Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1156 - файл
.pdf
Глава 4. Обследование детей с болезнями пищевода, желудка, кишечника 111
https://t.me/med1917
5. Инородные тела верхних отделов пищеварительного тракта.
6. Подозрение на повреждение пищевода, желудка, двенадцатиперстной
кишки.
Врожденные заболевания
Атрезия пищевода. Эндоскопическое исследование помогает установить вид
атрезии, протяженность ее, выявить соединение пищевода с трахеей и бронхами. При осмотре обнаруживают слепой конец пищевода в виде мешка, лишенного складок и выстланного очень светлой слизистой оболочкой. На дне этого
мешка видно скопление слизи. При наличии пищеводно-трахеального свища
можно видеть его отверстие на переднебоковой стенке или около слепого конца. При значительном скоплении слизи и небольшом диаметре свища иногда
видеть его не удается, но подозрение на наличие его вызывает поступление пузырьков воздуха через слизь.
Мембраны. Врожденные мембраны могут располагаться на протяжении всего ЖКТ и выглядят так, как будто бы эндоскоп введен в слепой мешок. Мембрана выстлана плоским эпителием, который имеет бледно-розовую окраску и не
отличается от окружающей слизистой оболочки, легко распознается и ее можно
разорвать при манипуляциях. Можно видеть эксцентрично расположенное округлое или продолговатой формы отверстие с ровными краями. Мембрана пищевода часто сочетается с хрящевыми стенозами, расположенными дистальнее ее.
При неполных мембранах двенадцатиперстной кишки просвет ее расширен.
Обычно в нем много застойного содержимого, и детальный осмотр возможен
только после тщательного отмывания этого мешка. При осмотре можно видеть
эксцентрично расположенное, правильной округлой формы отверстие небольшого размера.
Приобретенные мембраны возникают вследствие пузырчатки, буллезного
пемфигоида и буллезного эпидермолиза, при синдроме Шегрена, химических
ожогах, на почве рефлюкса желудочного содержимого и т.д.
Циркулярные стенозы пищевода, возникающие при наличии фиброзного или
хрящевого кольца, гипертрофии мышечной оболочки, обычно локализуются на
границе средней и нижней его трети. При эндоскопии видно узкое, центрально расположенное округлое отверстие, к которому конвергируют продольные
складки. Область сужения покрыта слизистой оболочкой нормального цвета, не
спаянной с подлежащими слоями. Выше сужения пищевод расширен, но воспалительные изменения отсутствуют.
Врожденный короткий пищевод — порок развития, при котором дистальный
отдел пищевода на различном протяжении выстлан слизистой оболочкой желудка.
Эндоскопически при отсутствии стеноза нижней трети пищевода выявляется эзофагит, который может быть катаральным, но чаще бывает эрозивно-язвенный с гиперемией и инфильтрацией слизистой оболочки, множественными
поверхностными эрозиями, воспалительным венчиком. Нередко встречаются
довольно обширные язвенные дефекты слизистой оболочки, чаще округлой
формы или вытянутые по длиннику пищевода. Эрозии и язвы покрыты фибринными или некротическими пленками. В дистальном отделе пищевода слизистая оболочка ярко-красного цвета, с избыточной складчатостью, что говорит
112 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
о ее желудочном происхождении. Кардиальный жом отсутствует, и при исследовании отмечается постоянное подтекание желудочного содержимого в пищевод. Интенсивность поражения нарастает в дистальном направлении вплоть до
развития концентрического или эксцентриче ского сужения. Над ним выявляется супрастенотическое расширение. В области сужения, а иногда и над ним
обнаруживается эзофагит с фибринозными наложениями и эрозиями. При высокой степени стеноза видимые участки сужения представляют собой светлую
рубцовую ткань без сосудистого рисунка. Иногда поверхность рубцов неровная;
на них могут быть язвенные дефекты (Долецкий С.Я. и соавт., 1984).
Стенозы пищевода, как правило, располагаются на границе слизистых оболочек пищевода и желудка, но при тяжелых сопутствующих эзофагитах эти сужения могут выходить за границы эктопированной слизистой оболочки.
Халазия кардии проявляется рефлюкс-эзофагитом. Эндоскопически просвет
пищевода не расширен, наблюдается картина эзофагита различной степени выраженности вплоть до эрозивно-язвенного. Воспалительные изменения ограничиваются дистальной частью пищевода. Видна зияющая, незамыкающаяся
кардия, через которую в пищевод поступает желудочное содержимое.
Тяжесть поражения слизистой оболочки пищевода зависит от длительности
заболевания. Могут развиваться рубцовые сужения, которые имеют небольшую
протяженность и локализуются вблизи зубчатой линии.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы характеризуются выпадением кардиального отдела желудка выше диафрагмы. Различают два вида грыж — аксиальные и параэзофагеальные.
При аксиальной грыже просвет пищевода в нижней трети несколько расширен, складки слизистой оболочки утолщены. «Розетка» кардии сохранена.
Смыкание кардии отсутствует. За кардией визуализируется грыжевая полость,
нижней границей которой является сужение, обусловленное давлением ножек
диафрагмы, что создает как бы второй вход в желудок. Виден пролапс слизистой
оболочки желудка в пищевод. Складки слизистой желудка в грыжевом мешке
ярко гиперемированы, отечны, утолщены. Отмечается заброс желудочного содержимого в пищевод. Больной постоянно срыгивает воздух, из-за чего осмотр
желудка и двенадцатиперстной кишки затруднен.
Подобные изменения могут захватывать весь пищевод, но в большинстве случаев локализуются только в дистальном его отделе. Помимо изъязвлений в пищеводе обнаруживаются зоны или полосы гиперемии в виде «языков» пламени.
При гастроскопии в случаях параэзофагеальных грыж, когда фиксированный в области диафрагмы пищевод не изменен, при инверсии можно видеть,
как часть желудка уходит в грудную клетку, а в месте выхода его через диафрагму отмечается кольцевидное сужение органа.
При ахалазии кардии (кардиоспазм, мегаэзофагус и т.д.) в 1-й и 2-й стадиях заболевания изменений со стороны слизистой оболочки пищевода нет. При
прохождении кардии эндоскопом ощущается некоторое сопротивление.
В 3-й стадии хорошо видна зияющая полость пищевода, заполненная жидкостью и остатками пищи. Одновременно не удается осмотреть все стенки пищевода. Слизистая оболочка серого цвета, отечна, легко кровоточит при контакте, покрыта белым фибринозным налетом. В нижней трети пищевода слизистая
оболочка гиперемирована, редко удается пройти прибором в желудок.
Глава 4. Обследование детей с болезнями пищевода, желудка, кишечника 113
https://t.me/med1917
В 4-й стадии пищевод имеет вид огромного мешка, заполненного жидкостью и остатками пищи, что чрезвычайно затрудняет осмотр. Складки слизистой исчезают, и пищевод имеет вид дряблого мешка. Цвет слизистой — от
бледно-розового до интенсивно-розового в связи с имеющимися старыми и
свежими воспалительными изменениями. На слизистой оболочке могут быть
видны множественные язвы и трещины. Кардия имеет вид точки или вообще не
визуализируется.
Врожденный пилоростеноз имеет характерные особенности: обычно невысокие складки антрального отдела увеличиваются в объеме, ближе к привратнику становятся ригидными и перекрывают вход в него. Просвет пилорического
канала значительно сужен, и при введении воздуха расширить его не удается.
Эндоскоп встречает сопротивление при попытке провести его в луковицу.
Удвоение органов пищеварительного тракта. Эндоскопическое исследование
может иметь значение только при дивертикулярной форме удвоения. При осмотре такого дивертикула можно выявить эрозивно-язвенные и воспалительные изменения в нем, которые могут быть причиной различных осложнений —
кровотечения, перфорации, нагноения и т.д.
Приобретенные заболевания
Эзофагиты. Эзофагоскопия позволяет дифференцировать формы эзофагита
и определять тяжесть воспаления пищевода.
Легкой степени соответствует катаральный эзофагит: видны отек и гиперемия слизистой оболочки, диффузная или в виде продольных полос. Гиперемия
в нижней трети пищевода делает незаметным кардиоэзофагеальный переход.
Слизистая оболочка покрыта вязкой слизью.
При эзофагите средней тяжести отечность и гиперемия слизистой оболочки
выражены больше, слизистая оболочка покрыта белесовато-серыми налетами
фибрина, легко кровоточит при контакте. Значительно снижена эластичность
слизистой оболочки, складки ее утолщены. Воспалительные изменения нарастают по направлению к дистальному отделу пищевода.
Тяжелая степень эзофагита характеризуется наличием эрозий и язв, как единичных, так и множественных. Язвы пищевода возникают как исход эрозивного или некротического рефлюкс-эзофагита. Иногда язвы пищевода образуются
в участках метаплазии эпителия. Язвы имеют неправильную форму, различные
размеры, располагаются в виде цепочки или по всей окружности пищевода.
Размеры язв — от нескольких миллиметров до 1 см и более. Слизистая оболочка
вокруг язв отечна, гиперемирована.
Эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки. Эрозивные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживаются довольно редко и представляют собой дефекты слизистой оболочки различной глубины, но не выходящие
за пределы собственной мышечной пластинки.
Клиническое значение эрозий состоит прежде всего в том, что они могут
быть источником кровотечения. Множественные эрозии представляют собой
так называемый геморрагический гастрит, но и отдельные эрозии могут быть
причиной массивных кровотечений. Значение эрозий как единственного источника кровотечения особенно велико в раннем возрасте, когда реже наблюдаются такие причины геморрагии, как варикозные изменения вен и язвы.
114 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
Общепринятая эндоскопическая классификация предусматривает деление
эрозий на неполные и полные. К первому типу относятся разной величины, округлой или неправильной формы поверхностные дефекты слизистой оболочки, покрытые беловатым, желтоватым или геморрагическим налетом, нередко с
венчиком гиперемии вокруг. Размеры их различны — от точечных до 0,3–0,5 см
в диаметре. Эрозии, покрытые геморрагическим налетом, имеют вид красноватых или коричнево-черных пятен, четко отграниченных от окружающей слизистой оболочки.
Поскольку дефект слизистой оболочки не всегда удается видеть, такие эрозии иногда трудно отличить от ограниченных кровоизлияний в слизистую оболочку. Если дно эрозии покрыто фибрином, то отличить такую эрозию от простой язвы без гистологического исследования невозможно.
Полные эрозии выступают над слизистой оболочкой. В центре имеется вдавление — дефект, покрытый фибринными наложениями. Полные эрозии могут
быстро заживать или существуют длительно.
Полные эрозии бывают одиночные или множественные, локализуются чаще
всего в антральном отделе желудка. Иногда они располагаются в виде цепочки
из нескольких образований, идущих по направлению к привратнику.
Язва — ограниченный дефект, который захватывает слизистую оболочку
и часть глубоких слоев (подслизистый, мышечный).
Язвы желудка чаще локализуются на малой кривизне в области угла желудка.
Острая язва отличается от хронической характером и интенсивностью воспалительной реакции вокруг нее. Острые язвы чаще бывают множественными.
Эндоскопическая картина острой язвы представляет дефект слизистой оболочки округлой, или овальной, или линейной формы с неглубоким дном. Края
язвы отечные, легко кровоточат, окружающая слизистая оболочка гиперемирована, легкоранима. У детей острые язвы-луковицы часто бывают множественными. Дно такой язвы покрыто налетом желтоватого или серого цвета.
Хроническая форма язвы характерна для пубертатного возраста. Большинство
язв у детей локализуется преимущественно в двенадцатиперстной кишке. Это
одиночные язвы.
Хронические язвы в отличие от острых могут иметь продольную, ромбовидную или звездчатую форму. Выражен воспалительный вал вокруг язвы, складки
могут почти полностью скрывать язвенный дефект. Края язвы обычно подрыты.
Дно ее может иметь неровную форму, покрыто некротическими и фибринными
наложениями, иногда с примесью крови.
Наиболее частым осложнением язвы в педиатрической практике является
кровотечение. На высоте кровотечения можно предположительно установить
интенсивность и характер его, а также выбрать наиболее рациональную лечебную тактику. Классифицируют желудочно-кишечные кровотечения по классификации J.A. Forrest (табл. 4.3).
Химические ожоги пищевода дифференцируют не только по глубине и характеру поражения стенки его, но и по тяжести клинического течения. Различают
легкую, средней тяжести и тяжелую степени поражения.
При легкой (I) степени ожога пищевода, проявляющейся гиперемией и оте-
ком слизистой оболочки, острые воспалительные явления в течение недели
стихают, эпителий восстанавливается, рубцевания не происходит.
Глава 4. Обследование детей с болезнями пищевода, желудка, кишечника 115
https://t.me/med1917
Таблица 4.3
Зависимость активности желудочно-кишечного
кровотечения от эндоскопической картины
(по Forrest J.A., 1974)
Активность
кровотечения
Forrest la Струйное артериальное кровотечение
Forrest lb Кровотечение с медленным выделением крови
Forrest II Тромб или видимый участок некровоточащего сосуда в дне язвы
Forrest III Эрозии или язвы без признаков кровотечения
Эндоскопические
признаки
При ожогах средней (II) и тяжелой (III) степени эзофагоскопическая кар-
тина в ранние сроки одинакова и характеризуется фибринозными наложениями на большем или меньшем протяжении пищевода. Отличить II от III степени
ожога в первые дни заболевания невозможно. При ожогах II степени, если применяется методика раннего бужирования пищевода, через 3 недели наступает
полная эпителизация.
При ожогах III степени и через 3 недели отмечается язвенный процесс с наличием участков фибрина и некротических пленок. Исходом ожога III степени
являются рубцовые сужения различной выраженности.
Эндоскопически при рубцовом сужении выявляются супрастенотическое
расширение пищевода, центрально или эксцентрически расположенное округлое или овальное отверстие. Слизистая оболочка в области супрастенотического расширения ровная, бледно-розовая. В области сужения она белесая, имеет
мозаичную структуру, поверхность ее матовая, тусклая.
Химические ожоги желудка всегда менее выражены, чем в пищеводе. Характер изменений желудка такой же, как и пищевода. При этом воспаление более
выражено на малой кривизне и в антральном отделе. В стадии рубцевания могут
иметь место стенозы и деформации желудка.
Инородные тела. Гладкие инородные тела обычно не задерживаются в пищеводе и проходят в желудок. В пищеводе остаются инородные тела, имеющие
значительные размеры или острые выступы. Однако при наличии сужения пищевода в нем могут оставаться разнообразные инородные тела: кусочки пищи,
кости, шарики, булавки и т.д. Они могут способствовать выявлению недиагностированных врожденных сужений.
Инородные тела застревают в любом участке пищевода, но чаще всего на
уровне первого физиологического сужения. На месте нахождения инородного
тела обычно имеются признаки воспаления в виде гиперемии, отека, инфильтрации. Длительное стояние в пищеводе остроконечного инородного тела может вызвать явление эзофагита, периэзофагита, медиастинита и т.д.
При длительном нахождении в желудке инородные тела могут вызывать
пролежни с развитием язвенного дефекта различной величины и формы. Края
этих язв мягкие, слегка приподнятые над дном язвы. Дно обычно плоское, покрыто гнойными или некротическими наложениями. Пролежни от инородных
тел могут осложняться кровотечениями вследствие эрозии сосудов в дне язвы
или по краю ее.
116 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
Варикозное расширение вен представляет собой дилатацию и удлинение венозных стволов, располагающихся большей частью в подслизистом слое. Причина — портальная гипертензия. В пищеводе варикозные вены локализуются в
нижней трети, в желудке — в кардиальном отделе, преимущественно по малой
кривизне.
Эндоскопически различают следующие формы: 1) расширенные венозные
стволы и сплетения; 2) изолированные варикозные узлы.
Цвет варикозных вен пищевода зависит от глубины залегания их относительно слизистой оболочки. При глубоком залегании на фоне розовой слизистой оболочки видны продольные извитые тяжи такого же цвета, не спадающиеся при раздувании пищевода воздухом или при надавливании концом аппарата.
При поверхностном расположении вены имеют голубую окраску, выбухают в
просвет пищевода как тяжи, образуют различной величины подслизистые узлы.
Выделяют следующие степени варикозного расширения вен:
i 1-я степень — видны продольно расположенные вены, незначительно
возвышающиеся над окружающей слизистой оболочкой, диаметр вен
2–3 мм;
i 2-я степень — определяются извитые, расширенные вены, диаметр их
3–5 мм;
i 3-я степень — имеют место извитые, расширенные вены, диаметром бо-
лее 5 мм, суживающие просвет пищевода на Ѕ, имеющие псевдоопухолевый вид.
При поверхностном расположении вен слизистая оболочка над ними может
быть воспалена и эрозирована, что объясняется трофическими нарушениями
стенки над ними.
Эрозирование слизистой оболочки над веной или около нее, пятна вишневого цвета на слизистой оболочке являются предвестниками кровотечений из
варикозно-расширенных вен пищевода.
Синдром Меллори–Вейса — разрывы в области кардии или кардиоэзофагеального перехода с кровотечением различной интенсивности, которые обусловлены резким подъемом внутрижелудочного давления по типу гидродинамического удара. К такому повышению внутрижелудочного давления могут привести
икота, рвота, натуживание, сильный кашель. Предрасполагающим моментом
является наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Разрывы, возникающие в кардиальном отделе, могут проходить не только через слизистую оболочку, но через подслизистый и мышечный слои. Могут иметь место и полные
разрывы всей стенки желудка. Такие разрывы проявляются желудочным кровотечением различной интенсивности (массивное кровотечение, рвота цвета
кофейной гущи).
Опухоли у детей практически не встречаются, и в большинстве случаев имеют неэпителиальное происхождение (лейомиомы, кисты, фиброзные полипы,
фибромы, папилломы, липомы и т.д.).
Различают внутрипросветные, внутристеночные и внеорганные опухоли.
Внутрипросветные опухоли представляют собой полиповидные образования,
чаще имеющие широкое основание. Интрамуральные новообразования при эндоскопии видны как сужения просвета органа, чаще односторонние. Супрастенотических расширений не бывает, слизистая оболочка над ними не изменена.
Глава 4. Обследование детей с болезнями пищевода, желудка, кишечника 117
https://t.me/med1917
Растущие в средостении опухоли эндоскопически диагностируются в тех случаях, когда достигают больших размеров и сдавливают пищевод.
Полипы — образования слизистой оболочки округлой или вытянутой формы,
имеющие либо ножку различной длины и толщины, либо широкое основание.
Если у взрослых чаще встречаются образования эпителиального происхождения — гиперплазиогенные полипы и аденомы, то в детской практике более часты кистозно-гранулирующие полипы и гамартомы. Истинные аденоматозные
полипы представляют собой крайнюю редкость и могут быть проявлением семейного аденоматозного полипоза.
Обычно они бывают одиночными, локализуются преимущественно в антральном отделе желудка и в двенадцатиперстной кишке. Эти новообразования
невелики (диаметр не более 1–1,5 см). Полипы диаметром менее 1 см большей
частью имеют широкое основание, гладкую или слегка изрезанную поверхность, цвет их не отличается от цвета окружающей слизистой оболочки. Полипы диаметром более 1 см могут иметь ножку различной длины, цвет их более
сочный, на поверхности их могут быть изъязвления.
При ювенильном полипозе полипы в желудке чаще множественные. Количество их может быть столь велико, что они покрывают всю слизистую оболочку, скрывая привратник. Эти полипы имеют своеобразный вид: цвет их независимо от размеров ярко-красный, поверхность глянцевитая, имеются наложения
светлой слизи или пленок фибрина.
Часто новообразования располагаются в подслизистом слое, покрыты обычного вида слизистой оболочкой. Как правило, это лейомиомы, липомы, нейро-
фибромы, бруннеромы и т.п. Подслизистыми новообразованиями являются также эктопии, в первую очередь эктопированная поджелудочная железа.
Лимфома желудка эндоскопически выявляется выраженной инфильтрацией подслизистого слоя, которая деформирует просвет желудка или двенадцатиперстной кишки, делает его звездообразным. Орган плохо расправляется
воздухом, инфильтрация идет в виде широких продольных полос. Слизистая
оболочка как бы натянута, инфильтрирована, отечна. На ней множественные
различной формы и величины изъязвления, которые могут выглядеть как продольные трещины.
Лейомиосаркома встречается редко. При эндоскопии она представляется
больших размеров многоузловым новообразованием с изъязвлениями и некрозами части опухоли.
Эндоскопическое исследование нижних отделов
пищеварительного тракта
Показания
1. Кишечные кровотечения независимо от их интенсивности и периодичности, включая и скрытые.
2. Изменения характера стула, чувство неполного опорожнения кишечника и т.д.
3. Выпадающие при дефекации полипы, узлы, опухоли и т.д.
4. Определяемые при пальцевом исследовании узлы, опухоли, внекишечные образования и т.д.
118 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
5. Острые кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта для
выявления источника кровотечения и выполнения манипуляций, преследующих гемостатический эффект.
6. Инородные тела нижних отделов пищеварительного тракта.
Врожденные заболевания
При болезни Гиршпрунга осмотр толстой кишки имеет целью выявление
границ зоны сужения, определение состояния слизистой оболочки и границ
расширенной зоны. Зона сужения при колоноскопии характеризуется тем,
что кишка в этой области совершенно не расправляется при введении воздуха.
Длинные высокие продольные складки образуют звездообразный просвет, по
которому аппарат проходит с определенным усилием. Слизистая оболочка не
изменена, яркая, сочная. После преодоления суженной зоны сразу открывается очень широкий просвет кишки. Слизистая оболочка в расширенной части
растянута, тонка, видны крупные застойные вены подслизистого слоя. Нередко
имеют место различной интенсивности воспалительные изменения вплоть до
эрозивно-язвенных процессов. Эти изменения наиболее выражены в дистальной части расширенной зоны.
В педиатрической практике могут встречаться истинные дивертикулы стенки
кишки, представляющие собой пороки развития. Эти дивертикулы образованы
всеми слоями кишечной стенки, обычно имеют большие размеры и представляют собой мешки, в которых нередко скапливается содержимое толстой кишки.
Удвоение толстой кишки может диагностироваться эндоскопически, если
имеется трубчатый вариант удвоения. Эндоскопически оцениваются локализация, протяженность и характер изменений слизистой оболочки.
Приобретенные заболевания
Колиты. При эндоскопическом исследовании, осмотра и биопсии можно
с достаточной точностью выявить воспалительные изменения различной интенсивности. Тяжелыми воспалительными заболеваниями толстой кишки являются неспецифический язвенный колит и болезнь Крона.
Эндоскопическая картина неспецифического язвенного колита зависит от
тяжести процесса и длительности заболевания. Различают фазы минимальной,
умеренной и выраженной активности процесса.
В фазе минимальной активности эндоскопическая картина характеризуется
следующими изменениями слизистой оболочки: цвет ее красный или ярко-малиновый, поверхность шероховатая, мелкозернистая, сосудистый рисунок исчезает. Гаустры сохранены, так как поражение захватывает только слизистую
оболочку. Нередко на фоне ярко-красной или малиновой слизистой оболочки
появляются белесые пятнышки небольшого размера — микроабсцессы. Контактная кровоточивость не выражена или появляется при грубых манипуляциях. В дальнейшем количество микроабсцессов нарастает, слизистая оболочка
приобретает пестрый вид. Микроабсцессы сливаются между собой, лопаются,
образуя поверхностные дефекты различной протяженности и формы вплоть до
десквамации слизистой оболочки на большой площади. В этой стадии — фазе
Глава 4. Обследование детей с болезнями пищевода, желудка, кишечника 119
https://t.me/med1917
умеренной активности — наступает сужение просвета кишки, сглаживаются гаустры, что косвенно указывает на переход процесса на более глубокие слои кишечной стенки. При дальнейшем прогрессировании заболевания (в фазе выражен-
ной активности) просвет кишки значительно суживается вплоть до появления
воспалительных стриктур. Кишка представляет собой узкую трубу, лишенную
гаустр. Слизистая оболочка ее пестрая с преобладанием красных тонов, покрыта
множественными язвами различной формы и протяженности. Язвенные дефекты выстланы фибринными и некротическими наложениями. Среди язв возвышаются островки грануляционной ткани (псевдополипы). Отмечается выраженная контактная кровоточивость. В просвете кишки много слизи, крови, гноя.
При болезни Крона поражения могут быть не только в толстой кишке, но
и в других отделах пищеварительного тракта. В отличие от неспецифического
язвенного колита при болезни Крона гранулематозные воспаления слизистой
оболочки менее выражены, но распространяются на всю толщу кишечной стенки, следствием чего нередко являются наружные и внутренние свищи.
Эндоскопическая картина при болезни Крона в отличие от неспецифического язвенного колита отличается полиморфизмом и зависит от стадии воспалительного процесса. Различают три фазы заболевания: инфильтрации, трещин
и рубцевания.
В фазу инфильтрации на первый план выступают поражения глубоких слоев
толстой кишки, проявляющиеся сужениями кишки различной степени выраженности и отеком слизистой оболочки. Цвет ее обычно бледный с желтоватым оттенком. Сосудистый рисунок виден, но представлен только крупными
артериальными стволиками; более мелкие разветвления не видны. На слизистой оболочке небольшие афтоподобные поверхностные изъязвления с яркокрасным венчиком и наложениями в центре. Такие изъязвления могут слегка
возвышаться над слизистой оболочкой. Циркулярная складчатость сохранена,
но складки расширены; появляются также продольные складки, не расправляющиеся воздухом. Иногда видны небольшие поверхностные изъязвления слизистой оболочки с мелкими псевдополипозными образованиями.
Фаза трещин — деструктивная фаза — характеризуется наличием обширных
язвенных дефектов. Чаще всего это продольные трещины, идущие по длиннику толстой кишки. Трещины дают боковые ответвления, соединяющиеся друг с
другом, а выступающие между трещинами участки слизистой оболочки формируют рельеф в виде булыжной мостовой. В щелях видны некротические пленки, гнойные массы. Просвет кишки резко сужен. В фазе трещин формируются
внутренние и наружные свищи.
В фазе рубцевания при стихании процесса происходит рубцевание язвы и за-
живление трещин. В этой фазе формируются рубцовые стенозы, достигающие
иногда высоких степеней вплоть до развития кишечной непроходимости. Становятся видны отверстия свищей, которые представляют собой дефект слизистой оболочки с псевдополипом около него. Заживление слизистой оболочки
может быть полным, без следов, однако изменения, происходящие в глубоких
слоях толстой кишки, являются необратимыми и в этих слоях можно видеть рельеф «булыжной мостовой».
Опухоли. В детской практике различные опухоли толстой кишки – частая
патология, в то же время злокачественные новообразования (рак, лимфоретикулосаркома, ангиосаркома и др.) встречаются редко.
120 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
Полипы. Наиболее часто у детей встречаются ювенильные полипы (воспалительные, кистозные). Чаще всего они располагаются в правой половине толстой
кишки и проявляются кровотечением, возникающим вследствие воспаления,
изъязвления или самоампутации полипов. Полип может выпадать из анального
канала и быть следствием пролапса слизистой оболочки.
Полипы толстой кишки у детей имеют характерные эндоскопические особенности. Можно выделить два анатомических варианта полипов: полипы на
широком основании и полипы на ножке. Широкое основание обычно имеют
полипы диаметром менее 1 см. У полипов большего диаметра (1–2 см и более)
ножка различной толщины и длины. Иногда большие полипы имеют столь
длинную ножку, что перемещаются из одного сегмента кишки в другой.
Все полипы независимо от анатомического типа и локализации имеют одинаковую окраску (ярко-красные), сочные, с гладкой поверхностью, на которой
отмечаются наложения слизи и фибринозные пленки. Вид маленьких полипов
пестрый, так как на их поверхности наблюдаются выбухания типа микроабсцессов.
Семейный аденоматозный полипоз характеризуется бесчисленным множеством полипов, выстилающих все отделы толстой кишки.
Значительное место среди полипоидных заболеваний у детей занимает синдром Пейтца–Егерса. Он проявляется очаговой пигментацией кожных покровов
и слизистых оболочек, наличием множественных полипов ЖКТ. Большая часть
полипов локализуется в тонкой кишке. В трети случаев полипы наблюдаются
в толстой кишке. Реже они обнаруживаются в желудке и двенадцатиперстной
кишке.
Полипы имеют различную величину, форму, но, как правило, одинаковую
окраску независимо от размеров. Маленькие полипы на широком основании
ярко-красного цвета. Более крупные полипы имеют преимущественно длинную ножку.
Гемангиома — доброкачественная опухоль толстой кишки. Основным клиническим признаком гемангиомы является кровотечение. Эндоскопическая
диагностика при гемангиоме зависит от типа опухоли.
Гемангиомы смешанного типа характеризуются значительным поражением
слизистой оболочки. При этом сужается просвет кишки, нарушается гаустрация, видны валикообразные утолщенные складки, свисающие в просвет кишки,
неправильной формы синюшного цвета узлы, извитые, беспорядочно направленные утолщения. Более редким типом гемангиомы являются кавернозные,
которые представляют собой плоское образование, мало выстоящее в просвет
кишки, пульсирующее при осмотре.
Подслизистые опухоли — лимфома, лейомиома, липома — представляют собой большую редкость и не имеют специфической эндоскопической картины.
Капсульная эндоскопия
Диагностика заболеваний тонкой кишки до настоящего времени является
сложной клинической проблемой. Длительно нераспознанные патологические
изменения в тонкой кишке (болезнь Крона, целиакия, язвы, опухоли, полипы,
артериовенозные мальформации, меккелев дивертикул, дивертикулез) сопро-
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025