Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
!
$"!
В качестве упрощённой версии предоперационной оптимизации типа «зачем и как» мы рекомендуем
Главу 6 Здравого смысла Шайна в неотложной абдоминальной хирургии (Springer Verlag 2010) – в этой книге
мы настойчиво избегаем “копирования/вставки” чего-либо из наших предыдущих писаний. А здесь несколько
слов: Главной целью является улучшение доставки кислорода клеткам, так как клеточная гипоксия
переходит в последующую клеточную дисфункцию, синдром системного воспалительного ответа (ССВО),
недостаточность органов и неблагоприятный исход. Вы хотите улучшить доставку кислорода тканям
увеличением артериальной оксигенации и тканевой перфузии. Мы поспорим, что вы знаете, как достигнуть
этих целей: “Принципы оптимизации: воздух входит и выходит; кровь кругами сердце гонит; кислорода
хватает”.
Во время операции
Итак, теперь ваш больной подан в операционную. Даже перед тем, как сестра даст вам в руки
скальпель, существует множество способов предотвратить ошибки и осложнения.
Давайте представим, что ваш хорошо организованный и дисциплинированный сестринский персонал
уже отметил «правильную сторону» паховой грыжи или конкретную конечность для ампутации. (Наши
предупредительные сестры маркируют даже предполагаемую сторону желчного пузыря перед
холецистэктомией, на случай если мы забываем, с какой стороны лежит желчный пузырь.) Верите или нет, но
вопреки текущим интенсивным усилиям по предотвращению операций не в том месте, неблагоприятные
события, «которые не должны случа ться», происходят около 40 раз в неделю по стране (в США). Поэтому не
верьте никому! Сделайте это сами. Всегд а говорите с больным перед т ем , как анесте з и ол о г начнёт его
усыплять – дайте ему выразиться, на какую операцию он собрался и с какой стороны.
Прибытие в операционную после того, как больному дали наркоз – мрачная и стрессовая
ситуация. Примчаться в операционную и найти спящего и накрытого п а ц и ен т а означает открыть двери для
ошибок. Оптимальный сценарий для вас – встретить больного до его подачи в операционную: здесь спокойно
вы можете повторить ему и его родственникам окончательные детали плана операции. Здесь вы можете
встретиться (и поболт ать) с доп ол н ите л ьн ы ми чл ен ам и сем ьи – ещё одно действие в рамках «управления
рисками»! (Глава 10).
Проверочные листы
Нет нужды воспроизводить здесь какие-либо проверочные листы Хирургической Безопасности, которые
наверняка уже используются в вашей операционной («прибытие, пауза, убы тие»), что ВОЗ глобально
продвигает. Вы можете даже скачать приложение (бесплатно из Apple store) для такого проверочного листа
на свой смартфон. Также мы не собираемся говорить о безопасности анестезии и её потенциальных
осложнений, так как мы решили не посвящать главу вопросам анестезии. Вместо этого мы суммируем наши
предоперационные методы уменьшения осложнений до разреза как «13 П» (Таблица 2.2).
!
$#!
Таблица 2.2. 13 предоперационных П для предотвращения послеоперационных осложнений.
PACS (передача и архивация изображений)
Профилактика
Поставьте катетер Фоли (или
назогастральный зонд)
Профилактика гипертермии (и гипотермии)
Положение и Позиция
Прокладки
Пальпация
Подготовка
План
Помолитесь
Профессор
Пересмотрите (снова) снимки: с какой стороны сделать
разрез
Антибиотики для профилактики (главным образом) раневой
инфекции и мероприятия для профилактики глубокого
венозного тромбоза (согласно политике вашей больницы)
Для слежения за диурезом при длительных и/или больших
операциях или для предотвращения повреждения мочевого
пузыря при тазовых вмешательствах (при отсутствии
раздутого желудка НГ зонд мож ет подождать до засыпания
больного)
Здесь мы имеем в виду согревание больного для
профилактики гипотермии, которая, как известно, вносит
вклад в послеоперационную инфекцию
Ваша работа – помочь сёстрам положить больного на стол в
оптимальную позицию и проложить любые потенциальные
точки давлен ия для профилактики повреждения кожи и
периферических нервов или даже компартмент-синдрома
Сейчас ваш последний шанс повторного осмотра
операционного поля
Вы можете позволить сёстрам подготовить операционное
поле после указания, какие (дополнительные) области вы
хотите включить
Пока вы моетесь, подумайте снова о том, что вы собираетесь
делать: мысленно пройдитесь по плану. Вы ничего не
забыли? Помните: «много жизней было сохранено в момент
задумчивости у раковины при помывке». [Neal R. Reisman]
Прочтите небольшую молитву за успех вашей операции,
даже если вы не «верующий», как знать, может помочь.
«Молитесь перед операцией, но помните, Бог не исправит
неправильный разрез». [Arthur H. Keeney]
Вызов профессора для одобрения, совета или помощи на
выбор ☺
!
$$!
Операция
Поскольку это не учебник оперативной хирургии и конкретные интраоперационные моменты описаны
позже, в разных главах, мы лишь коснёмся нескольких универсальных принципов, хорошо описанных здесь:
Хорошая операция зависит от консерватизма в согласии с эффективностью;
простоты техники; оперативных навыков, которые включают бережность, сноровку и
осторожную скорость; и максимальной пользы минимального вмешательства.
Charles F.M. Saint
С ранних дней своей интернатуры вы начали постигать, что ключевыми моментами любой операции,
будь то уд аление атеромы или гемикорпорэктомия, являются: экспозиция, гемостаз и восстановление. Вы
становитесь самодостаточным хирургом только тогда, когда вы можете: выделить операционное поле,
хорошо обращаться с тканями, удалить что нужно, избежать загрязнения, остановить любое
кровотечение, восстановить кишечник и кровеносные сосуды и зашиться. Чем искусней вы станов итесь
в исполнении этих задач, тем успешней будет операция и лучше исход.
Будьте хирургом 4-Д и мастером в Думах (да, этот больной нуждается в операции), Детерминации
(ожидание не решит проблем у и н е с де л ае т е ё легче), Диссекции (чере з н о рмальные тканевые слои, когда
знание анатомии критически важно, и через ткани, разрушенны е воспалением или предшествующими
операциями, где восстановление исходной анатомии – клю ч к хорошей экспо зици и), и Детализации
реконструкции (каждый шов должен быть положен оптимально, не спешите).
Сложность
Ранее в этой главе мы упоминали сложность как одну из главных детерминант послеоперационных
M&M. Давайте немного остановимся на том, что делает операцию сложной, и что мы можем сделать для
уменьшения этого.
Термин «малый» неточен и мы любим изрекать, что «малая операция – это у кого-то другого» или
«малое осложнение – это то, которое случается с кем-то другим». Но даже больные знают, что некоторые
операции очень простые или малые, например, боль шинство поликлинических процедур под местной
анестезией; некоторые немного сложнее или побольше (скажем, пластика паховой грыжи), а некоторые даже
ещё больше (скажем, холецистэктомия). Многие пациенты также знают, что есть операции сложные или
!
$%!
большие, такие как резекции толстой кишки, или резекции поджелудочной железы, печени или пищевода,
которые считаются реально большими процедурами.
В 1965 году Small и Witt1 - основываясь на национальном опросе хирургов – использовали следующие
переменные для разработки шкалы, определяющей операцию как малую или большую, или определявшей
(Таблица 2.3).
Таблица 2.3. Шкала Small и Witt.
Ожидаемая летальность
Потенциальные осложнения
Тяжесть травмы
Обширность диссекции
Состояние больного
Плановая или экстренная
Обычная длительность операции
Требования к операционной
Вид анестезии
Необходимость в ассистентах
Юридический риск
Послеоперационные трудности
Необходимость специального
тренинга
При этом Lewis S. Pilcher, Редакт о р Annals of Surgery, сказал всё об этом более 100 лет назад. Отвечая
на вопрос об определении большой и малой хирургии, он написал:
Я бы сказал, что большая хирургия включает всю работу, требующую общей
анестезии; все операции, связанные с открытием крупных полостей тела; все
операции, в ходе которых возможны риски тяж ёлого кровот ечения; все состояния, при
которых жизнь больного под вопросом; все состояния, требующие для своего
разрешения манипуляций, для правильного исполнения которых существенны
специальные анатомические знания и манипуляционные навыки… Вы увидите, что ещё
осталось богатое поле деятельности для практикующего малую хирургию.
Pilcher понимал, чем глубже мы идём, чем больше мы режем, чем больше ткани мы удаляем, или
раздавливаем, или разрушаем, чем больше крови мы теряем и возмещаем, чем больше мы должны
исправить и восстановить, чем больше рисков мы берём, чем дольше мы делаем всё выш еперечисл енное –
тем сложнее становится операция и, следовательно, тем больше ри ск её осл ожн ений. В отл ичие от
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
1
Small RG, Witt RE. Major and minor surgery. JAMA 1965; 91 : 114-6.
!
$&!
анестезиологии, похожей на полёт (учитываются взлёт и посадка, остальное просто на автомате, кроме
случаев, когда что-то идёт не так), хирургия похожа на ныряние: вы начинаете осторожно погружаться в
надежде найти то, что вы ищете. Как только вы у своей цели, вы начинаете всплывать, делая это бдительно и
методично во избежание осложнений. Вы можете расслабиться только после того, как достигли поверхности.
Всегда будут малые и большие операции и, соответственно, широкий спектр сложности; но с целью
уменьшения риска осложнений и улучшения исходов мы можем постараться уменьшить сложность
любой операции, которую мы делаем. Б олезнь и л и состояние, которую ваша опер а ц и я старается
вылечить или облегчить, требует выполнения вами операции определённой сложности. Но даже тогда вы
можете постараться уменьшить её – вот несколько ключевых моментов:
• Выбирайте простейшую операцию, подходящую конкретны м пока з а н и ям , си ту а ц и ям и пациентам.
Есть много способов ободрать кошку – простейший обычно лучший.
• Не расширяйте процедуру. Всегд а есть нек и й соблазн «сделать поболь ш е », но му дрые хирурги знают,
как подавить своё пр иро дно е стремление «побеситься». Чем больше вы делаете, тем б ол ьш е вреда вы
можете принести – делайте только то, что абсолютно необходимо.
• Избегайте кровотечения. Количество потерянной крови в течение процедуры напрямую связано с
послеоперационными M&M. Это истинно для любой операции. Помните: лучший фактор свёртывания
– это хирург! Не стесняйтесь использовать фактор 14 (шов).
• Избегайте необязательных трансфузий. Использование даже минимального количества препаратов
крови повышает летальность, раневые и легочные осложнения и д лительность пребывания. Если ваш
больной не кровит быстро и не в шоке, лучше всего не переливать препараты крови во время операции
(Глава 3). Старая кровь вредна для ва ш е го зд о ро вь я.
• Избегайте интраоперационной контаминации, насколько это возможно.
• Почтительно относитесь к тканям. Частота раневых осложнений после «чистых» операций (скажем,
пластик грыж) значительно варьирует у разных хирургов. Почему? Потому что грубые хирурги создают
больше травмы тканям – делая операцию более сложной. Обращайтесь с тканями бережно!
• Доступ. Выбирайте насколько возможно самый прямой и наименее травматичной доступ. Лучше всего
использовать минимальный доступ, открытый или лапароскопический, если он будет адекватным и
безопасным, чем делать большие разрезы.
• Продолжительность. Чем сложнее операция, тем дольше она выполняется. Чрезмерная
продолжительность связана с длинным перечнем анестезиологических и хирургических осложнений,
таких как пневмония, глубокий венозны й тромбоз, гипотермия и раневая инфекция. С другой стороны,
торопливость и спешка могут привести к импульсивности и небрежности. Вы должны найти баланс.
Давайте процитируем Danny Rosin: «Есть медлительность и есть медлительность. Она может
происходить из медленных, непрерывных, уверенных и аккуратных действий, или из необязательных
повторных, неаккуратных и неэффективных действий. Я считаю первый вариант совершенно
допустимым; второй не должен превозноситься».
!
$'!
Все вышеописанные меры имеют цель уменьшить местное и системное воспаление, тем самым
минимизирую синдром системной воспалительной реакции (ССВО) и полиорганную недостаточность (ПОН),
которые являются известными убийцами хирургического больного. В аш им девизом при выполнении лю бой
операции должен быть KISS (Keep it simple, stupid! – Делай проще, придурок ☺).
Окончание операции
Вы счастливы?
Большинство опытных хирургов – глубоко в своём сердце – могут предсказывать послеоперационное
течение к концу операции. Если они выходят из операционной с улыбкой, радостные, это означает, что всё
прошло согласно ожиданиям, что они удовлетворены сделанным ими и что послеоперационное течение,
скорее всего, будет гладким. И наоборот, если они печальны, если по дороге домой они бормочут «чёрт, я
должен был…» или «почему я не?..», и если они просыпаются посреди первой послеоперационной ночи,
думая об анастомозе – надо ждать осложнений. Нет сомнений, что счастье хирурга или его отсутствие
связаны с исход ом. Следовательно, вы должны обеспечить себе счастье до окончания операции – до
того, как будет слишком поздно!
Чтобы это сделать, вам придется пройтись по следующему проверочному листу «окончания
операции». Только счёт инструментов и са л феток подскажет вам ваш операц и о н н ы й пе р со н а л – остальное
за вами.
Счёт инструментов и салфеток
Это стандарт в любой операционной. Всегда слушайте своих сестёр: если они говорят, что что-то
пропало, ищите это. Пропавшая салфетка может бы ть на полу, под простынёй, или забыта в м алом тазу –
ищите её. Подсчёт может быть неверным – повторите его. Если вы не можете найти пропавшее, берите ЭОП
(если у вас его н ет , сделайте обзорный снимок) и просветите операционное поле. Оставление инструмента
или салфетки, или чего-то ещё, всегда «неприемлемо», даже е сли н е в лечё т не заме длите льны х н есчас тий.
Это всегда приведёт к проигранному судеб но му п ро це сс у. В случаях, когда вы должны оставить салфетку или
инструмент намер енно (скажем, для тампонады кровоточащей печени), ва м надо задокументировать это в
протоколе операции.
Теперь в своей голове прокрутите проверочный лист, который, разумеется, будет различным
для каждой хирургической специальности.
!
$(!
Вот наш проверочный лист «перед зашиванием» после абдоминальных вмешательств:
" Гемостаз надёжен?
" Источник проблемы устранён?
" «Туалет» брюшной полости выполнен? Всю жидкость отсосали?
" Анастомоз: Герметичен? Жизнеспособен? Без натяжения, хорошо лежит?
" Устранены возможные места внутренних грыж?
" Тонкая кишка правильно лежит под поперечноободочной?
" Сальник расправлен между кишечником и разрезом?
" Все дополнительные фасциальные дефекты (напр., места троакаров) зашиты?
" Назогастральный зонд на месте? (если нужен)
" Дренажи (только если показаны!) поставлены?
" Нужна питательная еюностома?
" Должен я вообще зашивать живот? Или оставить его открытым?
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
Помните: один из самых важных афоризмов в абдоминальной хирургии: «Когда живот открыт, вы
контролируете его, когда закрыт – он контролирует вас!»
Операция не прекращается после выполнения анастомоза; и она не завершается после зашивания
апоневроза. Операция заканчивается только тогда, когда больного вывозят из операционной.
Небрежное зашивание кожи неопытным молодым резидентом может привести к раневой инфекции,
компрометирующей ваше в остальном безупречное хирургическое мастерство. Даже п ов я з ка на рану может
давать осложнение: слишком тугое стягивание пластырем может повредить прилежащие участки кожи. Так
что присматривайте за всем до конца, включая закрепление абдоминального бандажа (после лапаротомии)
или суспензория на мошонку (после пластики паховой грыжи), или приподнятое положение нижней
конечности после операции на стопе. Никакая гениальность не может превзойти внимательную заботу.
После операции
Есть три основ ные задачи, которые вы должны выпол н и т ь немедленно после оп е р ац и и , перед тем как
помчаться в свой кабинет для столь желанной чашки кофе (плюс «со снуть», если вы счастливчик) или на
одно из не столь желанных бессмысленных совещаний, которые вы вынуждены посещать:
!
$)!
• Во-первых, идите и поговорите с родственниками. Они ваши лучшие союзники. Вложитесь в них.
Они с тревогой ждут услышать, что вы сделали и как их близкий себя чувствует. Не заставляйте их
ждать. Кстати, во время длительных процедур вы должны общаться с родственниками через
сестринский персонал, посылая им новости время от времени (Глава 10).
• Напишите послеопе рацио нны е назначения. Если вы уже сделали это до операции, вам может
понадобиться изменить или добавить что-то на основании интраоперационных находок и с обыти й:
Больше жидкости? Более длительный курс антибиотиков? Отправить больного в Палату Интенсивной
Терапии?
• Продиктуйте или напишите протокол операции. Сделайте это сейчас – не откладывайте – пока
детали операции свежи в вашей памяти. Солидная запись операции – ценное оружие против любых
проверочных дел, или должно им стать в сл учае судебного дела. Что не записано – того не было!
Месяц или год спустя всё забывается, остаётся только документ; то, как он выглядит, отражается на вас
и вашей практике (Глава 10).
Должен ли больной быть выписан?
Многие процедуры выполняются в наши дни на «амбулаторной» (поликлинической) основе.
Стимул отправлять больных домой как можно раньше главным образом финансовый – ограничивать
стоимость и дальше обогащать страх овые компании. Но некоторые пациенты предпочли бы провести ночь в
больнице, получая удовольствие от нескольких доз морфина, чем ползти в машину и вверх по лестнице в
свою спа льню. Помните: факт того, что больной запланирован на амбулаторную операцию, не
означает, что он должен идти домой немедленно после операции; напротив, у вас есть пра в о и
обязательство задержать его в больнице, если вы полагаете, что это необходимо по медицинским (или
социальным) показаниям.
Даже если операция была без особенностей и вы думаете, что больной должен быть выписан сразу
после восстановления от применённого вида анестезии, сделайте привы чкой посм отреть его личн о перед
выпиской. Его жизненны е функции в порядке? Больной полностью проснулся? Повязки хорошо наложены и
чистые? Больной ходит и помочился? Его живот мягкий? Теперь – когда он полнос тью проснулся –
расскажите ему что было сдел ано, остановитесь на деталях выписных инструкций (т.е. диета, ф изическая
активность, душ…), объясните ему возможные осложнения и обеспечьте информацией, кому звонить по
дальнейшим вопросам, или куда идти со срочными проблемами. Напечатанный информационный лист с
такой информацией, включ ающ ей уход за раной и контактные номера, наиболее полезен. И конечно, это ещё
одна возможность прикоснуться к больному и красиво показаться в глазах его семьи – демонстрируя им свою
заботу. Это не только может предотвратить медицинские или юридические осложнения, но и улучшит вашу
репутацию.
!
$*!
Помните: если больной кажется вам «грустным», п одумайте нас ч ё т оставить его на ночь в больнице. В
США и других странах «неплановые повторные поступления» в больницу считаются осложнениями.
Они наказываются «системой» и обсуждаются комиссиями контроля качества. Вы не хотите выписать
лапхолецистит в обед и вернуть его в операционную вечером в гиповолемическом шоке. Тахикардия при
выписке должна насторожить вас, что не всё кошерно.
Послеоперационный период
Здесь нашей целью не является воспроизведение руководства по интенсивной терапии или трактата по
послеоперационному ведению. Но очевидно, многие осложнения могут быть предотвращены оптимальным
послеоперационным лечением. Ниже перечень принципов, подробно рассматриваем ы х в других разделах
этой книги:
• Вы лично ответственны за всё. Раз вы оперировали пациента – он или она ваши! Разделённая
ответственность означает, что никто не отвечает! Личное послеоперационное ведение, включая
мельчайшие детали, позволяет избегать ошибок. Присматривайте за своими больными как ястреб (даже
в ПИТ!).
• Кислород – это хорошо! Оптимальное снабжение кислородом крайне важно абсолютно каждой клетке
послеоперационного больного. Смотрите за тем, что он это получает. При виде больных, выезжающих
из палаты пробуждения без кислородной маски или трубки у них на лице или в носу наша кровь
вскипает. То, что сатурация 02 при комнатном воздухе адекватна, ничего не значит, так как это может
измениться за пару минут. Гипоксия не только останавливает мотор, она ломает двигатель.
• Дайте кислород тканям. «Оксигенация, перфузия и моча – это всё, о чём идёт речь!»
Поддерживайте адекватный циркулирующий объём разумным введением жидкости. Старайтесь не
залить больного слишком большим количеством воды и соли, что ведёт к обязательному увеличению
веса и отёку тканей. Сверхгидратированные больные склонны к множеству соматических и
хирургических осложнений, вклю чая застойную сердечную недостаточность, респираторный дистресс,
задержку заживления ран и анастомозов и абдоминальный компартмент-синдром. Все нужды вашего
больного – это достаточное количество воды для возмещения скрытых потерь (500-1000 мл) и
получения диуреза 0,5 мл/кг в час (30 мл в час у среднестатистического человека). Дополнительные
потери (скажем, Н Г зонд) должны возмещ аться селективно на основе конкретного количества, а
написать назначение 150 мл/час физраствора и пойти спать приведёт к отёкам у больного. Точное
измерение ВВЕДЕНО и ВЫДЕЛЕНО критически важно. Катетер Фоли – лучшее средство мониторинга
для оценки адекватности восполнения и перфузии!
• Избегайте необязательного переливания крови (смотрите выше и Главу 3) также и в
послеоперационном периоде. Для большинства больных гематокрит 30% более чем достаточен. Мы
редко выполняем трансфузии послеоперационному больному с гемоглобином выше 7 г/дл, если он не в
!
%+!
критическом состоянии или не страдает от фонового кардиореспираторного заболевания. Считайте
переливаемую кровь потенциальным ядом!
• Устраняйте боль! Гиппократ сказал это несколько тысяч лет назад: «…поскольку человек, которому
делается разрез, страдает от боли, это страдание должно продолжаться как можно меньше…», но даже
сегодня множество в случайном порядке опрошенных послеоперационных больных жалуется, что они
были не долечены от боли. Плохо контролируемая боль задерживает выздоровление и вносит свой
вклад в осложнения (напр., ателектаз, пневмония, пролежни). Это делает больных и их родственников
несчастными и беспокойными. Считайте боль «пятым жизненным признаком» и рутинно и повторно
проверяйте, чтобы ваш больной не страдал излишне. О днако наркотики – потенциальный обоюдоострый
меч – научитесь пользоваться ими безопасно.
• Держите альвеолы открытыми, поощряйте бутылочно-дыхательные упражнения!
• Подъём! Чем раньше вы сгоните больного с кровати погулять, тем быстрей он уйдёт домой.
Прикованные к постели пациенты склонны к длинному перечню осложнений, таких как
ателектаз/пневмония, глубокий венозный тромбоз, пролежни, долгий паралитический илеус и так далее.
Смотрите за этим лично – не оставляйте на медсестёр – чтобы ваш больной встал с кровати как можно
раньше, предпочтительно через несколько часов после операции, любой операции!
• Избавьтесь от катетеров и трубок! Все трубки и катетеры, которые мы используем для лечения и
мониторинга послеоперационных больных, привязывают их к кровати и уменьшают мобильность.
Каждая трубка и катетер связаны с возможными ятрогенными осложнениями. Поэтому рассматривайте
удаление назогастрального (НГ) зонда, постоянного венозного, артериального или мочевого катетеров,
как только в них отпадает необходимость. Некоторые были и во все не показа ны .
• Используйте назогастральные зонды селективно. Поверье, что НГ зонд «защищает» дистальный
кишечный анастомоз, смехотворно, так как л итры соков секретируются еж едне вно ниже разгруженного
желудка. Назогастральный зонд чрезвычайно раздражает больного, мешая дыханию, вызывая эрозии
пищевода и способствуя желудочно-пищеводному рефлюксу. Большинство больных после лапаротомии
не нуждаются в НГ декомпрессии – даже после больших плановых верхних гастроинтестинальных
процедур. НГ дренирование показано, однако, после экстренн ых абдоминальных операций, у больных
на искусственной вентиляции, у седированных пациентов, и после операций по поводу кишечной
непроходимости. Рассмотрите удаление НГ зонда наутро после операции или как только отделяемое
уменьшится и парез разрешится. В сомнительных случаях вы можете заткнуть или пережать зонд на 12
часов перед удалением и понаблюдать, как это переносится больным. Малый процент пациентов будет
нуждаться в повторной установке зонда вследствие ранней послеоперационной тонкокишечной
непроходимости или сохраняющегося пареза (Глава 8).
• Разрешите своим больным поесть. Не морите их голодом и не перекармливайте. Используйте
энтеральный путь всегда, когда возможно – это безопасней и дешевле. Спросите, что и как ваш больной
любит кушать, он знает лучше. Старинные ритуалы постепенного повышения разрешённого объёма и
консистенции принимаемой через рот жидкости устарел. Когда энтеральное кормление невозможно,
полное парентеральное питание необходимо редко, если период голо дания не превышает 7-10 дней или
когда больной не был с дефицитом питания до операции.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана