Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1156 - файл
.pdf
Глава 3. Семиотика болезней пищеварительного тракта у детей 71
https://t.me/med1917
отмечают выраженный эффект от приема антисекреторных средств. Преимущественно симптомы полностью исчезают после рубцевания язвы.
При гастроэзафагеальной рефлюксной болезни диспепсия большей частью
сочетается с изжогой. Следует отметить, что причиной диспепсии может стать
даже эндоскопически негативная рефлюксная болезнь. В этом случае для подтверждения диагноза необходимо проведение внутрипищеводной рН-метрии.
Опухоли желудка могут протекать бессимптомно в течение длительного времени и вызывать диспепсию только на поздних стадиях развития. Для установления диагноза показано проведение ФЭГДС.
Желчнокаменная болезнь и дискинезия желчевыводящих путей в некоторых случаях могут стать причиной диспепсии. Однако желчнокаменная болезнь
нередко протекает бессимптомно. Поэтому для решения вопроса о роли данной
патологии в каждом конкретном случае необходимо опираться на клиникоанамнестические данные.
ДИСФАГИЯ
Дисфагия — это затруднение или дискомфорт при глотании.
Нормальный транспорт пищевого комка через глотательный канал зависит
от размеров комка, диаметра канала, перистальтического сокращения и состояния глотательного центра, который обеспечивает нормальное расслабление
верхнего и нижнего сфинктеров пищевода во время глотания и угнетение стойких сокращений в теле пищевода.
С середины 1990-х гг. нарушения кормления и глотания у детей были признаны самостоятельной группой. Этиологические моменты, вызывающие дисфагию у детей, широко распространены. Дисфагия у детей сочетается с созреванием нервной системы, увеличивающимися потребностями в пище, быстрым
физическим созреванием и ростом ребенка, психическим развитием.
По современным представлениям, глотательный акт состоит из трех последовательных фаз продвижения пищевого комка из полости рта в глотку и далее
по пищеводу: 1) ротовой (произвольной); 2) глоточной (непроизвольной, быстрой); 3) пищеводной (непроизвольной, медленной).
Акт глотания характеризуется строгой координацией всех участвующих
в его осуществлении процессов, контролируется центрами продолговатого мозга, другими нервными и гуморальными механизмами.
Дисфагия воспринимается пациентом как ощущение «застревания» при
прохождении пищи через полость рта, глотку или пищевод. Если она вызвана
слишком большим размером пищевого комка или сужением просвета глотательного канала, то дисфагия называется механической. Дисфагия, обусловленная некоординированными или слабыми перистальтическими сокращениями
или угнетением глотательного центра, называется двигательной.
Оценка дисфагии у детей существенно затруднена из-за ряда обстоятельств:
дети не всегда могут сообщить симптомы своих заболеваний, встречаются дети
с нарушениями коммуникации (подростковый возраст), клинические проявления имеют особенности в конкретных возрастных группах.
Дети, которые требуют выявления симптомов дисфагии, могут быть разделены на три группы.
72 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
1. Дети, имеющие проблемы с кормлением:
• кашель/удушье;
• рецидивирующие заболевания дыхательных путей/пневмонии;
• асфиксия;
• рецидивирующий бронхообструктивный синдром.
2. Дети, неадекватно реагирующие на пищевую нагрузку:
• отказ от пищи;
• срыгивание или рвота во время/после приема пищи;
• задержка развития ребенка;
• потеря в весе.
3. Дети с нарушениями самого процесса кормления:
• орально-двигательная дисфункция — дискоординация челюстей,
губ, зубов, щек, языка или неба, которая ведет к неспособности выполнить захват пищи, жевания, питья и глотания;
• дыхательные или сердечно-сосудистые проблемы ведут к тому, что
у детей может очень быстро развиваться усталость при кормлении.
Дисфагия может проявиться у детей при разных ситуациях и заболеваниях:
i недоношенность;
i врожденные неврологические нарушения;
i заболевания дыхательных путей и верхних отделов ЖКТ;
i желудочно-пищеводный рефлюкс;
i черепно-мозговая травма;
i психологические проблемы;
i нарушения или задержка физического развития;
i врожденные пороки/заболевания сердца.
Механическая дисфагия может быть вызвана изменением просвета канала
(внутренним сужением или наружным сдавлением). У взрослого человека пищевод может растягиваться более чем до 4 см в диаметре благодаря эластичности его стенки. В тех случаях, когда пищевод не в состоянии растянуться до
диаметра просвета более 2,5 см, может развиться дисфагия, а когда пищевод не
может растянуться до просвета свыше 1,3 см, дисфагия будет обязательно.
Двигательная дисфагия может возникнуть вследствие затруднений при инициировании глотания или нарушения перистальтики и угнетения центра глотания, обусловленных заболеваниями гладких или скелетных мышц пищевода.
Наиболее важными причинами двигательной дисфагии являются диффузный
спазм пищевода и связанные с ним нарушения двигательной функции, паралич
глотки, ахалазия.
Крайней степенью выраженности дисфагии является боль, возникающая
при глотании (одинофагия). Часто одинофагия и дисфагия развиваются одновременно. Globus hystericus — это кажущееся ощущение того, что в горле застрял
комок. Однако при реальном осуществлении акта глотания не наблюдается никаких затруднений. Фагофобия — страх глотания, а при заболевании истерией,
столбняком, бешенством и параличом глотки может возникнуть обусловленный страхом аспирации отказ от глотания.
Некоторые больные могут ощущать прохождение пищи по пищеводу, что не
связано с застреванием пищи в пищеводе или с его закупоркой. При эзофагеальной дисфагии эти ощущения локализованы ретростернально или у мечевид-
Глава 3. Семиотика болезней пищеварительного тракта у детей 73
https://t.me/med1917
ного отростка, возникают после нескольких последовательных глотательных
актов. Орофарингеальная дисфагия сопровождается назальной регургитацией,
аспирацией в гортань при кашле (возможно удушье) во время первых глотательных движений (при патологии ротовой полости, гортани, поражении нервной
системы). Для функциональной дисфагии характерным является затруднение
при глотании жидкой пищи, воды, тогда как твердая пища проходит свободно.
Классификация
Дисфагию пищевода можно разделить на экстрапищеводную и внутрипи-
щеводную.
Экстрапищеводная дисфагия — это нарушение акта глотания за счет внепищеводных причин. Следует различать верхнюю, среднюю и нижнюю. Верхнюю
дисфагию вызывают заболевания щитовидной железы, лимфатических узлов,
мышц, позвоночника и других органов, а также многочисленные центральные
и периферические нарушения нервной регуляции функций рта, глотки и устья
пищевода. Мышечная дискоординация, парез или паралич одной или нескольких мышц, участвующих в акте глотания, приводят к его расстройству. Глотание нарушается при гипофункции слюнных желез, передозировке атропина и
его производных. Верхняя дисфагия чаще становится вторичным проявлением
основной болезни и наблюдается в практике невропатологов, отоларингологов,
психиатров, онкологов. Средняя экстраэзофагеальная дисфагия обычно бывает
косвенным симптомом патологии органов заднего средостения (опухоли и кисты перикарда, средостения, сдавление сосудами, лимфатическими узлами и др.).
Нижнюю экстраэзофагеальную дисфагию вызывают опухоли и кисты диафрагмы, грыжи диафрагмы, гепатомегалия, спленомегалия и другие заболевания.
Аналогично деление внутрипищеводной дисфагии. К высокой интраэзофаге-
альной дисфагии приводят спазмы устья пищевода, пограничные дивертикулы
Ценкера, инородные тела, острые и хронические воспаления слизистой оболочки рта, глотки и гортани. Средняя интраэзофагеальная дисфагия может быть
вызвана как функциональными нервно-мышечными расстройствами, так и органическими поражениями (эзофагиты, язвы, стриктуры, опухоли, дивертикулы и др.). Дисфагия после приема любой пищи более характерна для эзофагита,
после жидкой — для функциональной патологии, после твердой — для органического сужения просвета опухолью, стриктурой. Низкая дисфагия часто отражает халазию и ахалазию, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюксэзофагиты, язвы, стриктуры, опухоли, эпифренальные дивертикулы.
Парадоксальная дисфагия, при которой твердая пища проходит лучше жидкой, а большие куски пищи лучше малых, описывается в литературе как симптом Лихтенштерна.
Наиболее часто хирург сталкивается с дисфагией, вызванной пороками развития и заболеваниями пищевода и дыхательных путей, гастроэзофагеальным
рефлюксом.
Перечень аномалий и заболеваний бронхолегочной системы и верхних отделов ЖКТ, приводящих к развитию дисфагии, приведены в табл. 3.6.
Желудочно-пищеводный рефлюкс — это регургитация желудочного содержимого через нижний пищеводный сфинктер в пищевод. Заброс содержимого
74 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
Таблица 3.6
Аномалии и заболевания бронхолегочной системы и верхних отделов ЖКТ,
сопровождающиеся дисфагией
Область Заболевание
Носоглотка Атрезия хоан, кисты полости носа (дермоид, глиома, энцефалоце-
ле), опухоли, искривление носовой перегородки, стеноз носового
хода
Ротоглотка Заячья губа, гипоплазия нижней челюсти, гипертрофия миндалин/
аденоиды, эпиглоттит, проникающие ранения, опухоли, кисты
Гортань Стеноз гортани, ларингомаляция, паралич голосовых связок,
расщелина гортани, мембрана гортани
Глотка Паралич глотки, фарингит, паратонзиллярный абсцесс, ретрофа-
рингеальный абсцесс
Трахея/пищевод Трахеостомия, трахеоэзофагеальная фистула/атрезия пищевода,
стеноз пищевода/рубцовые стриктуры, опухоль пищевода, дисфункция верхнего или нижнего пищеводного сфинктера, варикозное расширение вен пищевода, эзофагит, компрессия пищевода
аномальными сосудами
Другое Нейромышечные заболевания (миастения, ботулизм), мышечные
заболевания, новообразования (гемангиома, лимфангиома,
папиллома, лейомиома, нейрофиброма), травма пищевода,
инородные тела
желудка может проявляться в виде рвоты, но в некоторых случаях рефлюкс не
имеет клинически видимых симптомов. Эпизоды рефлюкса могут встречаться и
у здоровых младенцев. Желудочно-пищеводный рефлюкс является симптомом
болезни тогда, когда рефлюкс вызывает видимые последствия и изменяет нормальную физиологию ребенка.
Гастроэзофагеальный рефлюкс встречается в результате двух основных причин:
1) нарушение нормальных механизмов, предотвращающих рефлюкс;
2) нарушение механизмов очищения пищевода от любого рефлюксирующего содержимого.
Перечень клинических проявлений и симптомов дисфагии, ассоциирован-
ных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, приведен в табл. 3.7.
Таблица 3.7
Клинические проявления и симптомы дисфагии, ассоциированные
с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Вид симптомов Клинические проявления и симптомы
Респираторные Стридор, одышка, кашель/хрипы, заложенность носа/на-
сморк, дисфония, аспирация, апноэ, ларингоспазм,
бронхоспазм
Желудочно-кишечные Частая рвота во время и после кормления, чувство «комка»,
поперхивание, слюнотечение, беспокойство при кормлении,
отрыжка, потеря массы тела
Глава 3. Семиотика болезней пищеварительного тракта у детей 75
https://t.me/med1917
Дифференциальная диагностика
Анамнез позволяет поставить диагноз у большей части больных. Наличие
в анамнезе длительно существующей изжоги и рефлюкса, предшествующих
дисфагии, указывает на пептическую стриктуру. Непродолжительная преходящая дисфагия может быть обусловлена воспалительным процессом. Если у
больного наблюдается одинофагия, следует предположить наличие у него кандидозного или герпетического эзофагита. Затруднения, возникающие при глотании только твердой пищи, указывают на механическую дисфагию, застрявший комок при этом можно протолкнуть через суженный участок пищевода,
выпив какую-либо жидкость. При резко выраженном уменьшении просвета
глотательного канала дисфагия развивается при употреблении как твердой, так
и жидкой пищи.
В отличие от этого двигательная дисфагия, обусловленная ахалазией и диффузным спазмом пищевода, вызывается употреблением как твердой, так и жидкой пищи с самого начала заболевания. Регургитация в нос и трахеобронхиальная аспирация при глотании являются признаком паралича мышц глотки или
наличия трахеопищеводного свища. Трахеобронхиальная аспирация, не связанная с глотанием, может быть вторичной при ахалазии, дивертикуле Ценкера
или желудочно-пищеводном рефлюксе.
В случае если дисфагии предшествует хрипота, первичное поражение обычно локализуется в гортани. Иногда хрипота может быть обусловлена ларингитом, вторичным по отношению к желудочно-пищеводному рефлюксу.
Сочетание симптомов поражения гортани и дисфагии наблюдается также
при различных нервно-мышечных нарушениях. Икота заставляет предположить
поражение дистального отдела пищевода. Боль в области грудной клетки, сочетающаяся с дисфагией, развивается при диффузном спазме пищевода и связанных с ним двигательных нарушениях. Боль в области грудной клетки, сходная
с болью, испытываемой при диффузных спазмах пищевода, может возникнуть
и при острой афагии, обусловленной слишком большим пищевым комком.
При объективном обследовании следует тщательно проверить, нет ли в дополнение к симптоматике генерализованного нервно-мышечного заболевания
признаков бульбарного или псевдобульбарного паралича, к которым относятся
дизартрия, дисфония, птоз, атрофия языка, гиперактивные сокращения челюстных мышц. При обследовании полости рта и глотки можно выявить поражения, которые препятствуют прохождению пищи из полости рта в пищевод из-за
болей или обструкции. Необходимо обследование области шеи, чтобы убедиться в том, что отсутствуют увеличение щитовидной железы или спинальные нарушения. При наличии изменений на коже или конечностях следует предположить диагноз склеродермии и других коллагеновых заболеваний.
ИЗЖОГА
Изжога — ощущение жжения по ходу пищевода, в загрудинной области.
Изжога — это симптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ),
а именно ее двух вариантов: эрозивного эзофагита и неэрозивной рефлюксной
болезни (НЭРБ).
76 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
За последнее десятилетие существенным образом изменились подходы
к проблемам, связанным с ГЭРБ.
Доказанными фактами являются следующие:
i отсутствует связь между выраженностью изжоги и наличием/отсутстви-
ем воспаления в пищеводе (даже в случае обнаружения тяжелых повреждений слизистой оболочки);
i выявлена одинаковая распространенность умеренной или сильной из-
жоги при различных степенях тяжести рефлюкс-эзофагита и НЭРБ;
i у большинства больных с изжогой, живущих в нашем сообществе, не
диагностируется повреждений пищевода;
i у больных с типичными симптомами ГЭРБ и нормальной структурой
слизистой оболочки пищевода антирефлюксная терапия оказывает менее выраженное позитивное влияние, чем на пациентов с эрозивным
эзофагитом.
Эти данные привели к переоценке понимания механизмов, ведущих к генерации симптомов ГЭРБ, в особенности у больных с нормальной структурой
слизистой оболочки пищевода.
НЭРБ включает гетерогенную группу пациентов. В одну из подгрупп НЭРБ
включены пациенты с функциональными расстройствами пищевода — функциональной изжогой.
Под функциональной изжогой понимают эпизодически возникающее чувство жжения, локализуемое за грудиной при отсутствии патологического гастроэзофагеального рефлюкса, расстройств моторики или структурных нарушений
пищевода.
Большинство пациентов не обращаются за медицинской помощью в случае редкой, эпизодически возникающей изжоги. При проведении эндоскопии
более чем у 70% пациентов с изжогой не выявляются признаки повреждения
слизистой оболочки.
От 30 до 50% больных НЭРБ при проведении рН-мониторирования в пищеводе имеют нормальные показатели кислотной экспозиции, что предопределяет выделение этих пациентов как подгруппу с функциональной изжогой.
Группа больных с функциональной изжогой разделяется на две подгруппы:
с наличием связи между кислотными рефлюксами и появлением симптомов и
отсутствием таковой. Вторая подгруппа, в свою очередь, подразделяется на: субкатегорию больных с симптомами, обусловленными действием некислотных
рефлюксов («щелочного рефлюкса», нарушениями моторики), и субкатегорию
больных с кратковременными эпизодами кислотных рефлюксов, не рассматриваемых как патологические, с повышенной чувствительностью пищевода, проявляющейся появлением симптома изжоги.
Больные ГЭРБ не ощущают большинство эпизодов кислотных рефлюксов
ввиду того, что кислотные рефлюксы не являются специфичными стимулами,
вызывающими появление симптомов, ассоциированных с восприятием. До настоящего времени абсолютно неясно, какой из факторов является специфичным для объяснения происхождения феномена изжоги: воздействие кислоты,
+
или, скорее, концентрации H
-ионов (рН), эффект суммации нескольких непродолжительных рефлюксов или увеличение их количества и/или продолжительности.
Глава 3. Семиотика болезней пищеварительного тракта у детей 77
https://t.me/med1917
Наиболее распространенной причиной симптомов ГЭРБ является пища,
особенно если она богата жирами. В качестве механизма, объясняющего появление симптомов, рассматривается влияние холецистокинина и других кишечных
нейротрансмиттеров и гормонов, выделяющихся клетками двенадцатиперстной
кишки в ответ на поступление жира и различных нутриентов в ее просвет, на
процессы висцерального восприятия стимулов в просвете пищевода. Несмотря
на то что эти пептиды могут вызывать появление симптомов, действуя как местные факторы, предполагается и вовлечение в этот процесс центральных механизмов, модулирующих висцеральное восприятие в пищеводе. Возможно, что в
генерации симптомов играют роль и другие компоненты рефлюксата (пепсин,
желчь) и даже увеличение объема пищевода посредством активации рецепторов, воспринимающих объемное растяжение его стенок.
Развитие изжоги может быть следствием действия механического стимула (растяжение стенок вследствие увеличения объема) и изменения моторики
(спастического сокращения мышц) даже в отсутствие кислотного рефлюкса.
В качестве еще одного фактора, ответственного за появление изжоги у здоровых людей и больных НЭРБ, рассматривается воздействие компонентов
желчи при развитии билиарного рефлюкса. При проведении сочетанного исследования кислотного и дуоденогастроэзофагеального рефлюкса обнаружена
корреляция между тяжестью повреждения слизистой оболочки пищевода, наличием осложнений и степенью комбинированного воздействия обоих компонентов рефлюксата. Установлено, что комбинированный рефлюкс свойствен
50% больных НЭРБ, 79% больных — эрозивным эзофагитом и 95% больных —
пищеводом Барретта.
Симптом изжоги является следствием активации общего механизма формирования ответа на действие в просвете пищевода разнообразных стимулов.
В подгруппе больных с гиперчувствительным пищеводом причиной изжоги является физиологическое количество кислоты, поступающее в пищевод, чаще
вследствие постпрандиальных рефлюксов, а основой для развития феномена —
гиперчувствительность рецепторов слизистой оболочки. В свою очередь, гиперчувствительность к кислоте может развиваться вследствие или периферической
сенсибилизации нервных афферентных путей, приводящей к извращенному
ответу на стимулы просвета пищевода, или за счет нарушений модуляции функции афферентных нервов, происходящих на уровне спинального дорзального
пути, или же нарушений восприятия сигнала в ЦНС.
МЕТЕОРИЗМ И ФЛАТУЛЕНЦИЯ
Метеоризм — избыточное скопление газа в ЖКТ вследствие его повышенного образования или нарушения выведения. Газ содержится главным образом
в желудке и толстой кишке.
Метеоризм — синдром, значительно снижающий качество жизни. Большинство гастроэнтерологических больных предъявляют жалобы на метеоризм
время от времени, а часть больных постоянно. В последние годы количество
больных, жалующихся на метеоризм, увеличилось. Эпизодически он возникает
практически у каждого.
78 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
Существует три основных источника газа в кишечнике:
i заглатываемый воздух (аэрофагия);
i газы, образующиеся в просвете самой кишки;
i газы, диффундируемые из крови.
Газ, скопившийся в ЖКТ, в норме частично всасывается в толстой кишке,
а частично эвакуируется через кишечник и пищевод наружу.
Явления метеоризма складываются из двух основных патогенетических зве-
ньев: избыточного газообразования и нарушения пассажа по ЖКТ.
Около 70% газа, содержащегося в ЖКТ, составляет заглатываемый воздух. За
одно глотательное движение в результате аэрофагии в желудок попадает около
2–3 мл воздуха. При разговорах во время еды, в случае торопливого проглатывания пищи, при питье через соломинку, жевании жевательной резинки объем
попадаемого в желудок воздуха резко увеличивается. Повышенному заглатыванию воздуха способствует гиперсаливация любого генеза, а также сухость слизистой полости рта. Небольшая часть газа, преимущественно углекислый газ,
образуется в результате взаимодействия соляной кислоты желудочного сока с
пищевыми продуктами. Большая часть проглоченного воздуха попадает в кишечник, а часть эвакуируется из желудка путем отрыжки воздухом, зачастую
беспокоящей человека.
В просвете кишечника газа в норме содержится около 200 мл, часть его
составляет воздух из желудка, остальное количество образуется в кишечнике.
В состав кишечного газа входят: азот (11–92%), кислород (0–11%), углекислый
газ (3–54%), водород (1–10%), метан (0–56%), сероводород (0–30%). В просвете кишки продуцируются углекислый газ, водород, ароматические соединения
(индол, скатол, сероводород, меркаптан, метан). Последние определяют неприятный запах выделяемых из кишки газов. В верхних отделах тонкой кишки образуется значительное количество углекислого газа как результат взаимодействия
ионов водорода, поступающих из желудка, и ионов бикарбонатов, секретируемых преимущественно поджелудочной железой. В толстой кишке углекислый
газ продуцируется в основном в результате ферментативного дей ствия кишечных бактерий на органические вещества, не расщепленные и не всосавшиеся
в тонкой кишке. К ним относятся растительные волокна, целлюлоза, пектин,
гемицеллюлоза, лигнины.
Следующим источником газа в кишечнике является его диффузия из плазмы
крови в просвет кишки в результате разницы парциального давления. Наиболее
существен вклад азота, разница между парциальным давлением которого и парциальным давлением в кишечнике наиболее велика.
Аккумулированные в кишечнике газы представляют собой пену, состоящую
из множества мелких пузырьков, каждый из которых окружен слоем вязкой
слизи. Эта слизистая пена покрывает тонким слоем слизистую оболочку кишки, что затрудняет пристеночное пищеварение, снижает активность ферментов,
затрудняет процессы всасывания, в том числе воды. Из-за слизи нарушаются
процессы абсорбции газов кишечной стенкой.
Нарушение пассажа газов по кишечнику в ряде случаев является проявлением пареза кишечника, в том числе при перитонитах, в послеоперационном
периоде. При кишечной непроходимости возникает местный метеоризм — локальное вздутие, сопровождающееся на первых этапах усиленной перистальти-
Глава 3. Семиотика болезней пищеварительного тракта у детей 79
https://t.me/med1917
кой участков кишечника, расположенных проксимальнее места сужения. Помимо этого различные варианты дискинезии кишечника, синдром раздраженной
кишки также приводят к ощущению вздутия. В ряде случаев эти явления могут
и не быть обусловлены увеличением объема газа, а являться следствием нарушения перистальтики и кишечного транзита.
Классификация
В зависимости от причины метеоризм можно подразделить на следующие
виды: 1) алиментарный; 2) дигестивный; 3) дисбиотический; 4) механический;
5) динамический; 6) циркуляторный; 7) психогенный; 8) высотный.
Алиментарный метеоризм возникает вследствие употребления продуктов,
процесс переваривания которых сопровождается повышенным выделением газов в кишке. Это продукты, содержащие повышенное количество грубой клетчатки, целлюлозы, пектина, гемицеллюлозы и т.д. Причиной алиментарного
метеоризма могут быть также газированные напитки, продукты, вызывающие
бродильные процессы (баранье мясо, черный хлеб, изюм), квас, пиво, в которых
самостоятельно происходит брожение в результате ферментативных процессов.
Определенное значение имеют и индивидуальные особенности организма: состав микрофлоры, всасывающая способность кишечника, скорость эвакуации
из желудка. К этой же группе можно отнести случаи аэрофагии вследствие причин, указанных выше.
Дигестивный метеоризм является следствием нарушения процессов пищева-
рения: при ферментативной недостаточности, расстройствах всасывания, нарушении энтерогепатической циркуляции желчных кислот. В результате процессов мальдигестии и мальабсорбции появляется масса недорасщепленных
продуктов, которые подвергаются воздействию микрофлоры с образованием
различных, в том числе газообразных, продуктов. Примером несовершенства
ферментных систем служит метеоризм у детей первых месяцев жизни.
Дисбиотический метеоризм развивается вследствие нарушения состава мик-
рофлоры в толстой кишке. Избыток микрофлоры в тонкой кишке приводит к
расщеплению продуктов в верхних отделах последней с выделением большого
количества газов. При этом в нижних отделах пищеварительной системы значительно активизируются процессы гниения и брожения также с выделением
повышенного количества газов и ароматических соединений. Это, в свою очередь, способствует усиленному размножению патогенной микрофлоры. Необходимо отметить, что дигестивный и динамический варианты метеоризма патогенетически связаны с дисбиотическим, поскольку разнообразные нарушения
процессов пищеварения, всасывания, а также пищевого транзита неизбежно
приводят к нарушению нормального состава микрофлоры кишечника.
Механический метеоризм — следствие механических нарушений эвакуатор-
ной функции ЖКТ, приводящих к нарушениям пассажа, — спаек, стенозов,
опухолей. В данных случаях он часто носит локальный характер.
Динамический метеоризм возникает в результате нарушения двигательной
функции ЖКТ. При этом явно повышенного количества газа измененного состава может не быть, но его транзит по кишечнику замедлен. Данный вариант
возможен при парезе кишечника в послеоперационном периоде, интоксикации,
80 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
перитоните, а также при синдроме раздраженной кишки, сопровождающемся
нарушениями моторики и координированности деятельности различных отделов кишечника. К этому виду можно отнести и метеоризм, возникающий при
некоторых вариантах аномалий строения и положения толстой кишки. Так,
при аномалиях ротации, удвоении или патологической подвижности развитие
запоров углубляет процессы бактериальной ферментации неабсорбированных
углеводов, что может вызывать явления повышенного газообразования. В случаях удлинения толстой кишки (долихоколон) или ее отделов (в частности, при
долихосигме) из-за еще большего удлинения времени транзита усиливаются
дистрофические изменения интрамурального нервного сплетения, снижается
объем кишечного содержимого, что еще больше замедляет пассаж. Это влияет
и на состав микрофлоры кишечника.
Несколько иным вариантом динамического метеоризма являются синдром
Хилаидити, синдром селезеночного угла и, возможно, синдром слепой кишки.
Интерпозиция петель кишечника между печенью и диафрагмой — в первом случае, высокая фиксация селезеночного угла ободочной кишки — во втором и повышенная подвижность слепой кишки — в третьем приводят к формированию
своеобразной «ловушки» для скопившихся газов. При нарушениях моторики
происходит их задержка с возникновением болевых ощущений в соответствующих отделах, в ряде случаев имитирующих боли в печени, желчевыводящих
путях, аппендиксе.
Циркуляторный метеоризм является следствием нарушения местного или
общего кровообращения. Примером могут служить портальная гипертензия,
ишемические колиты, венозный застой в большом круге кровообращения.
В результате нарушаются моторная и эвакуаторная функции кишечника, развивается дисбиоз, усиливается диффузия газов из плазмы крови в просвет кишки
вследствие повышения давления в кровеносном русле.
В основе психогенного метеоризма, видимо, также лежат нарушения моторной и эвакуаторной функций кишечника.
Высотный метеоризм развивается вследствие снижения атмосферного давления при подъеме на высоту, когда газы расширяются и относительное парциальное давление их увеличивается.
Флатуленция
Метеоризм проявляется чувством вздутия живота, сопровождающимся увеличением его окружности, повышенным отхождением газов через анус (флату-
ленция). При хорошо развитой мускулатуре передней брюшной стенки скопившиеся газы могут поднимать диафрагму, вызывая одышку. Нередко отмечается
урчание в животе, слышимое не только самими пациентами, но и окружающими. В основе последнего явления лежит одновременное перемещение через относительно суженное пространство жидкости и газов.
У части пациентов усиленное образование газов или нарушение их пассажа
может стать причиной болевых ощущений в кишечнике. Выраженность болей
при отсутствии механического препятствия не всегда зависит от объема скопившихся газов. Она связана с висцеральной гиперчувствительностью и определяется степенью моторных нарушений. Так, в ряде случаев практически без
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025