Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
!
("!
Продолжительность послеоперационного назначения остаётся относительно противоречивой, но
старая догма длительного назначения (скажем, до 7 или 10 дней) ушла в прошлое. О продолжительности
следует решать на индивидуальной основе, опираясь на находки при операции и состояние больного:
• Если устранение источника кажется полным для удаления инфекции – мы любим называть это
«резектабельной инфекцией» (скажем, гангренозный холецистит, некроз кишки) – и никакой инфекции
(гноя!) не наблюдалось вне резецирова нн ого источника – день или два послеоперационного назначения
будет достаточно.
• Если, однако, инфекция была найдена вне источника (скажем, перфорация органа, местный или
диффузный перитонит), показан более длительный курс антибиотиков.
• Для интраабдоминальной инфекции курсы более пяти дней редко показаны, кроме случаев
доказанной персистирующей инфекции или сомнения, что источник должным образом устранён.
• Поддерживается традиционная догма, что антибиотики должны продолжаться до разрешения лихорадки
и нормализации белой крови. Такая политика ведёт к избыточному назначению, поскольку SIRS может
сохраняться после того, как инфекция устранена . П о эт ом у небольшой пик лихорадки или
сохраняющийся лейкоцитоз не должны уд ержива ть вас от прекращения антибиотиков. Отме ните и
посмотрите! (смотрите ниже).
• Когда больной сможет есть, в/в а н т и б и о т и ки могут быть сменены на оральные с продолжением
приёма их дома, если показано.
Какова роль микробиологических посевов?
Правда в том, что большинство посевов, которые берут хирурги, представляют собой огромную
растрату ресурсов, так как результаты редко влияют на фактическое ведение наших больных и
исходы. Это происходит потом у , что микробио л о ги я хирургических инфекций в большинстве случаев
предсказуема. Это так, поскольк у бактериология вторичного перит о н и та , который быстро отвечает на
эмпирический режим антибиотиков широкого спектра, начатых предоперационно, вклю чает агенты,
эффективные против Грам-отрицательных бактерий (скажем, E. coli) и анаэробов (Bacteroides fragilis). Вы
когда-нибудь видели случай диффузного перитонита вследствие перфорации полого органа, где результаты
интраоперационных посевов повлияли на выбор послеоперационных антибиотиков? Мы нет.
Однако, перитонеальные посевы полезны при следующих сценариях:
• Первичные перитонит, где нет внутрибрюшного ис то ч н и ка инфекции; жидкость содержит организмы ,
откуда-то мигрировавшие.
!
(#!
• Вторичный перитонит, развившийся у госпитализированн ых больных – типичным примером буде т
послеоперационный перитонит, часто обусловленный оппортунистическими инфекциями.
• Перитонит у иммунокомпроментированных больных (скажем, СПИД) и у тех, кто уже на антибиотиках.
При инфекциях мягких тканей логичность получения посевов убедительнее; основным побуждающим
фактором является выявление резистентных бактерий, таких как MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus
aureus), который может потребовать специфической антибактериальной терапии.
Диагностика и лечение рецидивных и персистирующих инфекций и
новых инфекционных осложнений
Пока живот открыт, вы контролируете его. Как только закрыт, он
контролирует вас.
Мы считаем, что это один из самых важных принципов абдоминальной хирургии. Более того, это
применимо к хирургии в целом. Как только вы закрыли рану, всё оставшееся внутри становится «чёрным
ящиком», и это столь же верно в эру КТ и МРТ (по крайней мере в первые несколько послеоперационных
дней), как это было и раньш е. Поэтому вы всегда должны быть бдительны, поддерживая вы сокую степень
настороженности – о, как мы ненавидим это клише – с целью выявления любого инфекционного осложнения,
кипящего в глубине зоны операции. Чистый, прекрасно выглядящий послеоперационный шов не
означает ничего, далеко под ним может скрываться абсцесс, несостоятельность, флегмона, словно
бомба замедленного действия.
Так как же мы узнаем, что инфекция персистирует или развивается повторно?
• Подозревайте проблемы, когда больной не выздоравливает от операции, как ожидалось: пациент
после лапароскопической холецистэктомии должен быть дома, ходить, кушая и пуская газы, почти без
болей, самое позднее на второй послеоперационный день (ПОД). Больной с колэктомией должен
улыбаться и радоваться где-то на пятый ПОД, если не раньше . Если выздоровление вялое, вы должны
начать беспокоиться! Короче: «Если больной после большой абдоминальной хирургии не начинает
выглядеть на четвёртый послеоперационный день лучше, чем до операции, что-то не так». [Ari]
• Продолжение SIRS далее первого или второго ПОД должно вас слегка взволновать! Сохранение
тахикардии предполагает, что не всё кош ерно ! Естественно, есть нехирур ги ч е ск и е причины колотиться
сердцу больного (скажем , гиповолемия, гипоксия, анемия, высокая лихорадка…), но подумайте также об
обрисовывающейся хирургической беде, такой как недренированный гной или ишемия/некроз чего-
нибудь.
!
($!
• Традиционно, послеоперационная лихорадка является ключевым элементом, использующимся
хирургами для выявления послеоперационных осложнений. О сновны е причины послеоперационной
лихорадки отражены в Таблице 4.2. Но характер лихорадки также имеет значение. К сожалению, ушли
славные дни – большинство из вас, скорее всего, слишком молоды для подобного опыта –
температурных карт, висящих на стене за каждой койкой. Вы могли немедленно оценить ТРЕНД: быть
уверенным, что всё в порядке (почти плоская линия нормальной температуры), или насторожиться,
заметив глубокие падения/свечки септического характера. Ранняя слабая пирексия обычно
физиологична, представляя собой резидуальный SIRS вследствие операционной травмы или локальных
воспалительных последствий (рассасывание крови; дренирование гноя может само по себе привести к
пирексии!). Промежу то ч на я слабая пирексия часто подсказывает, что инфекция где-то тлеет и
закипает – вы не знаете точно, что и где, но через день или два вы увидите раневую инфекцию или
диагностируете несостоятельность анастомоза. Или – слава Богу – это разрешится и всё будет ОК.
Поздние свечки температуры обычно намекают на наличие недренированного гноя!
Таблица 4.2. Причины лихорадки (SIRS) после операции.
Послеоперационный день
1-3 (ранние)
4-6 (промежуточные)
7-10 (поздние)
Причины
Физиологические: SIRS вследствие операционной травмы
Ателектаз
Пневмония, ИМП, тромбофлебит (в/в катетер)
Ранняя раневая инфекция вследствие Strep. Pyogenes –
распространяющаяся (редко!)
«Тлеющее» или «закипающее» хирургическое осложнение (смотри ниже)
Глубокий венозный тромбоз #
Раневая инфекция (гнойная и отграниченная)
Глубокие инфекции (скажем, инфицированные скопления, абсцессы,
несостоятельности анастомозов)
# Этот пункт упоминается во многих источниках. Однако я никогда не видел послеоперационный ТГВ,
проявляющийся лихорадкой…
• Лейкоцитоз. Повышение лей ко ц и т о в крови (ЛК) – часть воспалительного ответа. Рассматривайте это не
изолированно, а вместе со всей клинической картиной. Опять же, это может намекать на инфекцию, но
во многих случаях разрешается спонтанно. Не преследуйте это неистово и не лечите антибиотиками,
если в остальном больной в порядке. Часто мы выписываем пациента со значительно повышенными ЛК
!
(%!
– при контроле неделей позже они становятся нормальными. Однако, в ы должны забеспокоится при
очень низких ЛК, что может быть признаком развивающегося сепсиса.
• Полная картина намного важнее, чем лихорадка и ЛК! Когда больной «чувствует себя хорошо», его
парез разрешается, аппетит возвращается, раны заживают и клинический осмотр ничего не выявляет,
небольшие температурные свечки и повышенные ЛК не слишком беспокоят. Когда женщины красят
губы, а мужчины начинают бриться (ил и д ум ат ь о с екс е), вы м ож ет е р ас сл аб ить ся!
Диагностика и лечение конкретных послеоперационных инфекций будет рассмотрена в
последующих главах. Здесь мы подчеркнём только вот что: ключ в озабоченности – ожидайте худший
сценарий и успокойтесь, если ваш ночной кош мар не материализовался. Наблюдайт е и повторно
осматривайте своих больных как можно чаще, ненадолго заскочите в больницу воскресным утром по пути на
рыбалку или игру в гольф; некоторые предпочитают церковь. Чем заливать их ан тибиотиками, используйте
клиническое мышл ени е для прицельных дополн ител ьны х визуализационных исследований –
обнадёживающих, если они без особенностей; если же что-то выяв лено , они помогут подходящему лечению
(Рисунок 4.1).
Конечно же, вы должны учитывать и исключать пневмонию, ИМП и другие нехирургические причины
упорно персистирующего послеоперационного SIRS. О днако вам надо напоминать себе снова и снова, что
Проблема Обычно Лежит в Зоне Операции!
Рисунок 4.1. Ассистент: «Это абсцесс, сэр!» Хирург: «Я не понимаю это – мы дали ему соответствующую дозу
антибиотиков…»
Причина лихорадки и септического состояния у хирургического больного находится обычно в
первичной зоне операции, пока не доказано обратное. Большинство хирургов знает этот факт, но немалое
!
(&!
число предпочитает отрицать это. Мы слышим о таких случаях на конференциях по M&M и судебных
заседаниях – случаях не только из третьеразрядных больниц, но также из «башен из слоновой кости».
История типична и надоедает до оскомины: послеопе р а ц и онный больной с развивающимся SIRS и
прогрессирующей полиорганной недостаточностью… ведущей к смерти, пока хирург живёт в неведении и
несостоятельности решить реальную проблему. Некоторые называют это синдромом страуса.
Mark M. Ravitch сказал: «Последний человек, который видит необходимость повторной операции – это
человек, которы й выполнял операцию». Зачастую это правда. К сожалению, во многих случаях нет вокруг
никого, кто готов взять на себя больного или по крайней мере помочь ответственному хирургу открыть глаза и
делать правильные вещи.
Но теперь мы надеемся, что вы, дорогой читатель, будете более энергичны, когда имеете дело с
послеоперационными катастрофами (не только своими) – теперь вы умеете «видеть пневмонию в ране!» И
если она не там, подозревайте подтекание швов…
Послеоперационная интраабдоминальная инфекция – одна из главных причин, почему общие хирурги
плохо спят ночью. Однако, поскольку мы не любим копирование/вставку того, что мы недавно написали в
другом месте, и в связи с тем, что хотели бы сохранить эту книгу короткой, м ы предпочтём отослать вас к
Главам 12 и 52 другой нашей книги3.
Между тем закройте глаза, вознесите руки и повторяйте: «Я должен всегда искать источник
проблемы в зоне своей операции, я не страус! Я должен всегда искать…»
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
3
Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery, 3rd Ed. Springer Verlag, © 2010.
!
('!
Глава 5
Рана, рана…
Moshe Schein, Paul N.Rogers, Ari Leppäniemi and Danny Rosin
Хирурги, у которых очень мало раневых инфекций, страдают от "избирательной
забывчивости".
Hiram C.Polk
Хирургическая рана - единственный след ваш ей операции, которую пациент реально видит. Его семья
или девушка не могут посмо треть на заживающий анастомоз, но они, вер оятно, будут впечатлены хорошо
выглядящей раной (рис. 5.1). Мы помним пациента, умирающего от инсульта, который случился через
неделю после колэктомии; его жена взглянула на обнаженную рану на животе и сказала: "Док, вы сделали
такую хорошую работу!" (Что значило: "Операция удалась, но пациент умира ет..."). Чтобы вы глядеть
хорошо, процесс заживления раны должен идти почти идеально. Но мы с вами знаем, что большинство
послеоперационных ран не идеальны. Все говорят о раневых инфекциях, но послеоперационная рана
предрасположена к широкому спектру осложнений, каждое из которых есть отклонение от нормального
процесса заживления.
Современный акцент на частоте раневых инфекций как показателе качества лечения произвел
большое количество "авторитетных" обзоров и руководств, как печатных, так и он-лайн, посвященных теме
ИОХВ (SSI): это тот термин, который по их ж е л а ни ю мы должны использ ов а т ь : "инфекция области
хирургического вмешательства" ("surgical site infection"). Теперь у в ас есть выбор: или взять и прочитать
один из тех длинных документов - здесь находится хорошо написанны й он-лайн документ: "Guideline for
Prevention of Surgical Site Infection", 19991 - или остаться с нашей упрощенной версией.
Рисунок 5.1. Пациент хирургу: «Рубец выглядит отлично. Мне очень повезло с вами… буду рекомендовать вас всем!»
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
"
!http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/SSI_1999.pdf!
!
((!
Перед тем как приступить к практической стороне вопроса, давайте вспомним несколько определений,
выдуманных разработчиками «инфекционного контроля»:
• Поверхностная ИОХВ: это обычная раневая инфекция, которую мы видим. Она вовлекает кожу и
подкожно-жировую клетчатку – по сути часто это раневой абсцесс.
• Глубокая ИОХВ: инфекция, вовлекающая глубокие мягкие ткани (например, фасцию и мышечные слои
разреза). Конечно же, это редкий вариант. Он включает в себя то, что клинические хирурги как мы
скорее назовут «некротизирующей инфекцией мягких тканей», и лечат это соответственно
некрэктомией, широким дренированием и антибиотиками.
• Органная/полостная ИОХВ. Тол ь ко Бог знает, зачем нам нужен такой термин (?). Не должны ли мы
называть вещи своими именами: перитонит, эмпиема – для «полостной ИОХВ»; абсцесс печени,
флегмона анастомоза – для «органной ИОХВ»?
В предыдущей главе мы обещали расширить классификацию операционных ран и риск инфекции: это
здесь в Таблице 5.1. Теперь вы выясните, что различия ме жду «чистым-контаминированным» и
«контаминированным» вмешательством скорее условны, если не субъективны, и имеют малое практическое
обоснование. Также поймите, что цифры (%) риска возникновения инфекции и фактическая частота
инфекций, которая приведена различными исследователями, малозначимы для ваших конкретных
пациентов. Что имеет значение в практике, так это то, что чистые операции должны быть ассоциированы с
минимальным риском инфекции, а грязные - с высоким. А между на х одятся контамин и р о в ан н ые случаи –
чем больше контаминации, тем выше риск инфекции.
Таблица 5.1. Классификация операционных ран и риска инфекции.
Классификация
процедур
Критерии
Примеры
Риск
инфекции
Чистые
Обычно плановые, без контакта с потенциальным
источником контаминации (дыхательный, желчный,
желудочно-кишечный и мочеполовой тракты не
нарушены)
Пластика грыж
Мастэктомия
Сосудистые операции
<2%
Чистые-
контаминированные
(Плановые) операции с открытием дыхательного,
желчного, желудочно-кишечного и урогинетального
трактов с минимальной утечкой содержимого
Холецистэктомия
Колэктомия
Кесарево сечение
<10%
Контаминированные
Большая утечка из желудочно-кишечного тракта,
присутствие инфицированной желчи или мочи,
свежая проникающая травма
Резекция кишки при
непроходимости,
холецистэктомия при
эмпиеме,
аппендэктомия
~20%
Грязные
Все операции при доказанной инфекции, несвежая
проникающая травма
Перфоративный
аппендицит…
бактериальный
перитонит любого
происхождения
~40%
!
()!
Здесь мы позволяем себе циничный комментарий (редкий): мы не сильно верим в опубликованные
цифры раневой инфекции. Заслуживающий доверия аудит хирургических ран должен быть проведен
опытными и независимыми наблюдателями, использующими строгие и четкие критерии, а не хирургами и их
учениками. Все раны должны быть непосредственно и периодически оценены – обзоры историй болезни и
опросники чрезвычайно неточны. Кроме того: упоминание общей частоты раневых инфекций, без
разделения их согласно типу пациентов (их факторов риска возникновения инфекции) и специфичности
операций, которым они подверглись, ничего не значит. Даже в пределах субспециальности частота ИОХВ
изменяется в зависимости от вида процедуры. Например, в колоректальной хирургии операции на прямой
кишке более скл оны к инфекционным осложнениям, чем, скажем, плановые резекции сигмовидной кишки
при дивертикулярной болезни. Раны головы или шеи, где имеется превосходное кровоснабжение, менее
склонны к инфекциям, чем раны живота или нижних конечностей. Также должен быть учтён и м етод
операции: лапароскопические операции (меньше инфекций) против открытых. Вкратце: голая общая
частота ИОХВ не мож ет служить точным показателем качества лечения. Наконец, в наши дни, когда
подавляющее большинство пациентов выписывается в пределах нескольких дней, раневые осложнения
случаются дома, а не в больнице, и обнаруживаются и лечатся (и остаются не учтёнными) хирургами
амбулаторно в своих кабинетах. Вы знаете много хирургов, которые будут отчитываться о каждой инфекции
или афишировать их публично?
Перед операцией
О том, что вы можете сделать перед операцией для предотвращения ИОХВ, мы рассказали вам в
предыдущих главах (наприм ер, контроль диабета, запрет курения и так далее). Однако, рискуя повторится,
мы составим здесь (Таблица 5.2) список известных факторов риска ИОХВ, которые в дополнение к
классификации ран (Таблица 5.1) должны повлиять на ваше решение о назначении
антибиотикопрофилактики у конкретного пациента.
Антибиотикопрофилактика
Принципы были рассмотрены в Главе 4, а сейчас здесь наш практический совет. Как мы уже сказали:
антибиотикопрофилактика не требуется там, где риск инфекции незначителен – вы не можете улучшить
совершенные результаты. Итак, когда она показана? Очевидно, в любой ситуации, которая не
рассматривается как «чистая» (Таблица 5.1).
Таблица 5.2. Известные факторы, добавляющие риск ИОХВ.
Локальные факторы
Внедрение чужеродных материалов
(сетка, трансплантат, протез)
Облученное операционное поле
Рядом расположенные потенциальные источники
контаминации (колостомия)
Плохая гигиена операционного поля (глубокие влажные
складки кожи, где вы можете культивировать шампиньон ы
!)
Использование дренажей
Системные факторы
Ожирение
Иммуносупрессия (упот реб л ени е кортикостер ои до в,
ВИЧ, химиотерапия при раке, массивные трансфузии)
Плохой пищевой статус
Класс по ASA >2 (Кла сс иф и ка ция Американского
Общества Анестезиологов; Глава 2)
Сахарный диабет
Предшествующая недавно операция
Крайне преклонный возраст
!
(*!
А как насчет чистых случаев?
• Профилактика полезна при мастэктомии и пластике послеоперационных грыж.
• Рекомендована в случаях, когда расплата за инфекционные осложнения экстремальна – сосудистые и
нейрохирургические операции.
• Рекомендована при внедрении чужеродных материалов, склонных к инфицированию (сетки, протезы).
• Рекомендована в присутствии других специфических факторов риска (системных или локальных;
Таблица 5.2).
Какой препарат?
Мы уже об этом разговаривали в Главе 4. Вы должны нацелиться на предполагаемые возбудители в
операционном поле. При чистых операциях обы чно подразумевается житель кожи, один из видов
Staphylococcus – который та кже является частой при чин ой ИОХВ после контаминированных операций, чаще
бактерий, колонизирующих оперируемые внутренние органы.
Для чистых операций одна доза цефалоспорина первой генерации является предпочтительной
профилактикой. Это также будет правильным для других процедур, но мы не поставим вас под расстрел…
если вы решите добавить еще одну дозу или две после операции (до тех пор пока вы помните, что нужно
прекратить антибиотикопрофилактику на следующий день – не позже). Примите во внимание ваши
больничные стандарты!
Теперь вы понимаете, что на практике большинство операций заслуживают
антибиотикопрофилактики, или профилактика как минимум «факультативная» в большинстве
случаев – разве мы не применяем сетки при большей части грыж? Не растёт ли число пациентов с
ожирением и диабетом? Исключение составляют «абсолютно чистые» операции (например, варикозные
вены или удаление опухолей мягких тканей) у пациентов с низким риском. Однако всегда существуют
исключения и разногласия. Например, некоторы е исследования показали, что профилактика н е нужна при
лапароскопической холецистэктомии (хотя она рассматривается как «чистая-контаминированная»
операция), так как частота послеоперационных ИОХВ незначительна. Что делать? Как вы желаете – это
факультативно.
Нет никакого вреда в антибиотикопрофилактике одной дозой: обратитесь к своему
здравомыслию – если вы полагаете, что пациент имеет риск развития ИОХВ, делайте профилактику!
Помните, что дать антибиотик нужно до момента, когда произведен разрез!
Во время операции
Вероятность раневой инфекции определена ко времени, когда последний шов
наложен на рану.
Mark Ravitch
Вы можете сделать много для предотвращения раневых осложнений во время операции:
• Избегайте контаминации раны. Шаги по направлению к этой цели могут включать в себя – особенно во
время контаминированных/грязных операций – защита кожи и использование свежего «запасного лотка
!
)+!
инструментов» для зашивания фасции и кожи. Целесообразна смена загрязнённых перчаток после
завершения анастомоза!
• Оперируйте рационально и осторожно – не «мучайте» ткани.
• Диссекция - это ключ к любой операции, а знание анатомии - это ключ к атравматичной диссекции – (в
большинстве случаев) есть аваскулярные межтканевые слои в помощь хирургу!
• Не обжаривайте кожу и подлежащие ткани чрезмерным употреблением диатермии.
• Избегайте/облитерируйте мертвые пространства, если это возможно. Пользуйтесь подкожными швами у
пациентов с ожирением.
• Дренажи увеличивают риск ИОХВ; используйте их только тогда, когда они абсолютно необходимы.
• Имеет значение и способ зашивания кожи. Ушивание монофиламентными швами – интрадермально,
если возможно, и избегание вредного шелка – ведет к лучшим результатам, чем использование кожных
скрепок. П отратьте на несколько минут больше на тщательное зашивание кожи. Делайте это сами, это
окупится.
• Не выводите контаминирующие колостомы через основной абдоминальный разрез (есть ли еще кто-
нибудь достаточно глупый, чтобы делать это?). Хорошо иметь как минимум 5-10 см между раной и
колостомой.
• Чем длиннее разрез вы сделаете, тем выше риск инфекционных осложнений. Это ясно как день.
Длинный срединный разрез при перфоративном аппендиците имеет намного более высокий риск
осложнений, чем поперечный разрез в правом нижнем квадранте.
• Инстилляция антибиотиков (в форме порошка или раствора) в рану перед зашиванием – ещё один
факультативный вариант профилактических мероприятий. Это обеспечивает высокую концентрацию
лекарства прямо в том месте, где это необходимо. Некоторые хирурги так поступают при чистых
операциях (например, при пластике грыжи) вместо системного назначения. Любая попытка уменьшить
концентрацию микроорганизмов в ране имеет смысл!
Отсроченное зашивание или открытое ведение раны?
Как вы естественно знаете, зашитые раны заживают первичным натяжением; те, которые оставлены
открытыми для спонтанного заживления/рубцевания, заживают вторичным натяжением. Раны,
оставленные открытыми, и позже, в течение нескольких дней зашитые, заживают третичным натяжением
(также это называется «отсроченный первичный шов»). По определению, открытые раны не
инфицируются. Вы можете втирать испражнения в них и потерпеть неудачу в получении инфекции!
Поэтому целые поколения хирургов избегали закрывать раны с высоким риском (главным образом после
«грязных» процедур) в целях предотвращения инфекции. Является ли такая практика целесообразной и
полезной?
Действительно, это так, но в основном для вас, хирургов, но намного менее для пациентов. Конечн о,
если вы оставите все раны открытыми, ваша частота ИОХВ будет нулевой. Но это подвергнет пациента
проблемам открытых ран плюс необходимости локального ухода и неудовлетворительным косметическим
результатам – это если вы решите не закрывать рану отсрочено, что естественно есть дополнительная
процедура под местной анестезией… с ее собственными раневыми осложнениями.
Мы закрываем все раны в контаминированных случаях, это лучше чем подвергать пациентов
проблемам открытых ран. В очень грязных случаях первый автор пользуется ран евыми ВЫПУСКНИКАМИ:
я зашиваю кожу отдельными нейлоновыми швами и вставляю вы пускники, вырезанные из са лфеток Telfa®,
между швами на всю глубину до фасции. Повязка с большим количеством марли фиксируется на рану.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана