Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
!
#"!
Правильные ответы на эти три вопроса, которые всегда должны быть заданы и на которые должен быть
получен ответ – объективный и беспристрастный – ключ к вашему успеху как хирурга.
Без сомнений, определение показаний к операции и соответствия наиболее подходящей
операции больному и его болезни является главной интеллектуальной задачей хирурга – по меньшей
мере столь же важной, если не более важной, чем технические навыки хирурга. Пом н и те : сперва мы
учимся как оперировать, потом мы учимся когда оперировать, и в конце мы учимся когда не оперирова ть.
Есть мудрая мысль: быть способным выбирать правильную операцию больному и правильного
больного для операции.
Плохое мышление ответственно за большинство бед в хирургии, включая задержку
операций, которые необходимы или желательны, выполнение ненужных и слишком
больших операций, и выполнение неэффективных, неполных и неправильно выбранных
вмешательств.
Charles F.M. Saint
Специфические показания при большом спектре заболеваний, когда хирургия может по моч ь, вне рамок
этой маленькой книги. Но в общих выражениях, мы должны стремиться избегать неуместных, напрасных,
чрезмерных операций – неоправданно подвергающих наших пациентов рискам. Наказание (операция)
должно соответствовать преступлению (болезни) и правонарушителю (пациенту):
Предлагать хирургию должно только тогда, когда есть достойные шансы на успех.
Оперировать без шансов означает позорить великолепное искусство и науку хирургии.
Theodor Billroth
Безусловно: всё в хирургии сводится к риску и пользе!
Основной риск осложнений и летальности (M&M), связанных с любой операцией, представлен
следующей простой формулой.
M&M!=
ненияздрав оохраместног окачествоинавык имышл ениекоеХирургичес
варасстройстехрон ич ескиострыебольногорискафакторыоперациисложн ость
,
/* ++
!
*Сложность:+смотри+ниже+в+разделе+про+операцию+
Как определить риск у больного?
Чем докучать вам скрупулёзными протоколами и цифрами (возможно, у вас их вдоволь), м ы приступим к
сути. Для оценки риска вы должны знать своего больного. Пере д тем, как кого-то оперировать, вы должны
хорошо уяснить для себя все аспекты его предшествующего анамнеза и настоящего статуса. Никто не
должен знать больного лучше, чем его хирург!
!
##!
Анамнез и физикальный осмотр (H & P [history and physical examination]) критически важны
Даже если больному H & P выполнены прекрасным интернистом, вы должны их повторить. Оперировать
кого-то, с чьим прошлым или нас тоящ им медицинским статусом вы не очень знакомы, или кого вы не
осмотрели тщательно, это как пускаться в путешествие через пустыню без компаса, карты или GPS.
Несделанная, неполная, не повторённая физикальная оценка доставит вам и больному
больше неприятностей, чем любая другая проблема.
Пересмотр старых записей
Найдите и прочтите старые записи. Изучите протокол операции 20-летней давности. Иначе как вы
узнаете, что при предыдущей попытке пластики вентральной грыжи хирург Mayo Clinic положил сетку Marlex
прямо на кишки, сделав вашу запланированную операцию опасной? ЭМК (электрон ная медицинская карта)
вроде как улучшает доступ к документации, но здесь опять играет роль человеческий фактор: даже
электронные файлы надо искать, открывать и читать человеку – вам. Снова и снова мы видим врачей,
не обращающих внимания на информацию всего в клике от них. Но и лучш ий самолёт бесполезен, если
пилот небрежен.
Возраст
Современное учение утверждает, что имеет значение физиологический, а не хронологический
возраст. В таком представлении есть резонная правда: некоторые больные уже «развалины» в шестьдесят,
тогда как другие бегают марафоны в восемь десят. Тем не менее, ва м следует сильно уважать преклонный
возраст. Чем старше больной, тем более ограничены будут его физиологические резервы – не только
выдержать вашу операцию, но также (если не больше) перенести и пережить любые возможные осложнения.
Как карточный домик, хрупкий организм стариков держится неплохо… пока его не трогать. Поэтому
игнорируйте все эти ретроспективные данные, публ икуемые время от времени в хир ургических журналах,
хвалящиеся «сотней панкреатических резекций (или гепатэктомий) у октагенариев без летальности». Можете
быть уверены, что несколько смертей случилось непосредственно до и после заявленного периода
исследования и было таким образом исключено. И в любом случае, очень маловероятно, что вы сможете
соответствовать столь сверхоптимистичным результатам. Не будьте доверчивы, будьте скептичны.
Прогнозируемая продолжительность жизни
Используйте здравый смысл или актуарные таблицы жизни (легко доступные он-лайн) для расчёта
ожидаемой продолжительности жизни у возрастных больных. Вы увидите, что ваша 90-летняя больная, даже
если она совершенно здорова, имеет ожидаемую продолжительность жизни около 4-5 лет. Вы всё ещё хотите
заняться лапароскопической пластикой вентральной грыжи, которая беспокоит её минимально? Но помните,
что люди – не статистика, и н е преуменьшайте ценности даже нескольких месяцев конца жизни (напр.,
устранение кишечной непроходимости при абдоминальном карциноматозе иногда возможно). Они могут быть
самыми важными месяцами. Поговорите с больным. Пожилые люди особенно часто имеют на удивлен ие
ясный взгляд на то, чего они хотят и ожидают от вас и от жизни в целом.
!
#$!
Сопутствующие болезни
Учитывайте все сопутствующие болезни, особенно если они серьёзные или запущенные. Конечно, вы
знаете, что плановые операции должны выполняться крайне редко у больных со стадией IV хронической
обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), неконтролируемой застойной сердечной недостаточностью (ЗСН),
запущенным (Child's C) циррозом или неконтролируемым диабетом.
Лекарства
Нет нужды напоминать вам, что больные, принимающие стероиды и другие иммуносупрессоры, склонны
к плохому заживлению ран и инфекциям. И в наше время мы редко видим возрастного больного, не
принимающего «кроворазжижающий» препарат, такой как аспирин, клопидогрель (Plavix®) или варфарин
(Coumadin), который может повыш а ть ри ск ин тр а - или послеоперационного кровотечения (Глава 3).
Ожирение
Гиппократ говорил более чем 2000 лет назад: «Больные, что по природе очень толсты, склонны умирать
раньше, чем те кто стройны». И он был совершенно прав. Любая операция у очень толстого более трудна и
даёт больше осложнений, чем у худого. Это ещё более правдиво, когда речь идёт о лечении осложнений.
Пластика пупочной грыжи сеткой при морбидном ожирении может показаться вам несложным делом. А
теперь попытайтесь заживить дефект брюшной стенки, скрытый под огромным нависающим жировым
фартуком, когда ваша пластика инфицировалась и сетка вылезла! Однако излишняя худоба (ИМТ<18,5) –
также значительный фактор риска периопе раци онны х M&M. Как со всем в жизни: слишком много или
слишком мало чего-то не есть хорошо.
Состояние питания
В нашей («развитой») части мира проблемой является скорее переедание, чем недоедание. Где-то
совсем не так. Любой болезненный процесс, нарушающий механизмы принятия пищи и/или пищеварения,
может привести к неадекватному статусу питания с его хорошо известным неблагоприятным влиянием на
заживление. Действительно, сывороточный уровень альбумина является прекрасным
прогностическим средством: он не то л ьк о отражает с т ат у с питания, но также тяже ст ь острого ил и
обострения хронического заболевания. Ниже уровень альбумина – выше вероятность M&M. Оперируя,
например, кого-то с уровнем альбумина 1,5 г/дл или меньше, вы знаете, что должны сделать минимум
(скажем, избежать кишечных швов по возможности) и ожидать н еп ри ятн о сте й после операции. И наоборот:
уровень альбумина 3,5 г/дл обнадёживает. Измеряйте альбумин перед любой большой операцией;
отмените или отложите плановое вмешательство у больных с недоеданием. Вы знаете, как оптимизировать
их питание.
Общий статус
Активность больного в повседневной жизни отражает его физиологический статус и резервы, и таким
образом предсказывает его возможность перенести запланированную операцию. Доступны балльные
!
#%!
системы расчёта функциональных возможностей (шкала Карновского считается наиболее известной), но как
вы знаете, или скоро обнаружите, основное значение все подобные шкалы имеют в исследованиях – на
практике они ничего не добавляют, кроме украшения историй болезни больных для удовлетво рения
администраторов и политиков. С другой стороны, несколько вопросов пациенту или его домашним касательно
повседневной активности больного – это всё, что вам нужно. Престарелый мужчина, который может очистить
лопатой от снега подъезд к дому, это подающий надежды кандидат для любой операции; тот, кто задыхается,
взбираясь на кушетку, не подходит для стрижки под местной анестезией (мы преувеличиваем лишь
слегка).
Проба ходьбой/подъёмом
Иногда оценка риска анамнезом сомнительна. В таком случае – возьмите своего больного под руку и
потащите его на прогулку. Шагайте по коридору вашей больницы или клиники настолько быстро, насколько
он по виду выдержит, и поднимитесь с ним вверх по лестнице на один или два этажа. У любого больного,
способного выдержать такое физическое испытание, кардиореспираторная система перенесёт любую
большую операцию. Если ваш пациент доказал хорошую форму, то нет нужды в дальнейшем
изобретательном и дорогом обследовании, таком как легочные функциональные тесты или нагрузочные
тесты с таллием.
Подглядывание за больным («прикроватный» тест)
В сущности, выполняя вышеописанные шаги, вам не понадобится больше 25-30 минут «пялиться» на
больного – на «блеск в его глазах и силу рукопожатия». Конечно, если ваше «подглядывание» выявляет
потенциальные проблемы или неопределённости, и если это предполагает, что определённый орган, (напр.,
сердце), можно ещё подлечить перед операцией – или решение продолжать как есть – то всеми способами
отправьте больного к специалисту (скажем, кардиологу, эндокринологу) для дал ьн ей ш е го о бсл е до в ан ия .
Определение риска пациента балльными системами/шкалами
Предложено всё возрастающее число этих систем, они постоянно модифицируются и
«перерабатываются» с целью добавить объективности предоперационной оценке (и CV их авторам). Другой
целью этих систем является обеспечение «одного языка»; чем говорить: «этот пациент был очень болен», вы
можете быть более точным и выразительным: «этот пациент был в степени lV!». Система классификации
риска, предложенная Американской Ассоциацией Анестезиологов (ASA), довольно проста и получила
широкое распространение по всему миру (Таблица 2.1).Однако, она имеет много ограничений: во-первых, она
столь неопределённа, что одни и те же больные классифицируются по-разному разными докторами; во-
вторых, термин «системный» сбивает с толку – например, инфаркт миокарда или запущенная ХОБЛ – это
местное или системное заболевание?; в-третьих, «местные» болезни (скажем, инфаркт кишечника) могут
быть жизнеугрожающими, но игнорируются системой; в-четвёртых, она игнорирует хронические изменения
статуса здоровья. Поэтому давайте оставим ASA нашим газовикам; она не да ё т нам много пользы. Намного
более точной системой оценки риска является APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation),
которая охватывает тяжесть острой болезни пациента – будь то соматическая (пневмония) или
хирургическая (перитонит) – вместе с хроническими изменениями здоровья и возрастом. Точность
APACHE II подтверждена на широком круге ОСТРЫХ соматических и хирургических состояний в условиях
интенсивной терапии и вне их. В целом она распределяет больных на три группы риска:
!
#&!
• Низкий (сумма <10), где прогнозируется отличный послеоперационный исход.
• Высокий (сумма >20), означающий критическое состо ян ие , поэтому прогнозирующий плохой исход и
осложнения.
• Промежуточный (сумма 11-20), где «всяко бывает».
Таблица 2.1. Система классификации Американского Общества Анестезиологов (ASA).
Степень по ASA
1
2
3
4
5
6
Описание
Нормальный здоровый пациент
Пациент с лёгкой системной болезнью
Пациент с тяжёлой системной болезнью
Пациент с тяжёлой системной болезнью, которая постоянно угрожает жизни
Умирающий пациент, который не выживет без операции
Пациент с установленной смертью мозга, чьи органы удаляются с донорской целью
И снова, хотя и полезная для сравнения групп больных между исследованиями и больницами и
облегчения аудита, эта шкала не имеет большого значения для конкретного пациента: вы будете лечить его
одинаково что с суммой APACHE II 7, что 25, правильно? Программа для расчёта APACHE II доступна он-
лайн (http://www.mdcalc.com/apache-ii-score-for-icu-mortality). Система подсчёт а P-POSSUM была специально
создана для измерения M&M у общехирургических больных в основном в Европе. Эта система склонна
переоценивать тяжесть, особ енно у больных низкого риска. Чем «рискованней» процедура, тем точней
предсказательный риск. Калькулятор доступен он-лайн (http://www. riskprediction.org. uk/pp-index.php).
!
#'!
Стратификация сердечного риска
Кардиологи используют различные протоколы для измерения риска сердечных осложнений у
некардиологических хирургических больных; наиболее популярный описан Goldman и Detsky -
(http://medcalc3000.com/CardiacRisk G.htm).
После всех сложных обследований и определения риска консультантами вы снова должны
пристально посмотреть на больного. Помните, что «доктора одной системы», как кар д и о л ог и например,
которые могут удовлетвориться тем, что «нет активной ишемии миокарда» и что «сердечна я фракция
выброса адекватна», иногда склонны подкрасить старую разва люху свежей краской – как в автомобильном
кузовном цехе. Но когда происходит ава рия, когда случается сильный удар, краска трескается и показывается
автомобильный хлам. Так и пациент с анамнезом застойной сердечной недостаточности, старого ИМ и
компенсированной ХОБЛ может быть «подготовлен» (как «низкого риска») для большой сосудистой операции,
но когда и если случается серьёзное внутрибрюшное кровотечение, его больное сердце декомпенсируется.
ОСТЕРЕГАЙТЕСЬ!
Дополнительные нюансы у конкретного больного
Иногда у больного есть показания к операции и он оценивается как подходящий для неё, но операция
нецелесообразна. Немного примеров:
• Отдалённый очаг инфекции. Вы не хотите выполнять не экстр е н н у ю операцию больному с каким-то
инфекционным процессом – независимо от тяжести. Небольшой фолликулит, обнаруженный в лобковы х
волосах, может инфицировать сетку, установленную при пластике верхней абдоминальной грыжи.
Транзиторная бактериемия вследствие инфекции мочевых путей может обсеменить ваш тазобедренный
протез. Сперва лечите инфекцию, устраните её, и только потом вы можете выполнять плановую
операцию.
• Недружелюбность зоны операции. Некоторые больные явно нуждаются в операции , котор ую они
могут перенести, но просто неоперабельны вследствие местно-анатомических ограничений.
Например: большая рецидивная вентральная грыжа после множественных пластик, с кусками старой
сетки, скорее всего сращенной с брюшной стенкой и внутренними органами. Ясно, что вы не хотите
оперировать, если грыжа не ущемлённая. Также вы должны дважды подумать, прежде чем решиться
!
#(!
оперировать тонкокишечную непроходимость, связанную с перитоне альны м карциноматозом или
лучевым энтеритом.
• Ожидаемая бесполезность. У больного с морбидным ожирением может быть болезненная
вентральная грыжа, которую вы можете устранить. Но пока он остаётся очень толстым, вероятность
рецидива грыжи высока. Дайте ему сперва сбросить вес или пойти на бариатрическую операцию.
При столкновении со специфическими ограничениями ваши действия: отмените операцию,
отложите её, выберите другую или используйте альтернативный доступ.
Выбор специфической процедуры
Несколько афоризмов выражают всё:
" Селекция больных – главное в хирургии – основной определяющий фактор летальности и осложнений.
" Наказание (операция) должно соответствовать преступлению (показаниям).
" Нет ничего лучше большой операции, чтобы выяснить у кого-то его реальный возраст.
" Болезням высокого риска должны соответствовать операции низкого риска.
" Королевство хирургии: Биология – Король, Селекция – Королева, Техника – Принц.
Итак: селекция означает выбор правильного больного для операции и правильной операции для
больного. Чем тяжелее пациент – чем больше нарушена его физиол огия – тем меньше долже н быть
объём операции.
Перед тем как приступить к любой операции, вы должны прикинуть соотношение РИСК/ПОЛЬЗА,
которое должно быть прилично меньше 1 – чем меньше, тем лучше. Всегда спрашивайте себя: в
случае успеха как много пользы принесёт операция моему больному? Каковы риски? Должен ли я
продолжать? Если это была бы м оя жена или отец – оперировал бы я их? Если бы это был я, хотел бы я
подвергнуться этой опе рации? Исследования показывают, что хирурги и члены их семей намного меньше
желают прооперироваться по сравнению с другими.
То и дело мы видим больных, не выздоравливающих после плохо вы бранны х операций, которые им
выполнены, будь то аорто-бифеморальное шунтирование при перемежающейся хромоте, когда
!
#)!
эндоваскулярной процедуры (или вообще никакой процедуры!) было бы достаточно, или бесполезная
операция Уиппла при местнораспространённом панкреатическом раке.
Разработка плана действий для операции
Современные возможности визуализации предлагают оперативный план действий, который часто
помогает нам:
• Выбрать (или отменить) специфическую операцию. Например , в и д и м ы е при КТ печеночные
метастазы не советуют резекцию панкреатической опухоли.
• Выбрать доступ или разрез: если вы точно знаете, где проблема, вам не нужен длинный
«диагностический» срединный абдоминальный разрез. (Следуйте правилу финского хирурга Hannu
Paimela: «Хирургия легче, когда разрез расположен над удаляемым органом»).
• Избежать интраоперационных ловушек. Например, КТ перед аорто-бифеморальным шунтированием
может предостеречь вас об аномальной («ретро-аортальной») локализации левой почечной вены, таким
образом предупредив возможную интраоперационную катастрофу.
Следовательно: перед любой операцией, плановой или экстренной, всегда смотрите лично все
доступные изображения. Сд е л а й те привычн ы м смотреть их вместе с рентгенологом. Час то ваше
присутствие и привне сённая вами дополнительная клиническая информация позволяют рентгенологу лучше
сфокусироваться на зоне интереса и прийти к дополнительным заключениям. Хирург, полагающийся
только на пись мен ное заключение рентгенолога, похож на моряка, отплывающего без тщательного
изучения карт. И нет ничег о плохого в том, чт о б ы иметь КТ-изображения под рукой в операционной во время
операции; вам не обязательно их помнить!
Когда оперировать – сроки?
Итак, у вас есть показания, вы поняли, какую операцию делать, и вы знаете, что больной подходит для
неё. Должны вы сейчас идти в операционную? Не так быстро! Сроки правильные?
Учитывайте следующее:
• В целом плановые и полуплановые операции менее опасны, чем экстренные. Оперировать в
течение дня, когда хирург хорошо отдохнул, с операционной бригадой оптимальной производительности
!
#*!
и качества, безопаснее, чем броса ться это делать ночью. Так, большинство аппендэктомий может
подождать до утра (Глава 17).
• Определённые экстренные хирургические случаи лучше всего остудить перед операцией. Например, не
рекомендуется спе ши ть с лапароскопич еско й холецистэктомией при остром желчном пузыре,
поступившем через 3-4 дня от начала симптомов (Глава 16).
• У некоторых больных вам придётся отложить операцию с целью сделать её безопаснее (скажем,
улучшить состояние питания, запретить курение, сбросить вес, и отменить принимаемые
«кроворазжижающие»).
• Даже в неотложной ситуации вам надо будет оптимизировать физиологию вашего больного перед
совершением действий (смотри ниже).
Так что не спешите! (Единственное показание реально «бежать в операционную» - необходимость
остановки тяжелого кровотечения). Даже если ваш оперлист на завтра или на следующую неделю пуст. И
ещё: «Никогда не берите на плановую операцию прямо из поликлиники».
Конечно, чтобы избежать «юридических осложнений», вы не должны совершать действий без
детального информированного согласия после беседы с больным и его родственниками (Глава 10).
Заключительные вопросы
Вы уверены, что вы лучший субъект для этой работы?
Francis D. Moore
Это то, о чём вы должны спросить себя перед любой операцией. Вы компетентны делать то, что вы
собираетесь делать? Откровенно, есть кто-то в вашем окружении, вашем городе или географической зон е,
кто м ож ет сделать это лучше и безопасней? Если это так: можете вы взять его в помощ ни ки? Если нет – не
должны вы отправить больного? Будьте своим собственным адвокатом дьявола! Остерегайтесь
хирургического эго, работайте в команде!
Избегайте узкофункциональности (funktionslust). Не раз мы видели, как даже великие хирурги
оказывались в тяжёлых ситуациях, впадая в узкофункциональность. Вот дл и н н а я ци т ат а , х ор о шо э т о
описывающая:
Узкофункциональность – это желание выполнят ь техническую процедуру, потому чт о мы
выполняем её хорошо… она связана с удовольствием и гордостью от проявлени я хорошего
мастерства. Изысканный музыкант, умелый атлет, балерина и умелый хирург – все они
заслуженно гордя т ся свои ми ум ениям и и об ычно люб ят проя вит ь своё искусст во . Но
узкофункциональность может также быть проклятием. Она может стать искушением
делать большую п роцедуру, где меньшая, более простая процедура была бы дост ат очной.
Узкофункциональность может препятствовать хирургу обучиться новой технике,
которая кажется менее удовлетворяющей в рамках чистого удовольствия от
оперирования. Узкофункциональность может стать фактором отказа хирурга направить
!
$+!
больного другому специалисту: для нехирургического лечения или другой хирургической
процедуры.
Roger S. Forster
Ваша больница – правильный выбор для запланированной операции?
Даже если вы уверены в своих хирургических силах осуществить операцию, должна ли она быть
сделана в ваш ей больнице? Другими словами: если бы вы были пациентом, хотели бы вы подвергнуться
такой операции в вашей собственной больнице – если бы смогли найти здесь такого же как вы талантливого
хирурга? ☺
Это возможность познакомиться с термином «неспособность спасти» (НС).
Летальность при большой хирургии и травме различается между больницами: есть «больницы с низкой
летальностью» и «больницы с высокой летальностью». Разброс широк: например, (в США) летальность
после панкреатической резекции может быть в 13 р аз выше в больницах высокой летальности по сравнению
с больницами низкой.
Что интересно (и наверное удивительно), частота послеоперационных осложнений одинакова в
худших и лучших больницах и бо льше зависит от характеристик больных (скажем, возраст, сопутствующие
болезни, природа операции), чем от характера больницы. Наоборот, летальность зависит от
характеристик больницы – её возможностей и общего опыта в специфической процедуре. Почему это так?
Потому что больницы с высокой летальностью хуже в распознавании и ведении осложнений, когда
они возникают – они неспособны спасти (НС) осложнённых больных!
Поэтому даже если вы закончили специализацию по онкологической хирургии, вы реально захотите
выполнить панкреатэктомию в своей новой районной больнице, которая не имеет современной ПИТ? Или вы
желаете сделать тотальную цистэктомию в частной клинике, в которой нет своего интенсивиста или кабинета
КТ? Вопрос не только в том, можете ли вы успешно совершить операцию, но сможете ли вы спасти
больного, если у него разовьются большие осложнения? Это ключевые размышления!
Предоперационная оптимизация-подготовка
То, что больные, идущие на плановую операцию, должны бы ть в наилучшей возможной форме,
очевидно. Вы можете, и должны, потратить столько дней или недель, сколько нужно, для оптимизации их
шансов безопасно проскочить запланированную процедуру. Но также больные, нуждающиеся в неотложной
хирургии, должны быть оптимизированы. В больницах побольше с достаточными дневными экстренно-
хирургическими возможностями (с выделенными операционными) некоторые экстренные операции (но не при
активном кровотечении, критической органной ишемии или тяжёлом сепсисе) могут и должны выполняться в
дневное время свежими глазами и руками. Опять же, необходимость тащить больного прямо в операционную
чрезвычайно редка и ограничена крайними ситуациями, требующими немедленного гемостаза (скажем,
повреждения сосудов, неотграниченный разрыв аневризмы). В остальных случаях вы должны потратить
по меньшей мере три часа у подавляющего большинства больных, оптимизирую из физиологию,
чтобы они лучше перенесли анестезию и операцию.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана