Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
!
"%"!
развивается после тазового сепсиса, увеличивает ургентность, частоту дефекаций и недержание
вследствие развития стеноза и недостаточной растяжимости прямой кишки. Около 20% этих пациентов в
конечном счете нуждаются в постоянной стоме в связи с плохой функцией. Примечательно, что
наличие несостоятельности после колоректальных операций по поводу рака снижает показатель
отдалённой выживаемости.
Снижение уровня осложнений, связанных с несостоятельностью анастомоза, и улучшение результатов
после резекций ободочной или прямой кишки возможно при испо льзовании соответствующий
профилактической и лечебной стратегии. И наконец, если сомневаетесь – оперируйте повторно! В
конечном итоге это позволит снизить уровень осложнений и смертность, связанные с протечкой
“Анастомоз как собственный ребенок: формировать его довольно весело, но потом он
безмерно вас тревожит; вы беспокоитесь о его безопасности и целостности, и часто он
будит вас ночью. Но когда он возмужает, станет здоровым и полноценным... вас
переполняет безграничная радость и гордость.”
Дэнни
!
"%#!
Глава 7
Расхождение абдоминальной раны
Моше Шейн, Пол Н. Роджерс, Ари Леппаниэми и Дэнни Розин
Немного вещей, более неприятных для хирурга, чем вид недавно прооперированного
больного с зияющим животом и выпавшими кишками...
Такая катастрофа происходит либо по причине того, что вы зашили живот неправильно, либо его
вообще не стоило зашивать. И ввиду того, что все мы прекрасные хирурги и обладаем превосходной
рассудительностью, наш опыт полного расхождения краев послеоперационной раны обязан быть
незначительным. За последние 20 лет мы не припоминаем пациента, которого пришлось бы снова везти в
операционную для закрытия лопнувшего шва. Но время от времени нам приходилось делать это после
других хирургов (например, гинекологов), и этот опыт дал нам возможность изучить, что они делали
неправильно, и посмаковать кисло-сладкий вкус Schadenfreude (злорадство) !.
От коллег, р або таю щ их в странах развивающегося мира (напр., Индия), и из литературы мы знаем,
что в некоторых неблагополучных местах ра схождение лапаротомной раны все еще является довольн о
обыденным делом, и некоторые везучие центры могут собрать до 60 случаев за четыре года. Это
убедительно отражает, что они вынуждены оперировать на запущ енных пациентах с наруш ениями питания
в трудных условиях – часто в отсутствие нормального шовного материала или даже опыта.
Давайте начнем с определения базовой терминологии: к а к и все в хирургии (да и в жизни тоже)
расхождение раны имеет свой спектр:
фиксированы на месте спайками – выпадают или полностью заполняют дно зияющей раны.
подлежащих органов в ране . Зияние фасции может варьировать по ширине и длине – в некоторых
случаях вы можете разглядеть петлю кишечника на дне дефекта; в других же единствен ным
!
"%$!
признаком расхождения может быть некоторое серозно-сукровичное перитонеальное отделяемое,
просачивающееся сквозь швы.
В некоторых исследованиях число полных расхождений превосходит количество неполных. Но это
артефакт: в то время как истинная встречаемость первых известна, то второй нет. У неизвестного
количества больных частичное расхождение остается скрытым или латентным под незатронутой кожей
(некоторые хирурги предпочитают не знать об этом…), чтобы позже проявиться как послеоперационная
грыжа. Таким образом, части ч но е расхождение является «хорошей новостью» в краткосрочном периоде –
вам не надо повторно оперировать; в отдалённом периоде она предвещ ает появление послеоперационной
грыжи. Это и дает нам возможность обсудить профилактику эт ого позднего осложнения вмешательства -
которое настолько часто встречается, что многие хирурги даже не рассматривают это как «осложнение»;
они пожимают плечами и говорят: «Д****о случается».
Расхождение раны, будь то полное или частичное, сопровождается значительным уровнем
осложнений и смертности. Естественно, местные и системные факторы вносят свой вклад в эти результаты,
но адекватное ведение имеет критическое значение в уменьшении последствий данного осложнения.
Перед операцией
Для профилактики этого осложнения вам необходимо понимать его этиологию. Закрытие живота
может быть неудачным по вине одной или нескольких из трех главных причин:
Проблемы пациента включает множество системных и местных факторов (смотрите таблицу 7.1),
которые присутствуют до операции или развиваются после неё, что делает силу натяжения шва апоневроза
неадекватной. Эти факторы обусловливают либо плохое заживление тканей, л и б о повышенное
внутрибрюшное давление (ВБД) - что ведет к прорезыванию швов сквозь ткань фасции. Несколько этих
факторов можно обнаружить у большинства пациентов с расхождением раны.
Естественно, некоторые предрасполагающие факторы, зависящие от пациента, могут и должны быть
корригированы пер ед любой плановой операцией (включая прекращение курения), как опи сан о в гла ве 2.
Этого нельзя сделать в случае экстренных операций, что, следовательно, делает их обычно более
подверженными риску расхождения. В остальном профилактика расхождения проводится в операционной...
!
"%%!
Во время операции
Вы можете предотвратить расхождение нижеследующим.
Выбор «правильного» разреза
Вертикальные разрезы – особенно срединные – много более подвержены расхождению в сравнении с
поперечными. Срединные разрезы не только испытывают влияние больших м еханических сил на разрыв, но
и в общем они избираются для «больших» вмешательств, а также предпочитаются в экстренных ситуациях
– в более тяжелых случаях. Естественно, длина разреза имеет значение; потому и операции из мал ых
доступов относительно защищены от этого осложнения.
Таким образом, для каждого случая выбирайте операционный доступ тщательно: Можно ли
сделать лапароскопически? Действительно ли нам здесь необходим срединный доступ? Не можем ли мы
удалить правую половину ободочной кишки через поперечный разрез? Не стоит торопиться переходить к
срединной лапаротомии даже в случае конверсии лапароскопической процедуры. Конечно, когда мы
!
"%&!
переходим с лапароскопической аппендэктомии на открытую, так заманчиво, или якобы удобно,
«соединить» субумбиликальный и надлобковый разрезы. Однако риск расхождения и других осложнений
ниже при разрезе в правом нижнем квадранте с расслоением мышц (Глава 17). В общем, применяйте
принципы «малых доступов» также и в открытой хирургии!
Правильное закрытие живота
Закрытие живота: если оно выглядит хорошо, значит слишком туго - если оно
выглядит слишком слабо, значит все хорошо.
Мэтт Оливер
Любой рыбак может вас научить следующему: вы упускаете большую рыбу или по прич и н е
обрыва лески (недостаточно прочная для веса рыбы, повреждена или неправильно используется),
соскальзывания узла (в месте крепления крючка или наживки), или же рыба успевает сорваться с крючка
или наживки. Чаще всего рыба срывается в результате неправильного подсекания. Любой з а ядлый рыбак,
который еще и хирург (как Ари или Моше; Дэнни бегает марафоны, Пол предпочитает гольф!), знает, что эти
две профессии имеют много общих принципов (напр., терпение и внимание к деталям). Это также относится
и к закрытию живота.
Если вы выбрали оптимальный шовный материал и избежали повреждения его своими
инструментами; если вы знаете, как вязать «надёжные» узлы и сколько их надо, тогда главн ой причиной
расхождения будет неспособность тканей удержать швы - что есть проблема пациента. Более
детальное обсуждение «правильного» закрытия живота вы можете найти в предыдущей книге1. Ниже
краткое руководство:
подсечь рыбу! Не забра сывая сеть, а удерживая пациента в глубоком сне полностью расслабленным
во время зашивания. Некоторые анестезиологи пробуждаются от сна (или бросают вчерашний
Журнал Уолл Стрит), когда чувствуют, что вы закончили анастомоз или ушили перфорацию, и
решают пробудить пациента тоже. (И правда, почему они должны ждать в конце операции, пока
метаболизируются анестетики и миорелаксанты, вместо того чтобы попить кофе или взять
следующего подготовленного пациента?). Но бор ьб а с ушиванием фасции при нерасслабленном
животе – пациент мечется вверх и вниз как рыба на крючке – внутренности выпячиваются наружу...
это рецепт для неадекватного закрытия и повреждения подлежащих петель кишечника. Когда это
случается, остановите свою работу, уберите руки из операционного поля и спокойно скажите
анестезиологу: «Я не буду продолжать, пока пациент полностью не расслабится...». (Или как в
Великобритании: «Слушай, старина, ты совершенно уверен, что пациент полностью расслаблен?»).
Тем временем вы можете продолжать дискуссию с вашими ассистентами о рыбалке.
рассасывающийся шовный материал, такой как хромкетгут или де ксон. Также остерегайтесь
плетенных нерассасывающ ихся материалов как шелк, применение которых сопровождается
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
"
!Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery. 3rd Ed. Springer Verlag,© 2010: Chapter 43.!
!
"%'!
формированием хронических инфицированных свищей. Для однослойного закрытия срединных
разрезов используйте либо толстую нерассасывающуюся монофиламентную нить (например, нейлон
или Пролен®), либо дл и те ль но расса сываю щийся монофил аментны й материал типа ПДС® или
Максон™. Для послойного закрытия поперечных разрезов вы можете использовать любой из
вышеперечисленных (мы предпочитаем рассасывающийся шовный материал) – даже толстый
Викрил® пойдет.
1
.
Первый слой включает в себя брюшину и заднюю фасцию (если есть), а второй сближает переднюю
фасцию.
расхождения, если швы на фасции разойдутся.
Недавний случай от Моше: гинеколог произвел абдоминальную гистерэктомию (у больной с избыточным весом)
через срединный разрез. Он закрыл живот непрерывно Проленом® на фасцию и скобками на кожу. П аци ент ка была
выписана на следующий день без бандажа. Через пять дней, в выходные, она поступила в приемное отделение (ПО) с
состоянием, которое доктор ПО расценил как «раневую инфекцию». Он удалил пару скобок и поздоровался с петлями
кишечника, пролабирующими в рану. Меня вызвали на повторно е за ш ива ние жив ота .
Закрытие подкожного слоя (одиночные рассасывающиеся швы через подкожную фасцию) и закрытие
кожи одиночными швами (м ы используем нейлон 3-0 или 4-0 «матрасным» способом) обеспечивают
дополнительную поддержку и усиливают зашитую стенку живота. Таким образом, даже если
фасциальный слой не выдерживает, неповрежденные поверхностные слои предупреждают полное
расхождение и часто скрывают неполное - обеспечивая «закрытое расхождение» - до развития грыжи.
бандаж на липучке после любой лапаротомии – на весь период вертикального положения в течение
шести недель. Мы застегиваем бандаж поверх повязки уже в операционной. Естественно, натяжение
бандажа должно быть отрегулировано под обхват живота; оно не должно вызывать внутрибрюшную
гипертензию. Бандаж не только поддерживает заживающую фасцию , но также по утверждени ям
большинства больных уменьшает раневую боль.
«Поддерживающие швы» в закрытии живота при высоком риске
Традиционно при закрытии живота пациентов с множественными системными (например,
распространенные опухоли) или местными (например, перитонит, ожирение) факторами,
предрасполагающими к расхождению раны, многие хирурги использовали и используют до сих пор
«поддерживающие швы» (некоторые называют их «разгрузочными швами»). Эти прочные «сквозные»
одиночные швы с вколами как минимум через два сантиметра захватывают все слои стенки живота,
включая кожу, предотвращают эвисцерацию, но, вероятно, не формирование грыжи позднее. Нет сомнений,
что такие швы могут эффективно закрыть большинство ужасающ е выглядящих разрезов стенки живота – но
какой ценой?
!
"%(!
Такие швы, проходя сквозь кожу, нарушают структуру брюшной стенки и вызывают появление
уродливых кожных ран и рубцов. Ишемия, возникающая в фасции и коже, приводит к увеличению риска
поверхностных и глубоких инфекций. Но главной проблемой является то, что тугое закрытие вздутого
живота поддерживаю щ ими швами обычно ведет к возникновению внутрибрюшной гипертензии и ее
производного – абдоминального компартмент-синдрома с его хорошо известными вредон осными
последствиями. К примеру, не удивл яйтесь тому, что после закрытия очень вздутого живота с избыточным
натяжением вы не можете снять пациента с аппарата ИВЛ или тому, что у него развивается олигурия.
Первый автор никогда не использует поддерживающие швы (остальные используют их
исключительно редко), исходя из предположения, что те пациенты, которые посл е закрытия живота идут
хорошо с этими уродливыми швами, ш ли бы также хорошо и без них; в то время как те, у кого всё плохо,
должны были остаться с незашитой фасцией. Ясно и то, что традиционная одержимость хирургов к
закрытию живота любо й ценой в последние годы уменьшилась благодаря более полному осознанию
побочных эффектов от закрытия живота, который стоило бы вести открыты м способом. В ситуациях, когда
живот не может быть закрыт или его не стоит закрывать (Таблица 7.2), показана лапаростома.
Подробно о лапаростоме читайте в предыдущей книге2.
Закрытие только кожи («планируемая» грыжа)
Вы только закончили операцию по поводу тонкокишечной непроходимости в гигантской
послеоперационной грыже. Вы резецировали странгулированные петли кишечника, завершили анастомоз.
Следующим этапом вы помещаете выпячивающиеся внутренности в брюшную п олость и пытаетесь
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
#
!Schein 's Common Sense Emergency Abdominal Surgery, 3rd Ed. Springer Verlag, © 2010:Chapter 52.!
!
"%)!
закрыть живот. Из-за значительной контаминации вы не можете использовать сетчатый имплант. Но когда
вы начинаете сопоставлять края фасции, анестезиолог (умный!) предупреждает вас о том, что пиковое
давление на вдохе выше 35 мм рт. ст. – намекая этим на значительное повышение внутрибрюшного
давления (ВБД). Это классическое пока зание к закрытию только кожи - предупреждается возникновение
внутрибрюшной гипертензии, а также осложнения, сопровождающие лапаростому. Как это сделать: всегда
расправляйте сальник над петлями, если он конечно присутствует, зашейте подкожную клетчатку
одиночными толстыми викриловыми® швами, а кожу одиночными матрасными швами 2-0 нейлоном, с
шагом между вколами как минимум 1 см. В то время как нерассасывающийся сетчатый имплант
противопоказан в этой ситуации, значительную пользу можно получить помещением рассасывающейся
сетки под кожу; это не предотвратит образование грыжи, но сделает пол ное расхождение краев раны менее
вероятным. Применяйте бандаж для живота. И ради бога: не давайте никому, кроме вас, прикасаться к
швам или снимать их. Не снимайте швы как миним ум 3 недели. Что делать с последующей грыжей – уже
другая история, но запланированная грыжа много лучше переносима в сравнении с фасциальным
расхождением или лапаростомой!
После операции
После операции все, что вызывает избыточное натяжение линии швов на фасции - все, что повышает
внутрибрюшное давление - делает свой вклад в риск развития расхождения. Таким образом, следует
избегать тяжелого кашля, рвоты, рвотных позывов, вздутия живота и запора. Но мы надеемся, что
наложенные вами швы достаточно прочны, чтобы выдержать повышенное давление.
Некоторые заявляют, что раневая инфекция предрасполагает к фасциальному расхождению. Мы не
уверены в том, насколько действительно это утверждение для поверхностных раневых инфекций - более
вероятное объяснение подобной связи состоит в том, что оба эти осложнения обусловлены одними и теми
же общими факторами риска (например, нарушения питания, экстренные хирургические вмешательства и
т.д.).
В то же время нет сомнений в том, что глубокая раневая инфекция может разъедать фасциальные
швы, приводя к расхождению краев раны. Неясно в таких случаях, что первично, яйцо или курица, но в
некоторых случаях (если «не стоило закрывать» - смотрите выше), когда швы слишком тугие, вероятно
развитие «странгуляции» фасциальных краев, предрасполагающей к инфекции. Любая глубокая раневая
инфекция может быть ассоциирована с внутрибрюшной инфекцией; последняя, зачастую
невыявленная, первично проявляется в виде расхождения краев раны.
Распознавайте тревожные сигналы
Научите ваших резидентов и персонал (ну и себя) распознавать симптомы, возвещающие о
расхождении раны: от умеренного до большого количества серозно-кровянистой жидкости,
отделяемой из раны в течение первой послеоперационной недели. Эт о не гной, а пер и т о не а л ь н а я
жидкость, не распознанная неопытными врачами, спешащими снять «пару швов» в надежде на излечение
раневой инфекции. Часом позже медсестра зовет их обратно: «Эй, док, мне кажется, живот-то открыт!» -
«Какого х...!» (Рисунок 7.1).
!
"%*!
Как общее правило (и это относится не только к швам, но также к скобкам, трубкам, дренажам,
катетерам): не позволяйте никому удалять из тела вашего пациента что-либо, установленное вами. В
наши дни это нелегко устроить в условиях псевдодемократического духа в здравоохранении, но надо
постараться.
Рисунок 7.1. Хирург своему приятелю: «Не понимаю, что случилось – я использовал ПДС 2...»
Ведение расхождения раны
Цитируем один из многочисленных онлайн-текстов по хирургии:
Просачивание серозно-кровянистой жидкости сквозь закры т ую ра ну жи вот а
является ранним признаком расхождения раны с вероятной экзентерацией. Когда
такое происходит, хирург должен удалить один-два кожных шва и, используя
стерильные перчатки, исследовать рану пальцем. Если между краями фасции прям ой
мышцы живота есть промежуток, больного надо взять в операционную на
восстановление ушивания. Расхождение раны может бы ть ассоциировано с
кишечной эвисцерацией, а может и нет. При первом варианте риск летального
исхода значительно увеличивается и может достигнуть 30%.
На наш взгляд этот совет полностью неправильный! Но, к сожалению, он отражает также и
рекомендации, даваемые в других современных руководствах. Согласно данным выше инструкциям, живот
пациента повторно за шивается с использованием поддерживающих швов (смотри выше). Но почему же
летальность так высока? Расхождение само по себе не ответственно за высокий уровень осложнений
и летальности – дело в состояниях, предрасполагающих к расхождению вместе с экстренным
повторным вмешательством для его коррекции, которые и вносят свой вклад в небл агоприятные
результаты. Принудительное перемещение раздутого кишечника обратно в брюшную полость
ограниченного размера может убить пациента в результате высокого внутрибрюшного давления с его
вредоносными физиологическими последствиями.
!
"&+!
Мы считаем, что в общем и целом, частичное расхождение может (и должно ) вестись
консервативно, и только полное расхождение должно быть оперировано.
Частичное расхождение
Частичное расхождение лучше всего вести консервативно. Внутренности не выпадают наружу, тогда
чего же спешить с повторной операцией. Исходя из нашего опыта, естественный ход событий при частичном
расхождении раны состоит в заживлении через грануляции и рубцевание с или (редко) без формирования
послеоперационной грыжи. С другой стороны, повторная операция у тяжелого пацие нта с ры хлой раной
создаёт дополнительны е риски анестезии и повторного вх ода в брюшную полость, в то время как это не
исключает формирования грыжи в итоге. Если кишечник частично в ране, мы закрываем над ним кожу. В
противном случае рану надо вести как открытую (Глава 5) до момента заживления.
Полное расхождение
Полное расхождение требует оперативного вмешательства для устранения экзентерации
содержимого живота. Что делать при лапаротомии после возвращения внутренностей в живот, зависит от
предполагаемой причины расхождения раны. Закрытие живота без устранения «глубинной», причинной
патологии (например: дренирование гноя, выведение несостоятельного анастомоза) эквивалентно
закрытию крышки гроба над живым пациентом! Вы можете перезашить фасцию, когда подозреваете
разорванную нить или проблемы с техникой наложения шва. Но только если местные условия позволяют –
края фасции могут быть сближены б ез избыточного натяжения, а фасция выглядит здоровой и
макроскопически неифицированной. Если это не тот случай, вам лучше оставить живот на время открытым,
используя один из описанных методов временного закрытия живота (ВЗЖ) (смотри сноску2 выше). Как было
уже указано, закрытие только кожи может быть одним из выход ов. Короче говоря, избегайте пов торн ого
закрытия живота, если причина эвисцерации все еще присутствует, л ибо вы прогнозируете, что потребуется
ре-эксплорация живота в течение нескольких последующих дней.
Мы надеемся, что после прочтения этой главы вы согласитесь со следующим:
" Расхождение краев раны живота является больше сим пто мом, н е ж е л и болезнью.
" Иногда расхождение раны живота представляет собой спонтанное разрешение повышенного
внутрибрюшного давления, поэтому должно рассматриваться как «положительное» осложнение.
" Вы должны оперировать, если имеется полное расхождени е с эв и сц е р а ц и ей ; ушейте или ведите как
лапаростому.
" Частичное расхождение лучше всего лечится консервативно.
Удачной рыбалки!
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана