Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
!
"+"!
• Экстренная повторная операция: для неотграниченных и неконтролируе м ы х несо ст о ят е л ь но с т е й
с системным ответом.
• Попытки консервативного лечения +/- чрескожное дренирование под ви зуализационны м
контролем: для отграниченных несостоятельностей у стабильных больных.
• Консервативное лечение: для хорошо контролируемых несостоятельностей – сформированных
наружных свищей.
Что делать во время повторной операции, будет объяснено ниже. В общем целью при
несостоятельности является «устранение источника» либо резекцией подтекающего анастомоза, либо
улучшением его дренирования. Многое будет детализировано в конкретных разделах; однако здесь я хочу
заострить внимание , что новые ряды швов или степлеры в условиях несостоятельного анастомоза
обречены на провал! Любой повторный анастомоз снова обречён на несостоятельность! Зашивание
дырки в подтекающей линии швов или скрепок обречено привести к новому подтеканию! А больные,
которые текут по-новой, становятся хуже и многие из них умирают! Не жалейте пациента, пытаясь
уберечь его от стомы, когда она необходима. Самая важная повторная операция – первая повторная
операция! Ниже мы собираемся подчёркивать снова и снова тщетность попыток «закрыть» подтекающие
дырки в кишечнике – если хотя бы эта мысль останется с читателями данной главы, то она достигла какой-
то цели! (Вы ещё помните другую мысль, упомянутую выше?).
Принципы ведения контролируемых свищей смотрите ниже в разделе по тонкой кишке.
Помните: несостоятельности могут случаться – это неотъемлемое свойство любой операции.
Убивают больных и/или ведут к успешным искам запоздалый или пропущенны й диагноз и
неадекватное лечение.
Ранняя послеоперационная обструкция анастомоза
Эта глава не была бы полной без упоминания темы (ранней) послеоперационной обструкции
анастомоза – менее драматической и морбидной ситуации, чем несостоятельность, но всё же досадного
осложнения. Немного наблюдений:
• Эта проблема бывает главным образом с верхними гастроинтестинальными (после пищеводных ,
бариатрических или гастродуоденальных процедур) и с колоректальными анастомозами. Для
!
"+#!
тонкокишечных или ободочно-ободочных анастомозов намного менее вероятно развитие
обструкции или сужения.
• Частота выше при степлерных (EEA) и многорядных анастомозах, чем при ручных однорядных.
• Этиологией и предрасполагающими факторами являются нарушенная техника, плохое
кровоснабжение анастомозируемых кишок или облучённые ткани, что мешает нормальным
процессам заживления; часто развивается «микро-несостоятельность», ведущая к избы точн ому
местному воспалительному ответу – отёку/набуханию, которые перекрывают просвет.
• Клиническая картина очевидна: отсутствие или задержка транзита через анастомоз, и поэтому
диагноз – контрастными исследованиями (используйте Гастрографин!) и/или эндоскопией – легко
устанавливаем.
• Лечение должно быть консервативным почти во всех случаях. Очень редко вы должны
оперировать раннюю послеоперационную обструкцию анастомоза – если вы это делаете, то
вы нетерпеливы или бестолковы! Со временем – это может занять недели, или несколько
недель – местное воспаление рассосётся и анастомоз откроется. Иногда развивается стриктура,
которая в большинстве случаев будет подлежать энд оскоп иче ской ди ла таци и.
• После парциальной гастрэктомии замедленн ое опо рож нени е жел удка часто путают с
обструкцией анастомоза: в обеих ситуациях введённый контраст остаётся в желудке и не идёт
дистально. Эндоскопия обеспечит диагноз; и в любом случае оба состояния разрешатся в течение
нескольких недель. Я видел хирургов, бросающихся на повторную операцию с катастрофическими
последствиями. Помните: замедленное о по р о ж н е н и е желудка после парциальной гастрэкто м и и
может длится неделями! Ключевое слово – терпение.
2 Пищевод
John Hunter
Пищевод: как результат плохой связанности мышечных волокон анастомоз
предполагает сшивание несшиваемого…
lvor Lewis
Несостоятельность пищеводного анастомоза является одним из наиболее ужасающих осложнений в
хирургии. Это распространённое состояние, встречающееся у 5-25% всех пищеводных анастомозов. Оно
часто летальное, вызывая смерть у 20-30% больных при внутригрудном подтекании, но редко гибельно,
когда несостоятельность имеется в зоне шеи. Исторически частота несо стоят ель ност и анастомоза была
выше на шее, чем в груди, но в лапароскопическую эру частота несостоятельностей пищеводны х
анастомозов на шее и в груди стала одинаковой. Это введение подводит нас к первому вопросу: как вам
предотвратить несостоятельность анастомоза?
!
"+$!
Перед операцией
Профилактика
Предотвращение несостоятельности пищеводного анастомоза начинается с понимания основных
факторов, влияющих на несостоятельность. Бесспорно, самой главной причиной для несостоятельности
является плохое кровоснабжение и/или тканевая оксигенация желудочной трубки. Вторичные
включают избыточное натяжение на анастомоз и технические ошибки анастомозирования. Прич ин ы
ниже по списку включают плохое раневое заживление как результат истощения и лекарств (скажем,
химиотерапия или глюкокортикоиды).
Неадекватная перфузия тканей
Самые частые причины для неадекватного поступления оксигенированной крови к анастомозу
включают курение сигарет, диабет, кардиоваскулярные болезни, послеоперационная гипотензия и
послеоперационный сепсис. Когда первые три присутствуют предоперационно, мы часто выполняем
«ишемическую подготовку» прекращением фундального кровоснабжение (короткие желудочные и
задние желудочные артерии) и кл ипирова нием левой желудочной артерии где-то за 2-12 недель до
эзофагэктомии. Может показаться чрезмерным ждать 12 недель выполнен и я эзоф а гэ кт о м и и после
установки диагноза рака пищевода, но больные, подвергающиеся индукционной (неоадъювантной)
химиолучевой терапии, часто будут нуждаться в еюностомическом зонде (J-tube), устанавливаем о м до
начала терапии. Во время лапароскопической еюностомии дно желудка деваскуляризируется, и клипса
кладётся на левую желудочную арте рию , если нет вовлечен ия в опухоль левой желудочной ножки.
Экспериментальные и клинические данные доказывают преимущества ишемической подготовки в
улучшении кровоснабжения и уменьшении несостоятельностей анастомоза2. Затем выполняется
эзофагэктомия с вытягиванием желудка через 6-8 недель после завершения шестинедельного курса
неоадъювантной химиолучевой терапии.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
2
Reavis KM, Chang EY, Hunter JG. Jobe BA. Utilization of the delay phenomenon improves blood flow and reduces collagen
deposition in esophagogastric anastomoses. Ann Surg 2005; 241: 736-45.
Perry KA, Enestvedt CK, Pham TH, Dolan JP, Hunter JG. Esophageal replacement following gastric devascularization is safe,
feasible, and may decrease anastomo·lic complications. J Gastrointest Surg 2010; 14: 1069·73.!
!
"+%!
Послеоперационной гипотензии необходимо избегать любой ценой. Ча с т о кра т ки е
послеоперационные эпизоды гипотензии будут лечиться большим объёмом жидкости исполнительным
интенсивистом, что только ухудшает лёгкие и сердце, повышая риск послеоперационной фибрилляции
предсердий. Вместо этого мы склонны использовать сба лансиров анный подход к послеоперационным
инфузиям, и не гнушаемся низких доз норадреналина для поддержания среднего артериального давления
от 60 и выше. Исследование из нашей лаборатории показывает, что норадреналин реально улучшает
кровоснабжение кондуита, уменьшая степень ишемии. Тканевая гипоксия такж е вносит вклад в
несостоятельность анастомоза. Очень важно держать артериальную О2-сатурацию выше 90
послеоперационно, и избегать других вазоконстрикторов, наиболее значимым из которых является никотин.
Обязательная программа отказа от курения перед эзофагэктомией может быть очень полезным
дополнением профилактики несостоятельности анастомоза. Мы редко когда выполним эту операцию,
если больной не готов прекратить курить по крайней мере за месяц до вмешательства.
Во время операции
Натяжение тканей
Если желудочная трубка слишком короткая, пищеводный анастомоз будет под натяжением. Как и везде
в хирургии, чрезмерное натяжение является значительным фактором риска расхождения. Мы обнаружили
два фактора, которые помогают уменьшить вероятность натяжения тканей. Первый из них – адекватная
мобилизация двенадцатиперстной кишки и привратника. Дуоденальная мобилизация довольно проста
при полном манёвре Кохера, начиная от общего желчного протока и продолжая вокру г вт ор о й пор ц и и
дуоденум до перехода второй порции двенадцатиперстной кишки в третью. Кроме того, важнейшее
значение имеет субпилорическая диссекция. По ходу ди сс е кц и и большой кривизны от прав о й желудочно-
ободочной артерии, начиная от селезёнки до привратника, большой сальник пересекается по всей длине от
селезёнки до второй порции дуоденум. Продолжением диссекции сальника на всём протяжении до желчного
пузыря (или ложа желчного пузыря), если ранее была выполнена холецистэктомия) привратник
«отваливается» от ободочной кишки, и обычно можно увидеть идущую позади первой порции дуоденум
желудочно-сальниковую ножку. При поднятии желудка кпереди задние сращ ения между антрумом желудка и
забрюшинным пространством пересекаются вниз д о уровня привратника. Когда эта диссекция завершена,
привратник можно развернуть краниально, так что он почти достигнет хиатуса! Если привратнику не
хватает несколько сантиметров до хиатуса, должна быть выполнена дальнейшая мобилизация.
!
"+&!
Рисунок 6.2. Лапароскопическое формирование желудочного кондуита. Перепечатано с разрешения из: Hunter J, Spight
D, Sandone C, Fairman J, Eds. Atlas of Minimally Invasive Surgical Operations. McGraw Hill, in press.
Следующим вопросом в получении адекватной длины желудочной трубки для формирования
анастомоза без натяжения является создание кондуита. Чем уже кондуит, и большая кривизна сильнее
растягивается тракцией за дно при создании кондуита, тем длиннее из него получается пищеводная трубка.
Ограничивающим фактором здесь является то, что очень узкие кондуита более подвержены ишемии, тогда
как ш и роки е кондуиты плохо опорожняются, так что мы установили диаметр кондуита примерно 3-4 см.
Когда накладывается степлер при создании кондуита, дно желудка оттягивается к селезёнке, а антрум
желудка оттягивается к желчному пузырю. При такой технике мы почти всегда можем получить очень
длинный кондуит вплоть до шеи без натяжения, так что анастомоз может быть выполнен вдоль большой
кривизны. Хотя некоторые хирурги чувствуют необходимость сделать небольш ой разрез для создания
кондуита, эта процедура не трудна для выполнения лапароскопически (Рисунок 6.2).
!
"+'!
Анастомоз
Следующий по значимости вопрос в предотвращении несостоятельности – формирование
анастомоза. Буду т продолжаться дебаты о том, ручной, однорядный , многорядный или степле р ный
анастомоз обеспечивает самую низкую частоту несостоятельности анастомоза. Среди тех, кто делает
степлерный анастомоз, тип степлерного анастомоза (EEA vs. GIA) также будет иметь сторо нн и ков и
вызывать страстные дебаты. Поскольку главным ф актором риска расхождения анастомоза является плохая
тканевая перфузия, а не плохая техника, трудно определить без рандомизированного клиничес кого
исследования (РКИ) прямой вклад техники анастом оза на н есостоятельность анастомоза. Но опять:
придерживаясь основных принципов, главной задачей хирурга является выбор порции желудка, где
кровоток оптимален. Поскольку кровоток дна желудка часто краевой, лучш е формировать пищеводный
анастомоз как можно ниже по большой кривизне, насколько позволит кондуит без создания
избыточного натяжения. Говор я другими словами, мы всегда сдвигаем наш анастомоз на несколько
сантиметров вниз от дна вдоль передней стенки желудка очень близко к большой кривизне с целью
получить максимально возможный кровоток. Это может позволить сделать резекцию застойной или
ишемизированной верхушки кондуита степлером. Хотя многие хирурги чувствуют необхо д и м о с ть
погружать любую степлерную линию, обшивая её, м ы находим это в основном ненуж ным. Тем не менее,
верхушка кондуита испытывает наибольший риск ишемии, поэтому мы обычно грузим эту степлерную линию
несколькими Ламберовскими швами, когда анастомоз сделан на шее.
!
"+(!
Рисунок 6.3. Шейный эзофагогастроанастомоз бок-в-бок. a) Шейный отдел пищевода пересекается после того, как
кондуит, прикреплённый к резецируемой части желудка, «вытащен» на шею . b) Вы полняется энтеротомия большой
кривизны кондуита, пищевод пришивается к желудку, и степлер GIA вводится для формирования анастомоза бок-в-бок. c)
Назогастральный зонд проводится через анастомоз. d) Эзоофагогастральная энтеротомия закрывается непрерывным
рассасывающимся швом и отдельными шёлковыми швами (два ряда).
Глобальный опрос по техникам анастомоза дал следующий вывод: каждый эксперт имеет свой
собственный способ формирования эзофагогастроанастомоза, и в руках эксперта – все они
работают. Прос те й шей из техник анастомоза явл яется однорядный «непрерывный» анастомоз Проленом
или монофиламентной рассасывающейся нитью (скажем, ПДС или Максон). Этот анастомоз в наибольш ей
степени популяризирован докторами Law и Wong из Университета Го н-Конга, где частота
несостоятельностей достигает нуля! На другом крае такие как я, кто любит степлер ный анастомоз на шее.
Благодаря низкой морбидности несостоятельности анастомоза на шее и прекрасной экспозиции, которая
!
"+)!
достигается в этой области, мы всегда предпочитали эту технику. Кроме того, получаемая длина резекции
пищевода максимальна, так что эта техника может быть применена к дистальным и средне-пищеводным
опухолям. При выполнении транcхиатальной эзофагэктомии или трансторакальной эзофагэктомии
шейный анастомоз обеспечивает отличный функциональный исход. Как и многие другие, мы вначале
шили этот анастомоз по стандартной технике, что приводило к частоте несостоятельности около 20% (как в
среднем по стране). Как только мы перешли на степлерную технику бок-в-бок с помощью GIA, впервые
описанную Mark Orringer, наша частота несостоятельности упала ни ж е 5% (Рисунок 6.3).
После операции
Лечение расхождения пищеводного анастомоза
Внутригрудное расхождение
• Когда больной, которому сделали эзофагэктомию, резко становится тяжёлы м в течение
первых десяти дней после хирургии, диагнозом номер один является несостоятельность
пищеводного анастомоза.
• Проявления могут иногда обмануть неподозревающего семейного врача, так как первыми
признаками несостоятельности являются не лихорадка и лейкоцитоз, а тахикардия и
тахипноэ, как при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
• ТЭЛА и проблемы с миокардом являются вторыми и третьими в дифференциальном диагнозе
как причины острого ухудшения больного после эзофагэктом ии .
Больной, который становится тяжёлым по такому сценарию, требует немедленного лечения. При
любом сомнении в диагнозе (это часто) ЭКГ и КТ по протоколу ТЭЛА можно быстро выполнить, минимально
отсрочивая повторную операцию. Если желчь или киш ечны й сок появляются в плевральном дренаже, ясно,
что КТ необязательна, и необходима немедленная подача в операционную . Есть соблазн вести
несостоятельность пищеводного анастомоза плевральным дренажом и внутренним пищеводным стентом,
но дренаж может неадекватно дренировать плевральную полость, а стент может неадекватно перекрывать
зону сепсиса. Если больной может перенести это, транспортировка в операционную – лучший способ
лечения этой проблемы!
В операционной правая плевральная полость должна быть вскрыта задней боковой торакотомией, и
все наложения фибрина и жидкость должны быть удалены. Место подтекания можно найти достаточно
легко. Не должно быть никаких попыток зашивания; однако, небольшая несо с т о ят е л ьн о с ть может быть
!
"+*!
прикрыта тканевым лоскутом, таким как межрёберная мышца. Посл е такого закрытия обязательно
размещение множества толстых дренажей рядом с местом несостоятельности.
Большая несостоятельность может потребовать установки Т-образной трубки, котор у ю можно
сделать самостоятельно из дву х плевральных дренажей, углового дренажа и меньшего прямого
плеврального дренажа, который помещается внутрь большего углового дренажа с выходом его конца через
отверстие, сделанное в колене углового. Затем Т-образный дренаж устанавливается таким образом, чтобы
одна бранша была выше места расхождения, а другая направлена дистально. Этот «комбинированный»
плевральный дренаж затем выводится через прокол между рёбрами (Рисунок 6.4).
Рисунок 6.4. Наш самодельный Т-образный дренаж для ведения внутриплевральных пищеводных несостоятельностей.
!
""+!
Иногда больному, слишком тяжёлому для повторной операции для лечения несостоятельности,
можно эндоскопически установить стент с покрытием для обеспечения «контроля источника». Это
обычно применяется в комбинации дренированием под рентген-наведением, если КТ показывает, что
жидкостное скопление не дренируется в имеющуюся плевральную трубку. Хотя стенты могут спасти жизнь,
они имеют свойство мигрировать дистально, и не всегда могут полностью контролировать свищ анастомоза.
Если желудочный кондуит откровенно мёртв, пищевод и гангренозна я часть желудка разд еляются.
Некротизированная порция желудка удаляется степлером и оставшийся жизнеспособный желудок
возвращается в живот. Остаток пищевода выде л я е тс я до вх о д а в гру д н у ю по л о ст ь и ф ор м и р у е т ся
концевая шейная эзофагостома. Если предварительно была установлена еюностома и закрытие культи
желудка надёжно, в этих обстоятельствах может не понадобиться повторное открытие живота. Однако
доступ для энтерального питания крайне важен, и еюностома должна быть установлена, если это
предварительно не было сделано. Затем плевральная полость тщательно промывается, и ставится толстый
плевральный дрена ж и герметичные отсасывающие дренажные катетеры в заинтересованные отделы
грудной полости.
Ведение несостоятельности шейного анастомоза
Несостоятельность шейного анастомоза проявляется раневой инфекцией, газом в мягких тканях или
экстравазацией при контрастной эзофагографии. При первых двух сценариях мы предпочитаем взять
больного в операционную для адекватного дренирования шеи: рана повторно открывается, весь гной
удаляется, а пространство между трахеей и крупными сосудами шеи повторно исследуется пальцем.
Никаких попыток осмотра анастомоза не делается, так как это может ещё больше его разорвать.
Вместо этого дренаж Пенроуза помещается пониже между сонной артерией и трахеей и выводится через
шейный разрез. Шейный разрез можно открыто затампонировать или слегка закрыть, оставляя пространство
между швами и тампонами.
После дренирования несостоятельности мы будем ждать, пока не прекратиться выделение слюны
по дренажу Пенроуза, затем проверим глотком виноградного сока (или любого красителя) с последующей
контрастной эзофагографией для подтверждения, что анастомоз больше не течёт. Заживление обычно
завершается в пределах 1-2 недель, если только расхождение не очень большое.
Иногда у больного будет большая подкожная эмфизема на шее, обычно как результат приступа
кашля, который разрывает анастомоз, особенно если желудочный кондуит полон газа. Это осложнение
может иногда дать значительный отёк шеи, вызывая нарушение дыхания. Если у больного стридорозное
дыхание, разрез должен быть раскрыт в палате, что позволит эвакуировать воздух; затем пациент должен
быть повторно взят в операционную для эксплорации и дренирования.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана