Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
!
!
%)"!
Снова убедитесь, что вы устраняете дефект в правильном месте. Я видел малышей, у которых
непонятно зачем был ушит пупок, в то время когда у них на самом деле была грыжа белой линии живота!
Послеоперационная грыжа
Она может возникнуть после любого вхождения в брюшную полость. Мы считаем в настоящее время,
что у детей все они являются осложнениями технического характера, и почти всегда их можно избежать.
Факторы, вызывающие их у детей, те же самые, что и у взрослых.
Некоторые специфические для детей нюансы для профилактики:
• Иногда детские хирурги склонны накладывать маленьким детям швы не слишком глубоко. Это
ошибка. Маленьким детям также нужны глубокие фасциальные швы! Как у взрослых.
• У маленьких детей послойное закрытие может привести к поверхностным вколам. Иногда
однослойное закрытие даёт лучшие результаты.
• Ушивайте фасцию нитью определённого размера в соответствии с возрастом ребёнка:
" 4.0 для новорождённых;
" 3.0 для малышей до года;
" 2.0 для детей от 1 года до 3 лет или весом в 20 кг;
" 0 для более старших детей;
" 1 для подростков и более старших.
• Предпочтительно применять рассасывающийся материал, такой как ПДС или Викрил. Используя
ПДС для маленьких детей с тонкой кожей, убедитесь, что узел находится глубоко, иначе может
возникнуть выпуклость, которая будет беспокоить (по крайней мере) родителей. Он может вызвать
даже изъязвление тонкой покрывающей кожи.
Несколько лет назад, вскоре после зарождения нашей дисциплины, детские хирурги стали известны
тщеславным самопровозглашением себя «неукротимыми, берущимися за невозможное». Мне интересно, не
для оправдания ли неприятной реальности частых осложнений это использовалось? Тот факт, что сегодня
мы лишь часть хирургии, обеспечивающей повседневную клиническую помощь, наверняка признак того
потрясающего прогресса, достигнутого за последние 50 лет. Может бы ть со временем мы научимся лечить и
тщеславие!
!
!
%)#!
Рисунок 25.10.
Я никогда не видел ребёнка под наркозом, играющего в видеоигры Нинтендо (рис. 25.10), но давайте
попытаемся сделать суровое испытание операции для него как можно более беззаботным, чтобы он мог
играть в свои игрушки и по дороге в операционную, и как то лько это будет возможно после пробужд ени я от
наркоза!
И помните: дети - это не маленькие взрослые!
!
!
%)$!
Глава 26
Урология
Zohar A. Dotan
Вы узнаёте хирурга или акушер-гинеколога по крови на их обуви, уролога по м оче, а
анестезиолога – потому что на его туфлях вы видите пятна расплескавшегося кофе.
Bernard Cristalli
Общие хирурги любят жаловаться (или хвастаться), что они «плавают в д****е каждый день. Мы,
урологи, счастливее, мы должны плавать лишь в моче! В этой главе я расскажу об урологических
осложнениях, которые типично встречают – или создаю т – общие хирурги. Я постараюсь научить вас, как
избежать д****а, плавая в моче☺!
Я не припомню ни одного месяца за годы моей урологической практики, когда бы мне не пришлось иметь
дело с урологической проблемой, навалившейся на общих хирургов. Повреждения, сделанные или
встреченные случайными визитёрами мочевого тракта, в основном производятся двумя механизмами:
обструкция тока мочи или подтекание мочи. Урология – искусство починки труб и устранения протеканий,
и эти навыки вам нужны, чтобы справиться с подобными проблемами (Рисунок 26.1).
Перед операцией
Почечная недостаточность
Почечная недостаточность определяется как скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее чем 60
мл/мин. Это относительно частое состояние, которое может поражать до 10% общей популяции,
большинство имеет бессимптомную почечную недостаточность от лёгкой до средней. Диагноз
основывается на лабораторных результатах, главным образом на уровне сывороточного креатинина (СКР).
Соотношение между СКР и СКФ непрямое. Небольшие изменения уровня СКР могут сопровождаться
значительными изменениями СКФ при лёгкой почечной недостаточности. Поэтому лёгкие изменения
уровня СКР должны серьёзно рассматриваться в послеоперационном периоде. На практике почечная
недостаточность должна подозреваться, когда уровень СКР 1,4 мг/дл (124 ммол ь/л) и выше у мужчин и 1,2
мг/дл (106 ммоль/л) у женщин.
!
!
%)%!
Рисунок 26.1. Больной, писающий через дырку у него в пояснице. Жена: «Ты пролил пиво на свою пижаму?»
Медицинские студенты знают, что почечная недостаточность может быть классифицирована как
преренальная (самая частая), ренальная и постренальная:
• Преренальная почечная недостаточность: у хирургического больного это подразумевает плохой
почечный кровоток вследствие шока или обезвоживания. Обратите внимание, что соотношение
мочевина/креатинин плазмы (в норме 10-15:1) имеет тенденцию повышаться (>20:1) при
преренальной почечной недостаточности.
• Ренальная почечная недостаточность: это означает, что почечная паренхима страдает, или
хронически (диабет, гипертензия), или остро вследствие тубулярного некроза из-за глубокого шока,
например.
• Постренальная почечная недостаточность: это подразумевает хроническую обструкцию оттока из
мочевого пузыря (или реже из обоих мочеточников). Это интересует уролога.
В случаях, где почечная недостаточность впервые диагностирована или ухудшается, постренальные
причины должны быть исключены ультразвуком мочевой системы, включая оценку остаточного объёма
мочи в мочевом пузыре. Объем менее 150 мл исключает наличие инфравезикальных (от уровня шейки
мочевого пузыря до дистальной уретры) причин почечной недостаточности в большинстве случаев (изредка
мочевой пузырь малой вместительности может вызывать гидроуретеронефроз при малом остаточном
объёме). Наличие гидронефроза или гидроуретеронефроза всегда ненормально и надо звать уролога.
!
!
%)&!
Гидронефроз или гидроуретеронефроз
Гидронефроз (ГН) определяется как расш ирение лоханки и чашек, а гидроуретеронефроз (ГУН) – как
расширение мочеточника, почечной лоханки и чашек. Расширение собирательной системы не всегда
предполагает обструкцию, хотя в большинстве случаев это так. Состояния, такие как пузырно-
мочеточниковый рефлюкс и другие врождённые нарушения, могут приводить к ГУН. Причины обструкции
могут быть интралюминальные (ска ж ем , каме нь , сгусто к кров и), люминальные (скаж е м , опухо л ь, фи бр оз )
или экстралюминальные (скажем, забрюшинное образов ан ие или опу хо ль , заб рю ш и н ны й фиб р оз). ГН /ГУ Н
может быть одно- или двусторонним в зависимости от этиологии. Односторонняя обструкция обусловлена
патологией на уровне или проксимальнее устья мочеточника. Объ яснение двустороннего ГУН обычно
обнаруживается в мочевом пузыре или ниже него (инфравезикально). Главными причинами
инфравезикальной обструкции, ведущей к двустороннему ГУН, являются доброкачественная
гипертрофия простаты, рак простаты и стр ик тур а у ре тры .
Нет связи между степенью расширения собирательной системы и тяжестью почечной недостаточности,
особенно при имею щемся обезвоживании. Если вы сомневаетесь в значимости лёгкого гидронефроза,
сперва скорректируйте дегидратацию и затем повторите ультразвук 1-2 дн я спустя. Гидронефроз в
сочетании с инфекцией требует быстрого вмешательства для сохранения почки.
При планировании лапаротомии у больных с гидронефрозом сперва проконсультируйтесь у своего
коллеги уролога. Ино гда должно быть выполнено дрениров ание блокированной почки – или
нефростомической трубкой до хирургии, или в начале хирургии ретроградной установкой
мочеточникового стента. Э то т путь может улучшить послеоперационный исход, даже если гидронефроз не
связан с первичной болезнью, и он также обеспечивает возможность корре кции причины гидронефроза во
время лапаротомии совместно с урологом.
Опухоль почки при предоперационной визуализации
Опухоли почек нередко выявляются при визуализации (ультразвук, компьютерная томография или
магниторезонансные изображения), выполненной по причинам, не связанным с почечной патологией.
«Образование» почки означает очаг более 15 единиц Хоунсфильда при измерении (т.е. это не киста!)
на КТ, накапливающее контраст после его внутривенного введения. Нал и ч ие подозрительного
образования почки должно вести к предоперационному обследованию, включающему контрастные
исследования (КТ или МРТ), когда первичное выявление было ультразвуком или неконтрастной КТ.
Ведение опухоли почки зависит от её размера, первичной причины визуализации и
хирургической процедуры, которой больной запланирован подвергнуться. Большинство образований
почки является первичными опухолями почки, а не метастатической болезнью или манифестациями
инфекции. Естественное течение малых образований почки «доброкачественное», т.е. скорость роста
медленная, и они обычно не метастазируют. Лечение обычно хирургическое и может быть совмещено с
другими хирургическими процедурами, если оно соответствует месту первичной хирургии – верхний этаж
живота или забрюшинное пространство. Лечение малых образований почки (менее чем 4 см) может быть
отложено до разреш ения экстренной или полуэкстренной хирургической ситуации. Если опухоль более чем 4
!
!
%)'!
см, выполнимость симультанного урологического вмешательства должна быть рассмотрена при консультации
уролога, которому вы доверяете.
Во время операции
Трудная катетеризация
Катетеризация уретры часто применяется до операции, в основном по следующим показаниям:
• Тазовые операции.
• Операции дольше двух часов.
• Большие операции у «тяжёлых больных», у которых надо следить за диурезом.
Невозможность поставить катетер бывает относительно часто. Причины включают наличие стриктур по
ходу уретры, сделанные при предыдущих попытках катетеризации ложные ходы, или отсутствие опыта у
врача или медсестры, выполняющих процедуру. Доброкачественная гиперплазия простаты (частая причина
задержки мочи) редко приводит к трудной катетеризации.
Сужения уретры часты в трёх местах:
• Стеноз меатуса легко выявить – невозможно ввести катетер дальше дистальных 2 см.
• Бульбозная уретра – самая частая зона стриктур уретры, вследствие предшествующей
эндоскопической урологической хирургии или болезней, передающихся половым путём.
• Стриктура шейки мочевого пузыря может развиться после простатэктомии по поводу
доброкачественной болезни (открытой или трансуретральной), и после радикальной простатэктомии или
лучевой терапии по поводу рака простаты.
Самый лёгкий способ действий – выбросить кровавый Фолей в мусорную корзину и прорычать «давайте
уролога!» Но что вам делать, если уролога поблизости нет?
Это зависит от локализации проблемы. Вы можете разбужировать стеноз меатуса тонкими катетер ами
Тиманна (от 10F, 1 мм = 3F, и дальше). Дру гим способом является введение тонкого металлического зонда и
постепенное бужирование до размера 24-28F. Процедура делается под местной или общей анестезией. В
случаях более проксимальной стриктуры у вас следующий выбор:
• Установка катетера малого диаметра.
• Ретроградное введение струны-проводника и бужирование уретры.
• Гибкая цистоскопия, выявление стриктуры и введение струны-проводн ика с последующим ретроградным
бужированием стриктуры.
Последние варианты должны выполняться только тем, кто учился этим процедурам.
Когда тран су ре тра л ьна я катетеризация безуспешна, а мочевой пузырь пальпируется над лон но й
костью, установка надлобкового катетера является процедурой выбора. Я рекомендую исп о л ь зо в а н и е
ультразвукового контроля, особенно у больных с анамнезом абдоминальной хирургии в нижнем этаже.
!
!
%)(!
Сделайте местную анестезию на 1-2 см выше лонной кости по средней линии, затем введите иглу в мочевой
пузырь как указатель места и глубины; если мо ча отсасывается через иглу, выполняется разрез в зоне иглы и
введение надлобкового катетера по проводнику с использование техники Сельдингера, или напрямую через
толстую иглу. Катетер укрепляется раздува нием катетерного баллона. Перед удалением надлобкового
катетера должно быть сделано урологическое обсле дов ани е, чтобы убедиться в ц ел остно сти и проходимости
уретры. Больше деталей по трудной катетеризации смотрите на другой стороне листа.
10 заповедей трудной катетеризации:
" Выявляйте трудные случаи до плановой хирургии: анамнез затруднённого мочеиспускания,
простатэктомия, перелом таза или предшествующая трудная катетеризация. Если есть намёки на
трудную катетеризацию, поговорите с урологом.
" Не ставьте катетер без чётких показаний для его использования.
" Придерживайтесь строго стерильной техники, несмотря на трудную катетеризаци ю . Это
предотвратит инфекцию мочевых путей и сепсис.
" Нанесите обильно лидокаиновый гель в начале катетеризации. Введите 5-10 мл лидокаинового геля
ретроградно в отверстие уретры шприцем своей доминантной рукой, при этом недоминантная рука
сдавливает головку полового члена для предотвращения вытекания геля.
" Выберите правильный катетер, а не берите катетер, выданный вам операционной сестрой. Катетер ы
отличаются по своему диаметру, форме кончика и наличию и размеру баллона. Для
«среднестатистического» случая используйте катетер Фоли 14-16F.
" Избегайте будущих стриктур уретры: не прикладывайте усилия при проведении катетера, так как это
может вызвать ложный ход и уретроррагию (кровянистые выделения из отверстия уретры), что сделает
катетеризацию более трудной, с риском будущей стриктуры уретры.
" Попробуйте более малый или другой катетер, такой как катетер Фоли-Тиманна или катетер Куде.
" Попробуйте провести металлическую струну-проводник с гибким проксимальным концом (как при
технике Сельдингера для установки центрального венозного катетера). После прохождения струной-
проводником стриктуры и достижения мочевого пузыря катетер Коунсила (с отверстием на конце)
проскользит по нему. Не забудьте побольше геля.
" Позовите уролога! Если всё вышеперечисленное безуспешно, позовите эксперта на помощь. Он может
выбрать гибкую цистоскопию для проведения струны-проводника под контролем зрения или установку
надлобкового катетера.
" Не удаляйте катетер после успешной трудной катетеризации до урологического обследования.
Неверная идентификация мочеточника во время эксплорации
При большинстве забрюшинных и многих абдоминальных операциях идентификация мочеточника
необходима, поскольку лучшим методом избежать повреждения мочеточника является обнаружение
его хода. Иногда пу чо к гонадных сосудов ошибочно принимается за мочеточник – посмотрите медиальнее,
идя каудально, и помните: гонадные сосуды не сокращаются, если их ущипнуть! Правый мочеточник вверху
может быть обнаружен кзади от восходящей ободочной кишки, слепой кишки и аппендикса. Левый
мочеточник вверху можно увидеть кзади от нисходящей ободочной кишки, сигмовидной кишки и корня
брыжейки. Когда медиальная ротация ободочной кишки и её брыжейки выполнена, мочеточник можно
!
!
%))!
увидеть среди ареолярных забрюшинных тканей лежащим на поясничной мышце. Самым лёгким местом
обнаружения мочеточника является точка, где он пересекает общие подвздошные сосуды, обычно у
бифуркации на внутренние и наружные ветви. В этом месте мочеточник может быть взят на сосудистую
держалку и прослежен до мочевого пузыря. Мочеточник не должен быть скелетирован от окружающ их
мягких тканей с целью избежать нарушения его кровоснабжения, так как это может привести к ишемии
мочеточника и поздней стриктуре. Если вы ожидаете трудности в поисках мочеточника, мочеточниковый
катетер может быть установлен цистоскопически в начале процедуры с целью помочь в его обнаружении
позднее. Светящиеся мочеточниковые катетеры доступны для модных лапароскопических хирургов среди
вас.
Обструкция мочеточника забрюшинной/внутрибрюшной опухолью
Обследование при ГН/ГУН должно быть сделано, как упомянуто выше. Поражённая почка должна быть
дренирована нефростомой или мочеточниковым катетером до хирургии, если она отложена на более чем
несколько недель после диагностики. Во время хирургии мочеточник идентифицируется и вовлечённый
сегмент распознаётся. Иногда уретеролиз можно выполнить; если это невозможно по техническим или
онкологическим причинам, необходима резекция вовлечённого сегмента. Анастомоз мочеточника конец-в-
конец возможен, если удалён только короткий сегмент (<5 см). При вовлечении нижней части
мочеточника реимплантация в мочевой пузырь предпочтительней. Нижние дефекты мочеточника до
пересечения с подвздошными сосудами могут обычно быть реимплантированы в мочевой пузырь; иногда
мочевой пузырь должен быть выделен и фиксирован к поясничной мышце нерассасывающимися швами
(psoas hitch). Когда более длинный сегмент мочеточника уте р ян (или рез ец ир ов а н), утерянная ч ас ть может
быть замещена лоскутом мочевого пузыря, сделанным и анастомозированным с концом мочеточника. Другим
вариантом является подвздошнокишечный мочеточник, т.е. изолированный сегмент тонкой кишки, легко
достигающий почечной лоханки. Справа используется терминальный отдел подвздошной кишки; слева
создаётся окно в брыжейке сигмовидной кикшки, и подвздошная кишка проводится через него вдоль левой
половины толстой кишки. Естественно, такие процедуры требуют опыта уролога!
Тазовая опухоль, инвазирующая мочевой пузырь
Инвазия мочевого пузыря тазовой опухолью или воспалительным образованием (скажем,
дивертикулярным) не редкость. Гематурия, пневматурия, фекалурия и болезненное мочеиспускание – всё это
может описывать пациент. Какая-то оп ухоль мочевого пузыря или перивезикальная о пухол ь обычно видна на
предоперационной КТ. Однако её отсутствие не исключает наличие инвазии мочевого пузыря. Цистоскопия
должна быть сделана до хирургии, поскольку она может изменить предоперационное стадирование и
модифицировать хирургическую процедуру и её сроки. Если вовлечение мочевого пузыря имеется, варианты
хирургии включают частичную цистэктомию (менее объёмная процедура) или тотальную цистэктомию или
даже тазовую экзентерацию. Резекция стенки мочевого пузыря и выполнение герметичного закрытия в два
слоя рассасывающимися швами – не великое дело, но две последние упомянутые процедуры должны
выполняться только тренированными урологами. Мочеточниковые устья должны быть идентифицированы во
время хирургии, и если вы их не видите, попросите анестезиологическую бригаду ввести болюсно
индигокармин, и ищите синюю струйку.
!
!
%)*!
Травма почки
Редакторы просили меня ограничиться осложнениями. Вам придётся прочитать где-то ещё о
механизмах, степенях, диагностике и ведении травмы почки.
Повреждения почки чаще бывают после тупой травмы, чем проникающей. Большинство их низкой
степени – т.е. вовлекающих периферическую часть почки, а не собирательную систему или почечные сосуды.
Осложнениями повреждения почки являются:
• Кровотечение – самое опасное осложнение. Почечный кровоток значителен и повреждение может
привести к геморрагическому шо ку, особенно после реноваскулярной травмы. Важна информация о
другой почке, и если она найдена отсутствующей и л и малого размера во время исследования живота –
и нефрэктомия предполагается необходимой – ВВП на столе может быть сделана с целью
подтверждения наличия и функции контралатеральной почки перед совершением удаления
повреждённой почки. В большинстве центров в наше время контралатеральная почка будет
оценена перед операцией на КТ. Обн а р уж е н н ы е пр и о пе р а ц и и , бо л ь ш и н с тв о пе р и р е н ал ь н ы х ге м а то м
после закрытой травмы не должно вскрываться во избежание ненужной нефрэктомии. Однако,
активное кровотечение, нарастающая или пульсирующая периренальная гематома или
подозрение на повреждение главных сосудов почки требуют эксплорации. В этом случае
предварительный сосудисты й контроль сосудов ворот почки необязателен – просто поднимите почку из
её ложа и разберитесь с ножкой – как вы это делали при спленэктомии. Для больных с изолированной
травмой почки и не нуждающих ся в операции, и для тех, кто кровит после хирургии,
ангиографическая эмболизация является наилучшим выбором! Проникающее повреждение
почки, выявленное при исследовании живота – совсем другая песня: вы должны осмотреть и что-
то сделать о бязате льно согласно объёму обнаруже нны х повреждений: зашивание, части чная или
полная нефрэктомия.
• Подтекание мочи – может случиться при деструктивном (IV степени для почки) повреждении
собирательной системы. Оно может наблюдаться как периренальный или околомочеточниковый
контраст, видимый на абдоминальной КТ, или проявляться как забрюшинная уринома. Варианты
лечения включают наблюдение, внутреннее дренирование собирательной системы и чрескожное
дренирование уриномы.
• Артериовенозные фистулы и псевдоаневризмы редко бывают после почечной травмы или хирургии.
Они обычно лечатся артериальной эмболизацией, что позволяе т избежать хирургической эксплорации и
риска нефрэктомии.
Повреждение мочеточника
Мочеточники могут случайно перевязываться или пересекаться во время забрюшинной
хирургии, колоректальной хирургии или гинекологических процедур (гистерэктомия и кесарево
сечение [К/С] несут в себе 1% риск повреждения мочеточника!). Анатомия мочеточников и их
идентификация упомянуты выше – сегмент с наибольшим риском самый нижний. Предотвращение
повреждения крайне важно – при выделении сложного колоректального образования или большой опухоли
матки вначале найдите мочеточники. Когда трудная диссекция ожидается, ретроградное введение
мочеточникового катетера может помочь выявить их ход.
!
!
%*+!
Небрежная техника и/или бешеные попытки достижения гемостаза во время гистерэктомии или
К/С подвергают мочеточники риску. Во в р е м я К /С мочеточник подвергается риску, когда разрез в нижнем
сегменте матки расширяется или рвётся слишком латерально. В такой ситуации всегда думайте о
мочеточнике, оставайтесь рядом со стенкой матки и избегайте наложения глубоких швов вслепую
«слишком далеко в стороны». В «опытных руках» такое повреждение может быть распозн а н о и устранено
во время операции. Но в основном обструктивный ш ов мочеточника диагностируется много позже операции,
когда у больной развивается гидронефроз. Кстати: некоторые хирурги умудряются повредить оба
мочеточника во время операции: например, посмотрите на эту серию из Ганы о 14 (!) случаях двустороннего
гидронефроза после гистерэктомии, проявляющегося как послеоперационная почечная недостаточность или
анурия1.
При восстановлении повреждённого мочеточника лечебные опции зависят от места, тяжести
повреждения, длины поврежденного сегмента и функции ипсилатеральной почки. Короткий, не полностью
повреждённый сегмент может быть восстановлен на мочеточниковом стенте отдельными рассасывающимися
швами 4-0 способом, который не сузит просвет мочеточника. Для сегментов до 5 см в длину анастомоз конец-
в-конец (уретер о-уретеростомия) может бы ть использован после выделения дистального и проксимального
концов. Анастомоз должен быть сделан без натяжения (не забудьте спатулировать концы мочеточника с
целью избежать стриктуры анастомоза – вы делаете разрез вдоль дистальной части мочеточника с целью
увеличить диаметр анастомоза), и мочеточниковый стент должен быть оставлен приблизительно на шесть
недель. Для дистальных дефектов мочеточника реимплантация мочеточника в мочевой пузырь –
применимый метод. Мочевой пузырь мобилизуется и мочеточник анастомозируется с мочевым пузырем
после спатуляции. Перивезикальный дренаж должен быть заведен в конце процедуры (как во всех случаях
мочевых реконструкций). Мочевой пузырь дренируется трансуретральным катетером на 5-7 дней.
Цистография перед удалением катетера может быть опущена в выборочных случаях без кл инических
признаков подтекания. Если вы не уверены, капает ли из дренажа моча или сероза, отошлите пробу на
уровень креатинина. Естественно, желательно держать катетер и выполнить цистографию, когда подтекание
явное и следует за осложнённой реконструкцией. Мочеточниковый стент, если использовался, остаётся на
шесть недель до созревания анастомоза. Верх мочеточника - наиболее трудная часть для реконструкции –
уретеро-уретеростомия может использоваться при коротких сегментах, как описано выш е, с анастомозом
конец-в-конец. Более дл инн ые сегменты потре бую т реконструкции лоскутом Боари – лоскут мочевого
пузыря, который может достигать верхней зоны мочеточника – или подвздошно-кишечного мочеточника. Если
больной нестабилен или вы практикуете в буше, просто закройте повреждённый мочеточник
металлической клипсой или нитью! Чер ез день или два постав я т чрескожную нефростому и много позже
сделают отсроченную реконструктивную операцию (уролог!).
Повреждения мочевого пузыря
Повреждение мочевого пузыря может случиться во время таких процедур, как гистерэктомия, К/С и
хирургия сигмовидной и прямой кишки. Профилактика включает введение катетера Фоли в начале
операции, но помните, что даже пустой мочевой пузырь может быть легко повреждён. Например, во
время повторного К/С мочевой пузырь может быть спаян с нижним сегментом матки и быть повреждён во
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
"
!Mensah JE, eta/. Delayed recognition of bilateral ureteric injury after gynaecological surgery. Ghana Med J 2008; 42(4): 133·6.!
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана