Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
!
'"!
Мы пропустим тему предоперационной подготовки кишечника (которая всё ещё несколько
противоречива) и оставим её нашему колоректальному гуру в соответствующей главе (Глава 14). Оставшееся
предоперационное мероприятие для обсуждения здесь – значение профилактических антибиотиков.
Профилактические антибиотики
Лучшее профилактическое антибактериальное средство – это умелы й хирург. Тем не менее,
разумное использование профилактических антибиотиков радикально уменьшило частоту периоперационных
инфекций. Пожалуйста, отметьте, что хотя антибиотикопрофилактика доказала свою огромную ценность в
уменьшении частоты раневой инфекции (ИОХВ), её польза намного менее очевидна в отношении
предотвращения послеоперационной внутрибрюшной инфекции. (Ча с то т а последней относитель н о мала –
поэтому достоверность исследований по антибиотикам недостаточна для выявления какой-либо значимой
пользы профилактических антибиотиков.)
Естественно, чем выше риск инфекции, тем больше показаний для профилактических
антибиотиков. Где и когда такой р и ск ничтожен при абсолютно «чист ы х » вмешательствах (скажем, удаление
опухоли м олочной железы, хирургия варикозных вен), ценность профилактических антибиотиков менее
очевидна. Однако в «загрязнённых» случаях (скажем, хирургия ободочной кишки) ожидаемый риск инфекции
выше и, следовательно, антибиотики показаны. По определению «грязные» случаи (скажем, перфоративный
аппендицит)… грязные и это означает инфекцию; в таких случаях а нт и б и о ти ки являются не только
профилактическими – для предотвращения – но также ТЕРАПЕВТИЧЕСКИМИ! Лите ра т у р а имеет тенденцию
делать различие между «чистыми-контаминированными» и «контаминированными» случаями, но мы находим
это условным, неточным и бесполезным. В следующей главе «Рана» (Глава 5) мы дальше объясним и
расширим эту классификацию и напомним вам, что профилактика имеет ценность во всех
контаминированных случаях и выборочно в чистых.
Протокол профилактических периоперационных антибиотиков существует в большинстве
институтов.
А здесь напоминание:
• Выбирайте средство против ожидаемой бактериальной флоры в месте операции (скажем, E. Coli в
колоректальной хирургии, Staphylococcus при операции по поводу грыжи).
• Используйте по возможности самое дешёвое средство с самым узким спектром (скаж е м ,
цефалоспорин первого поколения, а не запредельно дорогой поколения Х).
!
'#!
• Стремитесь к достижению наивысшей концентрации в крови и тканях к моменту разреза – когда рана
наиболее чувствительна к инфекции. Поэтому назначайте лекарство на операционном столе, не
позволяйте делать это за несколько часов до вмешательства.
• Большие дозы требуются для достижения адекватной тканевой концентрации у больных с ожире нием ,
в шоке и с кровотечением.
• Поддерживайте уровень лекарства во время операции. Если она продолжительна, и лекарство
короткого действия, вы должны повторить дозу.
• Не продолжайте профилактику. Много исследований показало, что одна доза адекватна в
большинстве случаев. Мы не будем спорить, если вы желаете добавить одну или две дозы после
операции, но всё что больше - бесполезно и не показано. Судьба раны определена во время
операции, не после неё. Помните о рисках продлённой профилактики, таких как клостридиальный
колит и появление антибиотико-резистентных бактерий.
Ronald L. Nichols умело это обобщил: «Исторически самые распространённые ошибки назначения
включают широкое использование антибиотикопрофилактики в чистой хирургии и неправильное время
введения. Самая распространённая ошибка сегодня – продолжать лекарство за сро ки, необходимые для
максимальной пользы». А Owen H. Wangensteen, великий хирург из Миннесоты, сказал много лет назад:
«Профилактические антибиотики переведут хирурга третьего класса во второй класс, но никогда не
переведут хирурга второго класса в хирурги первого». Мы согласны.
Контаминация или инфекция
Перед возвращением в операционную мы должны осветить важнейшую концепцию: различие между
контаминацией и инфекцией – которая не признаётся или игнорирует ся многими докторами – и которая
влияет на послеоперационное течение, лечение и исход.
Контаминация состоит просто в наличии микроорганизмов в тканях, до начала воспалительного
ответа. Например, загрязнени е брюшной полости б ог а то й бактериями жидкостью , как сразу после
проникающего кишечного ранения; перитонеальная контаминация происходит часто в течение рутинной
плановой хирургии же лудочн о-киш ечн ого тракта. Наличие содержащей бакте рии субстанции в повреждённых
мягких тканях представляет собой контаминацию – только когда развивается флегмона, это может
называться инфекцией. То же самое, во время аппендэктомии, когда несколько капель фекального
содержимого попадает в малый таз, это контаминация – не инфекция. Контаминация лечится механической
очисткой вовлечённых тканей и в остальном матерью природой – естественными защ итным и механизмами;
периоперационного назначения профилактических антибиотиков будет достаточно. Нет нужды продолжать
назначение!
!
'$!
Инфекция тесно связана с контаминацией: оба состояния – это наличие микроорганизмов (и их
токсинов), а также воспалительного ответа вовлечённых тканей (скажем, перито ни т, формирование гноя).
Естественно, избегание контаминации предотвращает инфекцию.
Во время операции
Мы уверены, вы не хотите, чтобы мы учили вас, как (долго) мыть свои руки и какой раствор использовать
для обработки операционного поля. То, что истинная роль лицевой маски – защищать вас от крови и
жидкостей больного, а не защищать его от бактерий вашего рта, хорошо известно. Так что ещё можете вы
сделать для предотвращения инфекции во время операции?
Всё это за висит от типа операции, которую вы делаете. Если это «чистая» операция (скажем,
герниопластика вентральной грыж и), к лю че в ым м о ме нт ом б уд ет избежать контаминации любой ценой. Если
процедура «контаминированная» (скажем, кол экт ом и я), вашим ключевым стремлением будет
минимизировать контаминацию. Но если вы оперир уе т е уже инфицирова н н ы й - «грязный» - случай,
жизненно важным шагом в лечении инфекции и предотвращении её продолжения или рецидива будет
УСТРАНЕНИЕ ИСТОЧНИКА (смотрите ниже).
Конечно, есть и другие интраоперационные факторы, общие для всех процедур, которые должны
учитываться с целью минимизации послеоперационной инфекции:
• Тканевая перфузия и оксигенация должны быть оптимизированы во время операции.
• Продолжительность операции. Дольше операция, б о л ьше выделенных тканей – выше риск инфекции.
Вы должны быть педантичными, но не медленными, как черепаха.
• Гипотермия. Низкая центральная температура тела повышает частоту инфекций. Поддерживайте
температуру тела больного укрыванием и согреванием открытых частей и подогреванием в/в растворов.
Естественно, чрезмерная длительность операции вносит свой вклад в гипотермию.
• Кровопотеря и гемостаз. Мы знаем, что кровопотеря и последующая необходимость трансфузии
связаны с послеоперационной инфекцией. Тщательный гемостаз и уд але ние пролитой крови
предотвращает гематомы, которые являю тся идеальной средой для роста бактерий. Помните испанскую
пословицу: Ia mierda y Ia sangre no ligan! (Д****о не [плохо] смешивается с кровью).
• Оптимальное обращение с тканями. Если не преувеличивать контаминацию/инфекцию (или её
отсутствие), хирург определённо является самым важным фактором избегания (или развития)
инфекции. Даже в преде л а х одного отделения некоторые хирурги имеют значительн о меньше
инфекционных осложнений, чем другие. Чтобы быть в первой группе, вы должны знать, что вы делаете и
делать это хорошо – быстро, создавая меньше травмы тканям осторожной д иссекцией вдоль
!
'%!
анатомических слоёв – они там в помощь хирургу. Будьте нежны! Достигайте гемостаза (не надо всё
превращать в уголь), используйте (экономно) современный шовный материал (никакого шёлка!),
избегайте дренажей, кроме случаев абсолютной необходимости (обычно этого не бывает!).
• Окружающие условия. Имеет значение, где именно происходит операция. Частота инфекций имеет
тенденцию быть выше в обучающих больницах, чем, скажем, в частных не обучающих институтах.
Просто зайдите в операционную в любой крупной университетской больнице, и вы поймёте, почему:
люди ходят туда-сюда всё время, студенты и обучающиеся стоят на высоких стульях, изучая
происходящее на столе, резиденты делают операции или врач останавливается, чтобы учить. Ничего
удивительного, что тот же опытный хирург, делая ту же операцию с той же сестрой в маленькой мирной
операционной, может достигать меньшей частоты инфекций.
• Другие ритуалы. Многие другие ритуа л ы – в большинстве научно не доказанные – продолжают
использоваться хирургами в непрерывной борьбе избежать инфекции. Например: смена перчаток во
время процедуры, плёнки для закрытия кожи, раневая протекторы и, конечно, промывание… (смотри
ниже).
Как и со многими вещами в хирургии и медицине, часто невозможно оценить важность и пользу любого
из вышеописанных шагов в отдельности, но собранные вмест е, они предотвращают инфекцию и
представляют собой то, что называется «хорошей практикой».
Теперь давайте остановимся на оперативных принципах эрадикации инфекции: устранении
источника и туалете.
Устранение источника
Устранение источника подразумевает контролирование причины контаминации-инфекции. Удаление
источника – ключевой шаг, и это истинно для любого типа хирургической инфекции. Чтобы спасти
инфицированную диабетическую стопу, вы должны избавиться от инф ицированной кости (остеомиелита); для
лечения инфекции, поражающей синтетический протез (сетку, имплант), вы должны удалить протез; чтобы
остановить распространение некротизирующей инфекции мягких тканей, вы должны убрать все
нежизнеспособные, некротические ткани; для разрешения любого абсцесса вы должны дренировать гной - ubi
pus, ibi evacua!
Устранение источника, конечно, жизненно важно и в лечении внутрибрюшной инфекции для
прекращения доставки бактерий и усилителей инфекции (желчь, кровь, каловые массы, барий) в брюшную
полость. Это может потребовать относительно простой процедуры, такой как аппендэктомия при остром
аппендиците. Иногда для удаления инфекционного очага показана большая резекция, такая как колэктомия
при перфоративном дивертикулите. В основном вы бор процедуры и анастомозирование или выведение
!
'&!
концов (формирование стомы) резецированной кишки зависят от анатомии источника инфекции, степени
перитонеального воспален ия и SIRS, и преморбидных резерво в больного. Иногда источник не может быть
удалён, так как предполагаемая цена его удаления будет слишком высока. Тогда менее радикальные
варианты могут быть использованы, такие как отведение (скажем, колостомия проксимальнее ректального
повреждения) или дренирование (подтекающей двенадцатиперстной кишки).
Туалет
Как только источник инфекции устранен, должна быть выполнена очистка тканей для минимизации
бактериальной нагрузки и удаления усилителей инфекции. Основная методология для достижения этого
неизменна на протяжении десятилетий и основана на двух главных манёврах: «удалить/подчистить всю
гадость» и «разведение (промывание) – это способ загрязнения». Превалирующая догма – о, столь
трудная, если не невозможная, для научного доказа тельств а – по мыть-промыть всё в конце операции, будь
то чистая, контаминированная или грязная. Объём орошения зависит от местных условий и инд ивидуа льно й
одержимости-исполнительности хирурга, варьируя от нескольких миллилитров физраствора до многих
литров – без остановки, пока не промокнет нижнее белье хирурга. Некоторые добавляют антибиотики в
промывание; другие добавляют даже антисептические растворы. Промывание под давлением загрязнённых
тканей отстаивается ортопедическими хирургами и некоторыми другими.
Санационным мероприятиям уделяется более пристальное внимание при контаминированных и
грязных операциях, чем при других состояниях. Жидкие загрязнител и и инф и ц ир о в а н н ы й экссудат
должны быть аспирированы, а остальное удалено протиранием или просушиванием брюшинных
поверхностей влажны ми лапаротомными салфетками. Косметически привлекательный и чрезвычайно
популярный среди хирургов, интраоперационный перитонеальный лаваж н е им еет научного доказанного
снижения летальности или инфекционн ых осложнений у больных, получающих адекватные системные
антибиотики. Также промывание брюшной полости с антибиотиками не имеет преимуществ, а добавление
антисептиков может давать местные токсические эффекты. Так что промывайте обильно (если использовать
термин, популярный среди американских хирур гов), есл и хотите, но знайте, что это не добавит многого. Ваши
собственные глаза – ваши лучшие руководители: что выглядит чистым, скорее всего достаточно
чисто. П о ст а райтесь ограничить промывание загрязнённой зоной – избегая распространен ия д****а повсюду
– и не забывайте отсасывать промывную жидкость, так как есть хор ошие доказательства, что оставление
промывной жид кости мешает перитонеальным защитным силам разбавлением макроф агов. Возможно,
бактерии плавают лучше макрофагов! Как бы то ни было, даже «символическое промывание» делает
ваших сестёр счастливыми, отражая (когда задокументировано в наших операционных записях), что вы
сделали усилия для пр едотвращ ения инфекции. [Некоторое время назад со мной судился больной, у
которого развился септический артрит после зашивания разрыва мягких тканей в области локтя. В суде
«мой» эксперт защиты, цитирую операционные записи, подчеркнул, как тщательно я очистил и промыл
рану… иск был безуспешным!]
!
''!
Что насчёт дренажей?
Должны ли вы оставить один или два в конце операции для предотвращения инфекции или
ускорения её разрешения? Ну, это зависит… от конкретной патологии и её локализации. Следующие главы
упомянут дренирование, относящееся к обсуждаемой теме, а здесь некоторые основные принципы.
Дренажи бывают профилактические или лечебные.
Профилактические дренажи применяются:
• Для предотвращения инфекции эвакуацией остаточной серозы, крови, детрита из зоны хирургии и из
любого остающегося мёртвого пространства (скажем, после дренирования большой гематомы мягких
тканей).
• Для контроля возможного или ожидаемого подтекания из линии швов с целью формирования
контролируемого наружного свища (скажем, дренирование тол ст оки ш е чн ого ан ас то мо за ).
• Для сигнала об осложнениях (скажем, позволяют рано диагностировать подтекание из желудка после
бариатрической хирургии).
Лечебные дренажи применяются:
• Для достижения контроля источника, который не может быть достигнут другими мерами (скажем,
дренирование подтекающей линии швов двенадцатиперстной кишки для создания контролируемого
наружного свища).
• Для дренирования сформированного абсцесса или инфицированного жидкостного скопления
(скажем, абсцесс мягких тканей, панкреа ти че ски й а бс це сс, пе чё н оч ны й аб сцесс).
Необходимо понимать, что логика и необходимость дренирования коренным образом отличаются, когда
речь идёт о брюшной полости, в противоположность другим локализациям . В отличие от мягких тканей,
брюшная полость обладает прекрасными защитными механизмами, что делает дренажи (за
исключением селективных сл учаев – смотрите ниже) ненужными. Это не так для мягких тканей: здесь
главная роль дрена же й в поддержании полости абсцесса или мёртвого пр ос тр ан ств а пустой, что позволяет
ей спадаться и заживать изнутри. Существенно то, что дренажи предотвращают закрытие кожи над всё ещё
загрязнённой/инфицированной полостью, что не даёт инфекции персистировать/рецидивировать.
!
'(!
Показания к дренированию при абдоминальных операциях1
Ниже краткое обобщение.
Профилактическое дренирование:
• Высокая вероятность подтекания желчи или панкреатического сока. Дренаж, поставленный для
билиарного или панкреатического подтекания, может быть жизнеспасительным и лечебным, такой как
рядом с панкреатоеюноанастомозом после процедуры Уиппла.
• Линия швов высокого риска – например, дуоденальная линия швов (скажем, склонная к подтеканию
дуоденальная культя после гастрэктомии по Бильрот II). Забрюшинная часть двенадцатиперстной
кишки более подвержена подтеканию и, следовательно, дренирование имеет смысл, как в случае
дуоденотомии для контроля кровотечения вследствие ЭПСТ. Линия швов на пищеводе имеет
относительно высокий риск несостоятельности, поэтому дренирование оправдано. Урологическая
линия швов также склонна к подтекани ю мочи и заслуживае т быть дренирова нной (скажем,
парциальная нефрэктомия).
Что насчёт профилактического абдоминального дренирования при ожидаемом внутрибрюшном
кровотечении для предупреждения хирурга и предотвращения гематом? Как говорится: «Если вы
должны использовать дренажи для послеоперационного кровотечения, то вы не закончили операцию», и…
«Дренирование – признание в несовершенной хирургии» [Howard Kelly].
В большинстве случаев, когда вы оставляете дренажи для кровотечения или подкравливания, они
необязательны и дают мало; та к ж е они дают мало даже тогда, когда развивается тяжёлое кровотечение –
показывая только «верхушку айсберга» или полностью забиваясь сгустками. При этом стоит отметить, что
оставление активного дренажа на день или два для предотвращения скопления крови или серозы в
ограниченном пространстве, таком как ложе желчного пузыря (после «трудной холецистэктомии») или малый
таз после передней резекции прямой кишки, может предотвратить инфекционные осложнения в выборочных
случаях – но даже эта позиция противоречива.
Помните старое утверждение:
Дренирование свободной брюшной полости физически и физиологически невозможно.
Yates JL, -1905
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
"
!Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery, 3rd Ed. Springer Verlag , © 2010:Chapter 52!
!
')!
Лечебное дренирование (при абдоминальных операциях):
• Как мероприятие по устранению источника: это основное показание! Как мы подчёркивали выше,
дренажи должны применяться для создания контролируемого свища, когда источник
контаминации/инфекции не может быть удалён из-за анатомических или технических ограничений.
• Дренирование сформированного абсцесса. Многие хирурги до сих пор верят, что хорошо
сформированное скопление гноя заслуживает дренажа, особенно когда абсцесс не спадается или
имеет толстые стенки. Однако мы полагаем, что в пределах брюшной полости (в отличие от
абсцессов в пределах паренхиматозных органов, таких как печень) такие абсцессы крайне редки.
В большинстве случаев после вашего дренирования гноя (скажем, периаппендикулярного абсцесса,
связанного с перфоративным аппендицитом) окружающие ткани заполняют дренированное
пространство, и инфекция излечивается устранением источника (аппендэктомией) и
периоперационными антибиотиками. Дренаж ничего не добавляет!
Несмотря на авторитетное мнение, что невозможно эффективно задренировать свободную брюшную
полость, дренажи всё ещё обыденно (неправильно) используются. Во время наших международных
(хирургических) пут еш е ст ви й мы ча ст о видим животы (после операций по поводу перитонита), ко тор ы е
выглядят как дикобразы: дренажи торчат из каждого квадранта. Похоже, есть хирурги, которые всё ещё верят,
что широкое абдоминальное дренирование что-то делает. Но оно не делает ничего! Дренажи, оставленные в
свободной брюшной полости, быстро отграничиваются спайками. Очень скоро они загрязняются кожной
флорой и их скудное отделяемое идёт из инфицированного дренажного хода – если они оставлены дольше
чем на один или два дня, они функционируют только для дренирования своего собственного хода! Длинный
перечень возможных осложнений, вызванных дренажами, смотрите в Таблице 4.1.
Таблица 4.1. Возможные осложнения дренажей.
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
Повышение частоты раневой инфекции (в ранах, близких к дренажам)
Инфекция дренажного хода
Дренажная лихорадка
Грыжа дренажного хода
Кровотечение из дренажного хода
Кишечная непроходимость
Эрозия кишки
Эрозия сосуда
Невозможность удаления (захват фасциальными швами, или скручивание, или изгиб)
«Потерянный» дренаж: миграция в живот или отрыв
Контаминация стерильных тканей
Препятствование заживлению свищей (дренаж, прилежащий к дефекту кишки)
!
'*!
Отказ от дренирования лучше, чем неумелое его применение.
William Stewart Halsted
Закрытие живота и раны
Всеобщая дилемма в конце лапаротомии при абдоминальной инфекции: «закрывать или не
закрывать» инфицированный живот? Детально о том, какие осложне ния предотвращаю тся и создаются при
отказе от зашивания живота, читайте в нашей предыдущей книге2. Об оста в л е н и и раны откры то й в конце
операции смотрите в следующей главе (Глава 5).
После операции
Вы хотите:
• Предотвратить послеоперационную инфекцию.
• Лечить имеющуюся инфекцию.
• Диагностировать и лечить рецидивирующую и персистирующую инфекцию и новые инфекционные
осложнения.
Предотвращение послеоперационной инфекции
Принципы предотвращения, отраженные в Главе 2, применяются и здесь:
• Ранняя мобилизация и своевременное удаление назогастральных зондов уменьшают риск ателектаза и
пневмонии; своевременное удаление в/в и мочевых катетеров уменьшит тромбофлебит и инфекцию
мочевых путей (ИМП) соответственно. Короче: избавьтесь от груза пластика как можно скорее!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
2
Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery, 3rd Ed. Springer Verlag , © 2010:Chapter 52
!
(+!
• Не злитесь на нас за повторения: оптимальная оксигенация, тканевая перфузия, контроль уровня сахара
крови и избегание (необязательной) трансфузии крови предотв ращ а ют ин ф екцию !
• Важно адекватное послеоперационное питание. Используйте энтеральный путь всегда, когда
возможно, так как это усиливает иммунитет и связано с меньшей частотой инфекции (и дешевле)
в сравнении с парентеральным путём. Конечно, э нт е р а л ьн ый путь может и должен быть использов а н
также у бол ьны х, кто не может питаться через рот. В таких ситуациях пор азмы слите , как их кормить
прямо в тон кую кишку через трансанастомотические питательные зонды или питательные еюностомы,
выведенные предпочтительно интраоперационно – вы должны думать об этом уже во врем я операции!
Помните, что больные с адекватным исходным питательным статусом переносят 7-10 дней
послеоперационного голодания и не нуждаются ни в чём, кроме соли, сахара и электролитов в
поддерживающих в/в растворах. Подумайте о добавлении парентерального питания
(периферического или централ ь но го), если энтерал ьн ы й путь невозмож е н далее перво й
послеоперационной недели из-за продолжающегося пареза, наружных ГИ свищей, необходимости
повторной операции или других осложнений.
• Антибиотики. Профилактические антибиотики предотвращают инфекцию, когда даются до и во время
операции – не после! Однако мы не спор и м с каким-нибудь взволнованным хирургом, который чувствует
себя лучше с «продлённой профилактикой», добавляя несколько доз ещё на денёк в селективных
случаях высокого риска – например: больной с диабетом после артериального шунтирования
синтетическим протезом, или пациент с иммуносупрессией, перенесший пластику грыжи сеткой. Говоря
это, мы считаем, что продолженная антибиотикопрофилактика после плановой «чистой» (скажем,
мастэктомия) или «контаминированной» (скажем, ободочная резекция) операции должна строго
осуждаться. Она не даёт ничего, кроме роста бактериальной устойчивости, стоимости и других
осложнений (скажем, клостридиальный колит, лекарственная лихорадка). Да, мы говорили это и раньше.
Лечение имеющейся инфекции
Вы уже знаете, что уст ранение источника, которое вы только что выполнили, было самым главным
шагом в эрадикации инфекции. Теперь вы должны продолжить проведение оптимального поддерживающего
лечения, назначая терапевтические антибиотики – с целью эрадикации остаточных бактерий в зоне
операции – и наблюдая за своим больным, как сокол (смотрите ниже).
Несколько слов о послеоперационных лечебных антибиотиках: опять же, антибиот и ки бесполезны,
если источник инфекции не устранён, или если рецидивирующая/персистирующая инфекция не
диагностирована и не дренирована. Антибиотики должны быть продолжены после операции (далее
профилактического назначения), если операционные находки предполагают наличие инфекции, а не
контаминации.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана