Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
!
""!
5) является осложнением. “Небольшое осложнение – это такое, которое случается у кого-то
другого, а не у меня!”
Если мы используем такие точные и всеобъемлющие определения осложнений, если мы ищем их
объективно и одержимо, и тщательно их регистрируем – почти все наши операции б удут связаны с
осложнениями: удивительно высокая морбидность. Когда мы режем, жжем, рвем, препарируем, шьем,
клипируем или раздавливаем человеческую плоть, когда мы нарушаем нормальную физиологию –
даже на короткое время – мы и наши пациенты бываем наказаны за это (Рис 1.1).
!
Рис 1.1. Молодой доктор шепчет своему соседу: "На самом деле мы сделали 25 гепатэктомий в нашем
отделении – лишний ноль, должно быть, опечатка. Несколько больных умерли, однако, в пределах недели или
около того, до и после начала периода исследования..." (Надпись на доске: «250 гепатэктомий без
летальности!!!»)
Годами хирургические академики пробовали внед рить скрупулезные системы кла ссификаций
хирургических осложнений. Классификация, предложенная профессором Пьером Клавьеном (Pierre
Clavien) из Цюриха, похоже, ста ла наибол ее популярн ой, и бы ла адаптир ована к большому количеству
хирургических процедур (таблица 1.1). Были предложены и другие, возможно, более удобные для
пользователей систем ы, но ни одна из них не имеет значения в практическом лечении отдельного
пациента. Они служат только академическими или исследовательскими инструментами - для усиления
однородности исходов в отчетах, позволяя сравнение и анализ; они м огут пригодиться при
!
"#!
ведомственной проверке. Но ни мы ни вы не являемся ни большими исследователями, ни
технократами — и нуждаемся в чем-то более приземленном, более понятно м и практичном.
Таблица 1.1. Классификация послеоперационных осложнений по Clavien.
С изменениями из: Dindo D, Demartines ft/, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with
evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004; 240: 205-13.
Степень
Подкласс
Определение
I
Любое отклонение от нормального послеоперационного течения без необходимости
фармакологического лечения или хирургической, эндоскопической или радиологической
интервенции. Разрешенным и терапевтическими режимами являются такие лекарства, как
противорвотные, жаропонижающие, анальгетики, диуретики, электролиты и ф изиотерапия.
Эта степень также включает раневые инфекции, вскрытые на койке.
II
Требующие фармакологического лечения лекарствами, не упомянутыми для первой степени
осложнений. Также включены переливания крови и полное парентеральное питание.
III
Требующие хирургической, эндоскопической или радиологической интервенции:
a.
- вмешательства без общей анестезии
b.
- вмешательства под общей анестезией
IV
Угрожающие жизни осложнения (включая осложнения со стороны Ц НС), требующие
интенсивной терапии:
a.
- моноорганная дисфункция (включая диализ)
b.
- полиорганная дисфункция
V
СМЕРТЬ
Итак, исходя из практических соображений, какие вопросы мы должны задать касаемо любого
осложнения?
Что является причиной? Было это результатом неправильной тактики или
технической ошибкой?
Операция умирающему от запущенного рака пациенту указывает на то, что ваша тактика
сомнительна. С другой стороны, необходимость повторно оперировать по поводу кровотече ния после
лапароскопической холецистэктомии подсказывает, что вы не достигли адекватного гемостаза ложа
желчного пузыря при первой операции — техническая ошибка. Однако отметьте пожалуйста, что эти
два типа ош ибок часто случаются в комбинации: пациент с ишемией кишки умирает из-за того, что
его операция была выполнена поздно (плохая тактика), и у него произошла ретракция колостомы с
подтеканием кишечного содержимого в ж ивот (плохая техника). Часто, однако, невозможно точно
решить, техническое осложнение (например, несостоятельность анастомоза) было вызвано плохой
!
"$!
техникой (техниче ская ошибка) ил и факторами, связанными с пациентом, такими как плохое питание
или длительный прием стероидов.
Была ли ошибка результатом действия или бездействия?
Если вы оперировали слишком поздно или не оперировали вообще пациента с некрозом кишки, это
ошибка бездействия; но если вы оперировали слишком рано или зря, это становится ошибкой
действия. После операции вы либо отказались повторно оперировать по поводу абсцесса
(бездействие) или оперировали без необходимости, когда бы ло возможно чрескожное дренирование
(действие). Представляется, что «коллективный хирургический дух» имеет тенденцию считать ошибку
бездействия более серьезной, чем ошибку действия; к после дней о тносятся с сочувствием: “да,
ретроспективно эта операция была ненужной, но по крайней мере мы знаем сейчас, с чем имеем
дело...".
Были ли причинная операции (та, которая ответственна за осложнение)
показана вообще?
Вечная дилемма: что произойдет, если я не буду оперировать? Чем серьезнее потенциальные
последствия консервативного лечения, тем более допустимо выполнить операцию высокого риска, и
наоборот, чем легче заболевание, тем выше должен быть порог для рискованной операции.
“Чем меньше показаний, тем больше осложнений.” Нам нравится этот афоризм, но мы не уверены,
насколько он точен. Однако мы знаем, что серьезное осложнение, развившееся после ненужной,
непоказанной операции, является трагедией. Подумайте о повреждении общего желчного протока
после холецистэктомии, выполненной по поводу бессимптомных желчных камней; представьте смерть
из-за пропущенного пов реждения кишки после пластики минимально симптомной послеопер ационной
грыжи у пациента с морбидным ожирением. Некоторые эксперты утверждают, что до одной трети
оперативных вмешательств, выполняемых во всем мире, могут бы ть определены как ненужные. Доля
таких вмешательств варьирует в разных странах и местах, завися от множе ства факторов – главными
из которых, по нашему убеждению, являются: жадность (ненужные операции более часто встречаются
там, где существует система «платы за услуги» и на территор иях с большей плотностью хирургов) и
funktionslust, или мания оперировать (в хи рургических терминах: удовольствие от выполнения того, что
человек делает лучше всего, живет ради оперирования!). Вы не найдете много информации о ненужной
хирургии в учебниках. И вы редко услы шите хирургов, говорящих об этом открыто. В некоторых местах
на клинических конференциях по разбору осложнений и летальности (morbidity and mortality meetings -
M&M) в ы изредка увидите ко го-то , спрашивающего про показания к операции, приведшей к
обсуждаемому осложнению. Так, когда представлен случай инфицированного аортального протеза,
дискуссия фокусируется на этиологии и лечении этого состояния, но упоминание, что 91-летний
пациент, страдающий небольшой аневризмой брюшной аорты 5 см вообще не нуждался в операции,
будет, как правило, игнорировано. Правда в том, что во многих местах тема неоправданных,
бессмысленных, излиш них операций по прежнему замалчивается — это табу среди хирургов и их
«руководителей». Почему? Потому что господствующая культура требует от нас продолжать делать
!
"%!
больше, зарабатывать деньги для боль ниц, группов ых враче бных прак тик и для с ебя, для оп равдания
нашего существования и доходов. Но остерегайтесь — для юристов, получающих советы от их
хирургических экспертов-свидетелей, эта тема не является табу; и они спросят вас: «Доктор, почему вы
сделали фундопликацию по Ниссену? Вы попробовали консервативное лечение?» Ваши оправдания,
что «пациент этого хотел», что «семья настаивала на опе рации» и что «информированное согласие
было получено», не будет звучать достаточно убед ительно для присяжных... Так что думайте о
показаниях все время и избегайте лишних операций! (Глава 2).
Было ли осложнение подлежащим регистрации?
Увеличивающиеся в числе госпитали, организации здравоохранения и аттестационные органы
придумали различные списки осложнений, подлежащих регистрации: периопер ационные явлени я,
которые по за кону должны быть «зафиксированы», «помечены» и доложены «Большому Брату».
Логическое обоснование этих мер кажется теоретически привлекательным: измерить качество
госпиталей и о тдельных хирургов (искоренить неисправимых наруш ителей) и принять корректирующие
меры, следовательно, улучшить качество лечения. Но на деле такие усил ия - не более чем пустая
говорильня в ответ на требован ия общес тва. Лишь незначительная доля проис шествий, о значенных как
«серьезные нежелательные явления, подлежащие регистрации» имеет смысл (и иногда появляется в
заголовках телевизионных новостей). К примеру: оперирование (ампутация!) не той конечности или
оставление инородного тела (скажем, инструмента или салфетки) внутри брюшной или грудной полости
пациента. Однако другие подлежащ ие регистрации осложнения имеют значительно меньше смысла,
если вообще его имеют. Мы наблюдаем медсестер инфекционного контроля, охотящихся за раневыми
инфекциями, подлеж ащими регистрации, у отдельных хирургов; однако, насколько точны их
понимание и оценка, что именно является раневой инфекцией, особенно принимая во внимание, что в
нынешнее время большинство раневых инфекций развивается дома, спустя д ни после выписки
пациента, и они диагностирую тся хирургом на приёме в процессе наблюдения – поэтому их легко
спрятать от проверки. Кроме того, другие подлежащие регистрации происшествия приводят к
обратным результатам – такие как «незапланированное возвращение в операционную». Мы видели
хирургов, боящихся быть наказанными, которые запаздывали с неотложной повторной операцией для
спасения жизни! До тех пор, пока мы должны жить под таким административным давлением, мы
вынуждены признать, что на практике подсчёт таких подлежащих регистрации осложнений имеет мало
значения для нас и наших пациентов. Избегать осложнений более важно, чем тратить много сил на
учёт сомнительных «просвистевших мимо пуль».
Кто понёс ответственность за осложнение?
Виновность не является главным вопросом. Но нам необходимо знать, на кого направлять
корректирующие воздействия или образовательные меры. Традиционно хирург был Капитаном
корабля, лично ответственным за все без исключен ия аспекты, касающиеся лечения его пациента. Но
за многие годы это изменилось, и сегодня мы имеем СИСТЕМ У. И некоторые системы имеют
тенденцию к провалу и вредят нашим пациентам1 без какой-либо возможности с нашей стороны что-то
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
"
!В действительности, в США госпитали зарабатывают в среднем 30 тысяч долларов дополнительно на пациенте, который
страдает от хирургических осложнений: чем больше осложнений генерирует система, тем больше работы и заработка!!
!
"&!
с этим поделать.
Лео Гордон писал: «Существует только одна вещь более сложная, чем патология человека – система,
которую мы создали для выявления и лечен ия патологии человека». А сложные системы могут быть
дисфункциональными и склонными к ошибкам и осложнениям. Во многих случаях осложнения
вызваны «сбоем системы», что на практике означает неправильное срабатывание цепочки команд
или другие недостатки в организации, контроле, образовании, морали и культуре. Например: пожилая
женщина, поверхностно осмотренная, часами «чахнет» в палате приемного отделения до тех пор,
пока кто-то побеспокоится позвонить вам, чтобы вы осмотрели ее раздутый живот. Вы назначаете КТ,
но очередь на исследование большая и ее время подходит только через несколько часов. Тем
временем ее внутривенный катетер дует и она не получает той инфузии, которую вы назначили. Это, в
сочетании с внутривенным контрастом, повреждает ее почки. Вы хотите обсудить результаты ее КТ с
рентгенологом, но он ушел на обед. Когда вы, наконец, спустя много часов, берете пациентку в
операционную (вы должны ждать, пока закончатся все плановые операции), вы обнаруживаете, что
антибиотики, которые вы назначили, не были введены. И так далее и тому подобное: количество
возможных злоключений бесконечно, и наступает предел, который пожилая женщина с хирургическим
животом может выдержать.
Больница – это опасное место! — мы видим это каждый день. Конечно, предпринимаются постоянные
усилия сделать больницы более безопасным местом — «как в авиаиндустрии». Но больницы – это не
Боинги 777, и больные более сложны и гораздо более непредсказуемы, чем Аэробус A380. Мы, хирурги,
которых часто сравнивают с летчикам и, должны сдел ать все, что мы можем, чтобы наш пациент
перелетел от порога смерти к выздоровлению. Но все больше и больше наша роль уменьшается до
маленького винтика в большой машине - системе, которая управляется и контролируется другими,
включая политиков и консалтинговые фирмы, которые не всегда разделяют наши цели и приоритеты.
Так кто виновен в смерти той пожилой женщины, которая в итоге впала в полиорганную
недостаточность спустя неделю после операции? Можете ли вы обвинять сестру, которая что-то
забыла? Можете ли вы переложить ответственность на резидента, который проигнорировал
снизившийся гемоглобин у пациента? Можете ли вы упрекать старшую сестру или всемогущего
заведующего за превращение отделения в помойку? Конечно нет! В итоге вы должны принять вину на
себя: это будет записано как ваша послеоперационная летальность и поэтому будет обсуждаться
членами комиссии по исследованию летальных исходов (КИЛИ) и на конференции по разбору
осложнений и летальности (M&M). Но, будем надеяться, ни в юридич еском расслед овании, ни в суде .
Пока частым источником проблемы является «система», вы должны управлять ею и быть в ней
как рыба в воде. Вы должны не только лечить ваших пациентов, но также вы должны защищать их от
огромной армии людей, их окружающих; в основном они не приносят вреда, но, тем не менее, они
потенциально опасны. Например: не надейтесь, что медсестра проинформирует вас про снижающийся
диурез у вашего больного, но звоните ей периодически, чтобы выяснить это. Не считайте само собой
разумеющимся, что рентгенлаборант заметит ваше примечание не использовать внутривенный
контраст — скажите ему напрям ую. Будьте упреждающими и бдительными в вашей бесконечной
борьбе в укрощении системы. Как сказал Владимир Ильич Ленин: «Доверие хорошо, но контроль –
!
"'!
лучше!»
Было ли осложнение предотвратимым?
Это важный и практический вопрос. Опытный и умный хирург должен быть способным прийти к
окончательному и обоснованному ответу «да», «нет» или «возможно» после изучения деталей случая.
Такое исследование является главной задачей судебных свидетелей-экспертов обеих сторон; в
совершенном мире это было бы включено в способ оценки «проблемных случаев» на КИЛИ или
лицензионными органами. С образовательной точки зрения это также ключевой вопрос, задаваемый на
M&M конференц ии. Например:
Девяностолетний мужчина умирает от массивного инфаркта миокарда (ИМ) на следующий день после
операции по поводу разрыва аневризмы абдоминальной аорты (AAA).
Что вы думаете? Была ли его смерть предотвратима ли нет? Была ли она потенциально
предотвратима? Ладно, когда вы дойдёте до окончания этой книги (Глава 22), вы поймете, почему
любой сосудистый хирург, которого спросят об этом случае, немедленно скажет: “этот пациент был
обречен — его смерть не предотвратима!”
И в следующем примере:
45-летняя женщина получила тяжёлое повреждение общего желчного протока (ОЖП) во время
лапароскопической холецистэктомии по поводу билиарной дискинезии (т.е. бескаменной желчной
колики). В своём протоколе операции хирург написал, что процедура была «без особенностей».
Ваш вердикт? Ясно, что это потенциально катастрофическое осложнение возможно было
предотвратить (Глава 16).
Пролистывая следующие главы вы поймете, что между этими двумя крайностями «явно
непредотвратимых» и «очевидно предотвратимых» осложнений лежит широкая серая область,
которая требует тщательного анали за экспе ртами. П очти все в хирургии зависит от м ножества
факторов и замаскировано дымкой неопределенности, термин «потенциально предотвратимый»
часто становится тума нным, противоречивым, открытым различным суждениям и трудным для
расшифровки. По этой причине «система» обычно помещает ваше осложнение в «нейтральную зону».
Но это не должно избавлять вас от самооценки: часто, при самоанализе, вы придете к заключению,
что то, от чего другие отмахнулись и определили как «это могло случиться с каждым» было на самом
!
"(!
деле вашей собственной ошибкой и могло быть предотвращено. Не могли ли многие осложнения в
лапароскопической хирургии быть предотвращены своевременной конверсией на открытую
процедуру? (Глава 9). Один из путей анализа осложнений – это идти по истории болезни от
одного критического решения к следующему (пред- и интрао перационные решения, которые вели
к действиям), оцен ить информацию, доступную хирургу в м омент принятия решения и определить,
могло ли быть оправданным другое решение (основываясь на информации НА ТО ВРЕМЯ). Такой
анализ, конечно, часто упускается во время судебных слушаний, где решения могут быть затуманены
хорошо известным феноменом предвзятости ретроспективного взгляда («задним умом все умные» –
пример переводчика НМ), при котором знание конечного исхода подсознательно действует на мнение
экспертов.
Было это реальным осложнением или чем-то, что просто случается?
Этот вопрос перекликается с предыдущим. Многие хирурги спорят, будто то, что некоторые
определяют как «осложнение», на самом деле представляет собой не более чем очевидные явления,
или потенциальные нежелательные происшествия, которые являются неотъемлемыми и
специфическими для любой операции. Например:
После «трудной» лапароскопической холецистэктомии по поводу острого холецистита у пациента упал
гемоглобин с 13,3 до 8,8 г/дл. Больной бы л в по рядк е и уш ел д омой на 3-й послеоперационный день.
Желчный пузырь был убедительно воспален и диссекция относительно «кровавой». Хирург сделал все
что мог – не является ли определенная кровопотеря неотъемлемой частью любой операции?
Несомненно, вы скажете, что это не осложнение. Но что, если гемоглобин снизится, скажем, до 6,2 г/дл,
требуя переливания крови? Что если у пациента разовьется тяжёлая гемолитическая реакция на
гемотрансфузию? И что если у него будет сердечный приступ? Н е прямые ли это последствия
кровотечения во время лапароскопической холецистэктом ии?
И в следующем примере:
При разделении плотных спаек во время лапаротомии по поводу спаечной тонкокишечной непроходимости
вы повреждаете тонкую кишку. Вы распознаете энтеротомию и ушиваете ее. С пациентом все в порядке.
Несомненно, это не настоящее осложнение, скажет кто-то, даже не осложнение первой степени по
Clavien (Таблица 1.1). Это может случиться с каждым! Но если возни кнет несостоятельность зашитой
энтеротомии, которая приведет к тяжелому послеоперационному перитониту, или наружному
кишечному свищу, или даже смерти? Конечно, сейчас это кош марное осложнен ие, степени III или IV.
!
")!
Сейчас вы видите, что действительно имеет значение лишь ИСХОД. Ошибки случаются все время,
даже с наилучшими из нас, и являются частью нашей жизни. Как быстро и компетентно мы устраняем
их — как тщательно мы ушили ту энте ротомию – является ключевым, определяющим, было ли это
просто незначимое и легко забытое событие или настоящее осложнение, и будем ли мы отвечать за это
или нет.
Как вы видите, определения не имеют четких границ и существуют обширные серая зона. Но давайте
закончим эту главу объединяющей концепцией — практической.
Д**о случается /не должно случаться2
Пожалуйста, простите за грубый язык, но так обветренные в окопах хирурги склонны обсуждать
частую дилемму, так они рассматривают и анализируют осложнения, являются ли они их
собственными или произошедшими у их коллег. Любо е осложнение - будь то известное/возможное
следствие процедуры и/или было непредотвратимо («д****о случается»), будь то наоборот – есть
истина: «д****о не должно было случиться». Каждый случай следует анализировать индивидуально
и в некоторых случаях ответ остается неизвестным.
Остальная часть этой книги поможет вам снизить частоту случающегося д****а и справляться, когда
вы в него вступили.
"Используйте нож и коагуляцию для излечения опухоли и морального некроза, который вы
почувствуете в задней париетальной области… самооценки... после того, как вы сделали ошибку в
диагнозе."
Уильям Ослер
!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
#
! Доктор Barry Alexander из Австралии комментировал (в SURGINET) случай хала тности (из другой страны) при
торакоскопии по поводу спонтанного пневмотора кса, приведшей к параличу половины диафрагмы, синдрому Горнера и
хилотораксу: “Дерьма не случилось, но, кажется, все остальное произошло — повреждение диафрагмального нерва,
симпатического ствола и грудного лимфатического протока, каждое из этого могло бы быть дерьмом, но все три вместе
точно являются поносом.”!
!
"*!
Глава 2
Профилактика осложнений и летальности (morbidity and
mortality [M&M]): основные принципы
Moshe Schein, Paul N. Rogers, Ari Leppaniemi and Danny Rosin
Хирургия – наиболее опасная деятельность в правовом обществе
P.O. Nystrom
Хирурги склонны преувеличивать свой опыт операций, при этом в основном они преуменьшают число
своих осложнений (Рисунок 2.1). Это всецело отражает защитный механизм – отрицание. Но даже те, кто
привычно отрицают наличие «каких-либо проблем», понимают, что безоговорочным условием долгой и
успешной хирургической карьеры является избегание/предотвращение M&M, насколько это возможно.
Любой здравомыслящий хирург, практикующий больше 20 лет, близко знаком со всеми принципами,
обсуждающимися в этой главе. О н знает их по своему опыту и интуиции – они у него в крови. Мы надеемся,
они потекут и по вашим венам, не через 20 лет, а прямо тотчас после прочтения это книги. Эта глава,
поскольку в ней гово рится об универсальных принципах, применимых к хирургии в цел ом , одна и з самых
длинных в этой книге. Пожалуйста, потерпите вместе с нами.
Рисунок 2.1. «Лучший» хирург в городе: «Ни черта! Эти не мои; это д-ра Кумара. Своего я ночью похоронил…»
!
#+!
Определяющие факторы M&M
Мы обещаем, что не будем разглагольствовать о процентах, распределениях, моно- или
мультивариантных анализах или показателях р. Мы сфокусируемся только на здравом смысле и
установленных фактах. Ниже неоспоримые определяющие факторы M&M – связанные с любой
операцией:
• Общее здоровье вашего больного: возраст, сопутствую щ и е болезни, функцио н а л ь ные резервы и
состояние его органо в. «В целом возможность пациента пережить большую опе рацию пропорциональна
его повседневной активности…» и: «Нет ничего лучше большой операции, чтобы выяснить чей-то
истинный возраст».
• Специфические показания к операции: какова именно болезнь, которую вы собирае тесь вылечить или
облегчить? Как сказал Mark M. Ravitch: «Наименьшая летальность и самые минимальные осложнения
бывают при удалении нормальной ткани».
• Объём операции: больше делаете, выше риски и вероятность осложнений!
• Ваши технические навыки в выполнении операции – согласно Max Thorek: «Два непростительных
греха в хирургии: оперировать без надобности и/или б ра тьс я за операцию, в к ото ро й хирург
недостаточно силён технически».
• Насколько сведущи вы и ваша «система» в лечении любых осложнений, которые возникают. Однако:
«Унция профилактики стоит фунта лечения».
• Удача! Некоторые верят, что «Лучше быть удачливым, чем хорошим, и чем ты лучше – тем удачливее
ты становишься».
В целом судьба вашего больного зависит от того, насколько хорошо вы думаете и что вы
делаете – перед, во время и после операции. Ниже, и в последующих главах, мы постараемся
следовать этому порядку событий.
Перед операцией
Профессор George Decker из Йоханнесбурга (учитель Моше Шайна) всегда требовал ответ на каждый из
трёх следующих вопросов перед подачей больного в операционную.
" Каковы показания? Есть ли они!
" Какая операция правильная – согласно показаниям?
" Готов ли больной к запланированной операции? И если нет – каковы альтернативы?
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана