Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
$)"!
запланированную адъювантную химио/радиотерапию на неделю или около того, что не является клинически
значимым, для пациентки может показаться трагедией.
Поэтому не удивительно, что в обществе, где рак груди стал прибыльным бизнесом, окруженным
шумихой, настолько часты судебные иски, связанные с операциями на грудной железе и
предполагаемыми или действительными врачебными ошибками. С совершенс тв о в а н и е м стандартов
лечения судебные иски по поводу «операций не на той стороне» (да, от резали не ту грудь и оставили
пораженную раком на месте) или неоправданной мастэктомии (это часто случалось в прошлом, когда хирурги
сразу прибегали к мастэктомии после неправильной интерпретации результатов замороженных срезов) стали
намного более редкими. Однак о , судебное преследование по поводу «пропущ е н н о го диагноза» или
«запоздалого диагноза» рака грудной железы встречается довольно часто. На самом деле, как показывают
исследования, злокачественные новообразования молочной железы у женщ ин продолжают лидировать
по частоте и стоят на втором месте по затратам среди исков по врачебным ошибкам, и рентгенологи
наиболее часто преследуются в юридическом порядке. Хоть завершающая часть предыдущего предложения
и звучит успокаивающе д ля наших хирургических ушей, мы, хирурги - часто занимающие доминирующую роль в
лечении пациенток с раком груди - тоже часто оказываемся в суде.
Существуют доказательства того, что запоздавший на три месяца диагноз не влияет отрицательно ни на
прогноз, ни на тактику лечения. Однако, часто «доказательства» не имеет особого влияния на решение
присяжных: многомиллионные иски пациентов удовлетворяются даже за такие задержки с диагнозом, как 6
недель. Обычно чем больше промедление, тем крупнее в среднем иски.
Ошибки, настоящие или предполагаемые, связанные с реконструктивной хирургией грудной железы, также
часто оказываются в суде. Поскольку мы сомневаемся, что пластический хирург когда-нибудь загорится
желанием открыть эту книгу (вам же не платят за чтение книг!), мы не будем больше муссировать эту тему.
Запомните: имея дело с грудной железой, вы должны быть предельно аккуратными, чрезвычайно
внимательными и безгранично участливыми – не только к пациентке, но также и к ее груди. Вы не можете
рисковать с диагнозом рак. «Остерега й т е сь опухолевидной области, плохой пальпаторно, но
визуализирующейся как нормальная», «Типичный рак груди легко диагностировать - нетипичный у молодой
пациентки представляет диагностические трудности» [обе цитаты Майкла Диксона].
И постарайтесь идти в ногу со временем, не смотря на то, что «медицинские учёные могут изобретать тесты
для рака груди быстрее, чем они оказываются бесполезными» [Дэвид Дент].
Позвольте мне закончить еще одной цитатой профессора Дэвида Дента из Кейптауна.
$)#!
«На самом деле человеческий разум изумителен в своей способности к рационализации. Я думал,
что частота осложнений после нашей мастэктомий была около нуля. Определенно, моя была. Пока мы не
приняли участие в международном мультицентровом проспективном исследовании профилактических
антибиотиков с присутствием обработчика данных в течение всего времени, который навещал
пациентку и интерна каждый день. Частота наших осложнений была около 25%, с серомами, раневыми
инфекциями (Разве край раны не просто красноватый? Нет, он инфицирован!), гематомами и частичным
расхождением ран. В большинстве своем – мелочи, но они были. Осложнения существуют в
представлении наблюдателя.»
Дэвид Дэнт
$)$!
Глава 21
Щитовидная железа, паращитовидные железы и надпочечники
Saba Balasubramanian
Эта глава содержит на следующие подразделы:
1. Основные понятия.
2. Тиреоидэктомия.
3. Паратиреоидэктомия.
4. Адреналэктомия.
1. Основные понятия
Многие из вас могут найти книги об эндокринной хирургии скучными – бесконечные серии лабораторных
исследований; длинные списки препаратов, некоторые из которых трудно выговариваемы; замысловатые
изображения эндокринных механизмов обратной связи; ограниченный набор неинтересных резекционных
вмешательств с удручающ им числом потенциальных осложнений с пожизненными последствиями. В се же
позвольте мне попытаться представить вам более упрощенную и интересную версию.
Подготовка и дооперационные размышления
Эндокринные операции выполняются хирургами с различной подготовкой, это общие хирурги, хирурги
отделений голова-шея, ЛОР - и даже урологи. Относительно небольшая распространенность хирургических
эндокринных заболеваний и распределение их в нескольких хирургических специальностях делают
$)%!
затруднительным накопление объема операций и опыта. Операции в эндокринной хирургии исключительно
резекционные (практи че ски единственная специальность без каких-либо элементов реконструкции - за
исключением, конечно же, аутотрансплантации паращитовидных желез!). Это может создать впечатление,
что осложнений легко избежать. Вдобавок, послеоперационные гормона л ьн ы е проблемы (такие как
гипокальциемия и на д поч еч ни ков ая недостаточность) ино гд а не рассматриваю тся как «хирургические
проблемы», и часть больных направляется к врачам общей практики или эндокринологам для лечения. Хотя
тесное сотрудничество и мультидисциплинарный подход критически важны для лечения сложных
эндокринных заболеваний, глубокое понимание острых послеоперационных гормональных расстройств
хирургом облегчает раннее распознавание проблем и соответствующее лечение.
Как и в любой хирургической процедуре, необходимость операции должна быть тщательно взвешена.
Операция для:
• лечения заподозренного или подтвержденного рака?
• лечения гиперпродукции гормонов и в связи с этим специфических симптомов или
ассоциированных болезней?
• лечения синдрома компрессии (как при зобе)?
• предупреждения будущих проблем, таких как компрессия дыхательных путей большим зобом,
остеопороз, почечная дисфункция или сосудистые осложнения при первичном гиперпаратиеозе?
• улучшения косметики/эстетики (больные с большими зобами)?
Объём операции – как всегда, чем больше вы делае те, тем боль ш е потен циал для осл ож нени й -
зависит как от самой патологии, так и иногда (как это ни странно) от окружения, в котором вы работаете.
Различные процедуры, связанные со щитовидной железе, паращитовидными железами и надпочечниками,
сводятся к следующему:
• Щитовидная железа: тотальная тиреоидэктомия; субтотальная тиреоидэктомия; операция
Данхилла (тотальная на одной стороне и субтотальная на противоположной); гемитиреоидэктомия и
резекция перешейка. Профилактическая или терапевтическая лимфодиссекция может потр ебов аться
вдобавок к тиреоидэктомии у некоторых пациентов с раком щитовидной железы.
• Паращитовидные железы: прицельная/фокусная паратиреоидэктомия; односторонняя ревизия и
двусторонняя ревизия с удалением одной/более желез (иногда требуется субтотальная резекция или
тотальная резекция с аутотрансплантацией). Тимэктомия рекомендуется при множественной
эндокринной неоплазии 1-го типа и почечном гиперпаратиреоидизме.
• Надпочечники: односторонняя или двусторонняя адреналэктомия. Частичная адреналэктомия
иногда выполняется в определённых ситуациях, таких как двусторонняя феохромоцитома, для
уменьшения стероидной зависимости. Иногда может потребоваться радикальная резекция рядом
расположенных органов, к примеру почки, при больших раках надпочечника с локальной инвазией.
$)&!
Хотя операционная находка часто может диктовать расширение вмешательства, предоперационный
план и разумное обоснование должны быть обсуждены с пациентом. Это важно, так как это влияет на
ожидаемый пациентом исход операции, включая необходимость послеоперационной заместительной
гормонотерапии и необходи мо ст ь повторного вмешательства. В определенных случаях объем хирургического
вмешательства может быть обусловлено местными особенностями. Субтотальная резекция может быть
более предпочтительна, чем тотальная тиреоидэктомия, при болезни Грейвса или полинодозном зобе
в тех ситуациях, когда уверенность в пожизненном замещении тироксином под вопросом. Опасный
для жизни гипотиреоз может представлять больший риск, чем рецидив заболевания и риск
повторного хирургического вмешательства.
Хирург должен быть уверен в том, что пациент понимает риск возможных осложнений. В таблице 21.1
представлен абсолютно полный список осложнений, характерных для эндокринной хирургии.
Таблица 21.1. Специфические осложнения хирургических вмешательств на щитовидной,
паращитовидных железах и надпочечниках.
Тип осложнений
Тиреоидэктомия
Паратиреоидэктомия
Адреналэктомия
Связанные с
эндокринными
нарушениями
Гипокальциемия
Рецидив заболевания
Персистирующая
/рецидивная
гиперкальциемия
Гипокальциемия
Надпочечниковая
недостаточность
Персистирующее/рецидивное
заболевание
Связанные с
доступом
Гипертрофический
рубец/келоид
Гипертрофический
рубец/келоид
Образование грыжи в области
троакара или разреза
Повреждение рядом
расположенных
структур
Повреждение дыхательных
путей
Дисфония (повреждение
возвратного нерва)
Дисфония (повреждение
возвратного нерва)
Повреждение печени /крупных
сосудов (справа)
Травма поджелудочной
железы/селезенки/крупных
сосудов (слева)
Необходимость детального объяснения возможного риска не должна вызывать излишнюю
обеспокоенность по поводу очень редких осложнений. Это может показаться патерналистским для
некоторых хирургов и адвокатов пациентов; однако хирург должен четко обрисовать границу где-то по зыбкой
почве редких осложнений и ещё более редких их последствий. К примеру, я не обсуждаю с пациентом
потенциальную необходимость трахеостомии в ходе рутинной первичной операции на щитовидной или
паращитовидных железах, так как считаю, что это осложнение чрезвычайно редко. Уточнение риска таких
$)'!
осложнений излишне, и неуместные опасения могут привести пациента к отказу от операции, хотя это она
явно была бы в его интересах.
Далее в этой главе я попытаюсь объяснить не только аспекты ведения и предупреждения осложнений, но
еще и патологическую физиологию, лежащую в основе этих проблем. Общие осложнения, такие как
инфекция и кровотечения, ослож нения доступа в виде гипертрофированного рубца, образования келоида и
расхождения раны/образования грыжи не будут обсуждаться здесь. Также не будут обсуждаться и ведение
осложнений латеральной шейной диссекции, иногда необходимой при лечении рака щитовидной железы.
2. Тиреоидэктомия
Экстирпация щитовидной железы по поводу зоба, пожалуй, лучше, чем любая другая
операция, олицетворяет триумф хирургического искусства…
William Stewart Halsted
Перед операцией
Уверенность в эутиреозе перед хирургическим вмешательством на щитовидной железе важна для
предупреждения тиреоидного шторма, который, к счастью, в настоящее время весьма редок. Для пациентов
с избыточной функцией щитовидной железы антитиреоидные препараты (+/- β-блокаторы) могут часто
помочь достичь эутиреоза за несколько недель. Иногда у пациента может возникнуть тиреотоксический
криз – очень нехорошее состояние с тахикардией, другими тахиаритмиями и сердечной недостаточностью –
что потребует быстрой коррекции тиреоидного статуса перед хирургическим вм ешательством . М ы применяем
у этих пациентов комбинацию препаратов, включающую антитиреоидные лекарства (карбимазол или
пропилтиоурацил), раствор Люголя (йод в больш их дозах парадоксально подавляет синтез и высвобождение
тиреоидных гормонов за короткое время – эффект Вольфа-Чайкова), холестирамин (прерывает кишечно-
печеночную циркуляцию и усиливает выведение тиреоидных гормонов из циркуляции), β-блокаторы
(антагонисты эффекта тиреоидных гормонов и редуценты перифери ч еск ой конверси и T3 в T4), и, редко,
стероидные гормоны.
Дооперационный осмотр голосовых связок показан всем пациентам с изменением голоса, но не
обязателен во всех случаях. Однако он рутинно выполняется в большинстве центров (вы можете назвать это
«перестраховочной тактикой»). О тклонения при этом обнаруживаются редко (одно на несколько тысяч
асимптомных пациентов), но если выявляются, то способны повлиять на необходимость самой операции или
ее объема.
$)(!
Определение уровня кальция и витамина D помогут обнаружить и лечить гипокальциемию и/или
недостаток витамина D, таким образом уменьшая риск транзиторной послеоперационной гипокальциемии,
особенно перед тотальной тиреоидэктомией.
У больных с дооперационным диагнозом медуллярной тиреокарциномы (МТК) необходимо исключить
феохромоцитому путем биохимических исследований. Если феохромоцитома обнаружена, вмешательство на
надпочечниках должно проводиться перед вмешательством на щитовидной железе для уменьшения
реальной опасности гипертонического криза при выполнении тиреоидэктомии.
Наконец, подумайте, нет ли у вашего пациента ретростернального зоба. Большинств о
ретростернальных зобов могут быть достижимы из шейного доступа. Однако в случае, когда распространение
достигает карины или далее, разумно подготовиться к стернотомии или позвать кого-то, кто вам поможет,
если возникнет такая потребность!
Во время операции
Искать возвратный гортанный нерв после предшест вующ ей тиреоидэктомии надо так
же чутко, как противопехотную мину в Анголе.
David Dent
Возвратный гортанный нерв - наиболее важная структура, которая должна быть идентифицирована и
сохранена в хирургии щитовидной железы. Чтобы увидеть нерв в трахеопищеводной борозде, доля
щитовидной железы должна быть мобилизована и отведена медиально, и он определится как блестящая
белая структура наподобие шнура с крошечным сосудом, идущим по его поверхности. Справа нерв часто
идет в косом направлении и не проходит в трахеопищеводной борозде. В очень редких случаях справа
отсутствие возвратного нерва также должно уд ерж иваться в голове. Иногда, в случаях с очень большим
зобом, обширная диссекция и мобилизация могут понадобиться для достижения плоскости нерва. В этих
случаях должна быть проявлена осторожность для распознавания нерва, если он, отклоняясь от анатомии,
находится на доле, а не под ней. Единственный способ избежать повреждения нерва в этой ситуации - это
диссекция по капсуле щ итовидной железы или очень близко к ней. В идеале нерв должен быть прослежен
до его вхождения в гортань, так как повреждение нерва часто происходит именно в этом месте. В
некоторых случаях, однако (когда ясно, что доля щ итовидной железы выделена вдалеке от плоскости нерва),
прослеживание всего пути нерва во избежание нарушения кров оснабжен ия паращитовидных желез можно
считать неблагоразумным. Иногда нерв не может быть четко идентифицирован, и если при этом доля
щитовидной железы почти полностью мобилизована и деваскуляризирована, считается благоразумным не
продолжать исследование этой зоны во избежание неосторожного повреждения нерва или паращитовидных
желез. Если хирург оказывается в подобной ситуации более часто, чем в редких случаях, я полагаю, имеет
смысл продолжить обучение под руководством опытного эндокринного хирурга. Проблема рутинной
$))!
идентификации возвратного нерва при субтотальной резекции дискутабельна. Я редко встречаюсь с
необходимостью выполнения субтотального уд аления щитовидной железы и, следовательно, не считаю себя
компетентным, чтобы ответить на это. Однако четкое представление направления не рва (особенно в месте
его вхождения в гортань) может помочь избежать его ранения при выполнении субтотальной резекции; даже
если нерв не прослежен до входа в гортань.
Интраоперационный мониторинг нерва все чаще применяется рутинно в хирургии щитовидной
железы. Имеются немногочисленные доказательства того, что это уменьшает риск травмы нерва. Однако при
потере сигнала с одной стороны, указывающ ее на повреждение нерва, вмешательство на другой стороне
может быть ограничено или отложено, чтобы минимизировать риск двустороннего паралича голосовых
связок.
Альтернативным способом является отказ от обнажения нерва, при этом используются, по крайней мере при
доброкачественных заболеваниях, швы-держалки на долю для её поднятия, далее осторожно с железы снимаются тонкие
слои, это позволяет оставаться очень близко к капсуле, избегая области расположения нерва. В конце концов, маленький
участок задней капсулы щитовидной железы может быть оставлен на связке Берри во избежание контакта с нервом у
места его входа в гортань. Ari.
Я не рекомендовал бы идентификацию наружной ветви верхнего гортанного нерва во всех случаях;
знания о вариации её прохождения вкупе с осторожной диссекцией рядом с капсулой щитовидной железы
должны предупредить её повреждение в большинстве случаев.
Подробная осведомленность в анатомии паращитовидных желез и в их отношениях к щитовидной
железе, нижней щитовидной артерии и возвратному гортанному нерву позволяет сохранить жизнеспособные
паращитовидные железы. Послеоперационный гипопаратиреоидизм часто возникает ввиду деваскуляризации
паращитовидных желез и редко ввиду случайного их удаления. Визуализация всех паращитовидных желез не
нужна при тиреоидэктомии. Однако, если они видны в начале диссекции, нужно быть осторожным, чтобы
избежать повреждения и их самих, и их сосудов, которые часто прохо дят в капсуле щитовидной железы. Если
они не видны, диссекция по капсуле критически важна для их сохранения. Очевидно, что перевязка ветвей
нижней щитовидной артерии («на железе»), а не самой артерии, уменьшает риск ишемии паращитовидных
желез. Если же в конце процедуры паращитовидная железа кажется ишемизированной (побледневшей, не
темного цвета, который подразумевает просто венозный застой), она может быть удалена, измельчена и
имплантирована в хорошо васкуляризированное мышечное ложе (к примеру, m. sternocleidomastoideus).
Позаботьтесь об отсутствии подкравливания из ложа.
Изменение хода и уменьшение объема вмешательства, основанные на интраоперационных
находках, являются признаком опыта и мудрости хирурга. Ес л и в м е шательство на одной сторон е было
затруднительным и имеются сомнения в целостности нерва, надо крепко подумать насчёт продолжения
вмешательства на другой стороне. Если идёт вмешательство по поводу доброкачественного многоузлового
$)*!
зоба, можно отказаться от удаления доли с другой стороны и повторно выполнить его позже, если это
действительно необходимо. Точно так же, чтобы избежать повреждения нерва и/или паращитовидных желез,
может быть необходимым прибегнуть к тотальной или очень редко к субтотальной резекции (с одной
стороны). Это может себя оправдать и при раке щитовидной железы, так как отсроченное заверше ние
тиреоидэктомии оказывает небольшое влияние (если вообще оказывает) на прогноз. Больной с интактной
долей щитовидной железы и с некомпрометированными дыхательными путями окажется в намного
лучших условиях, нежели тот, кто подвергся тотальной тиреоидэктомии, но с окончанием в виде
трахеостомии (вследствие двусторонн е го по ра ж ен ия во зв ра тн ы х не р во в го рта н и).
С учетом очень хорошего прогноза для рака щитовидной железы в целом, необходим акцент на сведении
осложнений хирургических вмешательств к минимуму. Для больных, подвергающихся центральной
лимфодиссекции шеи, объем диссекции также может быть изменен (по крайней мере, на противоположной
стороне) в зависимости от риска послеоперационного гипопаратиреоза и повреждения нерва.
Форма шеи пациента часто влияет на то, насколько элегантной будет тиреоидэктомия. В этой связи я
определённо предпочитаю оперировать жирафа, а не гиппопотама!
Что насчет дренажей? Я не использую дренирование рутинно, но я и не могу сказать «никогда»! Я
дренирую после операций, включающих центральную диссекцию шеи, и иногда после по вторных
вмешательств. Я верю, что дренажи не снижают частоту повторных вмешательств по поводу кровотечений,
но действительно увеличивают число послеоперационных осложнений и время пребывания в стационаре. Я,
тем не мене е, не призываю к спорам на эту тему и счастлив услышать мнение того, кто думает ина че. Если
вы решили оставить дренаж, не забудьте удалить его на следующее утро, после того, как ужас кровотечения
не материализовался.
После операции
Острая компрессия дыхательных путей
Острая дыхательная недостаточность хотя и редкое, но самое волнующее раннее послеоперационное
осложнение хирургических вмешательств на щитовидной железе - страх пе ред которым в основном и
огранивает принятие тиреоидэктомии как процедуры одного дня. Причины ее зачастую могут быть
различными: гематома и отек верхних дыхательных путей - основные предрасполагающие факторы.
Двусторонний парез нервов встречается редко, еще реже (в развитых странах) - трахеомаляция. Сообщения
$*+!
о трахеомаляции после тиреоидэктом ии появляются главным образом из развивающихся стран и скорее
всего связаны с очень большими и долго растущими зобами, приводящими к ослаблению хрящ ей гортани;
это часто сопровождается плохим питанием. Значимые кровотечения случаются обычно в первые 6 часов
после вм еша тельства, но могут произойти и в отсроченном периоде в течен ие 48 часов. Я подозреваю, что
использование современных технологий обработки сосудов и примен ение клипс (в противополож ность
лигатурам) немного увеличило риск кровотечений; однако общая частота все еще низка (около 1 %).
Ранняя диагностика обструкции дыхательных путей и быстрейшее принятие мер являются критически
важными в ведении осложнения. Пациенту со значимыми дыхательными расстройствами после
тиреоидэктомии необходим комплекс следующих скорейш их мер:
• Придать ему сидячее положение и дать кислород.
• Оценить рану на предмет необходимости эвакуации любой гематомы (часто прямо в постели путем
удаления кожного или субдермального шва). Да, немедленное разведение раны может спасти
жизнь!
• Однократное введение стероидов в вену может помочь уменьшить отек дыхательных путей.
• Немедленная интубация и повторная операция под анестезией для остановки кровотечения.
Изменение голоса
Одностороннее повреждение возвратного гортанного нерва приводит не к удушью, а к
изменению голоса: при пении вместо «Ave Maria» получается «Old Man River».
David Dent
Изменение фонации, такое как осиплость голоса или его ослабление, связанные с хирургией щитовидной
железы, очень распространены и не всегда отражают значимое и необратимое повреждение нерва.
Подавляющее большинство таких изменений разрешается спонтанно и обсуждение такой возможности
дооперационно бесценно для спокойствия больного. В некоторых центрах выполняется рутинная
послеоперационная ларингоскопия всем пациентам; оптимальный срок выполнения ее дискутабелен, так
как слишком раннее ее выполнение приве де т к обнаружению большего числа пациентов с транзиторным
парезом голосовы х связок, в основном склонным разрешаться спонтанно. Речевая терапия эффективна, но
в некоторых случаях могут понадобиться дальнейшие вмешательства, такие как инъекции в голосовые связки
или медиализация голосовых связок. У некоторых пациентов имеются изменения голоса без доказанного
ларингоскопией поражения. В некоторых случаях это может быть из-за повреждения наружной ветви
верхнего гортанного нерва, и признаки этого не стол ь ясно вид н ы при лар и н го с ко п и и . Не бери т е в голов у ,
если только ваш пациент не оперное меццо-сопрано, большинство этих случаев заканчивается… счастливым
концом ☺(Рисунок 21.1).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана