики не
нужны.)
• Большие раневые осложнения – те, ко торы е влияют на процесс первичного заживления и требуют
вмешательства: большая гематома с необходимостью эвакуации или раневой абсцесс (да, мы имеем
ввиду поверхностную ИОХВ), который надо дренировать.
Могут ли быть предотвращены раневые инфекции после операции?
Закрытая хирургическая рана через несколько часов резистентна даже к загрязнению
калом. Но если из раны выделяется кровь, или лимфа, или серозная жидкость, или
желчь, или панкреатический секрет, она может... нахватать все бактерии,
переносимые руками и по воздуху.
Allan Pollock
Итак, если интактные раны становятся непроницаемыми для окружающей среды в течение нескольких
часов – вы можете оставить их открытыми (или с повязкой, если вы желаете) и мыть безнаказанно – другие
послеоперационные раны остаются восприимчивыми к вторичной инфекции в пределах госпиталя.
Последнее может быть предупреждено соблюдением базовых правил инфекционного контроля. Наиболее
важно: мытье ваших рук и ранняя выписка из госпиталя, переполненного бактериями (Правило Ari:
«госпиталь - плохое место для здорового пациента!»).
!
)#!
Лечение раневых осложнений
Наказание должно соответствовать преступлению. Малые осложнения должны быть под наблюдением -
большинство разрешится спонтанно. Назначение антибиотика из-за того, что рана немножко
гиперемирована или "подтекают" капельки серозной жидкости, не изменит ничего: е сли в ране суждено
развиться инфекции, она будет, с антибиотиком или без.
Итак, если вы не диагностировали раннюю стрептококковую инфекцию раны – упом инаемую во всех
учебниках, но чрезвычайно редкую (всегда помните об этом, когда у пациента появляется высокая
температура и/или чрезмерная боль в области раны в первые несколько дней после операции), или раннее
развитие некротизирующей инфекции мягких тканей, происходящей из раны (т.е. глубокую ИОХВ),
которая также является очень редкой, вы ничего не должны или не можете сделать до 5-7-го
послеоперационного дня: это время, когда раневая инфекция проявляется и готова к дренированию (смотри
ниже).
Сказав это, мы должны подчеркнуть, что раннее инфицирование Streptococcus pyogenes часто
ведет к быстрому развитию некротизирующего фасциита, полиорганной недостаточности и смерти –
если это не было распознано быстро и соответственно лечено. Ранний диагноз, однако, может быть
трудным, так как н екроти зирую щ ий процесс скрыт под кожей – все что вы заметите, э то красноватая рана с
каким-то серозным отделяемым. Итак, вот что мы рекомендуем:
" Всегда подозревайте раннюю инфекцию Streptococcus pyogenes, когда послеоперационный SIRS и
боль в ране кажутся вам неуместно выраженными.
" Уберите повязку - посмотрите на рану, даже если это только 2-3-й послеоперационный день!
" На фоне таких событий, если рана покажется вам воспаленной, откройте ее. Возьмите образец
жидкости для окраски по Граму: если ваш диагноз верен, это исследование вам покажет типичные
цепочки Strep. pyogenes.
" В таком случае: радикально откройте рану. Удалите все некротические подкожные ткани. Назначьте
соответствующие антибиотики. Повторно перевязывайте и удаляйте некрозы столько раз, сколько
нужно. Промедление смертельно!
Серомы и гемат ом ы должны быть дренированы всегда, кром е случаев, когда они малы и асимптомны.
Оставленные без лечения, они могут становится инфицированными. Выжидательная тактика при
больших раневых гематомах не рекомендуется. В то время как сгустки (старая кровь ) склонны к лизису и
быстрой реабсорбции в серозных полостях (например, в брюшной), процесс рассасывания в мягких тканях
медленный. Техника эвакуации гематом зависит от размера (полезно УЗИ) и локализации, они могут быть
жидкими – тогда возможна аспирация иглой (аспирация иглой через заживающую рану фактически
безболезненна) – или содержать сгустки. Последние могут быть удалены (под местной анестезией) через
маленькие разрезы или повторным открытием раны. Если необходимо, ненадолго в дренированной полости
может быть оставлен дренаж.
[Есть возможнос т ь добавить пар у слов о посттравматических гематомах конечностей, весьма частых
после падений и тупых травм. Врачи часто рекомендуют выжидательную тактику, веря, что гематомы
полностью рассосутся. Но часто это не так: наоборот, гематома постепенно приводит к ишемии
покрывающей её кожи. Во избежание инфицированных кожных язв и продолжительного заживления
мы рекомендуем раннюю эвакуацию любой посттравматической гематомы значительного размера
(т.е. > 3-4 см).]
!
)$!
Как лечить раневые инфекции
Поверхностные ИОХВ
Этот вариант мы видим наиболее часто. Он представляет собой «неотграниченный» раневой абсцесс с
минимальным вовлечением прилегающих мягких тканей. Часто раневой абсцесс начинает созревать на 2-й
или 3-й день после операции, сопровождаясь незначительным повышением температуры и гиперемией
раны. Не спешите лезть в рану или открывать её – не беспокойте рану, процесс может не прогрессировать
до формирования гноя. Будьте терпеливы, подождите день или два, позвольте инф екции созреть и
проявить себя. Начиная с 5-7-го дня после операции, когда рана становится «горячей» и болезненной, это и
есть время для ее дренирования.
Распространено заблуждение, что рана должна быть открыта на всём ее протяжении. Обычно это
ненужно: удаления нескольких кожных швов или скрепок с участка раны, который кажется наиболее
вовлеченным, и дренирования гноя, обычно достаточно. Конечно, если инфекция сохраняется, остаток шва
может быть открыт через день или два.
Последующее лечение должно быть настолько простым, насколько это возможно, с целью создания
дренированной ране возможности зажить изнутри – как и любой полости абсцесса. Открытые неглубокие
раны покрываются сухой марлей, и раз или два в день моются с помощью воды и мыла. Глубокие раны мы
предпочитаем очень бережно тампонировать марлей с целью дренирования и предупреждения
преждевременного слипания поверхностных слоев (обычная ошибка новичков – слишком плотное
тампонирование ран, что ведет к длительном у закрытию) с заменой тампонов каждый день; тампони рова ние
редко необходимо после недели или около того. Нет ничего лучше для открытой раны, чем душ или
ванна (и немножко свежего воздуха в пер ер ы ва х, д о т ех пор , пок а р ан а н е ст ан ов ит ся с ух ой ).
Локальный уход и проблемные раны
Это все что необходимо для большинства раневых инфекций. Однако, некоторые инфицированные
раны «проблематичны» - обширны, глубоки и неподатливы лечению. Сестры и так называемые «раневые
эксперты» из «р аневых клиник» продвигают сложные и дорогие методы ухода за ранами для оправдания их
бесконечной работы (и счетов…). Локальное применение растворов или мазей с антисептиками или
антибиотиками разрушает как микроорганизмы, так и человеческие клетки, провоцируя аллергию и
содействуя бактериальной резистентности. Индустрия активно продвигает различные устройства для
вакуумной терапии ран, утверждая, что применение отрицательного давления имеет положительное
влияние на процесс заживления ран. Очевидно, вакуумные устройства облегчают лечение глубоких ран,
залегающих между слоями подкожно-жировой клетчатки, или «продуктивных» ран (например, кишечных
свищей в середине дефекта брюшной стенки), но прим енение дорогих устройств на маленьких ранах
нелепо.
Мед – простой и дешевый ме д из супермаркета, не дорогой «медицинский мед» - единственное
средство ухода за раной , используемое на протяжении многих лет первым ав т о ро м для всех «про б л е м н ы х »
ран (послеоперационных и других). Более детально смотрите в брошюре для пациентов, которые лечатся с
помощью меда, в Таблице 5.3.
!
)%!
Антибиотики для поверхностной ИОХВ?
Что является верным для простого подкожного абсцесса, леченного с помощью разреза и
дренирования, есть хорошо также и для поверхностной ИОХВ: антибиотики не нужны. Короткий курс
антибиотиков показан только тогда, когда присутствует флегмона окружающих тканей, и, естественно, в
случаях глубокой раневой ИОХВ. Однако, в некоторых странах (например, в С ША ), хирурги скорее всего
назначат антибиотики даже при простой ИОХВ. Причины этого плохо установлены, но дол жны включать
«перестраховочную медицину» и ожидания пациентов («Доктор, не нуждаюсь ли я в антибиотика х ?»).
Мазки из раны? Посевы из раны? Окраска по Граму?
Если простой абсцесс не нуждается в антибиотикотерапии, почему мы должны делать его посевы?
Разве мы не знаем, какие бактерии обычно ответственны? И как мы можем быть уверены, что выделенный
микроорганизм действительно ответственен за инфекционный процесс, а не один из незначимых микробов,
сидящих на вашем галстуке или н а любой другой поверхности в госпитале? Правда в том, что
большинство полученных посевов бесполезны и совсем не способствуют процессу лечения. Но
опять же, посевы из ран продолжают делать из-за превалирующей догмы и перестраховочной позиции
(«Док, почему вы не сделали посе в из раны?», спро сит прокурор…), и по зв ол ьт е нам не забыть , что
микробиологическим лабораториям необходимо поддерживать себя…
Таблица 5.3. Местное применение меда на раны.
МЕД был известен на протяжении тысячелетий и использовался из-за своих заживляющих способностей при
лечении инфицированных и «проблемных» ран. Преимущества МЁДА пере д другими «современными»
коммерческими продуктами следующие:
" МЕД убивает бактерии, которые контаминируют открытые раны и вызывают инфекцию.
" МЕД, будучи гиперосмолярным, «высасывает» гной и жидкости из раны, таким образом очищая ее и
уменьшая отёк.
" МЕД не повреждает собственные ткани пациента и, таким образом, не препятствует текущему процессу
заживления. Он способствует заживлению. Он абсолютно безопасен!
" МЕД намного дешевле и более доступен, чем альтернативные коммерческие продукты.
Практические особенности клинического применения меда
" Количество меда, требуемого для раны, соответствует количеству выделяемой жидкости из раны, которая
разбавляет его. Частота перевязок будет зависеть от того, как быстро мед разбавляется экссудатом. У
большинства пациентов достаточно сменить повязку один раз в день.
" Мед должен быть помещен на абсорбирующую повязку перед применением. Помещённый прямо в рану, мед
стремится растечься, прежде чем удерживающая его повязка уложена. Прикрывайте мед несколькими
марлевыми повязками 4х4; пользуйтесь пластырем или бинтом для удержания повязки на месте.
" Каждый день удаляйте повязку, мойте рану прямо под душем до очищения (старый мед смывается) и
кладите новую повязку. Непосредственно не протирайте рану, таким обр азо м не преп ятств уя процессу
заживления.
" МЕД не должен применяться на нормальную (не вовлеченную) кожу за пределами краёв раны.
" Любое углубление или полость в ране нуждаются в заполнении МЕДОМ, чтобы антибактериальные
компоненты меда распространились в раневые ткани.
" Некоторые пациенты будут жаловаться на местное жжение и «горение» сразу после применения меда. Это
должно пройти в течение 10-15 минут. Может помочь Тайленол.
!
)&!
Однако мы должны подчеркнуть, что MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) эндемичен
сейчас в США (и во всём мире), и его связь с послеоперационной инфекцией ран растет. Широко
распространенная догма утверждает, что госпитальная ИОХ В, вызванная MRSA, должна быть лечена
специальными ан тибиотиками. Следовательно, если вы практикуете в эндемической для MRSA зоне (т.е.
там, где обычны е антибиотики неуместно назначают и злоупотребляют ими..), вам лучше сделать посев из
инфицированной раны. Но опять же: не нужно лечить MRSA, полученный из открытой, но
неинфицированной раны.
Другие формы ИОХВ
Как мы говорили выше, глубокая раневая ИОХВ, вовлекающая фасцию, есть нечто большее, чем
«раневая инфекция». Изолированно это происходит редко, а в основном отражает верхушку
(инфицированного) а й сб ер га – с более глубоким источником инфекции (в животе, наприме р),
поражающим апоневроз, который часто уже развалился. Лечение основано на визуализирующих методах
исследования, контроле источника, активной хирургической обработке раны, широком дренировании и
антибиотиках широкого спектра согласно принципам, указанным в Главе 4.
Органная / полостная ИОХВ не имеет ничего общего с раной…
В 15-м столетии Амбруаз Паре сказал: «Я перевязывал его, а Б ог лечил.» Это было правдой как в
то время, так и сейчас. Итак, позвольте Богу сделать работу и не вмешивайтесь слишком сильно!
!
)'!
Глава 6
Несостоятельность гастроинтестинальных анастомозов
John Hunter, Wen-hao Tang, Moshe Schein, Mark Cheetham, Cait lin W. Hicks, Jonathan E. Efron
Эта глава разделена на следующие пять подразделов:
1. Общие вопросы.
2. Пищевод.
3. Желудок и двенадцатиперстная кишка.
4. Тонкий кишечник.
5. Толстая и прямая кишка.
1 Общие вопросы1
Moshe Schein
Несостоятельность у другого любопытна – своя собственная несостоятельность
бедственна.
Гастроинтестинальный анастомоз для хирурга то же, что парашют для парашютиста. Оба могут
подвести с катастрофическими последствиями – но есть несколько различий:
• Крайне редко парашют не раскрывается – не столь необычно для анастомоза развалиться.
• Собирание и обслуживание парашюта – единообразный акт, тогда как существует много вариантов
анастомозов.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
"
!Обструкции анастомозов будут коротко обсуждаться в конце этого подраздела.!
!
)(!
• Открывание парашюта является простым и стандартизованным действием – формирование
анастомоза немного сложнее.
• Хирурги часто теряют сон, беспокоясь о судьбе анастомоза, который они только что сделали (я да!
Смотрите Рисунок 6.1). Но когда не раскрывается парашют, никого не остаётся, чтобы беспокоится.
К счастью для нас хирургов, когда анастомоз разваливается, не наша жизнь подвергается
смертельной опасности.
• Когда парашютист умирает, никто не помнит его, кроме семьи, но хирург будет помнить
несостоятельность анастомоза и её последствия – если он не психопат. А если он не справляется
удачно с несостоятельностью, ему могут напомнить об этом в суде!
За исключением тяжёлого послеоперационного кровотечения нет ничего другого, чего хирург
боится больше, чем несостоятельности анастомоза. Когда больной погибает от послеоперационного
инфаркта миокарда , это можно описать как «форс-мажор»; но когда он кровит до смерти из-за дефектов
гемостаза (Глава 3) или выдаёт несостоятельность анастомоза с её жуткими последствиями, все
показывают пальцем на ответственного хирурга. По этим причинам тема несостоятельностей анастомозов
довольно эмоциональна для большинства хирургов.
Рисунок 6.1.
!
))!
Несостоятельности анастомозов не только утраивают летальность и частоту ранних осложнений в
хирургии, но они также сильно влияют на отдалённые результаты:
• Вызывая формирование стриктуры в зоне анастомоза.
• Значительно снижая показатели (онкологические) выживаемости после раковых операций.
• Обрекая больных жить со стомами (часто постоянными).
• И наконец, резко увеличивая стоимость лечения.
Несостоятельности анастомозов представляют собой серьёзную проблему для хирурга вследствие их
широкого клинического спектра и непредсказуемости. Я помню больного, который потёк из линии
дуоденального шва и скончался в течение суток; я припоминаю больных с небольшими местными
проявлениями, но с полным животом кишечного содержимого, которые были «в порядке», но постепенно
ушли в необратимую полиорганную недостаточность – когда повторная операция состоялась слиш ком
поздно.
В этой главе группа соавторов обсудит несостоятельности анастомозов и их ведение вдоль всего ГИ
тракта – от пищевода (где частота несостоятельности наивысшая) через тонкую кишку, где она самая
низкая, до низа прямой кишки, где вероятность несостоятельности вновь высока. Я начну с обсуждения
нескольких общих концепций, относящихся к любой линии швов, соединяющих две полые трубки
(т.е. анастомоз), формируемо й вн у тр и ч ел о ве ч ес ко го те ла .
Перед операцией
Целостность любого анастомоза, сформированного в любом месте на протяжении кишечника,
зависит от четырёх главных факторов: больной, киш ка, окружающие условия и хирург. Все факторы
важны, но нет сомнений, что последний – ВЫ, хирург – выше остальных! Конечно, ваши технические
возможности сформировать надёжный анастомоз крайне важны для исхода; но, как мы увидим, ещё важнее
ваша способность решать, когда анастомоза следует избегать! Таблица 6.1 раскрывает эти четыре
главных фактора и будет использов а на как пл а н по сл е ду ю щ его об суж д ен ия .
Связанные с больным факторы д олжны быть скорректированы до операции. Думайте следующим
образом: всё, что подавляет механизмы заживления тканей больного, подвергнет его анастомоз риску – что
истинно для раны или фасции и обсуждалось в предыдущих главах, истинно и для кишечного анастомоза.
!
)*!
Таблица 6.1. Общие факторы, влияющие на заживление анастомоза (или несостоятельность).
Больной
Питание (уровень
альбумина)
Кардиоваскулярная
стабильность (шок)
Респираторный статус
(гипоксемия)
Уремия
Постоянный приём
стероидов
Цитотоксические
лекарства
Приём нестероидных
противовоспалительных
средств (НПВС)
Неконтролируемый
диабет
Курение
Кишка
Отёчная? (скажем,
после массивного
восполнения жидкостью;
сниженный венозный
отток)
Воспалённая? (скажем,
воспалительное
заболевание кишечника)
Плохо
кровоснабжаемая?
(скажем, васкулит)
Среда
Инфекция в
пространстве, где
лежит анастомоз
(скажем, перитонит,
эмпиема)
Тяжёлое воспаление
вблизи анастомоза
(скажем, острый
панкреатит с некрозом)
Нет покровных тканей,
что оставляет
анастомоз открытым
(потеря брюшной
стенки, лапаростома)
Абдоминальный
компартмент-синдром
(снижение
мезентериальной
перфузии)
Хирург
Слишком большое
натяжение анастомоза
(т.е. плохое
хирургическое
решение!)
Анастомоз
негерметичен (т.е.
порочная техника!)
Дисфункция степлера
– из-за сломанного
устройства или
неправильного
использования…
Я снова понадаедаю вам с принципами, отражёнными в Главе 2. Мы надеемся, что теперь вы
понимаете, что:
!
*+!
• Попытка сделать любой анастомоз (даже тонкокишечный!) у ослабленного больного с уровнем
альбумина «ниже плинтуса» - это как использование парашюта с большой дырой в куполе!
Питательный статус должен быть улучшен, если это возможно!
• Факторы, связанные с плохим раневым заживлением, упомянутые выше в таблице 6.1 (анемия,
гипоксия, уремия, онкология, стероиды, цитотоксические ср едства, декомпенсированный диабет),
не помогают в заживлении анастомоза. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС),
особенно селективные агенты ЦОГ-2, известны своим влиянием на заживление анастомоза. Не
используйте их до или после операции.
• Концы анастомозируемых кишок должны хорошо кровоснабжаться. Шок (гипот ен зи я!),
независимо от причины, болезнь мезентериальных сосудов (вкл ю ча я васкулиты при узелковом
периартериите или других коллагенозах), неконтролируемая гипертензия, вызывающая спазм
артериол, послеоперационная внутрибрюшная гипертензия, снижающая сердечный выброс и
мезентериальный артериальный кровоток – всё это может нарушать заживление анастомоза.
• Никотин является вазоконстриктором: заставьте больного бросить курить как можно раньше до
планируемой операции и анастомоза.
• Всё, что вызывает отёк кишки, подвергает анастомоз опасности – ткани, которые сшиваются
или скрепляются вместе, должны быть здоровыми (вы не можете сшить вместе два куска масла).
Думайте следующим образом: всё, что вызывает отёк тканей больного, также вызывает отёк
кишечника: например, синдром системного воспалительного ответа - systemic inflammatory
response syndrome (SIRS), с еп си с, энергичное восполнение жид кос ть ю (скажем, после травмы или
кровотечения), синдром реперфузии (скажем, после восстановления кровотока ишемизированной
кишки). Гипоальбуминемия, только что упомянутая, вызывает генерализованный отёк тканей –
включая кишку. Есть также местные факторы, которые могут вы зыв ать отёк кишки – например:
тромбоз мезентериальных вен, портальная гипертензия, син дром Бадда-Киари или перегиб
брыжейки.
К сожалению, мы не можем дать формулу или компьютерную модель, которые взвешивают важность
каждого из вышеперечисленных факторов в заживлении анастомоза и/или предсказывают риск его
несостоятельности у конкретного больного. Естественно, не все эти факторы могут быть скорректированы,
но ваша обязанность постараться и оптимизировать своего больного до наилучшей формы,
насколько возможно, до любой операции, во время которой планируется кишечный анастомоз,
чтобы этот анастомоз имел наилучшие шансы заживления. Само собо й , в экстренных ситуациях у вас
нет роскоши длительного предоперационного обследования и оптимизации. Здесь вы должны учитывать
все факторы, перечисленные в Таблице 6.1, и действовать соответственно.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана