Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1156 - файл
.pdf
Глава 13. Острый аппендицит 291
https://t.me/med1917
ной диагностики острого аппендицита. Лапароскопия — единственный способ дооперационной визуальной оценки состояния червеобразного отростка.
Клиническая картина и диагностика острого аппендицита
у детей раннего возраста
Вариабельность и своеобразие течения острого аппендицита у детей раннего
возраста зависят не только от реактивности детского организма, но и от возрастных анатомо-физиологических особенностей.
Во-первых, вследствие функциональной незрелости нервной системы в
этом возрасте почти все острые воспалительные заболевания имеют сходную
клиническую картину (высокая температура тела, многократная рвота, нарушение функций кишечника). Во-вторых, воспалительный процесс в червеобразном отростке у детей протекает чрезвычайно бурно. В то же время механизмы его отграничения выражены слабо. В-третьих, существуют специфические
трудности в обследовании детей раннего возраста. Беспокойство, плач, сопротивление осмотру затрудняют выявление основных местных симптомов острого аппендицита. Для своевременной постановки диагноза острого аппендицита
необходимо знать особенности клинической картины и диагностики этого заболевания у детей раннего возраста. До сих пор у врачей существует ошибочное
мнение, что острый аппендицит у детей до 3 лет развивается крайне редко. При
первичном осмотре больных участковым педиатрам, врачами поликлиник, скорой и неотложной помощи необходимо проявлять повышенную настороженность к жалобам детей на боль в животе.
Если у детей старшего возраста ведущее значение имеют жалобы на боль
в правой подвздошной области, то у детей первых лет жизни прямых указаний
на боль нет, судить о наличии этого симптома можно лишь по косвенным признакам. Наиболее важный из них — изменение поведения ребенка. Более чем
в 75% случаев родители отмечают, что ребенок становится вялым, капризным,
малоконтактным. Беспокойное поведение больного следует связать с нарастанием боли. Непрерывность боли ведет к нарушению сна, что является характерной особенностью заболевания детей младшего возраста и встречается почти
у трети больных.
Повышение температуры тела при остром аппендиците у детей первых лет
жизни бывает почти всегда (95%). Нередко температура тела достигает 38–39 °С.
Довольно постоянный симптом — рвота (85%). Для детей раннего возраста характерна многократная (3–5 раз) рвота, что относят к особенностям течения
заболевания в этом возрасте. Своеобразие этих симптомов у маленьких детей в
начале заболевания объясняют недифференцированностью реакции ЦНС ребенка на локализацию и степень воспалительного процесса.
Почти в 15% случаев отмечают жидкий стул. Расстройство стула наблюдают
в основном при осложненных формах аппендицита и тазовом расположении
червеобразного отростка. Жалобы на боль в правой подвздошной области у детей в этом возрасте почти не встречают. Обычно боль локализуется вокруг пупка, как и при любом интеркуррентном заболевании, протекающем с абдоминальным синдромом. Такая локализация связана с анатомо-физиологическими
особенностями: неспособностью точно локализовать место наибольшей болез-
292 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
ненности вследствие недостаточного развития корковых процессов и склонностью к иррадиации нервных импульсов, близким расположением солнечного
сплетения к корню брыжейки. Важную роль играет быстрое вовлечение в воспалительный процесс мезентериальных лимфатических узлов.
При диагностике ориентируются на те же основные симптомы, что и у детей
старшего возраста (пассивное мышечное напряжение и локальная болезненность в правой подвздошной области). Однако обнаружить указанные признаки
у детей первых лет жизни чрезвычайно трудно. Это обусловлено возрастными
особенностями психики, в первую очередь двигательным возбуждением и беспокойством при осмотре. В этих условиях почти невозможно определить локальную болезненность и дифференцировать активное мышечное напряжение
от пассивного. Поскольку эти симптомы наиболее важны, а у маленьких детей
они нередко бывают единственными, указывающими на локализацию патологического процесса, особое значение следует придавать их выявлению.
Определенную роль играет умение найти контакт с маленьким ребенком.
Это касается детей, уже начавших говорить. Обследованию ребенка предшествуют беседы, доступные его пониманию, в результате чего ребенок успокаивается и появляется возможность его обследования.
Необходимо подчеркнуть, что большое значение имеет и сама методика
пальпации передней брюшной стенки. Обследовать живот нужно не спеша,
мягкими движениями теплой руки, сначала едва касаясь передней брюшной
стенки, а затем постепенно увеличивая давление. При этом пальпацию необходимо начинать с заведомо здорового места, т. е. с левой подвздошной области
по ходу толстой кишки. При проведении пальпации живота важно внимательно
следить за поведением ребенка. Появление двигательного беспокойства, реакции мимической мускулатуры могут помочь оценить болезненность осмотра.
Для обнаружения местных признаков при остром аппендиците у детей предложены специальные методы обследования (одновременная сравнительная
пальпация в обеих подвздошных областях, глубокая пальпация на вдохе и т.д.).
Широкое распространение у хирургов получил осмотр ребенка во время
сна. Иногда во время пальпации правой подвздошной области можно отметить
симптом «отталкивания»: ребенок во сне отталкивает своей рукой руку исследующего. Определение симптома Щеткина–Блюмберга во время естественного
и медикаментозного сна проводят в конце обследования. При положительном
симптоме ребенок или просыпается, или болезненно реагирует, продолжая
спать.
Ректальное пальцевое исследование у младших детей дает меньше диагностической информации и вносит ясность лишь при наличии инфильтрата, который в этом возрасте встречают относительно редко. Тем не менее пальцевое
ректальное исследование необходимо проводить всем детям раннего возраста,
так как во многих случаях оно помогает дифференцировать другие заболевания
(инвагинацию, копростаз, кишечную инфекцию и др.).
У детей младшего возраста при остром аппендиците чаще всего отмечают
9
увеличение количества лейкоцитов в периферической крови до 15–20 u 10
9
Нередко наблюдают и гиперлейкоцитоз (25–30 u 10
/л и более).
/л.
Учитывая трудность диагностики острого аппендицита у детей раннего возраста и высокий процент диагностических ошибок при этом заболевании, не-
Глава 13. Острый аппендицит 293
https://t.me/med1917
обходимо шире использовать в таких случаях дополнительные методы исследования, включая лапароскопию.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей в большинстве случаев представляет значительные трудности. Это обусловлено главным
образом двумя причинами. Во-первых, острый аппендицит в детском возрасте своими клиническими проявлениями симулирует многие заболевания, не
требующие оперативного вмешательства. Наиболее часто это происходит при
атипичных вариантах расположения червеобразного отростка. Во-вторых, значительно больше заболеваний, как соматических, так и хирургических (с локализацией в брюшной полости и вне ее), в свою очередь, маскируются под острый аппендицит.
Большое практическое значение имеет вопрос, касающийся длительности
наблюдения за больным в случаях неясной клинической картины и возникающих при этом трудностей дифференциальной диагностики. У детей никогда
не следует рассчитывать на ограничение воспалительного процесса в червеобразном отростке. Важно в кратчайшие сроки провести все необходимые клинические исследования, привлекая при необходимости к консультациям врачей
смежных специальностей (педиатра, инфекциониста, отоларинголога). Обычно
бывает достаточно 2–6 ч активного наблюдения для окончательного установления диагноза. В некоторых случаях эти сроки могут быть изменены.
В последние годы большое значение придают разработке объективных методов диагностики острого аппендицита. Наиболее перспективна щадящая методика лапароскопии с учетом возрастных особенностей детей. Применение
педиатрических моделей лапароскопов позволяет принципиально по-новому
подойти к диагностике аппендицита. Пункционная лапароскопия при сомнительных результатах других методов исследования позволяет не только безошибочно установить наличие или отсутствие воспаления в червеобразном отростке, но и при исключении диагноза острого аппендицита провести щадящую
ревизию органов брюшной полости и у трети больных выявить истинную причину болевого абдоминального синдрома.
Использование лапароскопического метода исследования в дооперационной диагностике сомнительного по клиническим признакам острого аппендицита позволяет довести до минимума процент гипо- и гипердиагностических
ошибок и соответственно резко сократить количество неоправданных аппендэктомий. При такой тактике уменьшается вероятность послеоперационных осложнений и улучшается диагностика заболеваний, вызывающих абдоминальный болевой синдром.
Сложность диагностики у детей объясняется еще и тем, что в зависимости от
возраста меняется и спектр заболеваний, с которыми приходится дифференцировать острый аппендицит. У детей старшей возрастной группы клиническую
картину острого аппендицита чаще всего симулируют заболевания ЖКТ, желчевыделительной и мочевыделительной систем, заболевания половых органов
у девочек, геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна–Геноха). В младшем
294 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
возрасте (преимущественно у детей первых 3 лет жизни) дифференциальную
диагностику чаще проводят с острыми респираторно-вирусными инфекциями,
копростазом, урологическими заболеваниями, пневмонией, желудочно-кишечными заболеваниями, отитом, детскими инфекциями.
Дифференциальная диагностика острого аппендицита
у детей старшего возраста
Желудочно-кишечные заболевания. Желудочно-кишечные заболевания —
наиболее обширная и многообразная по клиническим проявлениям группа
заболеваний, занимающая первое место в ошибочной диагностике острого аппендицита. К этой категории относят инфекции, вызванные кишечной палочкой, стафилококком, сальмонеллами и энтеровирусами, неспецифический язвенный колит, дизентерию, лямблиоз и тифопаратифозные заболевания. В эту
группу входят также гастродуодениты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
В дифференциальной диагностике этих состояний необходимо всегда учитывать начальные проявления заболевания. При желудочно-кишечных инфекциях на первый план выступают диспептические расстройства, и только потом
или одновременно с ними появляются болевые ощущения в животе. Быстро
нарастает токсикоз, сопровождающийся рвотой, кишечной дисфункцией. В отличие от аппендицита рвота приносит облегчение. На фоне довольно тяжелой
интоксикации объективные признаки со стороны брюшной полости минимальны: живот остается мягким, хотя возможно непостоянное активное мышечное
напряжение передней брюшной стенки, проходящее при осторожной пальпации на вдохе. Чаще наблюдают болезненность в эпигастральной и околопупочной областях. Симптом Щеткина–Блюмберга отрицательный. Для уточнения
диагноза необходимо проводить полное клиническое обследование, включая
эндоскопические методы исследования (ФЭГДС, фиброколоноскопию).
Заболевания мочевыделительной системы. Острый аппендицит довольно
часто (более чем в 15% случаев) ошибочно диагностируют при болях в животе,
вызванных заболеваниями мочевыделительной системы. Появление ложного
«острого живота» при заболеваниях почек связано с особенностью иннервации
и рефлекторными связями между почечно-мочеточниковыми и желудочно-кишечными сплетениями.
В большинстве случаев причиной диагностических ошибок бывает неправильная оценка болевого абдоминального синдрома в результате недостаточно
полного предоперационного обследования. Абдоминальный синдром у больных с урологическими заболеваниями имеет отличительные особенности. Чаще
всего (до 70% случаев) отмечают непродолжительные приступообразные боли,
у остальных детей они бывают интенсивными и иррадиируют в паховую область,
половые органы. Преимущественно при пальпации наибольшую болезненность
отмечают в правой подвздошной области. Четкий симптом Пастернацкого определяют только у четверти больных. При урологических заболеваниях боль в
животе нередко бывает единственным наиболее ранним симптомом латентно
протекающего процесса. Раннее выявление истинных причин болевого абдоминального синдрома имеет большое практическое значение. Для выявления
Глава 13. Острый аппендицит 295
https://t.me/med1917
причин болей в животе, вызванных заболеваниями мочевыделительной системы, необходимо проводить целенаправленное урологическое обследование.
Гинекологические заболевания. У девочек старшего возраста (11–15 лет) при
неустановившихся, нерегулярных менструациях могут появиться боли в животе, которые нередко приходится дифференцировать с острым аппендицитом.
Боли чаще бывают у астеничных инфантильных подростков. Предменструальные боли, как правило, довольно длительны, схваткообразны. Возможны рвота
и диарея. Отмечают эмоциональную лабильность и вегетативные нарушения.
Живот болезненный в нижних отделах, часто активно напряжен, но напряжение исчезает при длительной и осторожной пальпации, особенно на вдохе.
У менструирующих девочек могут появиться боли в животе, связанные
с фолликулярными и лютеиновыми кистами яичников. Боли при этом недлительные, возникают обычно в период овуляции или за 2–3 дня до менструации.
В связи с этим всем девочкам, обращающимся к врачу по поводу боли в животе,
необходим тщательный сбор гинекологического анамнеза (первая менструация,
их характер, периодичность, цикличность). Обязательны также УЗИ и проведение пальцевого ректоабдоминального исследования, при котором обнаруживают резко болезненные матку и придатки.
Геморрагический капилляротоксикоз (болезнь Шенлейна–Геноха). Абдоминальная форма капилляротоксикоза нередко симулирует клинику острого аппендицита. Болевой синдром при капилляротоксикозе связан с кровоизлияниями в брюшину и стенку кишечника. Важный отличительный признак этого
заболевания — обнаружение геморрагических экзантем в типичных местах (на
разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах, голеностопных суставах).
Боль в животе при капилляротоксикозе, как правило, носит разлитой характер. Помогают установлению правильного диагноза указания в анамнезе на
повышенную кровоточивость и предшествовавшие кровоизлияния. В сомнительных случаях необходимо наблюдение хирурга до стихания острых явлений
со стороны брюшной полости.
Другие заболевания. Дифференциальную диагностику острого аппендицита
иногда приходится проводить с такими заболеваниями, как острый панкреатит, кисты и опухоли брюшной полости, врожденные аномалии кишечника и
др. Правильная дифференциальная диагностика острого аппендицита с перечисленными выше заболеваниями часто представляет значительные трудности, требует специальных методов исследования, а нередко истинный диагноз
устанавливают только во время оперативного вмешательства. В этой ситуации
необходимо во всех случаях сначала проводить УЗИ и только при получении
недостаточно убедительных данных выполнять лапароскопию.
Дифференциальная диагностика острого аппендицита
у детей раннего возраста
Несмотря на то что острый аппендицит в грудном и ясельном возрасте
встречают значительно реже, чем в старших возрастных группах, дифференциальная диагностика его у маленьких детей намного сложнее. Самые разнообразные заболевания в раннем возрасте сопровождаются такими симптомами,
как повышение температуры тела, рвота, расстройства стула. Хотя жалобы на
296 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
боли в животе, как правило, отсутствуют или недостаточны, исключить болевой
абдоминальный синдром не представляется возможным. Родители и врачи, сопоставляя перечисленные выше симптомы с беспокойным поведением ребенка,
не без основания предполагают заболевание органов брюшной полости, чаще
всего острый аппендицит. Диагностика в этом возрасте усложняется в связи с
трудностями выявления объективных симптомов (локальная болезненность,
пассивное мышечное напряжение).
Острые респираторно-вирусные инфекции. Анализ материалов детских учреждений (яслей, домов ребенка, детских поликлиник и стационаров) свидетельствует, что ОРВИ имеют наибольший удельный вес в структуре детской
заболеваемости. Особенно высока восприимчивость к этим инфекциям у детей
в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. В связи с этим не случайно ОРВИ прочно занимают первое место среди заболеваний, послуживших причиной ошибочной
диагностики острого аппендицита у детей первых лет жизни. Чаще всего причиной, приведшей к ошибочному направлению детей в хирургическую клинику,
служит наличие в анамнезе абдоминального синдрома (болей в животе, рвоты),
повышения температуры тела.
Для ОРВИ типично острое начало. Весьма характерен и внешний вид ребенка: одутловатость лица, сонливость, отсутствие интереса к окружающему. К наиболее постоянным симптомам ОРВИ относят ринит, гиперемию и разрыхленность слизистой оболочки зева, возможен конъюнктивит, а иногда и отек век.
На первый план выступают явления интоксикации и нарушения общего состояния. Уже само наличие описанных выше катаральных симптомов не характерно для острого аппендицита. Нарушение общего состояния и явления интоксикации при респираторных заболеваниях не соответствуют выраженности
местных симптомов со стороны живота. Диагностические ошибки связаны с
трудностями, возникающими при обследовании ребенка: чаще всего активное
напряжение мышц принимают за defense musculaire. В случаях, когда удается
войти в контакт с ребенком, можно выявить болезненность при пальпации в области пупка или по всему животу. Четкой болезненности при пальпации в правой подвздошной области и пассивного мышечного напряжения не бывает.
Копростаз. У детей первых 3 лет жизни дисфункция кишечника возникает
значительно чаще, чем у детей старшего возраста. Она может проявляться как
склонностью к запорам, так и учащением стула.
Задержка стула у детей раннего возраста, даже в течение 1–2 суток, сопровождается болями в животе, вызывает беспокойство ребенка, однако общее
состоя ние большей частью остается удовлетворительным. Лишь в очень запущенных случаях возможны явления каловой интоксикации. Повышение температуры тела бывает крайне редко. Обычно не отмечают и увеличения количества лейкоцитов. При обследовании всегда удается выявить равномерное вздутие
живота. Его пальпация болезненна за счет растяжения петель кишечника газом.
Боль чаще локализуется в левой половине живота. После очистительной клизмы обычно в большом количестве отходят кал и газы, а живот становится мягким, безболезненным, доступным пальпации во всех отделах.
В тех случаях, когда после очистительной клизмы остаются сомнения в отношении острого аппендицита, необходимо обследовать ребенка в состоянии
медикаментозного сна.
Глава 13. Острый аппендицит 297
https://t.me/med1917
Заболевания мочевыделительной системы. У детей раннего возраста пороки
развития мочевыводящей системы — одна из самых частых причин возникновения неясных болей в животе. Дифференциальная диагностика еще сложнее,
чем у старших детей. Следует обращать внимание на патологические изменения
в моче. Если при этом местные признаки аппендицита сомнительны, показано
срочное проведение УЗИ, а при необходимости — дополнительные методы исследования (внутривенная урография, почечная сцинтиграфия).
Важно помнить, что в этом возрасте не очень редко встречаются опухоли почек, в основном злокачественные. Клиническое течение их стертое, довольно
часто ранняя диагностика затруднена.
Отит. Заболевание часто встречают в раннем детском возрасте, особенно среди грудных детей. Клиническая картина отита у детей первых 2 лет жизни в некоторых проявлениях сходна с острым аппендицитом: обычно ребенок становится
беспокойным, капризным, отказывается от еды, повышается температура тела
до 38 °С и выше, присоединяется одно- или двукратная рвота. Дети этого возраста не могут указать локализацию боли, в связи с чем у врача при осмотре ребенка
создается впечатление о наличии катастрофы со стороны брюшной полости.
При всем сходстве общих симптомов у больного с острым отитом можно
отметить некоторые признаки, характерные для этого заболевания: дети становятся беспокойными, особенно ночью, вздрагивают во сне, часто просыпаются,
крутят головой. Важно, что при пальпации живот у этих детей мягкий и безболезненный во всех отделах. Пассивного напряжения и локальной болезненности, как правило, не наблюдают. В то же время надавливание на козелок уха
вызывает боль, что выражается резким усилением беспокойства и плачем.
Пневмония. У детей первых 3 лет жизни проводить дифференциальную диагностику между острым аппендицитом и пневмонией приходится чаще, чем в
старшем возрасте. Это связано с тем, что пневмонии в младшем возрасте протекают тяжело, нередко с развитием деструктивно-гнойных изменений и вовлечением плевры в воспалительный процесс.
Наиболее часты диагностические ошибки в начальной стадии развития
пневмонии, когда симптомы дыхательной недостаточности выражены не очень
отчетливо. В этих случаях чрезвычайно важно обращать внимание на внешний
вид ребенка и его поведение.
При пневмонии чаще всего удается обнаружить одышку, раздувание крыльев
носа и цианоз носогубного треугольника. Общее состояние довольно тяжелое. Вместе с тем мышечное напряжение брюшной стенки непостоянно и при отвлечении
внимания полностью исчезает. При объективном исследовании часто удается выявить ослабленное дыхание на стороне поражения, иногда выслушивают влажные
хрипы. При малейшем подозрении на пневмонию показано срочное рентгеновское
исследование играющее решающую роль в уточнении диагноза.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика лечения острого аппендицита — активно хирургическая, в ее основе лежит принцип ранней операции — аппендэктомия. Для удаления червеобразного отростка в детской хирургии наиболее широкое распространение
298 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
получили следующие доступы: Мак-Бернея–Волковича–Дьяконова, Леннандера,
а при очень запущенных аппендикулярных перитонитах у детей старшего возраста и срединная лапаротомия.
Опыт доказал, что у детей вполне обоснованна аппендэктомия лигатурным
способом (без погружения культи в кисетный шов). Лигатурный метод не более
опасен, чем погружной, но обладает рядом преимуществ: сокращает время операции и снижает опасность перфорации стенки слепой кишки при наложении
кисетного шва.
В последние годы во многих клиниках нашей страны успешно выполняют
лапароскопическую аппендэктомию. Она имеет неоспоримые преимущества перед традиционной операцией. Это и меньшая травматичность вмешательства,
и меньшая частота послеоперационных осложнений, и хороший косметический эффект.
Лапароскопическая аппендэктомия наиболее эффективна при лечении осложненных форм острого аппендицита. Исключение широкой лапаротомии
значительно уменьшает страдания больного, способствует более раннему восстановлению нарушенных функций организма. Снижается частота послеоперационных осложнений, практически исключены раневые осложнения. Значительно уменьшается риск развития послеоперационного спаечного процесса в
брюшной полости, сокращается пребывание больного в стационаре и улучшается косметический результат.
ПРОГНОЗ
При ранней диагностике острого аппендицита у детей прогноз заболевания, как правило, благоприятный. Летальность в среднем составляет 0,2–0,3%.
Однако при поздней диагностике заболевания, особенно в ранней возрастной
группе, эти показатели значительно выше.
АППЕНДИЦИТ У НОВОРОЖДЕННЫХ
До недавнего времени аппендицит у новорожденных относили к редким заболеваниям. Так, до 1960 г. было описано всего 24 случая — главным образом
операционных и патологоанатомических находок. В последние годы все чаще
появляются описания ранней диагностики и успешного оперативного лечения.
В основе патологического процесса (в отличие от детей старшего возраста)
лежит развитие геморрагического либо септического инфаркта стенки червеобразного отростка, обусловленного общими нарушениями гомеостаза в результате перинатальной гипоксии, инфицирования, морфологической и функциональной незрелости. Значительное увеличение частоты острого аппендицита
у новорожденных за последние годы связано с изменением микрофлоры. Во
всех случаях выявлена тяжелая форма грамотрицательного дисбактериоза. Реже
причиной аппендицита могут быть инородные тела (пушковый волос), сдавление тяжами брюшины при незавершенном повороте кишечника, ущемление
червеобразного отростка при паховой грыже.
Глава 13. Острый аппендицит 299
https://t.me/med1917
Клиническая картина и диагностика
Заболевание развивается преимущественно у недоношенных детей с массой
тела от 1 до 2 кг в возрасте 7–20 дней. В анамнезе у всех детей — перенесенная
перинатальная гипоксия, инфицирование, нарушение мозгового кровообращения. Заболевание начинается остро, с нарастанием симптомов инфекционного
токсикоза. Появляются рвота с примесью желчи, вздутие живота, задержка стула. При осмотре в первые 12 ч от начала ухудшения удается выявить местные
симптомы: локальную болезненность в правой подвздошной области, пассивное
напряжение мышц, симптом Щеткина–Блюмберга, а при тенденции процесса
к отграничению можно пальпировать инфильтрат. Температурной реакции,
как правило, не бывает, количество лейкоцитов колеблется в больших пределах
(от 7 до 18 u 10
9
/л) с тенденцией к повышению. Позднее в связи с быст рым прогрессированием воспалительного процесса и нарастанием токсикоза выявляют
лишь симптомы разлитого перитонита.
Диагностика острого аппендицита у недоношенных детей из группы риска трудна вследствие сложности дифференциальной диагностики с некротическим энтероколитом. Для некротического энтероколита прежде всего характерно стадийное течение с постепенным ухудшением состояния и нарастанием
клинико-рентгенологических симптомов. При аппендиците заболевание начинается остро. Для энтероколита характерен частый жидкий стул с примесью
слизи, зелени, крови, а для аппендицита — задержка отхождения «оформленного» стула.
Рентгенологически при аппендиците у новорожденных часто определяют
затенение в правой половине живота на фоне паретически вздутых петель кишечника (особенно толстой кишки), отсутствие утолщения кишечных стенок.
При некротическом энтероколите газонаполнение кишечника резко снижено;
из-за значительного гидроперитонеума наружные контуры кишечных петель
теряют четкость очертаний.
Однако решающим в диагностике является динамика указанных симптомов
на протяжении ближайших 3–6 ч интенсивной детоксикационной, регидратационной и противовоспалительной терапии. Отсутствие положительной динамики в общем состоянии ребенка и нарастание местных симптомов указывают
на воспалительный процесс в брюшной полости и требуют экстренной хирургической помощи.
Лечение
В связи с незрелостью купол слепой кишки располагается высоко под печенью и глубоко в латеральном канале, поэтому применяют правосторонний
трансмускулярный или параректальный доступ длиной 3–4 см. Аппендэктомию выполняют лигатурным способом с оставлением дренажа. Интраоперационно и в последующие 3 суток после операции в дренаж вводят 1%-ный раствор
гидроксиметилхиноксилиндиоксида. В послеоперационном периоде продолжают начатую интенсивную терапию. Антибиотики назначают, как при лечении больных с грамотрицательным сепсисом с применением цефалоспоринов
последних поколений (цефотаксим, цефепим) и карбапенемов (имипенем +
+ циластатин, меропенем). Результаты лечения во многом определяются срока-
300 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
ми оперативного вмешательства; прогноз может быть благоприятным, если оно
выполнено не позднее 12–18 ч от начала ухудшения.
АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ПЕРИТОНИТ
Перитонит — частое и наиболее тяжелое осложнение острого аппендицита
в детском возрасте, возникающее в 8–10% всех случаев заболевания, причем
у детей первых 3 лет в 4–5 раз чаще, чем в более старшем возрасте. В последние годы благодаря улучшению диагностики острого аппендицита, разработке
патогенетически обоснованной инфузионной терапии, применению современных антибиотиков и использованию новых щадящих методов оперативного
лечения достигнуты большие успехи в лечении этого тяжелого хирургического
заболевания. Во многих клиниках нашей страны на протяжении ряда лет не наблюдаются летальные исходы от острого аппендицита.
Классификация
Из множества предложенных классификаций наибольшее распространение
получил принцип подразделения перитонита по стадийности течения процесса и распространенности поражения брюшины, выраженности пареза кишечника.
Наиболее целесообразным следует считать подразделение перитонита на
местный и разлитой. Местный перитонит, в свою очередь, подразделяют на
отграниченный и неотграниченный. Последний характеризуется воспалительными изменениями в области поражения с возможным затеком экссудата в
смежную область по пути естественного распространения (правый латеральный канал и полость малого таза). При разлитом перитоните воспалительные
изменения брюшины выходят за пределы очага не по пути естественного распространения. Выход воспалительного процесса за пределы правого бокового
канала практически следует считать разлитым перитонитом.
Наибольшее распространение при перитоните получило выделение трех
фаз его течения (реактивной, токсической и фазы полиморфных нарушений),
отражающих тяжесть клинических проявлений заболевания. Фазность течения
перитонита подтверждают изменения центральной гемодинамики, микроциркуляции, иммунологической реактивности.
Патогенез
Патогенез разлитого перитонита — сложная цепь функциональных и морфологических изменений систем и органов.
Анатомо-физиологические особенности детского организма сказываются
на течении аппендикулярного перитонита. Чем меньше ребенок, тем быстрее
гнойный процесс распространяется на все отделы брюшины. Этому способствуют низкие пластические свойства брюшины, недоразвитие большого сальника. Быстрее нарастают интоксикация и обменные нарушения, многие защитные реакции становятся патологическими.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025