Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1156 - файл
.pdf
Глава 22. Редкие хирургические болезни пищевода, желудка, кишечника 411
https://t.me/med1917
Время появления клинических признаков разрыва желудка у 85% новорожденных относится к первым 4 дням жизни. Важно отметить, что у 99% больных
между рождением и появлением симптомов наблюдается интервал, который
условно может быть назван периодом мнимого благополучия, а затем внезапно наступает ухудшение. Такой период является косвенным доказательством
гипоксической теории возникновения СРЖ, когда необходимо время для развития некротического процесса и как его результат — перфорация органа. Клиническая картина чрезвычайно манифестна: практически у всех детей внезапно
развивается вздутие живота в сочетании с рвотой, срыгиванием или с симптомами дыхательной недостаточности. Ряд других клинических симптомов можно назвать вспомогательными, так как они отмечаются далеко не у всех больных
и, следовательно, их нельзя считать определяющими диагноз. К ним относятся
примесь крови к рвотным массам, мелена, развитие шока (бледность, вялость,
снижение температуры тела), отечность и гиперемия передней брюшной стенки, наружных половых органов, эмфизема брюшной стенки, последние из на-
Дополнительные методы обследования. Наиболее простым и информативным
методом диагностики СРЖ является обзорная рентгенография груди и живота
в вертикальном положении в переднезадней проекции. В 97,2% случаев определяется пневмоперитонеум — симптом, образно называемый «признак верхового седла». Контрастирование желудка при выявленном пневмоперитонеуме
на обзорном снимке проводить нецелесообразно и даже вредно из-за развития
бариевого перитонита, который резко осложнит послеоперационное течение.
Лечение. Срочная операция является единственной возможностью спасти
больного с СРЖ, и исход заболевания находится в прямой зависимости от времени, прошедшего после перфорации.
Предоперационная подготовка должна быть кратковременной (не более 2 ч)
и достаточно интенсивной. В нее обязательно входит декомпрессия брюшной
полости с помощью лапароцентеза. В тех случаях, когда скопление свободного
газа в брюшной полости массивное, то газ можно удалить через зонд, введенный через рот в желудок.
После вскрытия брюшной полости производится тщательная ревизия всех
ее отделов. При этом выясняются характер разрыва, его размеры, локализация,
нет ли разрывов в других отделах желудка, проходимы ли остальные отделы пищеварительной трубки, так как нередко у больных с СРЖ наблюдаются другие
локализации врожденной непроходимости, степень выраженности перитонита.
При разрыве желудка производится иссечение краев разрыва в пределах здоровых тканей с последующим ушиванием раны отдельными швами в два слоя.
Когда же зона некроза велика, а иссечение с ушиванием приведет к сужению,
предпочтительнее производить резекционные операции вплоть до гастрэктомии. Ушивание стенки желудка должно заканчиваться наложением гастростомы. Как показал анализ сводных данных, новорожденные с наложенным желудочным свищом поправлялись значительно чаще, чем те, у которых гастростома не накладывалась.
Осложнения в послеоперационном периоде зависят от состояния ребенка
до операции, сочетанной патологии, степени доношенности, от объема оперативного вмешательства.
412 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
Летальность при СРЖ в связи с тяжелой сопутствующей патологией у боль-
шинства детей остается на уровне 48%.
РЕДКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА
Интрамуральная гематома двенадцатиперстной кишки
Впервые внутристеночная гематома двенадцатиперстной кишки, вызвавшая непроходимость и послужившая причиной смерти ребенка, была описана
Е. Perry, L. Shaw в 1893 г. Механизм повреждения в подавляющем большинстве
случаев обусловлен прямой наружной травмой, но известны наблюдения, когда
кишка травмировалась изнутри трубкой эндоскопического прибора.
Топографо-анатомические особенности. Интрамуральные гематомы (ИГ)
могут образовываться в любом отделе кишечника, но 60% из них локализуется
в двенадцатиперстной кишке, и главным образом у детей. Такая избирательность связана с анатомическими особенностями этого отдела кишечной трубки
в детском возрасте. Во-первых, нижняя горизонтальная часть кишки находится
впереди тел позвонков, что при травме, направленной спереди, создает эффект
внезапного ее сдавления между позвоночным столбом и травмирующим предметом. Во-вторых, этот отдел тонкой кишки достаточно прочно фиксирован
окружающими тканями и органами и не может свободно сместиться при ударе. В-третьих, у детей слабо развиты мышцы передней брюшной стенки и реберный край выше, чем у взрослых, и, следовательно, у них снижено сопротивление при нанесении травмы. Наконец, в-четвертых, у детей мышечный и
подслизистые слои кишки слабо соединены между собой и богаты сосудистыми
сплете ниями.
Скопление крови происходит в субсерозном пространстве или между мышечным и подслизистом слоем. Гематома может образоваться в любом из четырех отделов двенадцатиперстной кишки, но чаще всего это происходит в дистальных ее отделах. Нередко скопление крови происходит на всем протяжении
кишки и даже с переходом на начальный отдел тощей кишки.
Само по себе внутристеночное скопление крови не представляет серьезной
опасности, но накопившаяся в гематоме кровь приводит к провисанию стенки
в сторону просвета кишки и тем самым обтурирует ее просвет.
Клиническая картина и диагностика. Среди детей с этим видом повреждения
мальчики составляют
возраста. Возраст колеблется от 7 дней до 15 лет, но 61% составляют дошкольники, а 20% из них дети раннего возраста. Почти у всех поступивших в хирургический стационар отмечена в анамнезе травма, но в части случаев эта информация была получена только после операции, когда хирурги целенаправленно
искали объяснение выявленной гематомы. В двух случаях гематомы образовались у детей, страдающих гемофилией.
Клиническая картина при данном повреждении обладает некоторым своеобразием, суть которого заключается в том, что симптомы кишечной непроходимости возникают не сразу после травмы, а через 24–48 ч, а в ряде случаев в
сроки от 3 до 7 суток. Как уже было отмечено, у ряда детей кишечная непроходимость не связывалась с травмой, и родители о ней даже забывали.
2
/3, но это характерно для любых повреждений детского
Глава 22. Редкие хирургические болезни пищевода, желудка, кишечника 413
https://t.me/med1917
В типичных случаях клиническая картина развивалась следующим образом.
Сразу после падения или удара у ребенка возникают боли в животе, иногда довольно сильные, но быстро проходящие. Поэтому дети не доставляются в стационар и даже далеко не всегда родители обращаются к врачу. Наступал «светлый» промежуток (или лучше назвать его периодом мнимого благополучия)
длительностью от 24 ч до 7 дней, после чего появлялись схваткообразные боли в
эпигастрии и частая рвота с примесью желчи, изредка с кровью. Поскольку непроходимость двенадцатиперстной кишки относится к понятию «высокая», то
очень быстро наступала дегидратация, и состояние ребенка ухудшалось. В этом
периоде болезни больные доставлялись в хирургический стационар.
При физикальном обследовании выявлялись пальпаторная болезненность
2
и напряжение мышц выше пупка и у
/3 детей в этой зоне пальпировалось болез-
ненное, неподвижное образование без четких границ.
Диагноз механической кишечной непроходимости ставится в таких случаях
без труда по клиническим данным, но причина обструкции кишки требует проведения дополнительного обследования.
Дополнительные методы обследования. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости могут определяться чаши Клойбера или гомогенное затемнение в эпигастральной области. Наиболее информативным методом диагностики подобных гематом является рентгеноконтрастирование верхних отделов
ЖКТ. При этом у 80% больных определяются препятствие при прохождении
бариевой взвеси по двенадцатиперстной кишке или «симптом пружинных колец» в этой же зоне. Данный симптом оценивается многими рентгенологами
как патогномоничный для внутристеночных гематом. Суть его заключается в
том, что бариевая взвесь, задерживаясь в складках кишки, создает картину постепенно суживающейся спирали.
Следует предположить, что применение фибродуоденоскопии также окажется полезным для диагностики внутристеночной гематомы. Однако до сих
пор нам не удалось найти описание эндоскопического исследования детей с подобной травмой, как, впрочем, и УЗИ, которое может оказаться очень информативным методом при данной травме. Анализ наблюдений ИГ, опубликованных
за последнее десятилетие, показал, что самым информативным исследованием
при ИГ дуоденум является компьютерная томография.
Примерно у половины детей ИГ двенадцатиперстной кишки сочеталась
с ушибом поджелудочной железы, и это нашло свое отражение в повышении
показателей амилазы мочи и крови, что позволяет считать данное исследование
обязательным у детей с закрытой травмой брюшной полости.
1
/
больных отмечено снижение возрастных показателей гемоглобина
У
3
и эритроцитов, что связано с потерей крови в гематому.
Лечение. В тех случаях, когда диагноз интрамуральной гематомы двенадцатиперстной кишки не вызывает сомнений, отсутствуют симптомы продолжающегося внутрибрюшинного кровотечения или перитонита, а также нет данных
за сочетанное повреждение других органов брюшной полости, может быть применено консервативное лечение. Оно заключается в исключении приема пищи
и жидкости через рот, в постоянной декомпрессии желудка назогастральным
зондом и проведении инфузионной терапии, главной целью которой являются
парентеральное питание и компенсация потерь жидкости и солей. Продолжи-
414 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
тельность консервативного лечения зависит от его эффективности. Если в первые 5 дней лечения отмечено уменьшение количества желудочных потерь через
зонд, а при введении через зонд контрастной взвеси определяется его частичное
прохождение в тощую кишку, консервативное лечение считается эффективным
и продолжается до восстановления полной проходимости кишки в зоне гематомы. Чаще для этого требуется еще 3–5 дней.
В тех случаях, когда через 5 дней сохраняются боли в эпигастрии, желудочные потери не уменьшаются, а бариевая взвесь полностью блокируется в области гематомы, ставится вопрос о срочной операции.
Операцией выбора при внутристеночной гематоме кишки является простое рассечение наружной стенки гематомы и опорожнение, после чего проходимость кишечной трубки восстанавливается. Рассеченную стенку можно не
ушивать. После ревизии остальных отделов кишечника брюшная полость зашивается наглухо.
Следует кратко коснуться вопроса интраоперационной диагностики подобных гематом. При ошибочном дооперационном диагнозе интрамуральное скопление крови может оказаться случайной находкой при лапаротомии и поэтому
хирургу необходимо знать, как выглядит такая гематома. Скопившаяся между
слоями кишки кровь не всегда имеет темно-вишневое окрашивание, в ряде
случаев цвет кишки черный, что создает иллюзию некроза кишечной стенки.
Такая ошибка не является редкостью при подобных гематомах и в других отделах кишечника. В результате неправильной интраоперационной диагностики
иногда предпринимается резекция «мертвой кишки». Удаление части или всей
двенадцатиперстной кишки является операцией высшей категории трудности,
а выполненная по ложному поводу — всегда трагедия для больного и хирурга.
При случайном обнаружении вышеописанной картины у больного в процессе операционной ревизии следует надсечь серозу и в случае гематомы она
опорожнится и тем самым разрешит диагностические сомнения.
Анализ клинических наблюдений позволяет считать результаты лечения интрамуральных гематом двенадцатиперстной кишки удовлетворительными — из
72 детей погибли двое. В обоих случаях гематома образовалась у больных, страдающих гемофилией.
Атрезия толстой кишки (АТК)
Атрезия различных отделов толстой кишки в отличие от остальных отделов
кишечной трубки относится к редким порокам развития ЖКТ. Популяционная
частота атрезии толстой кишки составляет 1 случай на 20–40 тыс. рождений.
Топографо-анатомические особенности. Так же как и в других отделах кишечника, атрезия толстой кишки встречается в трех основных анатомических вариантах: мембранозная, с фиброзным тяжем, соединяющим оба атрезированных
участка кишки, и с полным разделением атрезированных участков и дефектом
брыжейки между ними. Атрезия встречается во всех отделах толстой кишки, но
с разной частотой.
Клиническая картина и диагностика. В 6,5% отмечены пороки развития кишечника у старших детей в семьях. Мальчики составили чуть более половины
детей с атрезией толстой кишки (54,5%).
Глава 22. Редкие хирургические болезни пищевода, желудка, кишечника 415
https://t.me/med1917
Клинические симптомы АТК укладываются в триаду: рвота, вздутие живота и нарушение отхождения мекония. Наиболее ранним симптомом из триады
является нарушение отхождения мекония. В норме меконий темно-оливкового
цвета в достаточном количестве должен отойти в первые 12–24 ч после рождения. Если за это время стула у новорожденного вообще не было или имелись
скудные выделения, или однократно отошло скудное количество мекония, следует считать симптом положительным и провести обследование ребенка для
выяснения причины нарушения стула.
Что касается рвоты — симптома наиболее тревожного в этом возрасте, то
она нередко появляется только через 36–48 ч. К этому же времени нарастает
выраженное вздутие живота, состояние ребенка становится тяжелым, а проведенные лечебные мероприятия в сроки после 48 ч после рождения во многих
случаях оказываются запоздалыми.
Только по клиническим симптомам поставить точный диагноз атрезии толстой кишки, а тем более установить ее локализацию не представляется возможным. Поэтому при подозрении на этот порок развития проводится дополнительное обследование новорожденного.
Дополнительные методы обследования. У всех новорожденных с подозрением на кишечную непроходимость проводится рентгенологическое обследование
брюшной полости и толстой кишки. Обзорная рентгенография грудной и брюшной полостей информативна у всех больных. При этом обследовании уточняется сам факт непроходимости, но место препятствия (тонкая или толстая кишка)
установить не удается. У всех больных на обзорной рентгенограмме видны вздутые кишечные петли с чашами Клойбера, но это неспецифично для АТК.
Ирригоскопия высокоинформативна при разбира емом пороке развития толстой кишки: четкое препятствие в одном из отделов толстой кишки с четким
закругленным контуром слепого мешка делает диагноз атрезии достоверным.
Лечение. Больные с АТК в срочном порядке подлежат оперативному лечению.
Оперативное вмешательство при атрезии любого отдела толстой кишки выполняется в два этапа. Первый заключается в широкой лапаротомии, ревизии
органов брюшной полости, резекции проксимального, резко расширенного
атрезированного отдела и выведения 2-ствольного полного кишечного свища.
Второй этап производится через 1–3 месяца и заключается в закрытии свища
и восстановлении естественного пассажа содержимого по толстой кишке.
Результаты лечения зависят в первую очередь от объема операции. При анализе сводных данных выяснено, что абсолютное большинство осложнений возникло у больных, которым производилась одноэтапная операция с резекцией
кишки и наложением первичного анастомоза. Послеоперационная летальность
составила 16,8%.
Интерпозиция толстой кишки (синдром Chilaiditi)
Расположение толстой кишки между печенью и диафрагмой получило название интерпозиции. Впервые рентгенодиагностическую картину этого синдрома описал D. Chilaiditi в 1909 г., что послужило поводом в последующем назвать синдром его именем.
416 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
Сообщения об интерпозиции толстой кишки публикуются преимущественно в периодической литературе по рентгенологии и поэтому клиническая симптоматология недостаточно известна врачам-педиатрам и хирургам. В то же время синдром Chilaiditi может быть причиной серьезных болей в животе, и даже
непроходимости кишечника.
Механизм внедрения толстой кишки между печенью и диафрагмой можно
представить следующим образом. Тесное соприкосновение верхней поверхности печени и нижней поверхности диафрагмы обуславливается главным образом отрицательным давлением в верхнем этаже брюшной полости и силой капиллярного сцепления между этими органами. Следовательно, нарушение этих
факторов приводит к условиям, способствующим внедрению кишки между печенью и диафрагмой.
Причины интерпозиции могут быть врожденного и приобретенного характера. Так, к первой группе следует отнести незавершенный поворот средней
кишки с образованием эмбриональной грыжи, врожденную релаксацию правого купола диафрагмы, мегадолихоколон, напряженную лобарную эмфизему
или кисту легкого. Среди приобретенных причин встретились острая непроходимость кишечника, деструктивная пневмония с пиотораксом, асцит.
Топографо-анатомические особенности. Внедрение толстой кишки между печенью и диафрагмой обусловлено изменениями топографо-анатомических условий в брюшной полости. В большинстве наблюдений отмечено ограничение
подвижности правого купола диафрагмы в результате пареза диафрагмального
нерва после перенесенных воспалительных заболеваний плевры или врожденных пороков развития легких. В ряде случаев имелась патологическая подвижность печени после перенесенных операций по поводу эмбриональной грыжи.
У некоторых детей между печенью и диафрагмой внедрялась резко расширенная и удлиненная толстая кишка.
Клиническая картина и диагностика. Синдром Chilaiditi не имеет своего характерного клинического симптомокомплекса и в детском возрасте проявляет
себя внезапно болями в животе, вздутием, рвотой, задержкой отхождения стула
и газов. Перечисленные симптомы характерны для любой разновидности кишечной непроходимости.
Путь к правильному диагнозу может быть найден при выяснении истории
развития ребенка. Так, указание на перенесенную в периоде новорожденности
операцию по поводу эмбриональной или диафрагмальной грыжи или отмеченная родителями в раннем детстве тяжелая пневмония, потребовавшая дренирования плевральной полости, а также хронический запор позволят заподозрить
наличие интерпозиции толстой кишки как причины острой непроходимости
кишечника. Однако окончательное подтверждение такого предположения может быть достигнуто при рентгенологическом обследовании.
Дополнительные методы обследования. Обзорная рентгенография брюшной
полости, выполненная в вертикальном положении больного и с обязательным
захватом диафрагмы, является высокоинформативным методом обследования
при синдро ме Chilaiditi. Обычно под правым куполом диафрагмы определяется скопление газа с характерной для толстой кишки гаустрацией. Тень печени
при этом смещена или незначительно, или вплоть до левого подреберья. В некоторых случаях газовый пузырь под диафрагмой требует дифференциальной
Глава 22. Редкие хирургические болезни пищевода, желудка, кишечника 417
https://t.me/med1917
диагностики с пневмоперитонеумом, поддиафрагмальным абсцессом, диафрагмальной грыжей. Сомнения разрешаются с помощью ирригоскопии: заполнение контрастным раствором участка толстой кишки, расположенного между
печенью и диафрагмой, равно как и блок прохождения в случаях полной непроходимости ущемленной в этом пространстве кишки, говорит в пользу интерпозиции. Дифференциальный диагноз интерпозиции толстой кишки проводится
в тех случаях, когда синдром Chilaiditi сопровождается кишечной непроходимостью. Следовательно, при дифференциации причин низкой непроходимости
кишечника у детей вместе с такими, как заворот, обтурация опухолью или каловым камнем, должна учитываться также интерпозиция толстой киш ки между
печенью и диафрагмой.
Лечение. Интерпозиция толстой кишки нуждается в оперативном лечении
только в тех случаях, когда она проявляет себя клинической картиной нарушения эвакуации из правой половины толстой кишки, т. е. острой или рецидивирующей непроходимостью.
Основным компонентом оперативного пособия при интерпозиции толстой
кишки является гепатопексия. После извлечения толстой кишки из-под правого купола диафрагмы печень обычно самостоятельно занимает свое обычное
место. Однако она должна быть фиксирована швами к диафрагме и реберной
поверхности брюшины, иначе после окончания операции смещение печени
произойдет вновь и синдром рецидивирует. Подшивание верхней и наружной
поверхностей к диафрагме и брюшине — непростая операция, так как швы,
проведенные через печеночную капсулу, часто прорезаются. Для образования
сращений между этими двумя органами рекомендуется нанести мелкие насечки
на капсуле печени и брюшинном покрове диафрагмы.
В случаях выявления мегаколон объем операции на толстой кишке решается в зависимости от причины расширения кишки, но чаще при срочной лапаротомии следует ограничиться наложением колостомы, а решение вопроса
об объеме радикальной операции перенести на более спокойный период, когда
толстая кишка не будет сдавлена в узком подпеченном пространстве. Летальные
исходы при интерпозиции толстой кишки неизвестны.
Глава 23
https://t.me/med1917
ОШИБКИ И ОПАСНОСТИ В ХИРУРГИИ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
ОШИБКИ И ОПАСНОСТИ В ХИРУРГИИ
ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ
Хирургию периода новорожденности по праву относят к наиболее сложным
разделам детской хирургии. Относительная незрелость ряда органов и систем,
несовершенство защитных реакций, повышенная чувствительность новорожденного к неблагоприятным внешним воздействиям, серьезные врожденные
пороки развития, требующие сложных, длительных операций, необходимость
обеспечения адекватного обезболивания, наконец, преимущественно неотложный характер операций — все это составляет лишь малую часть тех трудностей
и проблем, с которыми сталкивается врач, работающий в этой области. В настоящее время трудно назвать другую отрасль детской хирургии, где число тяжелых разочарований и неблагоприятных исходов было бы столь велико, как в
неотложной хирургии периода новорожденности. К сожалению, немалое количество неудач обусловлено разнообразными ошибками и просчетами. Следует
подчеркнуть, что нигде ошибка врача не оплачивается столь дорогой ценой, как
в хи рургии периода новорожденности. Именно здесь даже малая погрешность
влечет за собой большие и тяжелые осложнения.
Успешное лечение новорожденного с острым хирургическим заболеванием
зависит от многих причин, но прежде всего от ранней диагностики и правильной организации дальнейших терапевтических мероприятий. Почти все острые
хирургические заболевания должны быть распознаны еще в родильном доме.
Следовательно, ранняя диагностика зависит от достаточной осведомленности
в этих вопросах акушера-гинеколога, педиатра и рентгенолога.
Приступая к подробному обсуждению наиболее частых ошибок в диагностике и лечении хирургических заболеваний у новорожденных, остановимся
на некоторых опасностях, подстерегающих маленького пациента. Следует под -
Глава 23. Ошибки и опасности в хирургии желудочно-кишечного тракта 419
https://t.me/med1917
черк нуть, что эти опасности весьма серьезны и пренебрежение одной из них
может повлечь тяжелейшие осложнения.
1. Опасность переохлаждения новорожденного во время транспортировки, манипуляций или операции должна быть обязательно предупреждена хирургом. Несовершенство терморегуляции, особенно характерное
для недоношенных детей, требует постоянного обеспечения согревания
ребенка (специальные кювезы, транспортные кювезы, грелки, контроль
температуры операционной, контроль температуры тела новорожденного, использование операционных столов с подогревом и т.д.).
2. Опасность некомпенсированной или несвоевременно компенсированной кровопотери у новорожденных должна быть заблаговременно учтена хирургом. Дети младшего возраста плохо переносят и компенсируют
кровопотерю, что в известной степени связано с повышенной тенденцией к деструкции эритроцитов и недостаточной кроветворной функцией.
3. Дегидратация, часто сопровождающая различные страдания новорожденных, крайне тяжело переносится детьми и требует рациональной
своевременной коррекции, по возможности до начала хирургического
вмешательства (рациональная предоперационная подготовка). Следует
принимать во внимание и опасность гипергидратации. Необходим точный расчет потребности ребенка в жидкости, учитывающий как степень
эксикоза, так и характер патологического процесса, потери жидкости и т.д.
4. Опасность возникновения в послеоперационном периоде гипертермического синдрома («синдром бледной гипертермии» Омбреданна) реальна не только применительно к детям, перенесшим длительные операции.
Это тяжелейшее осложнение наблюдают и после «малых» вмешательств
у новорожденных и недоношенных детей. К развитию гипертермического синдрома предрасполагают интоксикация и обезвоживание. В его
патогенезе значительная роль отводится относительной незрелости
ЦНС, в частности терморегулирующего центра. Таким образом, наиболее эффективным методом профилактики гипертермического синдрома
является рациональная предоперационная подготовка, включающая инфузионную терапию. Для ранней диагностики этого осложнения у новорожденных и недоношенных следует измерять температуру тела каждый
час после операции.
5. Опасность послеоперационных пневмоний (часто аспирационных)
с последующей острой дыхательной недостаточностью требует зондирования и опорожнения желудка до операции и постоянного контроля за
обеспечением адекватного дыхания (декомпрессия ЖКТ, санация верхних дыхательных путей и т.д.).
6. Опасность расхождения краев операционной раны и эвентрации кишечных петель после лапаротомий у новорожденных особенно велика. Большинство детских хирургов избегают у таких больных срединных лапаротомий, пользуясь парамедианным или перемежающимся крестообразным
доступом. Декомпрессия ЖКТ, борьба с послеоперационным парезом
кишок являются надежными способами предупреждения эвентрации.
7. Опасность присоединения разнообразных послеоперационных осложнений (от перемежающихся ателектазов, пневмоний, нарушений ды-
420 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
хания до парезов кишок, диспепсий, септических осложнений и т.д.)
диктует необходимость тщательного динамического контроля за состоянием таких детей, необходимость обеспечения послеоперационного выхаживания, осуществляемого высококвалифицированным персоналом,
прошедшим специальную подготовку. Подчеркнем, что именно термин «выхаживание» наиболее точно отражает ежеминутное внимание,
постоянную готовность помочь, умение по незначительным признакам
уловить надвигающееся грозное осложнение и предупредить его, знания
и опыт, позволяющие проводить именно тот объем терапии, в котором
нуждается маленький пациент!
Все вышеизложенное убедительно объясняет причины, по которым хирургия периода новорожденности должна являться уделом специализированного
детского хирургического отделения. Нам представляется, что главные внештатные детские хирургии республик и областей, регламентируя объем хирургической помощи детям в разных больницах, обязаны строго запретить выполнение
операций у новорожденных в общехирургических отделениях.
Применительно к хирургии периода новорожденности особенно остро стоит вопрос неотложной диагностики и выбора рациональной лечебной тактики.
Решение этих задач ложится на плечи акушеров-гинекологов, педиатров родильных домов, хирургов общего профиля, привлекаемых к консультации и лечению таких детей. Именно от этих специалистов, от их знания, опыта, умения
ориентироваться в сложной ситуации зависит судьба ребенка. В этом разделе
рассмотрим ошибки следующих трех звеньев медицинской службы: первое —
акушер-гинеколог и педиатр родильного дома; второе звено — хирурги общего
профиля; третье звено — детские хирурги специализированных отделений. Общая характеристика наиболее типичных ошибок и их причин представлена ниже.
Первое звено (акушеры-гинекологи и педиатры родильных домов)
1. Диагностические ошибки являются преобладающим видом погрешностей
в этом звене. Особенно часто диагностические ошибки отмечены при различных пороках ЖКТ: ошибочная или поздняя диагностика влечет за собой дефекты лечебной тактики — неадекватную терапию, позднее направление ребенка
к детскому хирургу.
В распознавании пороков развития ЖКТ у новорожденных наиболее часты-
ми причинами ошибок являются следующие.
А. Недостаточное знание врачами родильных домов типичных клиниче-
ских проявлений указанных пороков развития, недостаточное клиническое внимание к новорожденным.
Эта причина, к сожалению, не представляет редкости. Почти ежегодно в Казанский центр детской хирургии доставляются новорожденные на 2–6-й день
после рождения с классическими клиническими проявлениями того или иного
порока развития. Более того, зачастую выписка содержит довольно подробное
описание типичной клинической картины.
Пример № 1
Ребенок М. был доставлен в клинику на 7-й день после рождения в крайне тяжелом состоянии, обусловленном выраженным эксикозом и двусторон-
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025