Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1156 - файл
.pdf
Глава 4. Обследование детей с болезнями пищевода, желудка, кишечника 131
https://t.me/med1917
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
рН-метрия
Эндоскопия является основным методом оценки тяжести рефлюкс-эзофагита, однако она не дает возможности диагностировать гастроэзофагеальную
рефлюксную болезнь (ГЭРБ) на ранних стадиях болезни, при эндоскопически
негативной форме ГЭРБ, а также оценить частоту и длительность патологических забросов содержимого желудка.
В настоящее время наиболее надежным методом диагностики является длительная рН-метрия пищевода, позволяющая судить как о наличии рефлюкса, так
и оценить его частоту, продолжительность. Диагностика ГЭРБ — основное показание для проведения 24-часовой рН-метрии пищевода. Правильная установка электродов имеет принципиальное значение для достоверного диагноза. Измерительный электрод рН-зонда для этой цели помещается строго на 5 см выше
нижнего пищеводного сфинктера. Количество каналов (электродов) рН-зондов
варьирует от 1 до 3, что позволяет регистрировать рН одновременно на разных
уровнях пищевода (для установления высоты рефлюксов). Клинически более
важная информация может быть получена при установке концевого электрода в
области тела желудка, а не в его антральном отделе. В частности, после приема
пищи в теле желудка наблюдается более выраженный подъем рН. Кроме того,
при расположении электрода в антральном отделе всегда существует риск смещения его в двенадцатиперстную кишку. Установлено, что проведение в желудок зонда диаметром 3 мм не влияет на частоту гастроэзофагеальных рефлюксов.
Длительный мониторинг рН пищевода позволяет определить наличие или
отсутствие гастроэзофагеальных рефлюксов в следующих ситуациях:
i в случаях отсутствия выраженных эндоскопических изменений у боль-
ных с типичными проявлениями ГЭРБ;
i у больных с атипичными проявлениями ГЭРБ;
i у больных с заболеваниями ЛОР-органов (кислотный рефлюкс в 10–50%
случаев является причиной патологической охриплости голоса, хронического кашля, хронического ларингита, гранулемы голосовых связок,
стеноза глотки или трахеи, а иногда даже неопластических процессов);
i до и после оперативного вмешательства по поводу рефлюкс-эзофагита;
i для оценки эффективности проводимого лечения (особенно у больных
с малосимптомными проявлениями ГЭРБ).
Информация, полученная при 24-часовой рН-метрии, позволяет установить, в течение какого времени слизистая оболочка пищевода подвергается
воздействию соляной кислоты, а также оценить эффективность пищеводного
клиренса.
В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН соответствует 6,0. При
гастроэзофагеальном рефлюксе рН в пищеводе опускается ниже 4 ед. Уровень
рН = 4 был установлен в качестве порогового, поскольку, во-первых, позволяет наиболее надежно статистически разделить больных рефлюкс-эзофагитом и
здоровых. Во-вторых, симптомы рефлюкс-эзофагита у большинства больных
возникают при значениях рН в пищеводе ниже 4. В-третьих, при рН ниже 4 приобретает активность пепсин — наиболее агрессивный повреждающий фактор.
132 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
При анализе рН-метрии в пищеводе принято использовать следующие по-
казатели:
i процент времени, в течение которого рН < 4. Это наиболее значимое
показатель не зависит от того, были ли эпизоды редкими, но продолжительными или, наоборот, короткими, но частыми;
i процент времени, в течение которого рН < 4 при вертикальном положе-
нии тела пациента;
i процент времени, в течение которого рН < 4 при горизонтальном поло-
жении тела пациента;
i общее число рефлюксов с рН < 4 за сутки;
i число рефлюксов с рН < 4 продолжительностью более 5 минут за сутки;
i длительность наиболее продолжительного рефлюкса с рН < 4.
Последние два параметра характеризуют способность пищевода к самоочищению и могут свидетельствовать о тяжести нарушений. Увеличение числа рефлюксов продолжительностью более 5 мин и повышение длительности наиболее
продолжительного рефлюкса позволяют предположить наличие гипомоторной
дискинезии пищевода.
Важно учитывать корреляцию перечисленных параметров с едой, сном,
активностью и симптоматикой. Забросы желудочного содержимого могут возникать и в норме (физиологические рефлюксы). Они отличаются тем, что появляются преимущественно после приема пищи, имеют небольшую продолжительность (за сутки может быть не более 50 таких рефлюксов, а суммарное
время, в течение которого рН составляет менее 4 ед., — не более 1 ч), редко наблюдаются во время сна и проявляются отрыжкой воздухом.
Раннее выявление болезни и устранение причин, способствующих рефлюксу, прерывает возможность дальнейшего прогрессирования заболевания.
Нормальные показатели 24-часовой рН-метрии приведены в табл. 4.4.
Степень тяжести рефлюкса по показателям 24-часовой рН-метрии определяется по данным, представленным в табл. 4.5.
Выделяют следующие варианты рефлюксов:
i рефлюксы вертикального положения (напоминают усиленные физиоло-
гические рефлюксы, сопровождаются изжогой и отрыжкой кислым, при
эндоскопии картина эзофагита наблюдается редко, поскольку действие
силы тяжести, активная перистальтика пищевода и нейтрализация соляной кислоты слюной повышают эффективность пищеводного клиренса);
i рефлюксы горизонтального положения (продолжительные рефлюксы воз-
никают в ночное время, имеется клиническая симптоматика и эндоскопическая картина рефлюкс-эзофагита, нередко возникают язвы и стриктуры пищевода).
Гипотония нижнего пищеводного сфинктера и снижение амплитуды перистальтических волн чаще наблюдается при осложненном эзофагите (при наличии
эрозий, язв или стеноза пищевода), чем у больных с неосложненным заболеванием. В то же время не обнаружено достоверных различий по уровню секреции
соляной кислоты в желудке и скорости эвакуации содержимого из желудка.
Кроме рефлюкса соляной кислоты и пепсина, поражение пищевода может
быть связано с рефлюксом желчи. Рефлюкс желчи можно установить по повы-
Таблица 4.4
https://t.me/med1917
95% ДИ
величина)
(нормальная
величина
Максимальная
Таблица 4.5
Выраженный ГЭР
ГЭР средней
степени тяжести
величина
Минимальная
Медиана
(Рапопорт С.И. и соавт., 2005)
отклонение
Стандартное
Нормальные показатели 24-часовой рН-метрии
0,8 1,2 0 0 5,0 3,5
6,7 7,9 4,0 0 46,0 19,8
Среднее
значение
Показатель
(DeMeester T.R. et al., 1993)
Степень тяжести рефлюкса по показателям 24-часовой рН-метрии
течения
ГЭР легкого
20 20–46 46–66 Выше 66
Показатель Норма
Время с рН < 4, общее (%) 1,51 1,4 1,2 0 6,0 4,45
Время с рН < 4, стоя (%) 2,2 2,3 1,6 0 9,3 8,4
Время с рН < 4, лежа (%) 0,6 1,0 0,1 0 4,0 3,5
Число рефлюксов с рН < 4 19,0 12,8 16,0 2,0 56,0 46,9
Число рефлюксов продол-
жительностью более 5 мин
Наиболее продолжитель-
ный рефлюкс (мин)
Время с рН < 4, общее (%) 5,5 4,5–6,0 6,0–7,5 Выше 7,5
Время с рН < 4, стоя (%) 8,4 8,4–9,3 9,3–10,2 Выше 10,2
Время с рН < 4, лежа (%) 3,5 3,5–4,0 4,0–4,5 Выше 4,5
Число рефлюксов с рН < 4 47 47–56 56–67 Выше 67
Число рефлюксов продолжительностью более 5 мин 3,5 3,5–4,0 4,0–6,5 Выше 6,5
Наиболее продолжительный
рефлюкс (мин)
134 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
шению рН в пищеводе более 7 ед., не связанному с приемом пищи. Такие рефлюксы встречаются реже, чем заброс кислоты.
Анальная манометрия
Анальная манометрия является объективным методом изучения запирательного механизма анального сфинктера. Для выполнения этого теста требуется специальная компьютерная программа. Измерение давлений в прямой
кишке и анальном канале в покое и во время сокращения сфинктера предоставляет полезную информацию относительно внутреннего и наружного анальных
сфинктеров. Манометрия может также оценить наличие ректоанального подавляющего рефлекса, ректального объема и растяжимости. Кроме того, сила наружного анального сфинктера может быть оценена через длительное сжатие в
течение 40 секунд. Способность наружного анального сфинктера выдерживать
сокращение, или «индекс усталости», является важным моментом в оценке состояния сфинктера. Считается, что резекция прямой кишки, воспаление, облучение или опухолевая инфильтрация могут уменьшить ректальную растяжимость и поэтому сопровождаются более быстрым заполнением прямой кишки и
повышением интраректального давления. Кроме того, небольшое уменьшение
ректального объема может способствовать энкопрезу. Эта ситуация может также встречаться после низкого наложения колоректальный или колоанального
анастомоза (Wexner S.D. et al., 2007).
Существует множество методов для выполнения анальной манометрии,
применяются различные типы катетеров с заполненными воздухом или жидкостью баллонами, микродатчики. Однако наиболее широко используемый метод — водно-перфузионная система. Современные сложные манометрические
расчеты обеспечивают трехмерный анализ работы анального сфинктера. В системах используется векторный анализ, который может продемонстрировать индекс асимметрии мышцы сфинктера.
Применяют следующие исследования.
1. Сфинктерометрия — определение силы запирательного аппарата прямой кишки.
2. Профилометрия ректоанального давления в покое и при произвольном
сокращении.
3. Изучение моторной функции прямой кишки и сфинктеров (баллонографический метод).
4. Электроманометрия.
5. Электромиография и манометрия внутреннего и наружного сфинктеров.
6. Исследование анального рефлекса.
Исследование двигательной активности дистальных отделов толстой кишки
проводится с помощью баллонографического метода.
Этот метод используется в целях качественной и количественной оценки кинетики толстой кишки, что имеет существенное значение при функциональных
нарушениях. При проведении исследования в качестве датчика используется
пятиканальный зонд, в котором вмонтированы 5 тонкостенных латексных баллончиков объемом 5 мл каждый, а в конце зонда располагается раздражающий
баллон объемом 30 мл. Записывается фоновая моторная активность натощак.
Глава 4. Обследование детей с болезнями пищевода, желудка, кишечника 135
https://t.me/med1917
Через 20 минут после начала записи больному дают пробный завтрак, и запись
продолжают 120 минут. В конце исследования производится механическая стимуляция моторной активности путем нагнетания в раздражительный баллон
воздуха. Запись до завтрака позволяет оценить базальную моторику дистальных
отделов, представленную в основном местными сегментарными сокращениями: «голодная перистальтика». Кроме этого изучаются тонус кишечной стенки,
внутрипросветное давление, характер двигательных волн.
Определяются следующие волны — сегментарные, перистальтические, про-
пульсивные.
Тип фоновой моторики может быть: нормокинетический, гипокинетический, гиперкинетический. При запорах у детей часто выявляется гипокинетический тип моторики.
Электроманометрия проводится в целях оценки работы сфинктерного аппарата прямой кишки, его деятельности в покое, при произвольных сокращениях
и рефлекторных реакциях. Принцип методики заключается в изучении зависимости нарастания внутрикишечного давления от степени увеличения объема
раздражающего баллона, введенного в просвет кишки. Во время исследования
со слов больного определяют: 1) порог чувствительности данного отдела кишки
к наполнению, минимальный объем, при котором у больного возникает первое
ощущение наполнения кишки; 2) объем, при котором возникает позыв на дефекацию; 3) максимальный объем наполнения баллона — «переносимый баллон».
Электромиография используется для изучения биоэлектрических свойств мышечных волокон сфинктерного аппарата. Методика состоит в том, что в анальный канал больного вводится система, которая состоит из двух баллончиков,
установленных в проекции наружного и внутреннего сфинктеров. Запись производится при произвольном сокращении жома заднего прохода, покашливании,
напряжении брюшной стенки, при моделировании ректоанального рефлекса.
В норме внутренний сфинктер анального канала находится в фазе расслабления, наружный сфинктер — в фазе нажатия. При функциональных нарушениях за счет повышенного тонуса расслабления внутреннего сфинктера не происходит и при электромиографии наблюдается высокая активность внутреннего
сфинктера.
Профилометрия анального канала по многим объективным параметрам характеризует его функциональные возможности, которые определяются при
фоновой (в покое) и стимуляционной (при волевом усилии сфинктера) профилометрии. К параметрам, характеризующим функциональные возможности
анального канала, относятся: давление в прямой кишке, максимальное давление
в анальном канале, градиент давления между прямой кишкой и анальным каналом, длина анального канала, длина максимальной замыкательной активности.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Рентгенологические методы диагностики играют важную роль в детской абдоминальной хирургии. Однако с появлением новых современных диагностических методов необходимость использования рентгеновских лучей у детей при
многих хирургических заболеваниях отпадает.
136 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
Рентгенологическое исследование позволяет изучить анатомическую и функциональную характеристики органов пищеварения. Данные морфологии включают представления о положении, форме и величине исследуемого отдела, внешних и внутренних его контурах. Функциональное состояние оценивают по
перистальтике, тонусу стенки, темпу продвижения бариевой взвеси по пищеварительной трубке и по способности некоторых органов выделять контрастные
вещества.
Положение пищевода, верхних отделов желудка, двенадцатиперстной и прямой кишок достаточно стабильное. Остальные отделы ЖКТ и желчный пузырь
имеют большой диапазон физиологических отклонений положения, а при патологии со стороны соседних органов и тканей могут быть значительно смещены.
Изменения формы и величины органа взаимосвязаны. Часто наблюдаются
сужения просвета органического (врожденные стриктуры, рубцовые сужения,
инфильтрация стенки) или функционального (спастического) происхождения.
Сужение просвета может быть обусловлено также давлением извне. Расширение просвета обычно возникает при нарушениях иннервации, приводящих к
снижению тонуса стенки органа (ахалазия пищевода, болезнь Гиршпрунга, гипотония желудка). При наличии препятствия для продвижения пищи по полым
органам ЖКТ (опухоли, рубцовые сужения) появляется супрастенотическое
расширение просвета, более выраженное при доброкачественном процессе.
Внутренняя поверхность органов пищеварения покрыта складками слизистой оболочки. Выявление их состояния — обязательный элемент рентгенологического исследования. Изучению и сравнению с нормальными вариантами
подлежат направления складок, равномерность их калибра, эластичность, изменчивость картины по мере наполнения органа контрастным веществом.
Внешние контуры органов могут быть изучены только при искусственном
контрастировании окружающей среды, например путем введения газа (пневмоперитонеум — для исследования желудка и кишечника, пневмомедиастинум —
для пищевода). Понижение тонуса стенки органа обычно ведет к расширению
его просвета и одновременно к замедленному продвижению пищевых масс; при
гипертонусе двигательная активность, как правило, повышена, темп опорожнения ускорен.
Перистальтика также характеризует двигательную функцию органа — она
увеличивается по амплитуде и частоте при неврозах или затруднительном опорожнении органа. Отсутствие перистальтики (особенно после медикаментозной стимуляции) — важный показатель органического поражения.
Обзорную рентгеноскопию и рентгенографию выполняют преимущественно в вертикальном положении больного для выявления скопления жидкости
и воздуха в полостях.
Основные патологические симптомы:
i скопление газа в свободной брюшной полости, выявляемое по характер-
ной (серповидной) воздушной прослойке между диафрагмой и печенью,
диафрагмой и желудком;
i уровни жидкости в перерастянутых петлях кишок;
i отсутствие или выраженная неравномерность их газонаполнения;
i отсутствие уровня жидкости в желудке или резко увеличенное его газо-
нанопление (перерастянутость);
Глава 4. Обследование детей с болезнями пищевода, желудка, кишечника 137
https://t.me/med1917
i наличие необычных рентгеноконтрастных включений (инородных тел
или костно-хрящевых фрагментов тератоидных опухолей), патологических теней.
Рентгеноконтрастные методы используют для того, чтобы визуализировать
полые органы ЖКТ (пищевод, желудок, кишечник) на фоне окружающих
структур сравнимой плотности.
Рентгеновская компьютерная томография (КТ) — метод лучевой диагностики, заключающийся в послойном рентгенологическом исследовании, основанном на компьютерной реконструкции изображения, получаемого при круговом
сканировании объекта узким пучком рентгеновского излучения.
Основные преимущества КТ по сравнению с традиционными рентгенологическими методиками состоят в следующем:
i отсутствие суммационного эффекта;
i высокое контрастное разрешение;
i возможность проводить прямой денситометрический анализ с измере-
нием коэффициентов ослабления в единицах Хаунсфилда (HU, ед. Н).
При этом практическое значение имеют не столько абсолютные значения
чисел Хаунсфилда, сколько возможность разграничить изучаемые объекты на
однородные и неоднородные, а также выявить в них жировые включения, жидкость или обызвествления. Денситометрическая плотность большинства паренхиматозных органов в среднем составляет 30–50 HU.
В настоящее время для исследования брюшной полости применяют спираль-
ную КТ (СКТ) или мультиспиральную КТ (МСКТ). К их преимуществам относят:
i значительное ускорение процесса сканирования;
i возможность проведения эффективных ангиографических исследований;
i постпроцессорную обработку полученных данных, в частности построе-
ние многоплоскостных реформаций;
i виртуальную эндоскопию (колонографию).
Исследование желудка и тонкой кишки проводят при подозрении на ча-
стичную или полную врожденную и приобретенную форму кишечной непроходимости, пороки развития желудочно-кишечного тракта, полипоз, рубцовые
сужения и др.
Рентгенологическая семиотика некоторых
заболеваний ЖКТ у детей
Атрезия пищевода. Задачи рентгенологического исследования следующие.
1. Выяснение состояния дыхательных путей и наличия аспирационной
пневмонии.
2. Установление вида атрезий.
3. При свищевой форме получение представлений о ширине трахеопище-
водного свища.
4. Выяснение состояния верхнего и нижнего отрезков пищевода и величи-
ны диастаза между ними.
5. Выявление по мере возможности сопутствующих пороков развития с об-
ращением особого внимания на другие отделы ЖКТ, а также на сердце
с крупными сосудами и легкие.
138 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
Исследование начинается с обзорной рентгенографии органов грудной
и брюшной полостей при вертикальном положении ребенка. Дальнейшим этапом является исследование пищевода с контрастным веществом.
Подготовка ребенка к исследованию требует обязательной санации носоглотки и верхнего отдела пищевода с удалением из них слизи и остатков молока.
Затем в верхний сегмент пищевода вводится контрастное вещество. Учитывая
возможность наличия верхнего трахеопищеводного свища и легкую аспирацию
вводимого контрастного вещества, наиболее приемлемым для исследования
считается йодолипол.
Контрастирование верхнего сегмента осуществляется с помощью катетера,
соединенного со шприцем. В шприц предварительно набирается 1 мл йодолипола. Катетер вводится через рот и продвигается по задней стенке глотки до
ощущения препятствия и упругого сопротивления. Убедившись в правильности
положения катетера в пищеводе, приступают к введению контрастного вещества. Катетер извлекается и производятся рентгенограммы в прямой и боковой
проекциях.
Полученные рентгенограммы позволяют точно определить расположение
атрезий. Наиболее часто она находится на уровне II—III грудных позвонков, но
может быть и на уровне VII шейного — IV грудного позвонков. Диаметр верхнего сегмента всегда шире, чем у нормального пищевода на этом участке.
Рентгенологическая симптоматика имеет ряд особенностей в зависимости
от вида атрезий, что позволяет уточнить диагноз до операции.
Бессвищевая форма атрезий. Верхний сегмент пищевода имеет четкие контуры. Газ в желудке и кишечнике отсутствует, и брюшная полость имеет вид гомогенной тени. При этой форме атрезий явления аспирационной пневмонии
обычно выражены умеренно или отсутствуют.
Атрезия пищевода с верхним трахеопищеводным свищом. Трахеопищеводный
свищ всегда соединяет заднюю стенку трахеи и переднюю — пищевода, что отчетливо видно на рентгенограмме в боковой проекции. Однако заполненным
на всем протяжении контрастным веществом его удается увидеть крайне редко.
Чаще обнаруживается неровность или угловое выпячивание передней стенки
пищевода и проникновение йодолипола на уровне атрезий в трахею. Пневматизация желудка и кишечника отсутствует. Эту разновидность атрезий сопровождают особенно тяжелые формы пневмонии, так как аспирация происходит не
только через гортань, но и непосредственно через свищ.
Атрезия пищевода с нижним трахеопищеводным свищом. Контуры заполненного контрастом верхнего сегмента пищевода четкие, гладкие. Имеется газ в желудке и кишечнике, что свидетельствует о наличии нижнего трахеопищеводного
свища, через который воздух из трахеи попадает в дистальный сегмент пищевода, а затем в желудок и кишечник. О ширине свища можно судить по степени их
пневматизации. При узком свище газа содержится мало, но распределяется он
довольно равномерно. Через широкий свищ, наоборот, воздух свободно поступает в ЖКТ, и его пневматизация может достигать высокой степени.
Сведения о состоянии дистального отрезка пищевода и о диастазе между
отрезками имеют большое значение для хирурга, так как определяют тактику
оперативного вмешательства. Получить их удается при широком нижнем трахеопищеводном свище. Воздух из трахеи попадает через свищ в нижний сегмент
Глава 4. Обследование детей с болезнями пищевода, желудка, кишечника 139
https://t.me/med1917
пищевода. На рентгенограмме в боковой проекции нередко можно определить
диастаз между уровнем свища и заполненным контрастным веществом верхним
сегментом пищевода.
При этой форме атрезий, сопровождающейся пневматизацией кишечника, имеет значение равномерность распределения в нем газа. Скопление его на
каком-либо определенном уровне и отсутствие в петлях, расположенных дистальнее, могут указывать на сочетание атрезий пищевода со вторым пороком
развития, также вызывающим непроходимость.
Атрезия пищевода со свищами верхнего и нижнего отрезков пищевода. На рентгенограмме в боковой проекции удается отметить неровность переднего контура верхнего отрезка пищевода и йодолипол в трахее, а иногда и заполненный
контрастным веществом весь верхний трахеопищеводный свищ. Газ в желудке
и кишечнике указывает на наличие нижнего трахеопищеводного свища. Иногда
наблюдается переход йодолипола из трахеи через нижний свищ в желудок. Этот
вид атрезий всегда сопровождается тяжелой аспирационной пневмонией.
Трахеопищеводный свищ без атрезий. При широком сообщении трахеи и пищевода этот порок развития дает рентгенологическую картину, близкую к той,
которая наблюдается при атрезии пищевода со свищами обоих отрезков.
Рентгенологическое исследование выявляет проникновение контрастного
вещества в трахею и наличие пневматизации ЖКТ. Часть контрастного вещества, кроме того, поступает в желудок.
Узкий трахеопищеводный свищ длительное время может оставаться нераспознанным. Дети периодически попадают в лечебное учреждение по поводу
пневмонии. У ребенка при приеме пищи появляется кашель, что является основанием для направления на рентгенологическое исследование пищевода уже
в грудном возрасте. Свищ обычно находится в верхней трети грудного отдела
пищевода или на границе верхней и средней трети. Его наличие подтверждает
проникновение контрастного вещества в трахею на этом же уровне. Контрастное вещество в шейном отделе трахеи и на уровне гортани указывает на его аспирацию через гортань.
Препилорическая непроходимость желудка. На обзорных рентгенограммах
в прямой и боковой проекциях при вертикальном положении ребенка определяется растянутый и заполненный жидким содержимым желудок с газовым
пузырем уплощенной формы. На рентгенограммах в боковой проекции, как
правило, определяется зияние пищевода. Остальные отделы ЖКТ при препилорической атрезии обычно газа не содержат.
Для стеноза препилорического отдела желудка характерно не только наличие растянутого желудка, но и небольшое количество газа в кишечнике. При
этом необходимо исключить непроходимость вследствие пилоростеноза, для
чего проводится исследование с контрастным веществом. Контрастное вещество при препилорическом стенозе проходит через канал привратника в крайне малом количестве, не задерживаясь. Длина канала привратника при препилорической стенозе в отличие от пилоростеноза нормальная или несколько
уменьшена.
Атрезия и стеноз двенадцатиперстной кишки. Задачи рентгенологического ис-
следования: определить уровень непроходимости, ее характер (полная или частичная) и, если окажется возможным, выяснить причину стеноза.
140 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
На обзорных рентгенограммах новорожденных при непроходимости двенадцатиперстной кишки можно увидеть ее классический признак — два уровня жидкости, соответствующие по локализации желудку и двенадцатиперстной
кишке. При частичной непроходимости небольшое количество газа находится в тонкой и толстой кишках. Размеры уровней жидкости и газовых пузырей
над ними позволяют ориентировочно судить о локали зации непроходимости.
Непроходимости начального отдела двенадцатиперстной кишки соответствует
больших размеров желудок, содержащий много газа и жидкости, и маленький
газовый пузырь в двенадцатиперстной кишке.
Непроходимость дистального отдела кишки встречается наиболее часто
и характеризуется широким уровнем жидкости и большим газовым пузырем
в двенадцатиперстной кишке.
Атрезия и стеноз тощей и подвздошной кишки. При рентгенологическом исследовании большое диагностическое значение имеют обзорные рентгенограммы,
выполненные при вертикальном положении новорожденного. Резкое расширение супрастенотического отдела кишки иногда создает трудности при решении
вопроса, какой именно отдел кишечника расширен и раздут газом. Связано это
с тем, что у новорожденных в норме нет существенной разницы в диаметре тонкой и толстой кишки, гаустры толстой кишки отсутствуют и при расширении
вовсе утрачиваются признаки, характерные для различных отделов кишечника.
В зависимости от уровня непроходимости количество раздутых газом петель
тонкой кишки на обзорных рентгенограммах различно. Атрезия в начальном
отделе тощей кишки характеризуется на рентгенограммах тремя уровнями жидкости, соответствующими по локализации желудку, двенадцатиперстной и начальному отделу тощей кишки.
При атрезии дистального отдела тощей кишки или начальной части подвздошной расширение петель может достигать значительной степени (до 5 см),
однако расположение их сохраняется у передней брюшной стенки.
Мекониальная непроходимость. Рентгенологическое исследование выявляет
признаки, характерные для непроходимости дистального отдела тонкой кишки:
резко вздутые газом петли тонкой кишки и отсутствие газа в толстой кишке.
В дистальном отделе раздутой газом подвздошной кишки можно увидеть симптом «мыльной пены» в результате импрегнации вязкого мекония газом. Соответственно расположению толстой кишки иногда определяются известковые
включения, находящиеся в плотном меконии.
Атрезия и стеноз толстой кишки. Исследование при подозрении на атрезию
толстой кишки начинается с обзорных снимков новорожденного в вертикальном положении. При анализе их обращает на себя внимание увеличение объема
брюшной полости за счет подъема диафрагмы, кифоза поясничного отдела позвоночника и выпячивания передней брюшной стенки. Резко растянутые, содержащие газ и жидкость петли кишечника указывают на непроходимость.
При локализации атрезий в поперечно-ободочной кишке взаимоотношение
толстой и тонкой кишок сохраняется в основном такое же, как и в норме. Дистальные петли тонкой кишки могут быть также расширены, но в меньшей степени.
Пороки развития аноректальной области. Важно определить вариант атрезии
и ее протяженность, так как это имеет существенное значение для выбора характера оперативного вмешательства.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025