Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1156 - файл
.pdf
Глава 7. Хирургические болезни желудка. Врожденный пилоростеноз 191
https://t.me/med1917
«песочных часов». Этот симптом можно наблюдать при приеме пищи или жидкости через соску.
При пальпации брюшной полости почти в 90% выявляется «привратниковая опухоль» в правом эпигастрии размером с крупную оливу, которая свободно
смещается при мануальном исследовании.
В результате того что ребенок не получает достаточного количества калорий
и жидкости с пищей, возникают вододефицит и гипотрофия тела. В связи с тем
что диагноз пилоростеноза в последние несколько лет устанавливается гораздо
раньше, чем в предыдущее время, то вероятность увидеть врачу в современном
мире сильно истощенного, с «голодным» взором младенца крайне мала.
Постановке диагноза способствует использование дополнительных методов
диагностического изображения. На задний план уходят инвазивные исследования — контрастная гастрография с бариевой взвесью и фиброгастро скопия.
«Золотым стандартом» диагностики врожденного гипертрофического пилоростеноза стало ультразвуковое исследование желудка и привратника. Чувствительность метода близка к 100% и зависит от квалификации специалиста по
изучению ультразвука. В последнее время это исследование в Центре хирургии
и реанимации новорожденных Ивано-Матренинской детской клинической
больницы Иркутска самостоятельно выполняют неонатальные хирурги. Необходимым условием для эффективного проведения такой процедуры является
наполнение желудка. С этой целью перед исследованием пациенту выпаивается
около 40 мл 5%-ного раствора глюкозы. Специфичной ультразвуковой находкой является симптом «плюшки» (от англ. doughnut) — характерный вид гипертрофированного привратника при его поперечном сканировании (рис. 7.1, 7.2).
Оцениваются 3 параметра — толщина и протяженность мышечного слоя, диаметр пилорического канала. Толщина мышечного слоя более 4 мм и протяженность пилорического канала более 17 мм считаются патологическими, что склоняет исследователя к постановке диагноза пилоростеноза (Lamki N. et al., 1993).
У недоношенных больных и пациентов с задержкой внутриутробного развития
эти параметры могут быть меньше.
ЛЕЧЕНИЕ
Постоянная рвота ведет к дегидратации, потере хлоридов и развитию метаболического алкалоза. В настоящее время большинство детей в связи с ранним обращением к врачу не имеют грубых электролитных нарушений и водного
дефицита. В большинстве случаев для проведения предоперационной регидратации используется внутривенная инфузия с применением изотонических растворов глюкозы и натрия хлорида. Коррекция нарушений электролитов производится с учетом их физиологической потребности и дефицита при постоянном
контроле ионов в пробах крови. Оперативные вмешательства для лечения ВГП
не являются экстренными и должны быть выполнены после нормализации гидратации и уровня электролитов в сыворотке крови.
В редких случаях, когда хирургическое вмешательство невозможно из-за высокого риска анестезии, используется консервативная терапия с внутривенным
введением атропина сульфата 0,06–0,15 мг/кг/день на протяжении 5–10 дней.
192 Часть II. Новорожденные
https://t.me/med1917
В обычной ситуации внутривенное введение атропина не рекомендуется, так
как стандартные хирургические процедуры приводят к более быстрому и успешному выздоровлению.
Хирургическое лечение ВГП осуществляется традиционно с использованием операции Рамштедта — внеслизистого рассечения зоны сужения мышечно-
го слоя. C. Ramstedt (1912) впервые выполнил эту операцию в сентябре 1911 г.
В качестве инструмента для расширения разреза привратника он использовал
обыкновенную ложку (рис. 7.3), оригинал которой до сих пор хранится в музее
Raphaelsklinik, Muenster (Германия).
Известна альтернативная техника — травматическая миопластика, впервые предложенная J. Сastanon et al. в 1995 г., — продольное наложение зажима
Babcock на привратник и раздавливание гипертрофированного мышечного слоя
с двух сторон (рис. 7.4, цв. вкл.). В результате образуется 4 рваные раздавленные
раны на привратнике, которые затем обеспечивают пролабирование слизистой
и проходимость пилорического канала. Нами использована технология травматической миопластики с успехом у 2 пациентов. Однако этот способ лечения не
столь хорош, как миотомия Рамштедта, из-за своей низкой эстетичности и повышенной кровоточивости раны привратника в результате неконтролируемого
раздавливания мышцы.
Пилоромиотомия может быть выполнена через различные оперативные доступы. Эволюция идеального хирургического разреза для лечения пилоростеноза прошла стадии вертикального срединного разреза, субкостального разреза
(Robertson D.E., 1940), поперечной лапаротомии с рассечением прямых мышц
живота (Bill A.H. et al., 1963) и поперечного чревосечения с диссекцией мышечного слоя (Randolph J.G., 1966).
Классический правосторонний супраумбиликальный разрез, предложенный
J.G. Randolph (1966), с разведением, а не рассечением прямых мышц полностью
удовлетворяет требованиям хирурга, за исключением формирования рубца на
передней брюшной стенке и возможного спайкообразования. Поперечный разрез наносится в правом верхнем квадранте передней брюшной стенки над пальпируемым привратником. После осуществления кожного разреза рассекается
апоневроз, выполняется продольное разделение волокон прямой мышцы без
пересечения, вскрывается листок брюшины.
В последние годы появились публикации об использовании лапароскопии
в лечении врожденного пилоростеноза (Alain J.L. et al., 1991), которая значительно улучшила косметические результаты.
Рис. 7.3. Оригинал ложки, которую использовал Conrad Ramstedt
в качестве инструмента для расширения привратника,
хранящийся в музее Raphaelsklinik, Muenster (Германия)
Глава 7. Хирургические болезни желудка. Врожденный пилоростеноз 193
https://t.me/med1917
Околопупочная пилоромиотомия
Альтернативный подход с использованием открытого доступа разработали
K.C. Tan и A. Bianchi (1986). Они предложили околопупочный разрез для извлечения привратника, при котором не образуется видимого рубца. Принципы
умбиликального доступа не новы. Он с успехом применялся для хирургиче ской
коррекции околопупочной патологии — пупочная грыжа, гастрошизис, патология омфало-мезентериального протока, секция пупочной вены. В 1986 г.
K.C. Tan и A. Bianchi из Королевского детского госпиталя г. Манчестер (Великобритания) сообщают о 40 пациентах, у которых пилоромиотомия была выполнена через околопупочный разрез.
Безусловным преимуществом этого подхода к лечению врожденного пилоростеноза становится отсутствие видимого послеоперационного рубца. Потенциальной опасностью является развитие раневой инфекции из-за скопления
бактерий в складках пупочного кольца. Однако тщательный уход за раной и назначение профилактических доз антибиотиков позволяют минимизировать это
осложнение (Leinwand M.J. et al., 1999).
Относительные затруднения, возникающие при извлечении слишком большого привратника, компенсируются выполнением омега-образного разреза
кожи (Tan K.C. et al., 1986) либо V–Y пупочной пластики (Besson R. еt al., 1997).
Циркумумбиликальная пилоромиотомия отвечает всем условиям «минимально инвазивной хирургии», но не требует в отличие от лапароскопии специального тренинга хирургической бригады, дорогостоящих инструментов и
исключает возможность неадекватного рассечения мышечного слоя привратника (Shankar K.R. et al., 2001). Относительно большой пупок и эластичная
брюшная стенка позволяют применять этот простой принцип для коррекции
кишечных атрезий, мальротации, кишечной инвагинации, удаления опухолей
(Soutter A.D. et al., 2003).
Циркумумбиликальный разрез производится по верхнему краю пупка на
половину его окружности. Затем вертикально вверх рассекается апоневроз прямых мышц по белой линии живота и париетальный листок брюшины. Отчетливо видимый через рану привратник извлекается наружу (рис. 7.5, цв. вкл.).
В случаях затрудненного выведения привратника разрез апоневроза продолжается латерально вправо от пупка. Затем производится рассечение и дилатация
зоны сужения с помощью обычного атравматичного либо специального зажима (рис. 7.6, цв. вкл.). Желудок погружается в брюшную полость. Белая линия
живота ушивается отдельными швами. На края кожной раны накладывается
внутридермальный шов нитью 6–0 Vicryl (Ethiсon). С течением времени послеоперационный рубец становится невидимым и скрывается в складке пупочного
кольца.
Мы проанализировали собственный опыт использования этого разреза
в хирургии привратника. В период с января 2002-го по октябрь 2005 г. произведена 61 пилоромиотомия Рамштедта. Соотношение девочек и мальчиков составило 13 : 48 (приблизительно 1 : 3,7). Средний возраст больных к моменту
оперативного лечения — 36 дней (18–62 дней). Циркумумбиликальный разрез
был использован у 21 пациента. В 59 случаях выполнялась операция Рамштедта — рассечение мышечного слоя суженной зоны привратника и его расширение с помощью зажима или специального лапароскопического пилоротома.
194 Часть II. Новорожденные
https://t.me/med1917
В двух случаях применялась техника травматической миопластики путем раздавливания зажимом гипертрофированного мышечного слоя.
Время циркумумбиликальной пилоромиотомии составило 21 ± 6 мин
(у больных с классическим разрезом — 21 ± 4 мин). Полное энтеральное вскармливание становилось возможным через 36 ± 6 ч у пациентов с околопупочным разрезом и через 38 ± 7 ч у младенцев, которым применен доступ в правом
верхнем квадранте брюшной стенки. У равного количества больных (5) регистрировалась кратковременная послеоперационная рвота. Время пребывания
в стационаре пациентов после «классической» пилоромиотомии составило
5,2 ± 0,8 суток, незначительно отличаясь от срока нахождения пациентов с косметическим пупочным разрезом (5,0 ± 0,6 суток).
Послеоперационное наблюдение продолжалось от 1 месяца до 2 лет. Ни у одного из пациентов двух групп не отмечено раневой инфекции и формирования
вентральной грыжи. Рубец в правом верхнем квадранте остается в виде тонкой
полоски гипертрофированной ткани. Следы циркумумбиликального разреза невидимы при обычном осмотре, скрываясь в пупочной складке.
Данные исследований демонстрируют прекрасные качества околопупочного разреза для лечения врожденной гипертрофии привратника. Главное преимущество этой техники лечения пилоростеноза — отличный косметический
результат. В сравнении с правосторонним поперечным разрезом не удлиняются
время операции, сроки пребывания ребенка в хирургическом стационаре и время старта полной энтеральной нагрузки.
В 2008 г. появилась новая техника циркумумбиликальной пилоромиотомии,
впервые предложенная Gauderer. Отличительная особенность этого способа лечения заключается в том, что привратник не извлекается в рану. Миотомия выполняется после наложения двух оппозитных швов-держалок, между которыми
наносится разрез и производится расширение мышечного слоя с помощью атравматичного зажима.
Лапароскопическая пилоромиотомия
Почти на протяжении века идет оживленная дискуссия о выборе оперативного доступа, пройдя развитие от срединной лапаротомии до использования лапароскопии для миотомии. В последнее время всеобщий интерес к минимально
инвазивной хирургии коснулся и проблемы пилоростеноза.
Количество и типы минимально инвазивных процедур, выполненных у новорожденных и детей раннего грудного возраста, неуклонно растут. Внедрение
эндохирургической техники операций у младенцев стало возможным благодаря техническим новациям в области конструирования оптических приборов и
инструментов малого размера. С тех пор как первая лапароскопическая пилоромиотомия была проведена J.L. Alain et al. (1991), прошло более 15 лет. Последующие публикации мини-инвазивного лечения пилоростеноза показали его
косметическое превосходство, небольшую продолжительность оперативного
вмешательства и более короткий срок пребывания больного в хирургическом
стационаре. В своем исследовании, основанном на изучении хирургического
стресса в ходе открытой и видеоассистированной миотомии, T. Fujimoto et al.
(1999) демонстрируют более низкий уровень интра- и послеоперационной боли
у младенцев с лапароскопической пилоромиотомией (ЛП).
Глава 7. Хирургические болезни желудка. Врожденный пилоростеноз 195
https://t.me/med1917
Сохраняя неизменной технику миотомии, J.L. Alain и D. Grousseau в 1991 г.
публикуют первый опыт проведения у 10 детей лапароскопической пилоромиотомии. Техника операции была усовершенствована и детализирована Tan, который, используя два инструментальных порта, через правый фиксировал привратник, а через левый выполнял миотомию.
В 1997 г. Rothenberg продемонстрировал низкую стоимость лапароскопического лечения пилоростеноза (19 из 20 младенцев были выписаны из госпиталя
в первые 24 ч после операции). Все 20 пациентов этой серии имели благополучный послеоперационный период. Среднее время операции составило 13 минут.
Позицию портов по отношению к оси привратника изменил Ford, по-прежнему используя левый порт для введения эндотома и расширителя привратника. Относительно высокий процент перфораций слизистой (3%) по сравнению
с открытой пилоротомией (2,2%), а также повреждение двенадцатиперстной
кишки атравматичным зажимом свидетельствовали, очевидно, о невыгодной
позиции лапаропортов. Казалось, что техническое совершенство позволит избавить лапароскопическую пилоротомию от такого осложнения, как перфорация слизистой.
Однако частота этих повреждений при ЛП по-прежнему превосходит открытые процедуры (Downey E.C., 1997). В обобщенной серии 414 лапароскопических пилоромиотомий, выполненных в различных госпиталях мира, регистрируется 14 (3,4%) повреждений слизистой и 5 (1,2%) неадекватных миотомий.
По крайней мере сообщается о 4 перфорациях в результате наложения атравматичного зажима на двенадцатиперстную кишку для удержания привратника.
В настоящее время широкое распространение получила техника лапароскопической пилоромиотомии, предложенная A.J. Bufo et al. (1998). В отличие
от стандартной технологии Tan привратник фиксируется со стороны желудка,
а процедура рассечения мышечного слоя выполняется через порт, введенный
над привратником. У всех больных адекватная миотомия не сопровождалась
повреждением слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Альтернативный способ введения инструментов отличается от техники
Tan расположением зажима, фиксирующего привратник со стороны желудка,
и местом введения эндотома и ретрактора. Благодаря этому усовершенствованию полностью исключена проникающая травма двенадцатиперстной кишки.
Ретракция раны «привратниковой опухоли» стала более безопасной в результате перпендикулярного воздействия инструментов. Техника Bufo потенциально
позволяет избежать резидуального стеноза, который чаще определяется со стороны антрального отдела желудка, так как дает возможность миотомии в краниальном направлении.
Процедура выполняется под общей анестезией. Через параумбиликальный
разрез кожи под визуальным контролем в брюшную полость устанавливается
5,5-мм порт, через который вводится телескоп. Создается карбоперитонеум
с постоянным давлением 6–8 мм рт. ст. Под оптическим контролем вводится
второй 5-мм порт параректально в левом верхнем квадранте. Привратник фиксируется атравматичным зажимом со стороны желудка на границе «привратниковой опухоли». Точка введения третьего порта позиционируется над привратником и обычно располагается справа от средней линии (рис. 7.7, цв. вкл.). Для
рассечения гипертрофированного мышечного слоя используется выдвижной
196 Часть II. Новорожденные
https://t.me/med1917
пилоротом Alain–Grousseau (рис. 7.8). Разрез выполняется, начиная от видимой
границы двенадцатиперстной кишки, и продолжается на всю длину утолщенного серозно-мышечного слоя. После извлечения эндотома вводится расширитель привратника Alain–Grousseau и погружается в центре разреза до слизистой.
Расширение пилоротомной раны производится в перпендикулярном направлении по отношению к выходному отделу желудка. Достаточно трех погружений
инструмента — одного в центре и двух на периферии разреза. Проксимальным
ориентиром, ограничивающим дилатацию серозно-мышечного слоя, являлись
циркулярные мышечные волокна антральной части желудка, а дистальным —
препилорическая вена. Адекватность миотомии подтверждается выбуханием
слизистой после инфляции воздуха в желудок через зонд. Инструменты извлекаются из брюшной полости под визуальным контролем. Углекислый газ эвакуируется, умбиликальная фасция ушивается рассасыващимся швом, а разрезы
кожи адаптируются с помощью клеящихся кожных полосок.
За последние 5 лет нами выполнено 40 лапароскопических пилоромиотомий
у пациентов в возрасте от 27 до 40 дней. Средняя масса тела к моменту операции
составила 3150 г. Соотношение девочек и мальчиков равнялось 1 : 2.
Пилоротомия была успешно выполнена у всех 40 пациентов. В процессе
проведения эндоскопических процедур не отмечено технических трудностей,
перфорации слизистого слоя и неадекватного рассечения серозно-мышечного
слоя. Время оперативного вмешательства составило в среднем 28 минут. Энтеральное кормление стало возможным через 12 ч после окончания оперативного
вмешательства. Послеоперационная рвота была редка и регистрировалась лишь
у одной трети пациентов. Средняя продолжительность пребывания больного в
хирургическом госпитале не превышала 5 дней (в среднем 4,5 дня). При осмотре через 1 месяц на брюшной стенке визуально определялось лишь два небольших рубца справа и слева от средней линии над пупком.
Послеоперационное лечение является общим как для пациентов после открытой хирургии, так и для больных после лапароскопической миотомии. Внутривенное введение жидкости продолжается до тех пор, пока ребенок не сможет
получать адекватный энтеральный объем. Главная проблема послеоперационного периода — толерантность пациентов к пищевой нагрузке. Режимы кор-
Рис. 7.8. Инструменты для проведения лапароскопической
пилоромиотомии — нож и дилататор Alain–Grousseau
Глава 7. Хирургические болезни желудка. Врожденный пилоростеноз 197
https://t.me/med1917
мления после пилоромиотомии разнообразны. Ранее широко использовалась
схема постепенного увеличения питания на 20 мл в каждое кормление — 20–
40–60–80 мл. Старт энтерального питания начинался через 6 ч после перевода
пациента из операционной. В последнее время большинство исследователей
отдают предпочтение режиму ad libitum — сколько хочет ребенок, основанному
на предположении, что пациент самостоятельно ограничивает объем послеоперационной энтеральной нагрузки.
Осложнения пилоромиотомии
Известно два наиболее важных для исхода заболевания осложнения пилоро-
томии — перфорация слизистой и неадекватное рассечение мышцы привратника.
Инциденты перфорации во время операции в настоящее время достаточно
редки и обусловлены некорректным рассечением мышцы привратника. Перфорация может быть распознана после внимательной инспекции пролабирующей слизистой желудка либо при проведении аэропробы — введение в желудок
40–60 мл воздуха через желудочный зонд.
Нераспознанная во время миотомии перфорация может привести к тяжелым последствиям и сопровождаться летальностью. Такие пациенты имеют выраженную некупируемую анальгетиками боль, температуру и перитонеальные
симптомы. Если возникают вопросы, то возможно проведение контрастного
исследования желудка.
Хирургический подход в тех и других случаях заключается в повторной лапаротомии, ушивании раны привратника и нанесении разреза привратника
с противоположной стороны.
Случаи неполной миотомии также редки и обусловлены недостаточным рассечением мышцы, в основном антральной порции привратника. Должны вызывать
подозрение пациенты, у которых рвота продолжается более 48 ч после оперативного вмешательства. В этой ситуации требуются достаточно глубокое клиническое мышление и использование контрастного исследования желудка, чтобы
дифференцировать неполную миотомию от гастроэзофагеального рефлюкса.
Повторная миотомия производится через прежний разрез либо в настоящее
время с использованием лапароскопии.
Когда пациент толерантен к очередной операции и анестезии, может быть
предпринято неоперативное лечение оставшейся обструкции после пилоромиотомии с помощью внутривенной инъекции атропина. Такой альтернативный
подход практикуется в некоторых странах, наиболее часто в Японии, у пациентов, которые могут плохо перенести операцию и страдающих тяжелыми пороками сердца (Kawahara H. еt al., 2005; Nagita A. еt al., 1996). Внутривенная дотация атропина продолжается до тех пор, пока ребенок не начнет самостоятельно
усваивать энтеральный объем молока либо питательной смеси.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Рандомизированное исследование, проведенное в 2006 г., не выявило принципиальных отличий двух технологий хирургического лечения пилоростено-
198 Часть II. Новорожденные
https://t.me/med1917
за — открытого и эндоскопического. Исследователи этой проблемы не обнаружили различий в длительности операции, времени начала полного энтерального
кормления и длительности послеоперационного пребывания в госпитале. Но
все же некоторые преимущества были продемонстрированы — низкое число
эпизодов послеоперационной рвоты, сниженная потребность в послеоперационной аналгезии на фоне прекрасного косметического результата.
Основываясь на собственном опыте, мы пропагандируем преимущественное использование лапароскопической пилоромиотомии для лечения врожденного пилоростеноза в тех хирургических центрах, где хирургические эндоскопические технологии вышли за границы диагностических процедур. Наши
специалисты, работающие в области неонатологии, настоятельно рекомендуют лапароскопическую пилоромиотомию всем детям, объясняя свою позицию
низким уровнем послеоперационной боли, эстетичностью и сокращением срока пребывания в хирургическом стационаре.
Глава 8
https://t.me/med1917
НЕПРОХОДИМОСТЬ
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ
КИШКИ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Врожденная дуоденальная обструкция является одним из наиболее частых
видов непроходимости кишечника у новорожденных. Она встречается не реже
1 случая на 5000 рождений. Сообщений о наследуемых типах этого заболевания
крайне мало. Однако известна высокая частота аномалий развития, сопутствующих дуоденальной атрезии, что отличает ее от других видов врожденной непроходимости кишечника. Наиболее часто, около 30%, регистрируется синдром
Дауна (статистика Американской академии педиатрии), а затем по мере снижения выявления мальформаций — мальротация, врожденные пороки сердца,
атрезия пищевода, патология почек и анальная атрезия. Ассоциированные аномалии развития обычно и определяют прогноз послеоперационного течения.
Сообщается о высоких цифрах смертности у пациентов с атрезией двенадцатиперстной кишки и пищевода. Пороки сердца, чаще всего полный атриовентрикулярный септальный дефект, — самые частые сопутствующие дуоденальной
атрезии аномалии развития, которые в редких случаях обусловливают послеоперационную летальность. В работе N. Spigland et al. (1990) демонстрируется
высокий процент (12%) сочетания дуоденальной атрезии и аномалий билиарного тракта, в том числе атрезии желчевыводящих путей.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Врожденная обструкция двенадцатиперстной кишки может быть вызвана
внешними и внутренними причинами (рис. 8.1). Внутренние типы непроходимости обычно проявляются классической атрезией просвета кишки, стенозом, внутрипросветной мембраной либо аномалией wind-sock (от англ. флю-
200 Часть II. Новорожденные
https://t.me/med1917
гер) — растянутой мембраной, пролабирующей в просвет дистального сегмента
двенадцатиперстной кишки. Внешняя дуоденальная обструкция может быть
обусловлена кольцевидной поджелудочной железой, мальротацией или предуоденальной воротной веной. Широко распространено мнение о том, что кольцевидная поджелудочная железа самостоятельно не может служить причиной
дуоденального блока, а всегда сопровождается атрезией или стенозом просвета
кишки. Обструкция чаще всего располагается ниже ампулы фатерова соска, но
в 20% случаев все-таки открывается выше места препятствия.
Врожденная непроходимость двенадцатиперстной кишки традиционно
классифицируется по S.W. Gray и J.E. Skandalakis (1972) на три типа.
1. Тип I (наиболее частый) представлен обычно внутрипросветной мембраной с нормальным строением мышечной стенки, общей для приводящего и отводящего сегментов.
2. Тип II отличается наличием короткого фиброзного тяжа между слепыми
отрезками двенадцатиперстной кишки с сепарацией мышечных оболочек.
3. Тип III (более редкий) демонстрирует полное разобщение дуоденальных
сегментов. При таком анатомическом варианте дуоденальной обструкции часто наблюдаются множественные атрезии, что требует интраоперационной инспекции дистально расположенной тонкой кишки с помощью гидропробы.
Дуоденальная атрезия является результатом нарушения развития в период
ранней внутриутробной жизни. Вообще, панкреатодуоденальная зона является
полем наибольшей эмбриологической активности, определяющей закладку желудочно-кишечной, билиарной, панкреатической систем. Двенадцатипер стная
1 — полное разобщение сегментов; 2 — два слепых конца в соприкосновении; 3 — фиброзный
тяж между сегментами; 4 — дуоденальный стеноз; 5 — мембрана двенадцатиперстной кишки;
6 — перфорированная мембрана; 7 — аномалия типа «флюгер»; 8 — кольцевидная
Рис. 8.1. Разнообразие анатомических форм врожденной
непроходимости двенадцатиперстной кишки:
(Источник: Newborn Surgery/ edited by Prem Puri. Butterworth
Heinemann Publ. — 1st ed. — 1996. — P. 290.)
поджелудочная железа
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025