Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1156 - файл
.pdf
Глава 4. Обследование детей с болезнями пищевода, желудка, кишечника 141
https://t.me/med1917
Атрезии в аноректальной области соответствует картина низкой кишечной
непроходимости: петли толстой кишки раздуты газом, содержат жидкость.
Атрезия прямой кишки влияет на положение костей малого таза, которое
может быть выяснено по обзорным рентгенограммам в прямой проекции.
Расстояние между буграми седалищных костей при тазовом расположении
прямой кишки составляет в среднем 2,5 см. Уменьшение этого размера свидетельствует о внетазовом, высоком расположении прямой кишки. Однако
при оценке результата измерений необходимо учитывать технические условия
рентгено графии (точность укладки, центрировки) и, главное, размеры ребенка, так как у недоношенных детей расстояние может быть меньше 2,5 см при
нормальной прямой кишке, а у крупных новорожденных, наоборот, все размеры увеличены.
Более достоверные сведения, характеризующие атрезию, можно получить
при специальном исследовании — рентгенографии ребенка в вертикальном положении вниз головой (инвертографии по Вангестину–Райсу). Основано оно
на использовании находящегося в толстой кишке газа для выяснения высоты
атрезий прямой кишки.
Для заполнения кишечника газом ребенка укладывают на 20—30 минут в положение Тренделенбурга. Затем на пигментное пят но в области промежности,
соответствующее месту анатомиче ского расположения анального отверстия,
липким пластырем прикрепляют маленькую металлическую метку. Ребенка
завер тывают в пеленку и поворачивают вниз головой. В таком положе нии ребенка держат 1—2 минуты. Этот прием помогает заполнить газом дистальный
отдел толстой кишки. При анализе рентгенограмм обращается внимание на
рас стояние между дистальным отделом заполненной газом кишки и металлической меткой.
Болезнь Гиршпрунга. При болезни Гиршпрунга на рентгенограммах отмечается уменьшение объема грудной полости за счет смещения диафрагмы кверху,
что приводит к гиповентиляции легких, сгущению легочного рисунка и горизонтальному расположению сердца. Брюшная полость увеличена в размерах не
только вследствие смещения кверху диафрагмы, но также за счет выпячивания
передней брюшной стенки и поясничного кифоза позвоночника. Петли кишечника резко раздуты газом, могут определяться уровни жидкости.
Рентгенологическая симптоматика зависит от локализации зоны аганглиоза. При аганглиозе дистального отдела прямой кишки во время исследования
видна заполненная газом, расширенная сигма; она приподнята и нередко имеет
вид вертикально поставленной петли. Наиболее часто обнаруживаемый аганглиоз ректосигмоидной области приводит к резкому расширению нисходящего и поперечного отделов ободочной кишки; в прямой кишке газ отсутствует.
Тотальный аганглиоз характеризуется раздутыми газом петлями подвздошной
кишки при отсутствии газа в толстой; наблюдается картина болезни Гиршпрунга без мегаколона.
Прямым рентгенологическим признаком болезни Гиршпрунга является наличие участка аганглиоза толстой кишки. Его характеризует уменьшенный диаметр кишки, выпрямленный контур, отсутствие сокращений. Проксимальнее
толстая кишка расширена, переход в суженную часть располагается симметрично, всегда имеет воронкообразную форму.
142 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
Болезнь Крона. При рентгенологическом исследовании отмечается узкий
участок кишки с неровными, зубчатыми контурами. В зависимости от степени
сужения определяется некоторое расширение диаметра кишки перед сужением.
Врожденный короткий пищевод. На обзорных рентгенограммах, выполненных при вертикальном положении пациента, нередко удается обнаружить газовый пузырь желудка в заднем средостении или расширение тени средостения
в нижней ее половине влево, со смещением сердца кпереди и вправо.
К рентгенологическим признакам врожденного короткого пищевода относят укороченный пищевод, высокое расположение нижнего сфинктера, переход
пищевода в желудок выше диафрагмы строго по вертикальной оси пищевода,
широкое пищеводное отверстие, ровные контуры пищевода. В области перехода врожденного короткого пищевода в желудок всегда существует перетяжка
с гладкими контурами в виде «песочных часов».
Врожденный стеноз пищевода. На фоне сердца виден заполненный газом
расширенный супрастенотический отдел пищевода. Резкое увеличение размеров пищевода приводит к расширению вправо тени средостения.
Исследование пищевода выполняется с водорастворимым контрастным веществом или хорошо эмульгированной жидкой водной взвесью бария.
При локализации стеноза в средней трети грудного отдела пищевода необходимо помнить о возможности второго сужения, располагающегося дистальнее. Исследование пищевода может быть закончено только после того, как прослежен переход контрастного вещества в желудок.
Для врожденного стеноза пищевода характерны гладкие, четкие контуры.
Наличие неровностей, небольших выпячиваний указывает на периэзофагит
и позволяет думать о вторично развившемся стенозе.
Дивертикулы пищевода. Местное ограниченное выпячивание стенки. В зависимости от механизма возникновения различают тракционный, пульсионный и функциональный дивертикулы.
Тракционные дивертикулы возникают в результате оттягивания стенки пищевода рубцовыми процессами или спайками в окружающих тканях. Пульсионные дивертикулы обусловлены врожденной слабостью мускулатуры стенки
пищевода. В дальнейшем эта часть стенки выпячивается в результате давления
изнутри при проглатывании пищи. Функциональный дивертикул обусловлен
различными формами нарушения иннервации стенки пищевода.
Рентгенологическая картина при тракционном дивертикуле характеризуется тенью выпячиваемой стенки пищевода на ограниченном участке остроконечной или треугольной формы; при пульсионном — в виде неправильно округлого выпячивания стенки пищевода различной величины с четкими контурами.
Функциональный дивертикул имеет округлую форму, возникает обычно в момент перистальтики пищевода и быстро исчезает.
Кардиоспазм (ахалазия) характеризуется нарушением сократительной функции пищевода и рефлекторного раскрытия кардиального сфинктера. Основным
рентгенологическим признаком ахалазии кардии является нарушение раскрытия поддиафрагмального сегмента пищевода и кардии во время глотания. При
ахалазии I типа контрастная масса равномерно заполняет шейную и грудную
части пищевода. Пищевод нормальный или незначительно расширен, в дистальной части конически сужен, контуры его остаются ровными. Отмечается
Глава 4. Обследование детей с болезнями пищевода, желудка, кишечника 143
https://t.me/med1917
кратковременная задержка бария в пищеводе. Газовый пузырь желудка небольших размеров.
Ахалазия II типа характеризуется постепенным расширением грудного отдела пищевода, происходит его удлинение и S-образное искривление, особенно в нижних сегментах, терминальный отдел пищевода конусообразно сужен.
Газовый пузырь желудка отсутствует. Моторика пищевода нарушена, задержка
контрастной массы может составлять 20 минут и более.
При декомпенсации процесса в пищеводе натощак содержатся жидкость,
слизь, остатки пищи. До приема сульфата бария на рентгенограммах определяется расширенный и удлиненный пищевод, который образует изгибы на уровне
диафрагмы или над ней. При приеме контрастного вещества оно «тонет» в содержимом пищевода. Абдоминальный сегмент пищевода деформирован. Опорожнение может быть задержано до суток и более.
Рентгенодиагностика ахалазии в ранней стадии трудна, а при прогрессировании процесса обычно не представляет трудностей. В сомнительных случаях применяют пробу с амилнитритом. Для дифференциальной диагностики
с псевдоахалазией при опухоли, обрастающей гастроэзофагеальный переход,
применяют внутрипищеводное УЗИ или КТ.
Грыжи пищеводного отверстия. Рентгенологические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы определяются ее типом. При аксиальной грыже
в грудную полость смещено все пищеводно-желудочное преддверие и часть желудка пролабирует в заднее средостение. Кардия находится над диафрагмой.
При параэзофагеальной грыже преддверие и кардия расположены в брюшной
полости, а часть желудка выходит через пищеводное отверстие диафрагмы
в грудную полость рядом с пищеводом.
Грыжи могут быть скользящие и фиксированные. Аксиальные грыжи могут
быть врожденными и приобретенными. Кроме того, они различаются по степени смещения желудка в грудную полость: кардиальные, кардиофундальные,
субтотально-желудочные и т.д. Фиксированные аксиальные грыжи часто сочетаются с укорочением пищевода различной степени.
При больших фиксированных грыжах еще до приема контрастной массы
в заднем средостении можно выявить скопление газа, окаймленное узкой полоской — стенкой грыжевого мешка. Взвесь сульфата бария заполняет выпавшую в грудную полость часть желудка. Местоположение хиатуса, который в
таких случаях представляет грыжевые ворота, обозначено зарубками. При параэзофагеальной грыже видно, как пищевод хорошо заполняется контрастной
массой, проходит мимо грыжи и достигает кардии. При этом бариевая взвесь
поступает в грыжевой мешок из желудка, а не из пищевода.
Ожог пищевода. С помощью рентгенологического исследования можно установить уро вень сужения, протяженность рубцовых изменений, состояние супрастенотического отдела периэзофагеальной ткани и, что особенно важно, наблюдать динамику изменений после соответствующей терапии. Рубцовые сужения
бывают единичными и множественными, но не более трех, и тогда суженный пищевод приближается к форме песочных часов. Форма суженной части пищевода
бывает ампулообразная, коническая, веретенообразная, в виде мешка или чаши.
Среди осложнений при ожогах встречаются перфорации пищевода. При
этом выявляется затекание контрастной массы в околопищеводную клетчат-
144 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
ку или в бронхиальное дерево, а также различные воспалительные изменения
в средостении, плевре и легких.
Заворот желудка. При брыжеечно-осевом завороте рентгенологическое ис-
следование выявляет газ в пищеводе и в высоко расположенном и смещенном
влево пилорическом отделе желудка. Ниже его находится свод желудка, занятый
жидким содержимым. При исследовании с контрастным веществом отмечается
расположение всего желудка влево от средней линии. Кратковременная рентгеноскопия дает возможность установить, что контрастное вещество из пищевода
поступает в кардиальный отдел желудка и задерживается в нем, а расположенный выше выходной отдел остается заполненным газом.
Органно-осевой заворот на обзорной рентгенограмме проявляется смещением газового пузыря желудка в медиальную сторону. Контрастное вещество
задерживается в пищеводе, и наступает рвота. Когда все же часть контрастного
вещества поступает в желудок, вырисовы ваются его контуры, напоминающие
по форме реторту.
Доброкачественные новообразования желудка. Фибромы, миомы, полипы
и др. наблюдаются у детей старшего возраста. При рентгенологическом исследовании полипы желудка выявляются в виде дефектов наполнения округлой
или овальной формы с четкими контурами.
Безоары желудка. Определяются как разной величины и формы дефект наполнения, который свободно меняет свое место при глубокой пальпации — смещается вверх и вниз.
Кишечная непроходимость. Она бывает обусловлена различными препят-
ствиями на протяжении всего кишечника: спайки, каловые камни, глистная
инвазия, инвагинация и др.
Основным рентгенологическим признаком кишечной непроходимости на
обзорной рентгенограмме являются горизонтальные уровни жидкости с газом
над ними — чаши Клойбера. У детей горизонтальные уровни жидкости и газ над
ними могут быть одинаковыми по ширине и высоте в тонкой и толстой кишках.
Это обусловлено недостаточным развитием мышечного слоя кишечной стенки.
У детей старшего возраста при кишечной непроходимости, как и у взрослых,
поперечник горизонтального уровня жидкости большей высоты. Наряду с этим
необходимо отметить, что в раннем детском возрасте описанная картина может
наблюдаться при многих патологических состояниях, например парезе кишечника, токсической дизентерии.
Горизонтальные уровни жидкости в результате механической кишечной непроходимости немногочисленны в начале заболевания, причем самый широкий
уровень наблюдается непосредственно над препятствием, что дает возможность
установить в какой-то мере топику препятствия.
Если для диагностики полной кишечной непроходимости достаточно выполнения обзорного снимка, то при частичном блоке необходимо рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом.
Проходимость тонкой кишки оценивается по срокам поступления контрастного вещества в толстую кишку: в норме полный переход в толстую кишку
осуществляется за 3–6 ч. Практически достаточно произвести три снимка (через 2, 4 и 6 ч) после введения контрастного вещества, чтобы оценить пассаж по
тонкой кишке.
Глава 4. Обследование детей с болезнями пищевода, желудка, кишечника 145
https://t.me/med1917
При илеоцекальной инвагинации контрастирования толстой кишки достигают введением через прямую кишку воздуха. Газ заполняет толстую кишку
и контурирует головку инвагината.
Удвоение желудочно-кишечного тракта. Удвоение пищевода — при рентге-
нологическом исследовании органов грудной полости можно увидеть на фоне
пневмонических изменений дополнительную тень с довольно четкими контурами, примыкающую к тени средостения, форма ее несколько меняется в зависимости от фазы дыхания. Исследование пищевода с контрастом выясняет, что
пищевод либо оттеснен, либо подтянут к патологическому образованию.
Трубчатые удвоения пищевода могут привести к его непроходимости. Заполнение дупликатуры пищевода воздухом иногда симулирует пневмомедиастинум или диафрагмальную грыжу.
При кистозном удвоении желудка (в препилорическом отделе) и двенадцатиперстной кишки можно увидеть округлый или овальный дефект наполнения.
Эвакуация контрастного вещества задерживается.
Перфорация желудочно-кишечного тракта. Основное диагностическое значение для распознавания перфорации имеют обзорные рентгенограммы, выполненные при вертикальном положении ребенка и в латеропозиции на спине.
Классическим рентгенологическим признаком перфорации желудка и кишечника является свободный газ в брюшной полости, который при вертикальном положении пациента располагается под диафрагмой в виде серповидного
просветления над тенью печени и при латеропозиции — у передней брюшной
стенки.
Инородные тела. Распознавание контрастных инородных тел не представ-
ляет трудностей: они хорошо видны при рентгеноскопии и рентгенографии;
в пищеводе инородные тела располагаются во фронтальной плоскости, в трахее — в сагиттальной. Если с помощью обзорной рентгенограммы не удается
установить наличие инородного тела, ребенку дают проглотить контрастную
взвесь средней вязкости. Контрастная взвесь, задерживаясь над инородным
телом, обволакивает его, что позволяет определить форму, величину, а иногда
и контуры инородного тела.
Глава 5
https://t.me/med1917
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ
НА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОМ ТРАКТЕ
ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ВЫПОЛНЕНИЯ ДОСТУПА
В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ
Любая хирургическая операция состоит из основных трех этапов: 1) оперативного доступа (обнажения объекта оперативного вмешательства); 2) хирургического приема (собственно хирургического воздействия); 3) выхода из
операции, куда входят различные варианты дренирования брюшной полости и восстановления (ушивания) рассеченных для выполнения предыдущих
двух этапов тканей.
Доступ не просто первый по порядку этап операции, а первый по важности
и ответственности, поскольку успех хирургического вмешательства во многом
зависит от его топографо-анатомических характеристик.
В начале этой главы уместно процитировать профессора А.Ю. Созон-Ярошевича (1954): «Мы с гордостью можем сказать, что именно в России возникло
и постепенно оформилось течение, требующее особой принципиальной постановки вопроса об оперативных доступах, течение глубоко научное, построенное
на знании и изучении анатомо-физиологических особенностей организма. Это
течение предъявляет к операционному разрезу два требования: 1) чтобы он был
наименее травматичен, т.е. не нарушал функций организма, и 2) чтобы обеспечивал необходимый простор в ране…»
В традиционной хирургии основное предназначение доступа — создать условия для максимально удобного манипулирования на органах и тканях пациента.
В плановой хирургии живота доступ зависит от преимущественной локализации объекта оперативного вмешательства, его нозологической характеристики, распространенности процесса. Это могут быть точечные доступы при
лапаро скопических вмешательствах для выполнения холецистэктомии, эзофагофундопликации при рефлюксной болезни пищевода, резекции ободочной киш-
Глава 5. Общие принципы выполнения операций на пищеварительном тракте 147
https://t.me/med1917
ки и т.д. Широко используются мини-лапаротомии с использованием специальных расширителей, ретракторов и элеваторов для удаления желчного пузыря,
кист печени, ограниченных гемангиом, резекции желудка, спленэктомии и т.д.
По-прежнему часто используются широкодоступные вмешательства, где
возможны разные варианты лапаротомии и ее комбинации со вскрытием других полостей и анатомических зон.
Несмотря на быстрое развитие мини-малоинвазивных технологий, до сих пор
актуальны классические требования к абдоминальным оперативным доступам.
1. Место вскрытия брюшной полости должно соответствовать проекции
объекта оперативного вмешательства на поверхность брюшной стенки,
при этом траектория должна быть минимальна.
2. Длина разреза должна оптимально соотноситься с глубиной раны таким
образом, чтобы была возможность свободного оперирования: чем глубже расположен объект оперативного приема, тем больше должен быть
разрез и угол операционного действия.
3. Разрез должен обеспечить получение прочного послеоперационного рубца, не повреждать мышечные ветви межреберных и поясничных нервов.
4. Рассечение кожи желательно производить параллельно линиям Лангера,
которые соответствуют основному направлению коллагеновых волокон
глубокого сетчатого слоя кожи (Langer K., 1861). Это дает лучший косметический результат, предупреждает образование грубых рубцов. Чем
больше отклоняется ось раны от линии Лангера, тем хуже становится характеристика рубца (широкий, грубый).
Любой доступ также имеет следующий ряд характеристик, которые впервые
описаны А.Ю. Созон-Ярошевичем в 1954 г.: глубина раны, ее длина, угол наклона оси операционного действия и угол операционного действия.
В соответствии с этими требованиями оптимальными считаются условия,
когда ось операционного действия расположена вертикально (т.е. под углом 90°
к ране), объект операции расположен в центре доступа, а глубина раны минимальна.
Условно все широкодоступные разрезы передней брюшной стенки можно
разделить на продольные, косые, поперечные, угловые и комбинированные.
К продольным разрезам относятся срединные, парамедианные, трансректальные и параректальные.
Косые разрезы применяют для вскрытия брюшной полости в подреберьях
или подвздошных областях. Их используют для доступов к желчному пузырю,
селезенке, каудальной части поджелудочной железы, червеобразному отростку,
сигмовидной кишке. К косым доступам относят переменные и косопеременные разрезы в подвздошной области: мышечные слои не рассекаются, а раздвигаются по ходу их волокон.
Поперечные разрезы выше уровня пупка и угловые в подреберьях обеспечивают широкие доступы к органам верхнего этажа брюшной полости. Поперечный
разрез ниже уровня пупка чаще используется для доступа к органам малого таза,
один из распространенных вариантов — надлобковый доступ по Пфаненштилю.
Комбинированные разрезы сочетают лапаротомию с торакотомией, что дает
преимущество при операциях на кардиальном отделе желудка и нижнегрудном
отделе пищевода, на кавальных воротах печени и паракавальных ее сегментах.
148 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
Теперь более подробно остановимся на основных правилах проведения ла-
паротомии.
Кожный разрез следует тщательно спланировать и по возможности марки-
ровать перед обработкой операционного поля антисептиками.
Разрез следует выполнять одним движением, не отнимая скальпель от поверхности кожи, при сложных траекториях допустимо прерывать его движение,
но без поднятия инструмента. Это правило обеспечивает ровный линейный
послеоперационный рубец.
Послойное аккуратное рассечение тканей до брюшины при выполнении лапаротомии не отличается от классических принципов общей хирургии. Вскрытие и рассечение брюшины — ответственный этап, особенно при повторных
операциях на органах брюшной полости, требующий своего выполнения постоянно под контролем зрения, дабы не повредить прилежащие к брюшине органы.
Зашивать послеоперационную рану принято послойно: брюшина, мышечно-апоневротический слой, подкожная жировая клетчатка, кожа. Надо сказать,
что из этого алгоритма можно без ущерба для герметизации шва и его надежности исключить первый этап — ушивание брюшины. Точно так же при маловыраженной подкожной жировой клетчатке накладывать этот ряд швов нет
необходимости. При зашивании кожи важно тщательно адаптировать ее края
для оптимального заживления и формирования рубца. В плановой хирургии
правильнее накладывать внутрикожный непрерывный шов атравматичным материалом небольшого диаметра.
Классические критерии А.Ю. Созон-Ярошевича отчасти применимы и в ла-
пароскопической хирургии. Однако есть нюансы: угол операционного действия
в этом случае — это треугольник, образованный местом установки эндоскопического порта для инструмента и наиболее удаленными точками объекта операционного действия. Если устанавливается более одного порта, то для каждого
инструмента существует свой треугольник, определяющий угол операционного
действия. В этом случае при координированном действии обоими инструментами угол операционного действия определяется только областью пересечения
этих треугольников.
Кроме того, при эндоскопической методике оптическая ось не совпадает
с углом операционного действия, а может находиться как снаружи от этого треугольника, так и внутри него. К тому же скошенная оптика дает возможность
приблизить эндоскоп вплотную к объекту операционного действия, причем
с любой его стороны.
Так как эндоскоп является оптической частью видеосистемы, а изображение проецируется на монитор, отсутствуют какие-либо ограничения, связанные
с визуализацией объекта операционного действия, и понятия оптической оси и
углы ее наклона (по А.Ю. Созон-Ярошевичу) соотносятся с углом скошенности
оптики лапароскопа и углом поворота троакара относительно брюшной стенки
соответственно.
В современной лапароскопии для более точного позиционирования видеосистемы и инструментов критерии адекватности операционного доступа
А.Ю. Созон-Ярошевича получили развитие и дополнились следующими.
1. Расстояние до объекта — расстояние между объектом операционного
действия и наружной границей эндоскопического порта.
Глава 5. Общие принципы выполнения операций на пищеварительном тракте 149
https://t.me/med1917
2. Угол операционного действия — угол, вершиной которого является точка установки эндоскопического порта, а лучами — крайние положения
инструмента в двух перпендикулярных плоскостях.
3. Амплитуда движений инструмента — крайние возможные положения
инструмента в пределах эндоскопического порта. Данный показатель
имеет практическое значение больше для торакоскопических вмешательств, где ригидность ребер ограничивает мобильность порта, а при
лапароскопии этот показатель практически всегда более 160°.
4. Эффективный угол операционного действия — возможность одновременного манипулирования обеими инструментами.
5. «Слепые» зоны — участки, на которых невозможно одновременное манипулирование двумя инструментами. Следует, однако, различать невозможность манипуляций двух инструментов в одной точке и полную
невозможность одновременной манипуляции.
Современные тенденции к минимизации оперативных доступов требуют от
хирургов высокого уровня теоретической подготовки и совершенных мануальных навыков, позволяющих действовать в нестандартных, неклассических системах «хирургических координат».
ПОКАЗАНИЯ К ДРЕНИРОВАНИЮ БРЮШНОЙ
ПОЛОСТИ И МЕТОДЫ
Показанием к дренированию брюшной полости после плановых операций
следует считать «большой» объем адгезиолизиса, предрасполагающий к сецернированию тканевой жидкости в брюшную полость. Кроме того, показанием к
локальному дренированию брюшинной полости являются вскрытие и дренирование тубулярных структур, наложение билиодигестивных анастомозов, резекция паренхиматозных органов («улавливающие» дренажи).
Дренажные конструкции необходимо устанавливать согласно законам гравитации — в наиболее отлогих местах брюшной полости. При положении пациента на спине в первые сутки после операции отлогие места брюшной полости
следующие: боковые каналы, малый таз, задние поддиафрагмальные пространства, подпеченочное пространство (пространство Моррисона). Именно через
париетальную брюшину боковых каналов (нижняя точка брюшинного мешка)
следует выводить дренажи наружу через отдельный доступ в брюшной стенке
в пояснично-боковой области (рис. 5.1, цв. вкл.).
Следующий принцип адекватного дренирования брюшной полости — расположение дистального бокового отверстия на дренажной трубке, которое
должно быть сразу перед париетальной брюшиной. Это позволяет полностью
эвакуировать весь экссудат (или транссудат), избежать недренируемых затеков.
Немаловажный момент — диаметр самого дренажа и диаметр боковых отверстий на дренажных конструкциях. Так, при малых размерах боковых отверстий
отток будет неадекватным, вплоть до его прекращения, при большом диаметре
бокового отверстия дренаж будет перегибаться с уменьшением его внутреннего
сечения. Оптимально, если диаметр боковых отверстий равен внутреннему диаметру дренажа.
150 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
Особую роль дренажи играют в лечении распространенных гнойных перитонитов, оптимальное размещение дренажных конструкций и их количество
при этом должно определятся локализацией и распространенностью гнойнонекротического процесса (рис. 5.2, цв. вкл.).
Принципиальной следует считать установку дренажей в поддиафрагмальные пространства. Необходимость такой меры обусловлена высокой частотой
развития поддиафрагмальных резидуальных абсцессов ввиду присасывающего
действия диафрагмы.
При дренировании гнойно-некротического процесса в парапанкреальной
зоне дополнительно к вышеизложенным добавляется следующее правило: расположение дренажей должно быть в проекции деления забрюшинной фасции на
пред- и позадипочечные листки. В этом случае дренажи размещаются на предпочечном ее фрагменте, дренируя paracolon из низшей точки при положении
пациента на спине (рис. 5.3, цв. вкл.). Расположение на преренальной фасции
трубчатых конструкций минимизирует риск развития пролежневых толстокишечных фистул.
Выведение дренажей вышеуказанными способами создает оптимальные
условия для оттока раневого отделяемого из любой области брюшной полости
и забрюшинного пространства от диафрагмы до малого таза и позволяет разместить достаточное количество дренажей. Вместе с тем область расположения
дренирующих ран такова, что выведенные конструкции не обременительны для
больного, находящегося в положении на спине.
Показанием к удалению дренажей является отсутствие функции при условии уверенности в их проходимости.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ТЕХНИКЕ ПРОВЕДЕНИЯ
ОПЕРАЦИЙ НА ЖКТ (ШВЫ, АНАСТОМОЗЫ)
История абдоминальной хирургии в течение уже нескольких тысячелетий
связана с поиском наиболее совершенного способа восстановления целостности и/или непрерывности ЖКТ. Так, еще за 1400 лет до нашей эры индусы
использовали для зашивания ран кишки метод «муравьиного шва», где шовным
материалом служили челюсти насекомых, а в Китае хирург Хиа-Тао, живший
в династию Хан, успешно производил резекции кишечника с последующим
наложением анастомоза. Тем не менее эта проблема и до сих пор остается актуальной ввиду отсутствия единого подхода к методике кишечного шва — это
проявляется в появлении новых и совершенствовании старых способов.
Все многообразие кишечных швов основывается на фундаментальных экспериментальных работах французского анатома и физиолога Мари Франсуа
Ксавье Биша (1801), установившего, что соприкосновение двух серозных поверхностей приводит к их быстрому склеиванию.
Основываясь на этой работе, французский хирург Антуан Лaмбер еще
в 1826 г. создал методику кишечного шва, обеспечивающую соприкосновение
серозных покровов (серозно-мышечный шов с узелками наружу) (рис. 5.4).
Н.И. Пирогов высоко оценил ламберовский принцип наложения шва. В своих работах он пишет: «Читая о разных кунштюках, выдуманных для наложения
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025