Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
!
&"!
осложнениям и летальности и «судебных» случаях, можно было бы создать целую главу с описанием
выкровивших до смерти пациентов после операции при затягивании хирургами принятия решений о
повторной операции. История каждого такого трагического пациента особенна, но преподносимые уроки
довольно просты и должны повторяться время от времени:
Semper fatigo, et suspicantur! (Всегда беспокойся и подозревай !).
Вот недавний наш случай.
Женщине выполнили ничем не примечательную лапароскопическую холецистэктомию по поводу
острого холецистита. Несколькими часами позже мы позвонили дежурной медсестре спросить о
состоянии пациентки:
- О, Док, она прекрасно себя чувствует, у нее отличные показатели, и она уже пила воду. На боль не
жалуется совсем.
- Она мочилась? – поинтересовались мы.
- Да, но у нее закружилась голова по пути к туалету, едва не потеряла сознание. Давление упало до
90/60. Я болюсно ввела Рингер… Теперь не знаю, возобновлять ли ей прием лекарств от артериального
давления; Вы же знаете, она принимала бета-блокаторы?
- Что по дренажу?
- В последний раз я сливала с него… когда она вернулась из операционной, было 25 мл. Больше я
пока не еще не проверяла…
- Ок, я буду через 10 минут!
Мы застали пациентку лежащей в кровати и улыбающейся. Ее пульс был 100 уд/мин. Мы приподняли
одеяло, чтобы увидеть дренаж: приемник был наполовину заполнен свежей кровью. М ы повторно
подали пациентку в операционную – ее живот был полон свежей крови. Как это часто бывает, мы не
нашли «серьезного» источника кровотечения; она подкравливала из ложа желчного пузыря и спаек
большого сальника; предоперационная доза эноксапарина, возможно, послужила дополнительным
фактором.
Вряд ли вы желаете, чтобы мы вас утомляли перечислением признаков и градаций гиповолемического
шока – что ортостатическая гипотензия, как и умеренная тахикардия (при условии, что пациент не принимает
бета-блокаторы), ранние его признаки, что показатели диуреза отображают состояние циркулирующего
объема, и что гемоглобин/гематокрит запаздывают на несколько часов за кровопотерей (если она не
массивна). Опять же, посоветуем не быть обманутым малым количеством отделяемого по дренажу – свежие
сгустки могут забить его просвет, поэтому он может не отражать истинную кровопотерю.
Принять решение что делать при подозрении на скрытое кр ово тече ния непросто. Вот некоторые
подсказки:
• Начните пробную инфузию; скажем, болюсно литр кристаллоидов для выяснения, корректируются
ли ранние признаки гиповолемии. Если этого окажется недостаточно, значит, пациент где-то продолжает
терять кровь.
• Повторно уточните анамнез пациента. Например, перенесенны й инфаркт миокард а задней стенки
или бета-блокаторы могут пре пят ств ов ат ь тахикардии. Помните, гипотензия после вмешательства не
!
&#!
всегда связана с потерей крови: возмо ж н о , она обуслов л е на остаточным эффектом анестетиков, общих
или эпидуральных, а также наркотических препаратов. У пациентов, длительно принимающ их стероиды, не
исключена гипотония за счёт острой надпочечниковой недостаточности (Аддисонов криз), что обычно
компенсируется введением кортикостероидов.
• Глубокий шок и цветущий абдоминальный компартмент-синдром как следствие нарастающего
гемоперитонеума распознаются легко! Вы должны бежать в операционную и открывать живот. В менее
драматической ситуации (подобно описанной выше у пациентки после ЛХЭ) у гемодинамически стабильного
пациента действуйте индивидуально. В отдельных случа ях выполняйте КТ, она укажет количество свободной
крови в брюшной полости – если оно незначительно, то повторной операции можно избежать.
• Не забывайте про возможность коагулопатии (см. далее).
Помните: подозрение, что ваш пациент «где-то» кровит, всегда должно быть в вашем сознании.
Вы не можете лечить подобных пациентов по телефону. Принятие правильного решения, будь то повторная
операция или выжидание, требует вашего личного присутствия у постели больного. Задействуйте ваших
коллег для непредвзятой оценки, ведь ваши эмоциональное отношение и эго препятствуют принятию верного
решения. Нет почти ничего хуж е в хирургии, чем потеря пациента из-за послеопе рационного кровотечения –
ваш порог для повторной операции должен быть достаточно низок!
Когда возобновлять антиагрегантную терапию?
Антиагрегантные препараты (аспирин и/или клопидогрель) можно вновь начинать принимать
непосредственно сразу после операции, особенно пациентам высокой группы риска в отношении
тромбоэмболий (например, коронарный стент). Пром еж уточна я терапия должна быть возобновлена в течение
24 часов (тем же вечером после операции или следующим утром) и продолжена до перехода на варфарин
(если в оз мо ж ен пероральный прием) и достижения им тер ап ев ти че ско го уровня. После операций, связанных
с повышенным риском послеоперационного кровотечения (вмешательства на сердце, печени, онкологические
и пр.), или при сомнительной адекватности гемостаза, выждите 48-72 часа перед возобновлением гепарина.
Эти рекомендации не высечены на камне, поэтому многое остается на ваше усмотрение – это из той самой
серой зоны…
Что насчет кровотечения при травме? (см. также Главу 24)
Кровотечение у пациентов с травмой – совсем иной зверь! В отличие от плановых вмешательств,
травматологические больные отягощены дополнительными фактора ми риска , способны ми усугубить
кровотечение. В травматологическом приемном отделении мы час то настойчиво выдавливаем из
парамедиков как можно больше информации, касающейся обстоятельств травмы.
«Был ли он пристегнут?»
«Насколько длительно было извлечение?»
«Был ли он выброшен?»
«Была ли большая лужа крови на месте происшествия?»
!
&$!
Нередко травматологические пациенты находятся в состоянии алкогольного опьянения. Алкоголь
вызывает периферическую вазодилятацию, и при длительном нахождении при уличной температуре
развивается гипотермия. Совместно с гипотензией и гипотермией, ацидоз вскоре создаёт идеальный шторм –
триаду смерти.
Несмотря на улучшение помощи при травмах, неконтролируемые кровотечения составляют до трети
связанных с травматизмом причин смертельных исходов и являются основной потенциально
предотвратимой причиной ранней госпитальной летальности. Таким образом, не нужно быть гением дл я
осознания того, что успешная интенсивная терапия пострадавших с неконтролируемым кровотечением
требует раннего выявления вероятных источников потери крови с последующими срочными мерами для
достижения трех основных целей:
• Минимизировать потерю крови.
• Восстановить перфузию тканей.
• Добиться гемодинамической стабильности.
Имейте в виду необходимость раннего выявления сопутствующей патологии и предшествующего приема
медикаментов, способных усилить кровотечение.
Итак, как вы можете стать лучшим травма-хирургом?
Полагаем, следует начать с более ясного понимания «золотого часа». Если вы не желает е, чтоб ы ва ш
пациент погиб, вы должны его обследовать, оценить выраженность кровотечения, выявить его источник,
принять решение о необходимости вмешательства и реализовать весь этот план за один золотой час. Мы
предлагаем вам обратиться к классификации руководства по травме, разработанной Американской
Коллегией Хирургов (American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support Classification), для
клинической оценки тяжести кровотечения. Если ранняя интенсивная терапия неэффективна, всем
пациентам с травмой в состоянии шока и установленным источником кровотечения необходимо выполнять
неотложное вмешательство для достижения гемостаза. У стабильных пациентов можно продолжить
клиническое обследование для исключения кровотечения в грудную полость или наличия нестабильного
перелома костей таза. Фокусированная абдоминальная сонография при травме (ФАСТ) – отличный способ
поиска внутрибрюшного кровотечения, может быть быстро выполнена на уровне приемного отделения, при
условии вашего соответствующего опыта в УЗ-диагностике. Некоторым пациентам все же понадобится КТ.
Новое поколение КТ-аппаратов (мультиспиральные, 64 среза) способно выполнить КТ всего тела менее чем
за 30 секунд! Перед отправкой на КТ убедитесь в стабильности пациента, особенно если томограф нах одится
вдали от приемного отделения. Не один раз побывав свидетелями хаоса, мы знаем, что КТ-кабинет - не
самое лучшее место для проведения реанимации пострадавшего. Не доводите до ее необходимости у ваших
пациентов!
Вы установили, что пациенту не требуется вмешательство – на данный
момент. Что далее?
В идеале пациенты госпитализируются с выполнением серии медицинских осмотров и лабораторных
исследований. Реальность же такова: многие пациенты поступают лишь для того, чтобы про них потом
!
&%!
забыли. Принимавший доктор часто очень загружен и может забыть выполни ть требующиеся серийные
обследования и, как результат, момент ухудшения состояния пациента совершенно упускается! Иногда
надежда возлагается на показатель гематокрита в динамике как средство мониторинга состояния. Основным
недостатком этого подхода является тот факт, что проводимая интенсивная терапия существенно влияет на
процесс; изменения гематокрита сложно интерпретировать в контексте инфузий и назначения эрмассы.
Поэтому гематокрит в динамике не следует использовать как единственный маркер кровотечения. Может
быть полезным определение уровня сывороточного лактата, а также дефицита оснований при анализе
газового состава артериальной крови, который является ко св ен ны м показателем общего ацидоза, вторичного
к нарушению перфузии тканей.
Что делать, если вы столкнулись с необходимостью быстрой остановки
кровотечения?
Как правило, плохой знак, если анестезиолог интересуется, много ли крови вы теряете,
особенно если вы ее не теряете.
Майкл Гоффман
Источник кровотечения, когда он выявлен, определяет соответствующее направление действий. При
переломе тазового кольца с геморрагическим шоком обязательным является немедленная иммобилизация
травмированного таза. Вам не нужно быть искусны м ортопедическим хирургом, чтобы в подобном случае
спасти жизнь. Для смыкания перелома таза по типу открытой книги импровизированная иммобилизация
может быть достигнута обвязыванием простынёй (растянутой поперёк каталки с пациентом) вокруг таза. Этой
методики зачастую достаточно для прекращения кровотечения или хотя бы его уменьшения, пока вы
определяетесь с окончательным вмешательством. Позвоните вашему интервенционному радиологу, чтобы
собирал свою команду для возможной ангиографической эмболизации. Если же вы трудитесь на краю земли -
или в случае открытого перелома тазовых костей с кров отечение м – при первой возможности
выполняйте эксплорацию для прямого хирургического контроля кровотечения. Временами мы оказываемся в
море крови, в то время как у пациента развивается уже указанная «триада смерти». В таких случаях
выполняйте «damage control», что подразумевает тампонаду таза, которая может выручить вас и спасти
жизнь пациенту. Не забудьте стабилизировать тазовое кольцо. Для этого самостоятельно или с
травматологом используйте тазовый бандаж или С-образную скобу.
Как поступать с нехирургическими кровотечениями и коагулопатией при
травме?
Кровь и препараты крови
Пока у вашего пациента нет смертельного кровотечения, лучше всего не переливать
никаких препаратов крови… (но) конечно, если у пациента проф узное кровотечение и он в
состоянии шока, тогда требуются эритроциты, плазма и тромбоциты.
Джон Б. Холкомб
!
&&!
Помните, трансфузию следует проводить лишь тогда, когда это действительно необходимо. С
каждой дозой крови и ее продуктами нужно быть в сегд а осторожным в плане ри сков в виде реакции на
трансфузию, аллергии, гемолиза, трансмиссивных инфекций, снижения иммунитета, застойной сердечной
недостаточности, острого трансфузионно-ассоциированного повреждения легких (TRALI), ухудшения
прогноза при онкозаболевании. Имеется большая до казательная база, проясняющ ая уровень потенциальной
опасности при назначении крови пациентам. К примеру, согласно результатам исследований, перенесшие
операцию на сердце Свидетели Иеговы (и отказавшиеся от трансфузии) показали лучшие результаты.
Подумайте еще и еще раз по поводу назначения каждой дозы крови.
Дискуссионным остается вопрос, при каком уровне гемоглобина следует проводить трансфузию.
Кроме транспорта кислорода, эритроциты играют важную роль в коагуляции. Целевой уровень гемоглобина в
7-9 г/дл считается достаточным для большинства пациентов с травмой. Такой низкий порог подходит
пациентам отделения интенсивной терапии, однако существует мнение, что он все же д олже н быть выше - ~
10 г/дл в случае острого кровотечения у травматологических или хирургических (например, с ЖКК) пациентов.
У пациентов с массивным кровотечением или значительным кровотечением, но осложненным
коагулопатией (пролонгированное ПТВ, АЧТВ более чем в 1,5 раза от нормы), а также у принимающих
пероральные антикоагулянты (антагонисты витамина К), следует рассмотреть трансфузию концентрата
протромбинового комплекса (КПК). При его отсутствии проводите трансфузию разморож енной СЗП в
начальной дозе 10-15 мл/кг массы тела. При необходимости это можно повторить.
Что касается тромбоцитов, вам не след у е т проводить их трансфузию при цифрах 50х109/л и более,
кроме случаев массивного кровотечения, ДВС-синдрома и гиперфибринолиза, при которых рекомендуемое
количество тромбоцитов составляет не менее 75х109/л. При тяжелой черепно-мозговой травме и
внутричерепном кровотечении рекомендуемый уровень тромбоцитов будет не менее 100х109/л. Можно
начать с 4-8 доз тромбоцитоконцентрата или одного аферезного пакета. При необходимости назначение
повторяют.
При наследственной или приобретенной гипофибриногенемии (менее 1 г/л) следует также рассмотреть
трансфузию криопрец ипитата или концентрата фибриногена. Стартовая доза 3-4 г, которую при
необходимости повторяют.
Массивная кровопотеря
Видеть в операционной сразу трех или больше анестезиологов, и при этом ни один из них не
занят чтением газеты – обычно плохая примета.
Михаэль Гоффман
О массивной кровопотере говорят, когда пациент теряет весь объем собственной крови
(приблизительно 5 лит р ов ) в течение нескольких часов. Очевидно, что пациент в большой беде, и
поэтому требует такой же массивной трансфузии (10 доз эрмассы и более за 24 часа).
Цель интенсивной терапии состоит в достижении достаточной тканевой перфузии и выведении пациента
из состояния шока без причинения таких осложнений гиперволемии, как отек легких, застойная сердечная
недостаточность, абдоминальный компартмент-синдром, коагулопатия разведения, а в редких случаях даже
как компартмент-синдром инкапсулированных органов, особенно почек.
!
&'!
Опыт недавних лет, особенно американских военных в Ираке и Афганистане, показал, что при травме
трансфузия цельн ой крови более результативна, нежели эрмассы. Современный стандарт, применяемый в
мобильных армейских хирургических (MASH) и военных госпиталях, заключается в использовании свежей
цельной крови (СЦК) при ее наличии, или как альтернатива – равные дозы эрмассы, СЗП и
тромбоцитов в соотношении 1:1:1. Среди других преиму щ е с т в данного соотношения отмечается
уменьшение объема инфузии прочих растворов, и как результат - снижается вероятность осло жнений,
вызываемых массивной инфузией криста лл оид ов. Кристаллоиды не транспортируют кислород и не имеют
факторов свертывания. Подобный подход постепенно распространяется и на гражданскую практику при
травме.
Эпилог
Теперь, когда вы знакомы с гемостазом и кровотечением, мы хотели бы акцентировать ваше внимание на
том обстоятельстве , что хотя приобретение знаний и умений крайне необходимо для адекватного лечения
гемостаза и кров о теч ен ия , их одних недо ста то чн о. Вы должны позитивно относиться к полученным знаниям и
действовать соответственно. Приобретенные знания и умения ничто, если вы не претворите их в жизнь
позитивными действиями. Проиллюстрируем: мы дежурили в больни ц е по вызову , в это время «син и й код».
К моменту нашего прибытия уже собралась дюжина профессионалов, включая интернистов, терапевтов,
анестезиологов и хирургических резидентов. Они все уставились на пациентку после тотальной
тиреоидэктомии, выполненную ранее в этот день. У нее было явное кровотечен ие с образованием гигантской
гематомы шеи. Пациен тк а синела прямо на гл аз ах у всех собравшихся, пока те изо всех сил пытались ее
интубировать. Как минимум половина из окружающих знала, что действительно надо делать, а некоторые
были и обучены необходимым действиям в подобной ситуации. Они обладали и знаниями и умениями для
быстрого открытия раны и эвакуации гематомы, однако на это просто никто не отважился. Так что же
хорошего дали их знания и умения? Нам потребовалось лишь несколько секунд, чтобы спасти пациентку!
«Будьте тверды и отважны, не бойтесь и не поддавайтесь страху…»
Второзаконие 31:6
!
&(!
Глава 4
Послеоперационная инфекция
Moshe Schein
Любая операция в хирургии – эксперимент в бактериологии.
Berkeley Moynihan
Сепсис – это недостаток хирургической зрелости.
John Alexander-Williams
До 19-го века, перед тем как Луи П а сте р и Джозеф Листер радикально изменили лицо хирургии
выявлением важности бактериологии и асептики, смертельная тень инфекции нависала над любой из
операций. В те дни практика хирургии была практикой производства гноя! Действительно, Гиппократ верил,
что формирование гноя по ле зн о: «Рана должна ле чит ьс я таким путём, чтобы вызвать образование нагноения
как можно скорее». Даже сегодня послеопер аци онн ая инфекция всё ещё угрожает исходу любой операции,
которую мы выполняем, кроме того, хирурги продолжают лечить огромный спектр состояний, вызванных
инфицированием микроорганизмами (главным образом бактериями).
Послеоперационная инфекция связана не только с повышением летальности и осложнений, но
также с огромными финансовым и последствиями. В США в 2009 году стационарная стоимость лечения
(только) инфекций облас ти хирургического вмешательства (ИОХВ) составила более 1,2 миллиарда долларов!
Инфекция, развивающаяся после любой операции, пятнает нашу репутацию: больной с инфицированной
сеткой после пластики грыжи, который должен подвергнуться повторной операции для уд аления сетки и
затем оставшийся с первичной грыжей, возможно да же большей, после двух дорогостоящих операций навряд
ли удовлетворяется объяснением, что «д****о случается…»
Считается, что термин «хирургическая инфекция» включает любую инфекцию, которая должна
или может лечиться хирургически, и любую инфекцию (соматическую или хирургическую), котор ая
развивается после операции. Естественно, глава как эта не мож е т охватить всю т е м у хирургических
инфекций, которым посвящены целые книги. Следовательно, в этой главе мы попытаемся снабдить вас
только принципами – основой для лучшего понимания профилактики и лечения послеоперационной
!
&)!
инфекции. В последующих главах вы прочитаете об инфекционных осложнениях, связанных с главной темой
соответствующей главы – здесь мы сфокусируемся на картине в целом.
Основные положения, трюизмы
Давайте начнём с базисной информации, которая, как мы верим, критически важна для понимания
послеоперационной инфекции:
• Местное воспаление – это не всегда инфекция! Обязательно понимать, что симптомы и признаки
местного воспаления после операции не подразумевают напрямую наличие местной инфекции, хотя
клинически эти состояния бывает трудно отличить: например, стерильны й поверхностный
тромбофлебит в месте в/в катетера от септического тромбофлебита, вызванного Staphylococcus
aureus. Также не всякая плохо выглядяща я рана долж н а быть неме д л е н н о диагностирована как раневая
инфекция (ой, мы забы л и, что терми н «раневая инфекция» устарел, теперь он заме не н на ИОХВ …).
Местное воспаление делает инфекцией наличие микроорганизмов – обычно бактерий!
• SIRS (systemic inflammatory response syndrome – синдром системного воспалительного ответа) не
эквивалентен сепсису. Удивительно, но прошло более 20 лет, как покойный доктор Roger C. Bone
первым дал о предел ение этим состояниям, а люди до сих пор путают системное воспаление (SIRS) с
сепсисом. Мы всё ещё читаем экспертные мнения выдающихся профессоров хирургии, заявляющие,
например, что больной, умерший от полиорганной недостаточности (ПОН) через день или два после
массивного кровотечения, погиб от септического шока, т.е. инфекции. Это, конечно, бессмысленно. Для
диагностирования септического шока надо продемонстрировать источник инфекции. Фактически
такой больной умрёт от SIRS, индуцированной ш оком, ведущим к прогрессирующей полиорганной
дисфункции (ПОД) и затем полиорганной недостаточности (ПОН). Вы должны понимать разницу
между стерильным воспалением, местным или системным, и инфекцией или сепсисом; в
противном случае вы не должны быть хирургом (и не адвокатом по врачебным ошибкам ☺).
Итак, вот (упрощённые) определения:
• SIRS: лихорадка (>38°C), тахикардия (>90), тахипноэ (>20), лейкоцитоз (>12 000). Такие критерии
столь неспецифичны и общи, что, как говорится, занятие интенсивным сексом может давать SIRS ☺! Что
бы там ни было, современный хирург (вы!) должен рассматривать хирургических больных как им еющих
ВОСПАЛЕНИЕ за счёт воспалительных медиаторов, генерируемых острым болезненным процессом,
воспалительным, инфекционным или травматическим. Чем больше воспаление, тем тяжелее больной, и
выше ожидаемые летальность и осложнения. Осознайте, что некоторые терапевтические шаги,
предпринимаемые в попытке остановки воспаления у вашего больного, могут на самом деле усиливать
его – добавляя масла в воспалител ьный огонь: скажем, чрезмерное вмешательство, неправильно
выполненное или слишком позднее, просто вносит свой вклад в SIRS.
!
&*!
• Сепсис: системный воспалительный ответ на инфекцию – т.е. SIRS + подтверждённый источник
инфекции.
• Тяжёлый сепсис: вышеупомяну тое ассоциировано с органной дисфункцией или гипоперфузией
(что проявляется лактоацидозом, олигурией или гипотензией – когда имеется гипотензия, мы называ ем
это септическим шоком).
• Синдром полиорганной дисфункции (СПОД): нарушение органной функции у тяжелобольного
пациента или пострадавшего (скажем, респираторный дистресс, почечная дисфункция и т.д.).
Так что всё это означает для наших послеоперационны х больных? Почему мы должны делать
акцент на этих определениях? Потому что это помогает нам понять, что не каждый больной с симптомами и
признаками инфекции на самом деле инфицирован, и, следовательно, также не все нуждаются в лечении –
скажем, антибиотиками.
Например:
• Хирургическая травма может вызывать значительный SIRS – смотрите ниже о послеоперационной
лихорадке.
• Ателектаз вызывает SIRS, но (обычно) это не пневмония.
• Любая массивная травма может давать тяжёлый SIRS и СПОД, но если нет подтверждённого очага
инфекции, это не СЕПСИС.
• Тяжёлый послеоперационный панкреатит может манифестировать как тяжёлый системный сепсис, но
обычно это СТЕРИЛЬНЫЙ процесс – не сепсис!
Дошло? ☺
Думайте об этих определениях всё время. Конечно, рассматривайте вероятность инфекции у
своего послеоперационного больного и старайтесь исключить её. Но не бейте ложную тревогу!
Перед тем как продолжать, давайте вспомним, что многие основные принципы избегания осложнений,
обсужденные выше (Глава 2), так же важны, если не больше, в предотвращении послеоперационной
инфекции, как и те, о которых мы собираемся поговорить здесь. Теперь дав а й т е подробно ост а н о ви м с я на
профилактике и лечении инфекционных осложнений до, во время и после операции, используя
абдоминальную процедуру как ключевой пример.
!
'+!
Перед операцией
Если вы оперируете инфекцию, вы получаете инфекцию.
При перитоните оперировать плохо восполненного больного, это как бросить оба
конца верёвки тонущему человеку.
В Главе 2 мы уже советовали вам избегать плановых операций, если отдалённые очаги инфекции не
устранены полноценно, так как вы не хотите обсеменить себе операционное поле бактериями, живущими где-
то в другом месте. И конечно, чем лучше общее состояние больного, включая его статус питания, тем мощ не е
будет его иммунная система и, следовательно, устойчивость к инфекциям. Также помните: важен
оптимальный контроль сахарного диабета до, во время и после операции: неадекватный контроль
сахара вносит свой вклад в инфекцию и плохое заживлен ие ран! Наконец, отказ от курения как можно
раньше до операции снижает риск инфекций и улучшает заживление. Удачи с применением эт ого совета в
клинической практике!
Нет смысла перепечатывать здесь руководство по асептике, поскольку мы убеждены, что
операционные сёстры в вашей больнице, тщательно проверяемые «политикой инфекционного контроля»,
делают всё что могут, чтобы содержать операционные чистыми, и оперативные процедуры «асептичными», с
целью минимизировать частоту инфекции, дабы больница выглядела хорошо (по крайней мере на бумаге),
когда она проверяется аттестационными комиссиями – если что-то вроде них существует в вашей стране.
Здравый смысл подсказывает, что зловонные больные не должны вонять (или вонять
поменьше) утром перед операцией. Пластика грыжи во влажном паху, скрытом жировым фартуком, где
коже редко достаётся свежий ветерок и солнечный свет – идеальное место для выращивания грибов – это
рецепт для раневой инфекции. Следите за тем, чтобы такие больные приняли хорошую ванну до поступления
в больницу, или организуйте хорошую помывку сёстрами утром перед операцией. Предоперационный душ с
глюконатом хлоргексидина, как было показано, уменьшает раневую инфекцию.
В наши дни все знают, что бритьё операционного поля дома приводит к обратным результатам, так как
выкапывает бактерий из волосяных фолликулов на поверхность кожи – повы шая вероятность раневой
инфекции. Вместо этого бритьё, предпочтительно одноразовой электрической машинкой, должно
происходить в операционной непосред ственно перед обработкой кожи. Щепетильный хирург удаляет волосы
сам – длинные пучки волос в операционном поле могут раздражать, но это часто случается, если вы
позволяете другим «побрить, обработать и накрыться» для вас.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана