Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1156 - файл
.pdf
Глава 3. Семиотика болезней пищеварительного тракта у детей 91
https://t.me/med1917
Объемные образования, которые поддаются обнаружению, чаще вовлекают мочеполовую систему. Гидронефроз и мультикистозная дисплазия почек
составляют 50–75% объемных образований в неонатальном периоде. Физикальные находки у пациентов с объемными образованиями почек включают
изолированные аномалии ушных раковин или особенности, связанные с внутриутробным сниженным диурезом, например лицо Поттера.
На долю гидронефроза приходится 25% от всех выявляемых образований
в брюшной полости у новорожденного. Для гидронефротической «опухоли»
характерно расположение ее в боковых отделах живота соответственно локализации почки. Она имеет гладкую поверхность, мягкоэластическую (кистозную)
консистенцию, хорошо смещается. Если обуструкция вызвана стенозом в интрамуральном отделе мочеточника, то иногда можно пальпировать дилатированный мочеточник. Инфравезикальная обструкция всегда приводит к мегацистису.
Кистозная дисплазия почек встречается в 20% случаев. При этом почка пальпируется как многоузловая, бугристая и малоподвижная кистозная масса. Среди
сочетанных аномалий при мультикистозе находят атрезию пищевода и желудка,
трахеопищеводный свищ, аноректальные пороки (VACTER-ассоциация).
Мезобластическая нефрома — самая распространенная почечная опухоль
у новорожденных. Эту доброкачественную опухоль также называли врожденной опухолью Вильмса, эмбриональной почечной гамартомой или лейомиоматозной гамартомой. Она представляет собой массивное образование, сопровождающееся гематурией, артериальной гипертензией и рвотой.
Киста брыжейки — это кистозное образование, исходящее из брыжейки тонкой кишки. Единственным проявлением данного заболевания является легкосмещаемое («мигрирующее») по брюшной полости опухолевидное образование.
Гидрокольпос — возникающее внутриутробно скопление жидкости во влагалище, а также в матке (гидрометрокольпос) новорожденной девочки. Причиной развития гидрокольпоса является, как правило, атрезия влагалища, что вызывает повышенную секрецию жидкости слизистыми железами шейки матки
и влагалища плода, стимулируемую материнскими эстрогенами. Проявляется
гидрокольпос наличием опухолевидного образования в надлобковой области,
не смещаемого при пальпации. Иногда эта «опухоль» может быть ошибочно
принята за наполненный мочевой пузырь. Однако после мочеиспускания или
опорожнения мочевого пузыря «опухоль» не исчезает. Гидрокольпос может вызывать задержку самостоятельного мочеиспускания, что связано со сдавлением
нижних мочевых путей перерастянутым влагалищем и маткой.
Абсцесс надпочечника — редкое заболевание, которое начинается с кровоизлияния в надпочечник.
Удвоение ЖКТ может встречаться на любом уровне, но чаще всего в терминальном отделе подвздошной кишки. При этом опухолевидное образование
располагается на брыжеечном крае смежной кишки. При пальпации «опухоль»
мягкая, сжимаемая и подвижная. Симптомы, типично развивающиеся при
удвоении, включают кишечную непроходимость, перфорацию или кровотечение.
Пилоростеноз проявляется как объемное, безболезненное, подвижное образование, локализующееся в эпигастрии справа от срединной линии в сочетании
с симптомом «песочных часов».
92 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
Деструктивные формы острого аппендицита, сопровождающиеся развитием
местных отграниченных форм перитонита — инфильтрат или абсцесс, чаще
всего верифицируются как опухолевидные болезненные, не смещаемые образования в правой подвздошной области, в большинстве случаев на фоне симптомов раздражения брюшины и пассивного мышечного напряжения.
При истинных опухолях брюшной полости и забрюшинного пространства
выявляется ряд общих симптомов, которые могут встречаться при любом опухолевом и даже неопухолевом заболевании. К этим симптомам относятся: бледность кожных покровов, выраженная в различной степени, утомляемость, слабость, снижение аппетита, потеря в весе, субфебрильная температура, анемия,
тупые и острые боли в животе, рвота. Эту совокупность симптомов называют
общим опухолевым симптомокомплексом.
На фоне этих симптомов вырисовываются другие признаки, которые характеризуют локализацию процесса, но они, как правило, появляются после общих
симптомов. Лишь в некоторых случаях первым признаком заболевания является опухоль, определяемая в брюшной полости. При тщательном исследовании
анамнеза почти во всех случаях удается установить, что различные симптомы
заболевания имеют место еще до обнаружения опухоли в животе. К сожалению,
эти симптомы проходят незамеченными или относятся за счет какого-либо другого заболевания.
Забрюшинные опухоли являются наиболее распространенными новообразованиями у детей, они в то же время в силу своей локализации чрезвычайно
трудны для диагностики и лечения. Опухоли органов и тканей брюшной полости у детей в отличие от взрослых встречаются гораздо реже, чем забрюшинные.
Врач, обнаружив опухоль в животе у ребенка, в первую очередь должен думать о забрюшинной ее локализации. При этом забрюшинно расположенные
опухоли пальпируются как неподвижные, без- или малоболезненные образования. При обнаружении опухоли в животе, особенно в верхней его половине,
следует думать прежде всего об опухоли Вильмса или неврогенной опухоли. Среди опухолей брюшной полости наиболее часто в детском возрасте встречаются
поражения кишечника и брыжейки, а также метастатические опухоли печени.
Глава 4
https://t.me/med1917
ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ
С БОЛЕЗНЯМИ ПИЩЕВОДА,
ЖЕЛУДКА, КИШЕЧНИКА
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Такие методы диагностики заболеваний ЖКТ, как осмотр, пальпация и перкуссия, несмотря на внедрение современных методов, не потеряли своего главенствующего положения. Благодаря данным, полученным при первом осмотре ребенка и расспросе родителей, хирург определяет план применения более
сложных диагностических процедур.
Чем меньше ребенок, тем сложнее проведение у него физикального исследования, тем в большей степени его результаты зависят от тщательности и методичности клинического обследования. Непреложными правилами обследования детей являются: проведение осмотра вначале в вертикальном положении,
а затем в горизонтальном положении, а также выполнение наиболее неприятных и болезненных манипуляций в конце исследования.
Осмотр больного
Осмотр больного начинается с оценки общего состояния и самочувствия.
Интоксикация организма при острых процессах в брюшной полости проявляется вялостью, адинамией, снижением физиологических рефлексов (если
речь идет о новорожденных), бледностью кожных покровов, их серым оттенком,
мраморностью, которые свидетельствуют об особенно тяжелой интоксикации.
Оценивают состояние физического развития (гипотрофия, истощение, паратрофия, ожирение и др.). В запущенных случаях при пилоростенозе ребенок
может быть адинамичным, находиться в состоянии истощения и иметь «голодное» выражение лица.
У детей до- и школьного возраста важным дополнительным проявлением
заболеваний ЖКТ является вынужденное положение: при болях в животе ре-
94 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
бенок может лежать на боку, прижав ноги к животу. Так, больные с острым аппендицитом избегают лежать на левом боку, что объясняется усилением болей в
данном положении вследствие перемещения кишечника и натяжения воспалительно измененной брыжеечки червеобразного отростка.
У детей младшей возрастной группы эквивалентом болей в животе является значительное беспокойство ребенка; они «сучат» ножками, а когда родители
пытаются прижать к себе ребенка, он отталкивается от них и как бы «взбирается» по ним (симптом обезьянки). Выражение страха, страдание на лице у малыша — тоже один из признаков боли в животе.
Следующим этапом является визуальная оценка кожи и слизистых оболочек. Цвет кожных покровов, наличие высыпаний, кровоизлияний, гнойничковых элементов позволяют составить предварительный план дальнейшего обследования и проведения дифференциально-диагностических приемов.
При осмотре слизистой оболочки ротовой полости обращают внимание на
цвет и влажность языка (в норме влажный, чистый, розового цвета); наличие
патологических изменений слизистой (молочница, глоссит, пятна Филатова,
«географический» язык).
При осмотре области живота, который проводится в положении больного
стоя, лежа на спине и на боку, выясняются следующие признаки.
1. Форма и симметричность живота: в норме он округлой формы, правые
и левые отделы живота симметричны, пупок слегка втянут.
2. Размеры: в положении лежа у детей раннего возраста живот несколько
выступает выше уровня грудной клетки, старшего возраста — несколько
ниже ее уровня.
3. Наличие видимой перистальтики и грыжевых выпячиваний.
4. Степень активного участия мышц брюшной стенки в акте дыхания. Для
этого необходимо попросить ребенка старшего возраста дыханием увеличить живот («надуть»), а после этого втянуть его. В норме все участки
живота изменяются симметрично. При наличии перитонеальных симптомов в зоне патологического очага брюшная стенка ограниченно или
вообще не участвует в акте дыхания.
5. Локализация имеющихся послеоперационных рубцов.
Равномерное увеличение характерно для ожирения, асцита, метеоризма, болезни Гиршпрунга, для опухолей, занимающих большую часть брюшной полости или забрюшинного пространства, низких форм кишечной непроходимости,
а также при свищевых формах атрезии пищевода. При ожирении живот увеличивается главным образом в средней своей части, втянутость пупка сохраняется, толщина подкожно-жирового слоя брюшной стенки значительно увеличена, нередко с глубокими кожными складками. При асците живот независимо от
положения тела имеет куполообразную форму, кожа становится гладкой, блестящей, пупок сглаживается или даже выпячивается.
Асимметричное неравномерное увеличение живота свидетельствует о значительном увеличении органа, наличии крупной опухоли или кисты в этом отделе
брюшной полости, встречается при высоких формах кишечной непроходимости. Так, выбухание в правых отделах живота и эпигастрии обычно вызвано гепатомегалией, в левом фланке — увеличенной селезенкой, в надлобковой области — переполненным мочевым пузырем или объемным образованием яичника.
Локальные выпячивания передней брюшной стенки наблюдают при грыжах.
Глава 4. Обследование детей с болезнями пищевода, желудка, кишечника 95
https://t.me/med1917
Выраженная дряблость передней брюшной стенки в сочетании с мочевым
синдромом характерна для синдрома Prune Belly («сливовый живот»). Втянутый
живот бывает при истощении, начальных стадиях перитонита, бессвищевых
формах атрезии пищевода.
При кишечной непроходимости, имеющей в своем генезе механическое
препятствие, при осмотре живота иногда определяется видимая перистальтика.
Так, у новорожденных с пилоростенозом виден симптом «песочных часов» —
через несколько минут после кормления младенца или поглаживания фалангами пальцев эпигастральной области появляется передвигающееся вздутие,
обусловленное перистальтикой желудка.
Появление просвечивающего через кожу расширенного, иногда отчетливо выступающего венозного рисунка свидетельствует о затрудненном оттоке
крови из воротной вены (портальная гипертензия) и развитии коллатералей
с системами верхней и нижней полов вен. Выраженный венозный застой в
воротной вене иногда приводит к появлению радиально расходящихся от
пупка расширенных и извитых подкожных вен, что вызвано реканализацией,
облитерированной в норме, пупочной вены. Такой венозный рисунок получил название «голова медузы». Выслушивание шума при аускультации в этой
области указывает на высокую степень портальной гипертензии (синдром
Нрювелье–Баумгартена). Расширение вен нижней трети передней брюшной стенки появляется при тромбозе подвздошной вены и нижней полой
вены.
Участие в акте дыхания брюшной стенки, как правило, говорит против тяжелых острых воспалительных процессов в брюшной полости. Однако у грудных детей и новорожденных выраженность этого симптома относительна из-за
поверхностного и частого дыхания, особенно у тяжелобольных, даже при локализации патологического процесса вне брюшной полости. У старших детей при
распространенном перитоните и парезах кишечника 2–3-й степени передняя
брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При местном перитоните или параличе одного из куполов диафрагмы различные отделы живота участвуют в акте дыхания неравномерно.
Осматривая живот у детей, необходимо помнить о том, что они не всегда
могут четко объяснить свои жалобы, не локализуют боль. Это требует от врача
активного поиска симптомов заболевания. Не исключение — ургентные урологические заболевания, сопровождающиеся болевым синдромом: ущемленная
паховая грыжа, острые заболевания яичка, остро развившееся гидроцеле, которые могут иррадиировать в живот. Поэтому осмотр живота всегда включает
осмотр паховых областей и наружных половых органов.
При обнаружении на коже живота послеоперационных рубцов их локализация и форма дают ориентировочное представление о характере перенесенного
оперативного вмешательства и возможных осложнениях, в частности спаечного
процесса.
Пальпация живота
Пальпация органов брюшной полости — один из самых важных и необходимых способов обследования ребенка с заболеваниями ЖКТ.
96 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
Общие правила проведения пальпации живота
1. Руки врача должны быть сухими и теплыми.
2. Необходимо отвлечь внимание ребенка разговором, игрушкой, войти
с ним в «контакт».
3. Начинать пальпацию в положении ребенка лежа на спине, а при необходимости использовать дополнительные положения — на боку, стоя.
4. Проводить пальпацию в определенном порядке. Перед пальпацией необходимо расспросить ребенка (если позволяет возраст) о наличии и локализации болей. Если ребенок может указать на болезненность в каком-то участке, то пальпацию начинают с места наиболее удаленного от
проекции болей, а болезненный участок исследуется в последнюю очередь.
5. Пальпация проводится в различные фазы дыхания: на фоне выдоха передняя брюшная стенка расслабляется, а на высоте вдоха становятся доступными для пальпации многие органы и опухолевидные образования
за счет смещения печени и других органов.
6. Исследование должно быть щадящим, постепенным, обязательно сравнительным и повторным.
Пальпацию живота подразделяют на поверхностную (ориентировочную),
с помощью которой выявляются напряжение мышц передней брюшной стенки,
степень перерастяжения ее при вздутии кишечника (разлитом или локальном),
и глубокую, скользящую методическую пальпацию по Образцову–Стражеско.
Начинается обследование с поверхностной пальпации.
Поверхностная пальпация. Это аккуратное, скользящее надавливание кончиками пальцев слегка согнутой ладони (она практически лежит на брюшной
стенке) по поверхности живота в направлении «против часовой стрелки». Пальпация начинается с сигмовидной кишки, нисходящего, поперечно-ободочного
и восходящего отделов толстой кишки, затем в эпигастральной области, подреберьях, в области пупка, фланках и гипогастральном участке.
Поверхностная пальпация захватывает всю поверхность живота. Одновременно необходимо вести разговор с ребенком, чтобы отвлечь его внимание и на
лице заметить его реакцию на возможно возникающую боль.
При поверхностной пальпации определяются следующие признаки.
Чувствительность. В норме больной на поверхностное прикосновение руки
врача к животу не реагирует; наличие гиперестезии, при которой болевая реакция возникает уже во время прикосновения к коже (может быть еще до поверхностной пальпации), проявляется беспокойством и плачем ребенка; гиперестезия является признаком менингеального синдрома.
Защитное мышечное напряжение брюшной стенки. В норме брюшная стенка
мягкая. Напряжение возникает при панкреатите, аппендиците и других воспалительных процессах органов брюшной полости. При распространенных
формах перитонита напряжение мышц передней брюшной стенки захватывает
практически весь живот — так называемый «доскообразный живот».
Необходимо отличать пассивное напряжение от активного, которое может
быть результатом как негативного отношения ребенка к обследованию (беспокойство, плач), так и сознательным щажением правой подвздошной области
из-за болезненности, возникшей при пальпации. Активное напряжение мышц,
связанное с болью, необходимо также принимать во внимание.
Глава 4. Обследование детей с болезнями пищевода, желудка, кишечника 97
https://t.me/med1917
Расслабление брюшной стенки — проявление таких педиатрических заболе-
ваний, как рахит, целиакия и др., сопровождающихся гипотонией мышц.
Грыжевые выпячивания. Для выявления грыжевых выпячиваний проводят
пальпацию белой линии живота, пупочного кольца и паховых областей.
Глубокая пальпация. После проведения поверхностной пальпации живота исследуют органы брюшной полости, доступные при глубокой пальпации,
определяя их положение, размеры, форму, консистенцию, состояние поверхности, наличие болезненности. Для уменьшения напряжения мышц передней
брюшной стенки нужно попросить ребенка слегка согнуть ноги в коленях. В целях выявления болезненности в проекции органов, глубоколежащих в брюшной
полости и недоступных для пальпации, применяют проникающую пальпацию.
У больных с асцитом для исследования органов брюшной полости используют
метод баллотирующей пальпации.
Последовательность пальпации органов брюшной полости: толстая кишка,
желудок, поджелудочная железа, печень, желчный пузырь, селезенка. Исследование органа, в проекции которого при поверхностной пальпации выявлена
болезненность, проводят в последнюю очередь, чтобы избежать диффузной защитной реакции мышц брюшной стенки.
Глубокую пальпацию выполняют в 4 приема: 1) правильная постановка руки
(согласно проекции исследуемого органа); 2) формирование кожной складки
(направление кожной складки — к пупку, за исключением пальпации поперечной ободочной кишки и желудка); 3) погружение пальцев в брюшную полость;
4) скольжение.
При обследовании толстой кишки, желудка и поджелудочной железы используют метод, разработанный В.П. Образцовым и получивший название
метода глубокой, скользящей, методической, топографической пальпации.
Он заключается в том, что на выдохе необходимо проникнуть кистью в глубину брюшной полости и, скользя кончиками пальцев по задней стенке живота,
нащупать исследуемый орган, после чего, перекатываясь через него пальцами,
определить его свойства.
При проведении исследования врач кладет ладонь правой руки на переднюю брюшную стенку в области пальпируемого органа таким образом, чтобы кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились на одной линии
и располагались параллельно продольной оси исследуемой части кишки или
краю пальпируемого органа. Большой палец в пальпации не участвует. Во время исследования ребенок должен дышать ровно, глубоко, через рот, используя
диафрагмальный тип дыхания. При этом брюшная стенка на вдохе должна подниматься, а на выдохе — опускаться.
Попросив ребенка сделать вдох, врач сдвигает кончиками пальцев пальпирующей руки кожу живота к пупку, формируя перед пальцами кожную складку.
Полученный таким образом запас кожи облегчает дальнейшее движение руки.
После этого на выдохе, пользуясь опусканием и расслаблением передней
брюшной стенки, пальцы плавно погружают в глубь живота, преодолевая сопротивление мышц и стараясь достигнуть задней стенки брюшной полости.
У некоторых больных это удается осуществить не сразу, а в течение нескольких
дыхательных движений. В таких случаях во время вдоха пальпирующую кисть
необходимо удерживать в животе на достигнутой глубине, чтобы со следующим
выдохом проникнуть еще глубже.
98 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
В конце каждого выдоха кончиками пальцев скользят в направлении, перпендикулярном длиннику кишки или краю исследуемого органа, до соприкосновения с пальпируемым образованием. При этом пальцы должны двигаться
вместе с лежащей под ними кожей, а не скользить по ее поверхности. Обнаруженный орган прижимают к задней стенке живота и, перекатываясь поперек него кончиками пальцев, проводят ощупывание. Полное представление о
свойствах пальпируемого органа удается получить в течение 3–5 дыхательных
циклов. При наличии напряжения мышц брюшного пресса необходимо попытаться вызвать их расслабление в зоне пальпации. С этой целью плавно надавливают лучевым краем левой кисти на переднюю брюшную стенку в стороне от
пальпируемого участка.
Последовательность пальпирования толстой кишки: сигмовидная, слепая,
восходящая, нисходящая и поперечная ободочная кишка. В норме удается прощупать сигмовидную, слепую и поперечную ободочную кишку, восходящий и
нисходящий отделы толстой кишки пальпируют непостоянно. При пальпации
толстой кишки определяют ее диаметр, плотность, характер поверхности, подвижность (смещаемость), наличие перистальтики, урчания и плеска, а также
болезненности.
При наличии патологических изменений толстой кишки можно обнаружить
болезненность в том или ином ее отделе, а также другие признаки, характерные для определенных заболеваний. Например, локальное расширение, уплотнение и бугристость поверхности ограниченного участка толстой кишки чаще
свидетельствуют об ее опухолевом поражении, но иногда могут быть вызваны
значительным скоплением в кишке твердых каловых масс. Неравномерное четкообразное утолщение и уплотнение стенки толстой кишки или терминального
отдела подвздошной кишки наблюдают при гранулематозе кишечника (болезнь
Крона) и туберкулезном его поражении. Чередование спастически сокращенных
и раздутых газом участков, наличие громкого урчания и шума плеска характерно для заболе ваний толстой кишки воспалительного (колит) или функционального происхождения (синдром раздраженной толстой кишки). При механическом препятствии для продвижения каловых масс вышележащий отдел кишки
увеличивается в объеме, часто и сильно перистальтирует. Причинами механической непроходимости могут быть рубцовый или опухолевый стеноз кишки или
ее сдавление извне (например, при спаечном процессе). При спайках и злокачественном новообразовании толстой кишки подвижность пораженного отдела
нередко значительно ограниченна. Если в животе имеется локальная болезненность, а пальпация расположенного в этом отделе участка кишки не вызывает
боли, это говорит о патологическом процессе в соседних органах. У больных с
асцитом наличие даже небольшого количества свободной жидкости в брюшной
полости существенно затрудняет пальпацию толстой кишки.
Тонкая кишка обычно недоступна для пальпации, лежит глубоко в брюшной полости, подвижна, что не позволяет прижать ее к задней брюшной стенке.
При воспалительном поражении тонкой кишки (энтерит) иногда удается прощупать ее раздутые газом и издающие шум плеска петли. У больных с тонкой
брюшной стенкой глубокая пальпация в пупочной области дает возможность
обнаружить увеличенные мезентериальные (брыжеечные) лимфатические узлы
при их воспалении (мезаденит).
Глава 4. Обследование детей с болезнями пищевода, желудка, кишечника 99
https://t.me/med1917
Наличие уплотнения пилорического отдела желудка у новорожденного может быть признаком пилоростеноза. Нередко у детей грудного возраста в подпеченочном пространстве врач определяет инвагинат. При этом кишка имеет
форму плотного, болевого цилиндра увеличенной толщины.
Характерным признаком хирургических проблем в брюшной полости является симптом Щеткина–Блюмберга. При наличии патологии обычное медленное надавливание на брюшную стенку вызывает большую или меньшую боль.
Если при быстром отнятии руки боль резко усиливается — симптом Щеткина–Блюмберга положительный. Если же при отнятии руки интенсивность боли
не изменяется — симптом отрицательный. Положительный симптом обусловлен раздражением брюшины и наиболее характерен для перитонита. В случае
перфорации полого органа в брюшную полость и заполнении ее его содержимым — симптом положительный во всех отделах живота. При ограниченном
перитоните симптом определяется локально.
При пальпации опухоли важно выяснить, откуда она исходит: из брюшной
стенки, органов брюшной полости или забрюшинного пространства. Для исключения опухолей передней брюшной стенки необходимо напрячь мышцы,
для чего ребенку предлагают согнуть голову, прижать подбородок к туловищу
или немного приподняться на локтях. При этом опухоли брюшной стенки не
исчезают, не смещаются.
Забрюшинные опухоли располагаются глубже, имеют широкое основание
и не определяются при сокращении передних мышц живота. Опухоли тонкой
кишки и сальника легче смещаются, чем опухоли толстой кишки, особенно легко смещаются опухоли, имеющие ножку (кисты).
Перкуссия живота
Перкуторный метод при исследовании органов брюшной полости имеет
важное значение для определения причины увеличения живота, и в частности
для выявления призна ков гидроперитонеума (асцита). Над местами скопления
свободной жидкости в брюшной полости при перкуссии вместо тимпанита определяют тупой звук, при перемене положения тела зона притупления быстро
смещается. Поэтому для обнаружения асцита проводят перкуссию живота при
различных положениях больного: лежа на спине и боку, стоя, а также в коленно-локтевом положении. При переходе больного в вертикальное положение
жидкость перемещается в нижнюю часть брюшной полости.
При наличии метеоризма над всеми отделами живота при перкуссии определяют тимпанический звук. У больных с выраженным ожирением над всеми
отделами живота выявляют умеренное притупление перкуторного звука, не зависящее от перемены положения тела. Однако при этом не бывает такого выраженного увеличения размеров живота, как при асците с аналогичной перкуторной картиной. Отсутствуют также выпячивание пупка и истончение кожи
брюшной стенки. Напротив, отмечают значительное утолщение подкожного
жирового слоя живота и общие признаки ожирения.
В сомнительных случаях наряду с перкуссией для выявления асцита необходимо дополнительно использовать метод флюктуации (баллотации). Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Врач кладет ле-
100 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
вую ладонь на правый фланк живота, а сомкнутыми пальцами правой руки
производит быстрые толчкообразные движения по симметричному участку
левого фланка живота. При наличии в брюшной полости свободной жидкости
левая рука ощущает колебания жидкости в виде волн зыбления, проходящих
из левой половины живота в правую. Чтобы отличить зыбление от передаточных колебаний напряженной брюшной стенки, следует попросить ассистента надавить локтевым краем ладони на живот вдоль срединной линии в области пупка и повторить исследование. Если зыбление сохранилось, значит,
в брюшной полости выпот, а если колебания исчезли, то они были передаточного характера.
Аускультация живота
Аускультация живота в норме выявляет периодически возникающие звуки
перистальтики кишечника в виде урчания и переливания жидкости. В случае
развития кишечной инфекции, механической непроходимости кишечника
(выше препятствия) перистальтические шумы становятся более частыми и звонкими. При паралитической непроходимости кишечника, например у больных
с разлитым перитонитом, кишечные шумы, напротив, полностью исчезают.
Пальцевое исследование прямой кишки
При подозрении на проктологические заболевания, при дифференциальной
диагностике хирургических и гинекологических заболеваний у детей проводится пальцевое исследование прямой кишки.
Ректальное исследование начинается с детального визуального осмотра
ректоанальной области, который позволяет выявить как макро-, так и микросимптомы. У новорожденных и грудных детей с аноректальными аномалиями
диагноз в большинстве случаев устанавливают сразу после осмотра. У детей
старшего возраста можно обнаружить раздражение кожи вокруг заднего прохода, свидетельствующее о патологическом процессе в ректоанальной зоне, а также выявить трещину, параректальный свищ.
Пальцевое исследование прямой кишки — необходимое дополнение к визуальному осмотру ректоанальной области. Ребенка укладывают на спину; согнутые в коленных суставах и слегка разведенные ноги приводят к животу и фиксируют ребенка в этом положении. Для исследования хирург надевает резиновую
перчатку. Мизинец или указательный палец густо смазывают вазелиновым или
другим маслом и медленно вводят в заднепроходное отверстие. Очень осторожно и нежно рабочей поверхностью концевой фаланги исследуют стенку кишки
во всех направлениях, обращая внимание на наполнение прямой кишки, наличие патологических образований как внутри, так и в ее окружности. Важно
уловить тонус наружного и внутреннего сфинктеров.
Пальцевое исследование прямой кишки дает возможность выявить стеноз
или рубцовую деформацию ее, диагностировать полипы, инородное тело, пресакральную опухоль или кисту, а также уточнить характер местных изменений
при парапроктите, удвоениях прямой кишки, послеоперационных осложнениях, болезни Гиршпрунга, опухолях малого таза и др.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025