Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
!
"!
ЗДРАВЫЙ СМЫСЛ ШАЙНА
в профилактике и лечении
хирургических осложнений
для хирургов, ординаторов, юристов, и даже тех,
кто никогда не имеет никаких осложнений
Moshe Schein MD FACS
Paul N. Rogers MBChB MBA MD FRCS
Ari Leppaniemi MD
Danny Rosin MD
!
#!
От коллектива переводчиков
Умный хирург учится на своих ошибках, мудрый хирург учится на ошибках других.
Хирургический фольклор
С некоторыми вариантами этот хирургический афоризм более столетия путешествует из одной книги в
другую, подчёркивая не спадающий интерес врачей к хирургическим ошибкам и осложнениям. Революция в
науке и технологии принесла в медицину новые методы диагностики болезней, принципиально новые
методы оперирования и, к сожалению, новые хирургические ошибки и осложнения. Авторский коллектив
отступил от холодной академической формы разбора неприятной стороны революционных изменений в
жизни хирургов, и это делает чтение книги захватывающим занятием. О лидере коллектива достаточно
написано в предыдущей книге «Здравый смысл Шайна в неотложной абдоминальной хирургии» - 3-е
издание, переведенной членами Русского Суржинета и напечатанной в России в 2010 году.
Число авторов при написании настоящего издания сократилось на треть (с 33 до 22) – остались хирурги
с наибольшим опытом, позволяющим им с наибольшей объективностью писать о хирургических осложнениях.
По той же причине вдвое (с 40 до 21) сократилось число переводчиков книги на русский язык.
Книга украшена чудесными цветными рисунками русского врача карикатуриста Евгения Перелыгина.
ПЕРЕВОДЧИКИ
Предисловие - Вячеслав Рындин
Примечание редакторов - Вячеслав Рындин
Введение – Вячеслав Рындин
Посвящение – Вячеслав Рындин
Гл. 1 - Николай Мендель
Гл. 2 - Владимир Хворов
Гл. 3 – Вадим Срибный
Гл. 4 - Владимир Хворов
Гл. 5 – Руслан Кирпиченко
Гл. 6 – Владимир Хворов
Гл. 7 – Дмитро Голуб
Гл. 8 – Владимир Хворов
Гл. 9 – Владимир Хворов
Гл. 10 – Александр Кирнос
Гл. 11 – Алексей Аболмасов
Гл. 12 – Алексей Козлов
Гл. 13 – Вячеслав Копецкий
Гл. 14 – Владимир Хворов
Гл. 15 – Вячеслав Рындин
Гл. 16 – Никита Чардаров
Гл. 17 – Борис Рошак, Вячеслав Рындин
Гл. 18 – Александр Квасивка
Гл. 19 – Шамиль Галлеев
Гл. 20 – Павел Мостовой
Гл. 21 – Виктор Грушко
Гл. 22 – Виктор Грушко
Гл. 23 – Александр Калашников
Гл. 24 - Виктор Рева
Гл. 25 – Михаил Четин
Гл. 26 - Владимир Хворов
Эпилог - Юрий Плотников
Главный редактор - Владимир Хворов
Модератор проекта - Вячеслав Рындин
!
$!
Предисловие
Все хирурги имеют осложнения. Обычно говорится, чем больше операций вы выполняете, тем больше у вас
будет осложнений. Но это правда только отчасти. Возраст и опыт привносят понимание, чего можно добиться
хирургической операцией. Однако, реальное понимание хирургии приходит только тогда, когда вы познаете,
чего вы можете избежать.
Хирурги изучают осложнения и способы их предупреждения из книг и в процессе своего обучения, наблюдая
за своими учителями. Все хирурги любят тонкости и хитрости, позволяющие вы полнить вмешательство легче
и с большим успехом. Четыре редактора и привлеченные ими соавторы богаты знаниями и опытом. Они
объединили информацию в форме, легко доступной хирургам всех уровней, их стиль изл о ж е н и я у н и ка л е н и
насколько это было возможно далёк от нравоучительных и представительных хирургических журналов, с
которыми бо ль ш инств о хирургов хорошо знакомы. Хирургия всё ещё театр, и уроки, полученные из ярких
афоризмов или карикатур, живут в памяти долго и едва ли забываются.
Для авторов писать об осложнениях является смелым шагом; многие находят предпочтительным писать о
триумфах, нежели чем о бедах. Поскольку обучение предотвращению осложнений имеет потенциал
большего влияния на лечение пациента, осложнения напрягают всех вовлеченных в процесс. Четыре
всадника апокалипсиса осложнений поскакали вновь, и редакторы заслуживают поздравлений с выпуском
стильного и ценного учебника.
Jonothan J. Earnshow DM FRCS
Consultant Vascular Surgeon
Gloucestershire Royal Hospital
Gloucester, UK
Joint Chief Editor, British Journal of Surgery
!
%!
Примечание редакторов
Восторженные отзывы, полученные от читателей книги «Здравый смысл Шайна в неотложной
абдоминальной хирургии» (сейчас её 3-е издание переведено на семь языков), вдохновили нас на создание
сходной книги, посвящённой хирургическим осложнениям: практичной, неформальной, интернационально
актуальной (для всех типов практик и больниц различного уровня), прямой, «нахальной» – с минимально
возможным количеством туфты – и с некоторым юмором. Иначе как можем мы сохранить наш е
здравомыслие при возрастающей бюрократии, ограничениях и супер-политкорректности медицинского мира
без способности улыбаться и немного подшучивать над самими собой?
Как и в нашей предыдущей книги, мы ограничиваем использование ссылок до абсолютного минимума и
избегаем цитирование циф р и процентов, насколько это возможно. Вы должны рассматривать главы этой
книги как мнение экспертов – и несомненно, мы заверяем вас, каждый из авторов имеет обширные личные
знания и клинический опыт в той области, которую он описывает.
Редакторы
Пожалуйста, взгляните еще раз на оригинал картины (масло на холсте), изображённой на задней обложке.
Она основана на фотографии, которую один из нас (Моше Шайн) нашёл около 30 лет назад в глянцевом
журнале. Что вы видите? Умерший пациент, хирург в смятении - смерть на операционном столе, чего мы не
пожелаем даже нашему злейшему врагу - кровь капает на пол, обессиленный ассистент; подобно сцене
после про игранного сражения из фильма о войне. Какой мрак! Но осложнения и смерти вплетены в ткань
!
&!
нашей профессии. Мы должны смотреть в глаза смерти и предотвращать её – это и есть наша основная
задача как хирургов. Вот о чём вся эта книга.
Мы благодарны нашему издателю, Nikki Bramhill (tfm publishing Ltd), за педантичную работу, нашему
иллюстратору доктору Евгению «Пере» Перелыгину (Россия) за его удачные карикатуры, всем нашим
соавторам, которые являются также нашими друзьями. Спасибо также членам SURGINET’a за их
предложения и поддержку. И наша особая признательность профессору Pierre-Alain Clavien и его
сотрудникам из Цюриха, которые столь быстро пришли к нам на помощь!
Moshe Schein MD FACS
Paul N. Rogers MBChB MBA MD FRCS
Ari Leppaniemi MD
Danny Rosin MD
!
'!
ВВЕДЕНИЕ
Правило «двойки»: Когда вы слышите от хирурга число выполненных им операций, дели те это
на два. Когда он говорит вам о частоте осложнений, умножайте это на два.
Rick Paul
«Только тот, кто не оперирует, не переживает осложнения». Разумеется, вы должны быть знакомы с этим
древним хирургическим афоризмом, роняемым для своих учеников с фаталистически ухмыляющихся губ
морщинистыми хирургами. И действительно, осложнения являются составным компонентом нашей
профессии – всё, что мы делаем, сопряжено с возможными или реальными осложнениями. Осложнения
отравляют удовольствие от нашей хирургической жизни!
Разумеется, другие медицинские специальности имеют столько же осложнений, сколько и мы – если не
больше. Но наши гораздо более очевидны. Когда интернист забывает прописать аспирин, и пациент умирает
от инсульта, все пожимают плечами: «Ну, так ведь он был старик, правда?» Но когда старик умирает от
несостоятельности кишечного анастомоза после кол эктомии по поводу рака, его хирург немед ленно попадает
под проверку, даже если его прямо не обвиняют в плохом исходе. Это ж гораздо легче и, следовательно,
соблазнительнее для «большого брата» (не важно кто он...) выставить «кра сный флажок»* и считать наши
хирургические осложнения, были ли они предотвратимы или нет, нежели таковые у наших нехирургических
коллег. Как это легко подсчитывать слу чаи , когда мы берём пациента вновь в операционную, по сравнен ию с
числом пациентов, сыгравших в ящик из-за ошибки в назначении лекарств или промедления диагностики.
Мы начинаем испытывать страх перед осложнениями с первых шагов хирургической жизни. В дополнение к
ущемлению нашего хирургического Эго ослож нения или угроза их появления экспоненциально усиливают
стресс, связанный с нашей практикой. Представьте операцию по поводу разрыва аневризмы аорты без
переживания о нависающей внезапной катастрофе или отсроченной угрозе, такой как кровотечение,
инфекция, тромбоз, почечная недостаточность, кишечная ишем ия, абдоминальный компартмент синдром... о-
о-о! их так много... и смерть. Как здорово было бы заниматься хирургией без необходимости объясняться /
оправдываться по поводу осложнений перед пациентом? Или, если он уже мертв, перед членами его семьи,
которые у став или сь на вас обвиняющими взглядами при свете неоновых ламп в 5 часов утра. Какой
безмятежной могла бы стать жизнь без угрозы быть взгретым нашим Шефом за недавнее расхождение швов
лапаротомной раны? Какой спокойной она бы могла быть, если ни один из наших больных не был бы
представлен на M&M конференции? И только те, кто был под следствием, по справедливому поводу или нет,
может вынести горькую истину страданий состязательного судебного процесса и мук противостояния истцу и
присяжным в суде.
Было сказано: «Легче стоять подальш е от неприятностей, нежели выкарабкиваться из них». И
«Хорошие хирурги неплохо оперируют, а великие хирурги знают, как справляться с собственными
осложнениями». Итак, когда обсуждают хирургические осложнения, ключевыми словами являются
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ и УСТРАНЕНИЕ. Даже если мы не можем предупредить все осложнения, мы можем во
всяком случае уменьшить их повреждающие последствия ранним распознаванием и правильным
устранением, тем самым улучшая результат лечения... и спасая наши собственные задницы. Будем
честными: когда мы теряем пациента вследствие какой-нибудь ужасной ошибки, мы страдаем не столько за
умершего и его семью, сколько переживаем за самих себя и беспокоимся о нашей репутации. Часто мы
смотримся в зеркало, упрекаем себя и затем стараемся забыть всё случившееся как можно скорее.
!
(!
Эта книга посвящена предупреждению и устранению хирургических осложнений. Она нацелена на
извлечение для вас лучшего из нашей мудрости (вы когда-нибудь встречали скромного хирурга? !),
основанной на совместном многолетнем опыте работы в общей хирургии, травме, сосудистой и продвинутой
лапароскопической хирургии в университетских клиниках, районный больницах и в сельских условиях – в
Англии, Австралии, Южной Африке, Израиле, Соединённых Штатах, Финляндии, Нигерии, Кении, Судане,
Таиланде, Пакистане и Тувалу. Но это не традиционная книга. «Всеобъемлющая» книга о хирургических
осложнениях – которая должна была бы осветить предупреждение и лечение каждого из всевозможных
осложнений, начиная от несостоятельности швов пищеводно-киш еч ного анастомоза после тотальной
гастрэктомии до рецид ив а вросшего ногтя стопы после его абляции, от внутрибрюшного кровотечения после
операции Уиппла до незаживающей раны промежности после абдоминоперинеальной резекции прямой
кишки – представляла бы собой ещё один гигантский учебник, множество которых уже существует. Более
того, в наши дни, если вы хотите узнать что-то об особенностях ред ких осложнений, лучше всего сделать это
через поисковую систему Google!
Цель этой маленькой книги в другом - привить вам знания совокупности основных базовых
концепций – основанных на здравом смысле и скреплённых личным и коллективным опытом –
который поможет вам стать более осторожным хирургом, тем, кто постоянно (подсознательно или
сознательно) стремится предупредить несчастные случаи и неблагоприятные исходы. А если
осложнение случается (никогда не говорите никогда в хирургии!), уроки, зало жен ные в этих страницах,
помогут вам спасти пациента и самого себя.
Эта книга не будет изводить вас терминами «частота» или «распространенность» чего-либо (почти); она не
будет утомлять замысловатыми «блок-схемами»; не будет испытывать ваш е терпение ныне популярными
«проверочными листами» (мы верим, что вы умеете правильно идентифицировать вашего больного и
пометить именно ту его конечность, которую следует ампутировать !). Мы не бу де м обременя ть вас
современными политически корректными клише – типа «людям свойственно ошиб аться», «люди есть люди
», и что «пациенты прежде всего», и «все доктора полны сочувствия». Напротив, наше повествование может
показаться несколько резким, грубым и «нахальным» – но разве вы не хотите услышать правду? Книга
взывает к вашей юной хирургической душе, стараясь укрепить её! Почему «ю ной»? Потому что эта
книги рас счит ана в основном на молодых хи рур гов – находящихся в стадии формирования. Старые хирурги,
сложившиеся, должны бы уже к настоящему времени обрести мудрость, доставшуюся им испытаниями и
ошибками. Те, которые не приобрели такую мудрость, скорее продолжают читать Wall street Journal, неж е л и
искать самоусовершенствован ия1. Хорошее хирургическое мышление приходит с опытом, а опыт
приходит из ошибок хирургического мышления. Но в то время, когда хорошие хирурги учатся на
собственном опыте, действительно мудрые хирурги учатся на опыте других!
С должным уважением к медицине-основанной-на-фактах**, хирургическая практика - это всё ещё искусство,
в определённой степени медицина-основанная-на-чувстве-нутром. Итак, сл е д у й те за нами по главам книги,
которую, как мы верим, вы сможете проглотить не бе з уд ово льс твия за нескольких дней. А затем, пожалуйста,
дайте нам знать: стали ли вы чуть мудрее и более зрелым? Вы не сожалеете, что не прочли эту книгу
раньше?
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
"
!За 33 года работы в хирургии я наблюдал многих очень счастливых хирургов, большинство из которых прекратили читать
медицинские журналы после завершения образования, у них нет осложнений, они всё знают, а их информированность идёт к ним лишь
через представителей компаний или глянцевые брошюры. [Marian Littke].!
!
)!
Что считается табу другими, не является табу для нас: здесь мы будем обсуждать «всё»!
«Ничто не выделяется столь очевидно и не остаётся столь прочно зафиксированным в нашей памяти,
как то, в чём мы ошибались».
Цицерон
---------------
* выставить «красный флажок» - сигнализировать (В. Рындин)
** по моему мнению, укоренившийся в Р оссии перевод «evidence-based medicine» как «доказательная
медицина» не отражает сути термина, поэтому я на правах переводчика предлагаю вариант «медицина-
основанная-на-фактах», который мне представляется наиболее верным (В. Рындин)
!
*!
Посвящения
George Decker FRCS
1931 - 2013
Я посвящаю эту книгу профессору George Decker,
Johannesbeurg, South Africa.
Он учил меня азам хирургии – одержимо и безжалостно требуя от нас, чтобы мы знали и обследовали «всего
больного», и чтобы кажд ы й конкретный шов был н ал ож е н и затянут правильно. Я никогда не видел другого
хирурга, столь преданного своим пациентам и так озабоченного их выздоровлением. Когда я сказал ему об
идее написания этой книги, он ловко откомментировал: «Это должна быть книга-со верше нство для хирургов,
которые никогда не имеют никаких осложнений!» Он просто думал, говорил и делал то , что, по его
убеждениям, было правильным, независимо от властей, политической корректности или иерархии. Я никогда
не забуду его потеющий лоб, почти касающ ийся моего – его сосискообразные пальцы, направляющие мою
руку к шейке юкстаренальной аневризмы брюшной аорты - и шипение «Осторожно!» Он был моим
учителем! Moshe Schein
Хирургия – моя профессия и призвание. Джекки, Люси и Майкл – моя жизнь. Эту скромную книгу я
посвящаю им. Paul Rogers
Моей жене и другу по рыбалке Эйа. Ari Leppaniemi
Джилли. Danny Rosin
!
"+!
Глава 1
!
Что такое осложнения? Определения, классификация и
размышления
Moshe Schein, Paul N. Rogers, Ari Leppäniemi and Danny Rosin
!
Мы все имеем недостатки и достоинства; мы сталкиваемся с неудачами и достигаем
успехов. Многие из наших неудач совершенно непредотвратим ы и происходят из того
факта, что медицина не является точной наукой... некоторые вещи совершенно
невозможны, и наша работа выполняется на живущей, дышащей сложной системе,
именуемой человеком, а не на склянке, химической микстуре в реторте или
деревянном индейце перед магазином сигар.!
J. Chalmers Da Costa
!
!
Что! такое! осложнение?! Это что-либо происходящее с вашим пациентом, что не должно было
произойти – любое неблагоприятное событие. Это включает в себя любое отклонение от того, что мы знаем,
основываясь на нашем коллективном опыте, как ожидаемое без происшествий интра - и послеоперационное
течение.!Все, что «идет неправильно», является осложнением! !
Возьмем к примеру случай пластики паховой грыжи сеткой под местной анестезией с внутривенной
седацией. Вы ожидаете, что пациент вернется в палату полностью проснувшимся, встанет и
помочится; и несколько часов спустя пройдет к машине и уедет домой. Спустя 2-3 дня вы хотите,
чтобы он не нуждался в обезболивании, имел нормальный стул и вернулся к своей нормальной
активности за исключением, конечно, поднятия тяжестей и/или энергичных спортивных упражнений.
Неделю спустя, когда вы видите его в вашем кабинете, вы ожидаете, что его рана полностью
заживёт, его мош онка будет розовой и не отечной, а его яички - мягкими и безболезненными. Все,
что отклоняется от вышеперечисленного, от нормы , например, кровоподтеки вокруг раны или
мошонка цвета баклажана, является осложнением! Даже что-нибудь настолько незначительное,
как тоненький кусочек торчащего подкожного шва в углу разреза (т.е. нарушение заживления – Глава
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана