Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1156 - файл
.pdf
Глава 6. Хирургия пороков развития пищевода. Атрезия пищевода 171
https://t.me/med1917
Таблица 6.3
Классификации риска течения заболевания при атрезии пищевода
D.S. Waterstone, 1962 D. Poenaru, 1993 L. Spitz, 1994
А:
Масса тела при рождении > 2500 г
Нет пневмонии
Нет сочетанных аномалий развития
В:
Масса тела при рождении от 1800 до 2500 г
Нет пневмонии, но есть
сочетанные аномалии
развития
или
масса тела при рождении > 2500 г
Наличие пневмонии
среднетяжелой
Наличие сочетанных
аномалий развития
С:
Масса тела при рождении < 1800 г либо масса
тела при рождении
> 1800 г
Наличие тяжелой
пневмонии, сочетанных
аномалий развития
Нет зависимости от ИВЛ
Нет врожденных пороков развития (малых и больших)
или
зависимость от ИВЛ, но нет
врожденных пороков развития
Зависимость от ИВЛ
Большие врожденные пороки
развития
или
нет зависимости от ИВЛ,
но есть угрожающие жизни
пороки развития
,,:
,:
Масса тела при рождении
> 1500 г
Нет врожденных пороков
развития сердца
Масса тела при рождении
< 1500 г
или
есть врожденные пороки
сердца (большие)
Масса тела при рождении
< 1500 г и есть врожденные пороки сердца
(большие)
,:
,,:
,,,:
оперативного вмешательства. После того как диагноз атрезии верифицирован,
необходимо установить в слепой оральный сегмент пищевода аспирационный
катетер и наладить постоянное вакуумное дренирование слюны для предупреждения ее попадания в дыхательные пути.
Затем ребенок должен быть транспортирован в региональный детский хирургический центр, владеющий технологией лечения такой аномалии развития.
Идеально транспортировать младенца в автономном передвижном инкубаторе.
После прибытия пациента размещают в отделении неонатальной реанимации
и проводят предоперационную подготовку, направленную на стабилизацию
водно-электролитных нарушений и газообмена. Эндотрахеальная интубация
в пред операционном периоде обычно не нужна, но необходимость в ней возникает в случаях респираторного компромисса, обусловленного регургитацией
желудочного содержимого или аспирацией слюны. Оперативное вмешательство
обычно выполняется после первых 24 ч жизни. На задержку операции влияют
малый вес ребенка, грубые нарушения баланса ионов и воды в организме, сопутствующие мальформации и инфекционные осложнения.
172 Часть II. Новорожденные
https://t.me/med1917
Первый успешный анастомоз при атрезии пищевода был выполнен в 1941 г.
C. Haight и H.A. Towsley. С тех пор технологии лечения этой аномалии претерпели эволюцию, обеспечив выживаемость больных, близкую к 100%.
В качестве оперативного доступа чаще всего используется классическая
заднелатеральная торакотомия. Но она сопровождается в послеоперационном
периоде рядом неблагоприятных моментов — хроническая постторакотомическая боль, деформация грудной клетки, сколиоз, недоразвитие грудных мышц.
Современные мышечно-сохраняющие технологии разреза грудной клетки —
вертикальный разрез D. Browne (1952), трансаксиллярный разрез A. Bianchi
et al. (1998) — обладают малой травматичностью. А доступ Bianchi еще и эстетичностью. Операционный рубец после этого разреза скрывается в подмышечной ямке и остается невидимым при обычном осмотре (рис. 6.6).
Широко используется внеплевральный доступ в 3–4 межреберьи в правой
половине грудной клетки, за исключением редких случаев сопутствующей правой дуги аорты. В этой ситуации пищевод расположен слева от аорты и доступ
к нему с правой стороны затруднен. В половине этих случаев обнаруживается
аномалия сосудистого кольца — двойная дуга аорты. Для удобства наложения
анастомоза и коррекции сосудистой аномалии рекомендуется выполнение торакотомии с левой стороны. Мы располагаем одним наблюдением подобного случая. До операции с помощью эхокардиографии был установлен диагноз
правой дуги аорты. Произведена трансаксиллярная торакотомия слева. При
инспекции обнаружена комбинированная аномалия — атрезия пищевода с
дистальным трахеопищеводным свищом и двойная дуга аорты. Выполнено симультантное оперативное вмешательство — рассечение рецессивной дуги аорты
и наложение пищеводного анастомоза.
В первую очередь для предупреждения утечки воздуха в желудок и обкрадывания легких необходимо лигировать фистулу. Чтобы обнаружить трахеопищеводный свищ, необходимо хорошо препарировать ретроплевральное пространство. Фистула довольно хорошо распознается в момент вдоха. Для облегчения
Рис. 6.6. Послеоперационный вид трансаксиллярного разреза Bianchi (отмечен стрелками)
Глава 6. Хирургия пороков развития пищевода. Атрезия пищевода 173
https://t.me/med1917
выделения свища после наложения лигатур пересекается непарная вена. Препарирование фистулы должно быть деликатным, особенно в месте прохождения
блуждающего нерва, который образует над свищом так называемую бифуркацию Nixon. Здесь кроется главная опасность, так как повреждение блуждающего нерва может привести к дыхательным нарушениям с летальным исходом
в раннем послеоперационном периоде.
На устье трахеопищеводной фистулы накладывается атравматичный зажим,
свищ прошивается нерассасывающейся лигатурой 5/0 и отсекается. С помощью зонда, погруженного через рот в слепой оральный сегмент, в тканях заднего средостения идентифицируется терминальный конец пищевода. На его
верхушку накладывается фиксирующая нить, при тракции за которую облегчается выделение пищевода. Наибольшие затруднения возникают при препарировании медиальной стенки, где существует угроза повреждения мембранозной
части трахеи. Однако использование увеличительной техники (налобные лупы)
и миниатюрных инструментов значительно снижает риск повреждения стенки
трахеи.
После выделения сегментов пищевода оценивается диастаз между сегментами и при его значении менее 20 мм производится наложение эзофагеального анастомоза. Главным принципом наложения пищеводного соустья является
использование техники однорядного шва через все слои стенки на зонде Fr.8
с применением только рассасывающих тонких нитей (рис. 6.7). В последнее
время мы отдаем предпочтение непрерывному циркулярному полнослойному шву материалом PDS-II 7/0, запас прочности и программированная резорбция которого полностью удовлетворяют требованиям пищеводного шва.
В ретроплевральное пространство обычно устанавливается дренажная трубка, которая служит для наблюдения за герметичностью анастомоза и в случае
его несостоятельности для дренирования средостения. Выполняются этажное
ушивание раны и наложение внутридермального кожного шва. Затем младенец
вновь перемещается в отделение неонатальной реанимации. Длительность послеоперационной ИВЛ определяется степенью нарушений газообмена и обычно
Рис. 6.7. Этап наложения анастомоза пищевода
174 Часть II. Новорожденные
https://t.me/med1917
продолжается в течение 2–3 дней. Исключение делается пациентам, у которых
выполнение анастомоза было сопряжено с натяжением линии швов. Этим больным для предупреждения несостоятельности эзофагеального соустья требуется
ИВЛ на протяжении 5 суток. Если наложение анастомоза было произведено без
технических сложностей, то энтеральное кормление через зонд становится возможным через 48 ч после операции. Контрастное рентгенологическое исследование пищевода выполняется на 7–8-й день, и если зона соустья герметична, то
начинается кормление ребенка через рот и одновременно извлекается дренажная трубка из заднего средостения.
Видеоассистированный анастомоз при атрезии пищевода
Торакоскопия, или видеоассистированная грудная хирургия (VATS — videoassisted thoracic surgery), позволяет выполнять ряд вмешательств на органах
грудной клетки без использования торакотомии. Прогресс эндоскопии у младенцев на протяжении последних 10 лет конвертировал ряд открытых операций
в VATS-процедуры: перевязка ОАП, аортостернопексия, лобэктомия. Новации
в эндохирургии затронули и врожденную патологию пищевода — T.E. Lobe и
S.S. Rothenberg в марте 1999 г. выполнили первую успешную торакоскопическую реконструкцию бессвищевой формы атрезии пищевода у двухмесячного
ребенка. К марту 2002 г. в 6 хирургических центрах мира произведено 50 операций VATS-анастомоза пищевода у новорожденных.
Мы применили торакоскопический способ лечения атрезии пищевода с дистальной трахеопищеводной фистулой у 5 пациентов начиная с сентября 2003 г.
Техника торакоскопического эзофагоанастомоза. Пациент размещается на
левом боку с ротацией тела на ѕ от горизонтального уровня. Для осуществления
однолегочной вентиляции производится селективная интубация левого главного бронха эндотрахеальной трубкой Murphy с внутренним диаметром 3 мм.
Хирург располагается с левой стороны от пациента, ассистент у ножного конца операционного стола. Видеомонитор размещается с правой стороны
больного. Три торакопорта позиционируются V-образно по отношению к углу
правой лопатки. Создается карботоракс с давлением 4–5 мм рт. ст. и потоком
0,5 л/мин. Первая 3,5-мм канюля и 30-градусный телескоп вводятся в плевральную полость под контролем зрения на 1 см ниже угла лопатки. Два инструментальных 3,5-мм порта помещаются в грудную клетку выше предыдущего на одно
межреберье через симметричные разрезы: один — кзади, а другой — кпереди от
тела лопатки.
Задний листок плевры вскрывается в проекции v. azygos. Сразу за ней идентифицируется дистальный сегмент пищевода, сообщающийся с трахеей свищом.
Устье фистулы выделяется и на его основание накладывается две титановые
клипсы (рис. 6.8, цв. вкл.). В качестве альтернативы может быть использовано
прошивание трахеопищеводного сообщения неабсорбирующейся нитью. Свищ
пересекается и производится мобилизация нижнего отдела пищевода с сохранением питающих сосудов и ветвей блуждающего нерва.
Анестезиолог погружает в оральный сегмент пищевода зонд (Fr.8). Появившийся в ране слепой конец фиксируется атравматичным зажимом, мобилизуется максимально вверх, просвет его вскрывается ножницами.
Глава 6. Хирургия пороков развития пищевода. Атрезия пищевода 175
https://t.me/med1917
Для облегчения мобилизации верхнего сегмента используется «спагетти-маневр», предложенный аргентинским хирургом Martinez-Ferro, заключающийся
в накручивании ткани орального отдела пищевода на конец зажима для удобной диссекции тканей между трахеей и пищеводом.
Используется техника наложения анастомоза одиночными швами 5–0 Vicryl
(Ethicon™) с экстракорпоральным узловязанием (рис. 6.9, цв. вкл.). Первые швы
накладываются на заднюю стенку с левой стороны. Тракция за концы нитей ранее наложенных швов облегчает наложение последующих. За зону анастомоза
в желудок проводится находящийся в верхнем отрезке пищевода зонд и затем
завершается формирование соустья между сегментами.
Через нижний торакопорт к зоне оперативного вмешательства подводится
дренажная трубка (Fr.10). Торакопорты извлекаются из плевральной полости,
кожные раны закрываются с помощью клеящихся полосок SteriStrips.
Применение малоинвазивных вмешательств в торакальной хирургии новорожденных позволяет минимизировать два неблагоприятных для младенца момента — боль и косметически невыгодные послеоперационные рубцы. Травма
тканей после введения торакопортов несопоставима с агрессивным действием
реберного расширителя на все слои раны.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
Атрезия пищевода с большим диастазом
Камнем преткновения в исследовании проблемы атрезии пищевода остается большой диастаз между сегментами, который дает наибольшее количество
осложнений: стриктуру, несостоятельность анастомоза и реканализацию трахеопищеводной фистулы. До сих пор нет четкого определения понятия «атрезия
пищевода с большим диастазом». Этот термин используется чаще всего тогда,
когда мобилизованные сегменты пищевода невозможно сблизить. Большин ство
исследователей определяют это расстояние как 2 см или высоту двух грудных
позвонков — тело одного позвонка эквивалентно 1 см. Другие, как J.E. Foker
(1997), считают, что эта цифра составляет 5 см.
Атрезия пищевода, сопровождающаяся большим диастазом между разобщенными сегментами, стала настоящим Эльдорадо для исследователя проблем хирургии врожденных пороков развития, дающим повод для серьезных поисков методов лечения. На их долю приходится около 2,5% всех видов атрезии пищевода.
Существует два принципиально разных подхода к лечению этой аномалии развития, сопровождающейся большим диастазом между сегментами: 1) первичная реконструкция с использованием удлиняющих пластических операций на пищеводной трубке; 2) отсроченный анастомоз после различных удлиняющих технологий.
К первой группе оперативных вмешательств относятся операции циркулярной (Livaditis A. еt al., 1972) и спиралевидной миотомии (Kimura K. еt al. 1987)
проксимального и дистального сегментов, «язычковой» пластики орального отдела по M.H. Gough (1980), спиралевидный анастомоз (Kabelka M., 1976).
Среди оперативных вмешательств другой группы наиболее серьезно зарекомендовали себя две технологии удлинения, после которых накладывается анас-
176 Часть II. Новорожденные
https://t.me/med1917
томоз: этапная подкожная элонгация орального сегмента пищевода по K. Kimura
(2001) и внутригрудное тракционное встречное удлинение обеих отрезков эзофагеальной трубки по J.E. Foker (1997). Мы умышленно не акцентируем внимание читателя на других способах лечения, так как они постепенно уходят на
задний план и принципиально отличаются от указанных выше удлиняющих
методик использованием иных органов (желудок, тонкая или толстая кишка)
либо материалов (лиофилизированная твердая мозговая оболочка, викриловая
сетка, вставка из Gore–Tex, аутовена). Некоторые из этих технологий лечения
привносят целую серию новых проблем, связанных в
основном с желудочным рефлюксом, стриктурой анастомоза и метаплазией слизистой. Только собственный,
хорошо сокращающийся нативный пищевод может
обеспечить хорошую транзитную функцию этого отдела пищеварительного тракта.
Мы также не описываем подробно удлиняющих
пищевод технологий, представляющих сегодня лишь
исторический интерес, без какой-нибудь практической ценности: бужирование сегментов по R. Howard
и N.A. Myers (1965), метод F. Rehbein et al. (1972), использование магнитов для сближения отрезков пищевода по W.H. Hendren et al. (1976). Современного
хирурга должны интересовать методы удлинения, в результате которых мы получаем оригинальный, полностью проходимый собственный пищевод.
Технические аспекты удлинения собственного пищевода постоянно обсуждаются. Фантазии хирургов,
работающих в этом направлении, безграничны.
Наиболее часто для решения проблемы «большого
диастаза» используется циркулярная миотомия проксимального сегмента, предложенная A. Livaditis et al.
(1972). Она значительно сокращает расстояние между разобщенными отрезками пищевода, но не избавляет пациента полностью от осложнений. Появились
характерные для миотомии осложнения — дилатация
сегмента пищевода, лишенного мышечного слоя,
и формирование дивертикулов. Проксимальная миотомия по А. Livaditis — см. рис. 6.10.
После перевязки трахеопищеводного свища производится максимальная мобилизация проксимального сегмента пищевода до уровня шеи. В слепой сегмент
пищевода погружается катетер Foley Fr.10, баллон
которого раздувается до диаметра 1 см. На верхушку
орального отрезка накладывается тракционный шов.
Затем при постоянной тракции за нить скальпелем
рассекается мышечный слой передней стенки пище-
Рис. 6.10. Циркулярная
миотомия Livaditis
(схема операции)
вода над баллоном катетера Foley и препаровочными
ножницами выполняется циркулярная миотомия по
Глава 6. Хирургия пороков развития пищевода. Атрезия пищевода 177
https://t.me/med1917
всей его окружности. После этого маневра просвет терминального отдела пищевода вскрывается и накладывается термино-терминальный анастомоз рассасывающей нитью PDS-II 6/0–7/0 на назогастральной трубке Fr.8.
Для удлинения орального сегмента используется спиральная миотомия
K. Kimura et al. (1987), суждения об эффективности которой скудны из-за малого числа наблюдений. Сообщается также о неплохих результатах пластики пищевода из выкроенного лоскута передней стенки его проксимального отрезка
по A.K. Brown et al. (1996).
Революционным шагом в сохранении собственного пищевода стало использование в детской хирургии стратегии стимуляции роста органов путем их растяжения, предложенной первоначально Г.А. Илизаровым (1969) для удлинения
кожи, а затем K. Kimura et al. (2001) для экстраторакальной элонгации орального сегмента пищеводной трубки. Концепция тракционной элонгации является
основой техники удлинения пищевода с использованием наружных тянущих
швов, впервые использованная J.E. Foker (1997). Благодаря этой методике лечения стало возможным выполнение первичных отсроченных анастомозов у всех
больных с любым диастазом между сегментами. Тракционная элонгация пищевода по J.E. Foker — см. рис. 6.11.
Используется внеплевральная трансаксиллярная торакотомия. Относительно богатое кровоснабжение верхнего сегмента позволяет выполнять его макси-
Рис. 6.11. Тракционная элонгация Foker (схема операции)
178 Часть II. Новорожденные
https://t.me/med1917
мальную мобилизацию, в том числе и с нанесением разреза на шее. Диссекция
нижнего сегмента должна быть минимальна для сохранения его кровоснабжения. Описываемая техника предполагает наложение 2–3 тракционных швов на
концы проксимального и дистального сегментов пищевода нитями prolene 6/0
и их встречное выведение через грудную клетку соответственно ниже и выше
торакотомной раны. Пищеводные концы нитей маркируются наложением титановых клипс малого размера, служащих впоследствии маркерами аппроксимации сегментов. Наружные нити проводятся через прокладки, изготовленные
из силиконовой трубки для предупреждения пролежня от накладываемых фиксирующих нить клипс среднего размера (рис. 6.12, цв. вкл.). В послеоперационном периоде тракционные швы подтягиваются ежедневно на 1–2 мм. После
того как 2 конца пищевода сближаются и заходят друг за друга (это видно на обзорной рентгенограмме грудной клетки), производятся реторакотомия, снятие
нитей и наложение анастомоза пищевода.
Из общего числа пациентов, оперированных с января 1993-го по март 2007 г.
в Центре хирургии и реанимации новорожденных Иркутска, было 12 больных,
у которых диастаз между сегментами составил более 2 см. Соотношение девочек
и мальчиков в этой группе — 5 : 7. Средняя масса тела этих пациентов составила
2727 ± 68,1 г. Диастаз между проксимальным и дистальным сегментами составил в среднем 4 см, с диапазоном — от 2 до 5 см.
Использованы различные способы элонгации пищеводной трубки. В начале работы мы применяли технику Livaditis (9 больных), которая в зависимости
от размеров ребенка дает дополнительно 1–2 см нативного пищевода. Затем с
2001 г., после появления публикации Foker, стали использовать внутригрудную
тракционную встречную элонгацию пищевода (3 пациента).
Нами проведен сравнительный анализ клинической эффективности лечения
между группой больных, где применялись удлиняющие технологии (группа 1),
и группой больных, у которых удлинение пищевода не проводилось (группа 2),
по следующим послеоперационным показателям: частоте развития несостоятельности анастомоза, послеоперационного стеноза, гастроэзофагеального
рефлюкса.
Ранние послеоперационные осложнения наблюдались приблизительно
в равном процентном отношении. Несостоятельность анастомоза с «малой
утечкой» регистрировалась у 2 (16,7 ± 11,2%) пациентов группы 1 и у 14 (20,0 ±
± 4,82%) больных в группе 2.
Послеоперационный стеноз пищеводной трубки в месте наложенного соустья наблюдался гораздо чаще у новорожденных группы 1 (n = 3; 25,0 ± 13,1%)
по сравнению со второй группой (n = 11; 15,7 ± 4,4%).
Отчетливые различия получены при исследовании частоты развития в послеоперационном периоде гастроэзофагеального рефлюкса. Эзофагогастрофундопликация по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса выполнена у 4 (33,3 ± 14,2%)
пациентов после элонгаций по Livaditis (n = 2) и Foker (n = 2). Частота антирефлюксных процедур у больных группы 2 составила 17,14 ± 4,5% (n = 12).
У всех детей с развившимся послеоперационным стенозом пищевода был
диагностирован гастроэзофагеальный рефлюкс. Этот факт подтверждает теорию влияния желудочно-пищеводного рефлюкса на формирование стриктуры
анастомоза.
Глава 6. Хирургия пороков развития пищевода. Атрезия пищевода 179
https://t.me/med1917
Полученные нами данные также подтверждают возможный механизм формирования заброса желудочного содержимого в пищевод — смещение вверх
гастроэзофагеального перехода, снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера в результате тракции и перерастяжения мышц стенки пищевода.
В заключение мы обнаружили, что весь спектр атрезии пищевода доступен
успешному первичному лечению с наложением анастомоза. В одних случаях
достаточным становится выполнение миотомии Livaditis, в других — относительно новой для нас тракционной элонгации по Foker. Использование прочих
методов удлинения сомнительно из-за своей сложности, неудобства для пациентов и медицинского персонала. Технологии замены пищевода другими отделами кишечной трубки уходят на задний план.
Основной риск удлиняющих технологий связан главным образом с возникающим натяжением в области пищеводного соустья, что закономерно ведет к
возникновению гастроэзофагеального рефлюкса и формированию зависимых
от него стриктур. Однако все эти состояния в настоящее время могут успешно
корригироваться с помощью антирефлюксных процедур и баллонных дилатаций. Самым главным результатом элонгации является создание проходимого,
хорошо функционирующего нативного пищевода.
Сегодня, когда в хирургии атрезии пищевода достигнуты контролируемые
и вполне удовлетворительные результаты, на первый план выходит задача их
дальнейшего совершенствования. На наш взгляд, обращение к изучению проблемы «большого диастаза» может быть эффективным и стержневым направлением исследований, на преодоление которых уйдет не одно десятилетие.
Атрезия пищевода и несостоятельность анастомоза
Причины утечки анастомоза после реконструкции атрезии пищевода полностью не известны, но могут быть связаны с техникой шва пищевода — использование толстых плетеных нитей и плохая герметичность шва. Несостоятельность анастомоза обычно проявляется в первые дни. Это становится ясным,
когда через дренажную трубку, оставленную рядом с пищеводным соустьем, начинает выделяться слюна. Диагноз уточняется после проведения контрастного
исследования пищевода. Это состояние корригируется неоперативным путем.
Достаточно становится произвести отмену питания и назначение внутривенного введения антибактериальных препаратов. Большинство пациентов успешно
справляются с данной ситуацией. Но узкой группе больных с «большой» утечкой анастомоза и септическим состоянием требуется повторная операция для
разобщения сегментов, которая дополняется шейной эзофагостомией и гастростомией.
Стриктура анастомоза после коррекции атрезии пищевода
Одной из частых причин для повторных интервенций после реконструкции
атрезии пищевода является сужение в области анастомоза. Многие факторы
могут способствовать образованию стриктуры: несостоятельность анастомоза в
раннем послеоперационном периоде, гастроэзофагеальный рефлюкс, использование шелковых нитей вместо полигликолевых и полидиоксановых. Сужение
180 Часть II. Новорожденные
https://t.me/med1917
обычно возникает в сроке от 1 до 6 месяцев после операции и проявляется нарушением транзита пищи. Дисфагия сопровождается поперхиванием и кашлем.
Диагноз подтверждается с помощью контрастного рентгенологического исследования или фибробронхоскопии.
Традиционное лечение стриктуры пищевода предполагает использование
бужирования. В последнее время большую популярность приобрела баллонная
дилатация, которая позволяет безопасно избавиться от послеоперационного
стеноза анастомоза в большинстве случаев.
Процедура проводится в рентгеноперационной. В просвет пищевода вводится баллонный катетер (рис. 6.13). Баллон заполняется водорастворимым
контрастным веществом и выявляется профиль сужения пищеводной трубки.
Затем под давлением шприца производится дилатация стриктуры (рис. 6.14).
Рис. 6.13. Баллонная дилатация сужения пищевода в области анастомоза
Рис. 6.14. Баллонная дилатация сужения пищевода в области анастомоза
(вид до выполнения процедуры)
(вид после выполнения процедуры)
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025