Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1156 - файл
.pdf
Глава 23. Ошибки и опасности в хирургии желудочно-кишечного тракта 431
https://t.me/med1917
хирургии Казани было доставлено 298 детей с диагнозом направления «острый
аппендицит»: 121 из них (41%) был госпитализирован в отделение, у 177 (59%)
уже в приемном отделении были выявлены другие заболевания, диагноз острого аппендицита отклонен и дети направлены на амбулаторное или стационарное лечение. В мае 1984 г. в клинику было доставлено по поводу острого
аппендицита 288 детей, госпитализировано 130 (44%). Анализ причин гипердиагностики острого аппендицита свидетельствует, что более 50% ошибок
составили кишечные заболевания (копростаз, кишечная колика); на втором
месте по частоте стоят острые респираторные заболевания (20,4%), далее следуют грипп, ангина и т.д.
Представляют интерес материалы А.Н. Баранова (1977), позволяющие провести сравнительный анализ частоты различных заболеваний, ошибочно диагностированных как острый аппендицит в разных возрастных группах. Автор
изучил 1071 ошибочный диагноз острого аппендицита (среди обследованных
больных было 187 детей в возрасте от 0 до 14 лет). Выяснилось, что среди заболеваний, ошибочно распознанных как острый аппендицит, у детей отчетливо
преобладают инфекционные заболевания, в первую очередь грипп (22% у детей
и 3,4% у взрослых), глистная инвазия (19% у детей и 0,4% у взрослых).
Значительная гипердиагностика острого аппендицита у детей, как мне кажется, не должна вызывать особой тревоги. Более того, абсолютно не оправданны суровые «разносы» педиатров, иногда учиняемые хирургами за чрезмерную
гипердиагностику острого аппендицита. Естественно, что ошибок надо избегать, в том числе и названных выше, но, с другой стороны, подобная гипердиагностика обеспечивает участие в обследовании ребенка специалиста — детского
хирурга, и это в итоге ведет к уменьшению числа запущенных, просмотренных случаев, а следовательно, и к снижению летальности. Подобная позиция
неоднократно высказывалась нами перед участковыми педиатрами и врачами
«скорой помощи» — в итоге значительно возросла обращаемость, увеличилась
нагрузка на приемный покой, но зато в течение 3 лет на 2655 аппендэктомий
в клинике не было летальных исходов.
Возвращаясь к годам организации клиники, хотелось бы привести пример
средоточия разнообразных диагностических, лечебно-тактических и организационных ошибок.
Пример № 6
В 1967 г. в одно из общехирургических отделений Казани (в то время неотложная хирургическая помощь детям еще не была централизованной) поступил
мальчик М., 2,5 года. Диагноз участкового педиатра «ангина, острый аппендицит». Мальчик на протяжении 3 дней болел ангиной, накануне присоединились
боли в животе, однократная рвота, температура тела повысилась до 39,5 °С, появились вялость, апатия, отказ от пищи. Дежурный хирург, осмотрев ребенка,
объяснил боли в животе абдоминальным синдромом, однако ребенка госпитализировал, назначив антибиотикотерапию, холод на живот, наблюдение. Пальцевое ректальное исследование не проводилось. Ребенок на протяжении 2 дней
(суббота, воскресенье) находился под наблюдением дежурных хирургов, констатировавших, что состояние больного остается тяжелым, однако объяснявших
это процессом в миндалинах. Приглашенный на 3-й день детский хирург обнаружил признаки острого аппендицита и разлитого перитонита, рекомендовал
432 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
энергичную предоперационную подготовку и операцию, однако по неизвестным причинам ребенок был оперирован без подготовки. На операции обнаружен гангренозно-перфоративный аппендицит, разлитой гнойный перитонит.
Через 8 ч после операции ребенок умер при явлениях нарастающей гипертермии и интоксикации.
Через 2 недели после смерти больного ко мне обратилась мать мальчика
с просьбой выслушать ее рассказ о заболевании сына и сказать, действительно ли течение процесса и его проявления были столь необычны, что их нельзя
было распознать, или были допущены какие-либо ошибки. И необычное течение ангины («он и раньше болел ангиной, но таким вялым никогда не был»),
и вынужденное положение мальчика («все время лежит на правом боку, ножки
к животу прижал, сжался»), и страх, плач перед мучительно болезненной дефекацией и мочеиспусканием, и классический симптом «отталкивания руки»
(«животик погладить мне не давал, сразу отталкивал мою руку») — все эти данные указывают на описание типичной картины острого аппендицита у маленького ребенка, и они были оставлены хирургом без внимания!
Не желая усугублять и без того страшную психическую травму матери,
я заверил ее, что течение заболевания было необычным, скрытым, что и у нас в
детской хирургической клинике мы, возможно, тоже ошиблись бы... Это была
ложь, но ложь во спасение. Трудно сказать, прав ли я был тогда... Возможно,
кто-то не согласится со мной, напомнив, что родителям врачи обязаны говорить правду. Все это так, но язык не поворачивается добить и без того убитых
горем родителей тем, что ребенок погиб из-за ошибки, просчета... И не о «чести
мундира», не о пресловутом «соре из избы» я думал в это время — врач свое получит и получил... Но надо ли усугублять и без того страшное горе матери?!
В дальнейшем мне ни разу не приходилось сталкиваться с таким «букетом»
разнообразных ошибок: диагностическая ошибка, явившаяся результатом неполного обследования ребенка; пренебрежение анамнезом, тщательным динамическим наблюдением — результатом явно недостаточного знания хирургом
клиники острого аппендицита у маленьких детей; ошибка промедления (безвозвратно упущенные 48 ч обернулись запущенным перитонитом); грубые лечебно-тактические просчеты (операция без эффективной предоперационной
подготовки, отсутствие инфузионной терапии) привели к гибели ребенка в
раннем послеоперационном периоде. Нужно отметить, что организационная
ошибка — отсутствие централизованной специализированной хирургической
помощи детям — привела к тому, что ребенок младшего возраста был оперирован в общехирургическом отделении.
Г.А. Баиров (1983) отмечает, что диагностические ошибки при остром аппендиците обычно обусловлены неполноценным обследованием ребенка, неправильной оценкой данных исследования и атипичным течением заболевания
(в приведенном выше наблюдении имели место две первые причины).
Заслуживают внимания причины ошибок хирургов общего профиля, выявленные П.А. Маценко и В.А. Урусовым (1973). Авторы указывают на недостаточное внимание к эпидемиологическому анамнезу, что влечет неоправданные
аппендэктомии в продромальном периоде кори, инфекционного гепатита и т. д.
Значительное место среди причин диагностических ошибок при остром
аппендиците у детей занимает пренебрежение пальцевым ректальным исследова-
Глава 23. Ошибки и опасности в хирургии желудочно-кишечного тракта 433
https://t.me/med1917
нием, т.е. недостаточно полное обследование ребенка. Диагноз острого аппендицита у ребенка не может быть обоснованно исключен без проведения пальцевого ректального исследования!
Даже при типичной клинической картине острого аппендицита пальцевое
ректальное исследование может дать весьма важные сведения и пренебрегать
им не стоит.
Пример № 7
В бытность мою заведующим небольшим хирургическим отделением районной больницы я был приглашен осмотреть девочку 15 лет. У больной была классическая «студенческая» клиника острого аппендицита со всеми характерными
признаками (правда, эпицентр болезненности располагался несколько ниже
правой подвздошной области). Ясная клиническая картина и привходящие
моменты чисто психологического свойства (родители девочки — врачи, присутствуют при осмотре) заставили меня пренебречь пальцевым ректальным исследованием. Во время операции (лапаротомия типичным косым разрезом по
Волковичу—Дьяконову) из брюшной полости выделилось около 20 мл светлорозовой жидкости. Червеобразный отросток в спайках, своей верхушкой уходит в правое подреберье (подпеченочная локализация), острые воспалительные
изменения в отростке не видны. Осуществляя ретроградную аппендэктомию,
я понимал, что изменения в отростке отражают старый процесс и никак не могут объяснить острые проявления заболевания. (Мы не обсуждаем здесь проблему «сопутствующих» аппендэктомии. По-видимому, в каждом отдельном
случае решения должны приниматься индивидуально. Так, здесь явный хронический процесс, на наш взгляд, оправдывал аппендэктомию.) При пальцевой
ревизии нижних отделов живота рука встретила округлое образование размером
с куриное яйцо, располагающееся в малом тазу. Масочный наркоз, рана зашита.
Срединная лапаротомия выявила перекрученную кисту яичника справа. Киста
удалена. Выздоровление.
В приведенном случае своевременно проведенное пальцевое ректальное исследование, безусловно, позволило бы обнаружить в малом тазу патологическое
образование, установить правильный дооперационный диагноз и избрать рациональную хирургическую тактику.
Вторая частая причина ошибок — недостаточное знание врачами клиниче ских
проявлений острого аппендицита у детей младшего возраста. На первый взгляд
парадоксально и претенциозно звучит утверждение о том, что для острого аппендицита у маленьких детей типично атипичное течение, однако это действительно так. Гипертермия до 40 °С, понос, многократная рвота, вялость, апатия,
прогрессирующее обезвоживание, менингеальные знаки — все это мало напоминает классическую клиническую картину острого аппендицита! Не случайно
именно в младшей возрастной группе допускается наибольшее число ошибок,
именно здесь особенно часты запущенные, осложненные случаи острого аппендицита и разлитого перитонита.
Значительно затрудняют диагностику отклонения от привычного клинического течения, обусловленные анатомическими особенностями расположения червеобразного отростка (ретроцекальный, тазовый, подпеченочный острый аппендицит). Вряд ли правильно называть эти формы атипичными: они
встречаются достаточно часто. Видимо, рациональнее говорить о вариантах
434 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
течения острого аппендицита. Подчеркнем, что и при тазовом, и при ретроцекальном расположении воспаленного червеобразного отростка, как правило,
отсутствует болезненность при пальпации правой подвздошной области и не
определяется защитное напряжение мышц. Врач, удовлетворившийся этими
данными и без полноценного обследования отклоняющий наличие острой хирургической патологии органов брюшной полости, совершает грубейшую ошибку.
Пример № 8
Мальчик Н., 12 лет, ночью проснулся от сильных ноющих болей в эпигастрии. Была однократная рвота. Вызванный врач «скорой помощи» заподозрил острый гастрит и назначил тепло на живот и анальгин. Боли вскоре стихли,
мальчик уснул, однако наутро ощутил недомогание, слабость, ноющие боли
справа в поясничной области. С этими жалобами больной обратился к педиатру, последний пригласил на консультацию хирурга. Запись в амбулаторной
карте гласит: «...Язык влажный, живот мягкий, безболезненный во всех отделах.
Данных за острое хирургическое заболевание нет; направлен на консультацию к
урологу и анализы мочи и крови». На следующий день состояние ребенка ухудшилось; резкие боли в правой поясничной области мешали вставать и ходить.
Вызванный врач «скорой помощи» направил больного в клинику детской хирургии с диагнозом «почечная колика».
При поступлении состояние ребенка тяжелое, бледен, лицо осунувшееся.
Мальчик лежит на спине, подтянув правую ногу к животу, попытка разгибания
ноги резко болезненна. Живот равномерно участвует в акте дыхания, мягкий,
слегка болезненный в правой половине. Симптомов раздражения брюшины нет.
При пальпации вдоль гребешка правой подвздошной кости обнаружен участок
резкой болезненности, положителен симптом «удвоения гребешка правой подвздошной кости» (за счет напряжения подвздошных мышц справа гребешок
подвздошной кости представляется утолщенным). При ректальном исследовании патологии не найдено.
Учитывая клиническую картину и данные лабораторных исследований (нарастающий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево) с диагнозом
«ретроцекальный острый аппендицит (?)», ребенок был оперирован. На операции обнаружен флегмонозно измененный червеобразный отросток, расположенный забрюшинно. Вокруг отростка имелась полость, содержавшая жидкий
гной (парааппендикулярный ретроперитонеальный абсцесс).
В описанном наблюдении была допущена серия ошибок: врач «скорой помощи», заставший типичные проявления начальной фазы острого аппендицита
(боли в эпигастрии), поспешил отвергнуть хирургическую патологию и в какойто степени способствовал сглаживанию симптоматики, назначив тепло и анальгин; в дальнейшем незнание клинической картины ретроцекальной формы острого аппендицита (а ее проявления в данном случае были типичными) привело
к усугублению диагностической и лечебно-тактической ошибки.
Тазовое расположение червеобразного отростка у детей не представляет
редкости, в то же время диагностика тазового острого аппендицита может оказаться весьма трудной.
Пример № 9
В хирургическое отделение районной больницы был доставлен мальчик,
14 лет, с жалобами на боли внизу живота, усиливающиеся при мочеиспускании,
Глава 23. Ошибки и опасности в хирургии желудочно-кишечного тракта 435
https://t.me/med1917
учащенное мочеиспускание, общее недомогание. Заболел накануне, когда появились ноющие боли в животе (точно больной их не локализовал), постепенно
переместившиеся в надлобковую область. Одновременно появились боли при
мочеиспускании, при натуживании. При осмотре: общее состояние удовлетворительное, пульс — 98 уд/мин, температура тела — 37,8 °С. Живот равномерно
участвует в дыхании, в надлобковой области имеется сомнительное защитное
напряжение мышц, там же резкая болезненность при пальпации. Анализ крови:
л. 18 600, сдвиг формулы влево. В моче большое количество лейкоцитов.
Единственный хирург, работавший в то время в отделении (автор этих
строк), лишь несколько месяцев назад окончил институт. На протяжении 18 ч
я не отходил от больного, стремясь найти более убедительные данные в пользу
одного из диагнозов: острый аппендицит или острый цистит! Наконец мальчик
был оперирован: флегмонозно измененный червеобразный отросток своей верхушкой достигал стенки мочевого пузыря и был рыхло с ней спаян.
В приведенном наблюдении недостаточные опыт и знания хирурга явились
причиной неоправданного промедления с операцией. Больной был недостаточно обследован — не использовано пальцевое ректальное исследование, которое
именно при тазовой локализации отростка оказывается особенно информативным
(кожная гиперестезия анального сфинктера — симптом Пайра, симптом преректальной болезненности и т.д.), не проверен симптом глубокого вдоха (Сейе) и др.
Отметим, что заболевания органов мочевыделения нередко симулируют
острый аппендицит, и наоборот. Ошибочный диагноз острого аппендицита у
детей ставят при удвоении почек и гидронефрозе. Мы также располагаем аналогичными наблюдениями.
Необычное расположение червеобразного отростка иногда ставит перед хирургом, казалось бы, неразрешимые задачи, но мыслящий врач и в этой сложной ситуации найдет пути к правильному диагнозу.
Пример № 10
Во время ночного дежурства в факультетской хирургической клинике Куйбышевского медицинского института у 5-летней девочки, находившейся в клинике
по поводу левосторонней диафрагмальной грыжи, внезапно начался типичный
приступ острой стенокардии. Срочная электрокардиограмма подтвердила очаговые нарушения кровоснабжения передней стенки левого желудочка. Растерянная дежурная бригада вызвала главного врача, приехавший профессор поставил
показавшийся нам фантастическим диагноз: острый аппендицит в диафрагмальной грыже! Однако срочная торакотомия подтвердила правоту этого диагноза:
у девочки была ложная диафрагмальная грыжа со смещением кишок, включая
слепую, в левую плевральную полость. Флегмонозно измененный червеобразный отросток своей верхушкой был рыхло спаян с перикардом, причем последний в этой области был отечен и инфильтрирован. По-видимому, эти изменения
перикарда и вызвали реактивный спазм коронарных сосудов.
Приведенный пример еще раз подтверждает удивительное многообразие
и коварство клинической картины острого аппендицита — заболевания, которое по праву называют самым простым и самым сложным. Значительные трудности возникают при распознавании запущенных форм острого аппендицита,
когда присоединившиеся осложнения затушевывают проявления основного заболевания.
436 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
Пример № 11
Мальчик К., 14 лет, на протяжении 20 дней находился на стационарном лечении и обследовании в детском соматическом отделении районной больницы
по поводу холецистита (?), гепатита неясной этиологии. Заболел остро, когда
появились ноющие боли в правой половине живота и правом подреберье, однократная рвота. В дальнейшем боли несколько уменьшились, локализовались
в правом подреберье. В последние 5–7 дней температура приняла гектический
характер, отмечены потрясающие ознобы. Анализ крови: прогрессирующий
лейкоцитоз со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
При поступлении в клинику детской хирургии состояние ребенка крайне тяжелое. Направительный диагноз: абсцесс печени, сепсис. Мальчик истощен, бледен, кожа сухая, склеры иктеричны, пульс — 120 уд/мин, слабый,
дыхание — 32 в 1 мин. Живот напряжен в правой половине, там же болезнен,
положительны симптомы раздражения брюшины. Печень выступает из-под
реберной дуги, резко болезненная при пальпации. Пальпация десятого–одиннадцатого межреберья справа по среднеподмышечной линии резко болезненна. Ребенку назначена предоперационная подготовка (инфузионная терапия,
гемотрансфузия, сердечные средства, оксигенотерапия, массивные дозы антибактериальных препаратов внутривенно). Через 8 ч после поступления на фоне
некоторого улучшения состояния ребенка под эндотрахеальным наркозом произведена лапаротомия. В брюшной полости — множественные фибринозные
наложения, спайки. В правой подвздошной области в рыхлом инфильтрате,
содержащем жидкий гной, располагался флегмонозно измененный червеобразный отросток. При осмотре печени обнаружены множественные (5) абсцессы.
Произведены аппендэктомия, дренирование парааппендикулярного абсцесса, вскрытие, санация и дренирование абсцессов печени, санация брюшной
полости, перитонеальный лаваж. Однако через 23 ч после операции больной
умер. Патолого анатомический диагноз: острый флегмонозный аппендицит,
пара аппендикулярный абсцесс, тромбофлебит воротной вены, множественные
абсцессы печени, септицемия, тромбоэмболические инфаркты легких.
В приведенном наблюдении основное заболевание — острый аппендицит — прошло мимо внимания врачей. Бурная клиника острого пилефлебита и
множественных абсцессов печени заслонила проявления острого аппендицита
и направила диагностический поиск по ложному пути. Диагностическая ошибка повлекла за собой длительную неоправданную и неэффективную консервативную терапию. Диагностика острого аппендицита, осложненного абсцессами
печени, чрезвычайно сложна — к сожалению, в этом мы имели возможность
убедиться сами.
Пример № 12
В нашей клинике на протяжении 167 дней лечилась девочка К., 12 лет. До
поступления в клинику в течение месяца больная находилась на стационарном
лечении в детской инфекционной больнице, а позже — в соматической по поводу гепатита (?), холецистита (?). Трижды была консультирована детскими хирургами, отвергавшими хирургические заболевания органов брюшной полости.
После уху шения состояния и осмотра профессора-хирурга была направлена в
клинику детской хирургии по поводу абсцесса печени. Клиника острого абсцесса печени не вызывала сомнений, и после пункции последний был вскрыт
Глава 23. Ошибки и опасности в хирургии желудочно-кишечного тракта 437
https://t.me/med1917
и дренирован. Дальнейшее течение заболевания осложнилось сепсисом, септикопиемией. Девочке произведены 4 релапаротомии с вскрытием и дренированием межпетельных гнойников (во время второй операции обнаружен и удален флегмонозно измененный червеобразный отросток), дренирование правой
плевральной полости по поводу эмпиемы плевры, вскрытие поддиафрагмального абсцесса. Несмотря на энергичную терапию, спасти больную не удалось.
Патологоанатомический диагноз: острый флегмонозный аппендицит, множественные абсцессы печени, поддиафрагмальный абсцесс справа с прорывом в
правую плевральную полость, фибринозно-гнойный плеврит справа, двусторонняя пневмония, цирроз печени.
Таким образом, интенсивная терапия, направленная не на основной очаг
(острый флегмонозный аппендицит), а на его осложнения, естественно, успеха
не принесла. Отметим, что больная была осмотрена 5 профессорами (педиатры,
хирург, детский хирург), многократно консультирована детскими инфекционистами, хирургами, детскими хирургами, однако правильный своевременный
диагноз поставлен не был.
Ретроспективно анализируя оба приведенных выше наблюдения, можно
с уверенностью сказать, что причина ошибки кроется не только в объективных
трудностях распознавания острого аппендицита, осложненного абсцессами печени и сепсисом. По-видимому, загипнотизированные яркими проявлениями
абсцесса печени, мы не задумались над возможной этиологией этого процесса, забыли об исключительной редкости первичных абсцессов печени у детей,
о возможности вторичного характера абсцедирования. Нужно сказать, что на
протяжении последних 5 лет не встречалось больше столь запущенных наблюдений острого аппендицита. Это еще раз подтверждает эффективность постоянного повышения квалификации педиатров и хирургов в вопросах диагностики
острых хирургических заболеваний у детей, рациональность детального анализа
каждой врачебной ошибки.
Чрезвычайные диагностические трудности возникают при появлении клиники острого аппендицита у ребенка, уже страдающего каким-либо заболеванием.
Г.А. Баиров и Н.В. Потанин (1970) подробно анализируют 20 операций по поводу острого аппендицита у детей с абдоминальной формой болезни Шенлейна—Геноха. Авторы подчеркивают, что особенные диагностические сложности
возникали при отсутствии внешних проявлений геморрагического диатеза.
В последние годы значительное число ошибок допускается при дифференциальной диагностике острого аппендицита и острой аденовирусной инфекции.
Сезонные «вспышки» аденовирусных заболеваний закономерно сопровождаются значительным увеличением числа детей, поступающих в детские хирургические отделения с диагнозом «острый аппендицит»; параллельно возрастает и
число ошибок, проявляющихся как в увеличении случаев напрасных аппендэктомий, так и в росте числа наблюдений поздней диагностики острого аппендицита. В период «вспышки» аденовирусной инфекции мы стремимся особо повысить настороженность врачей, настаивая на направлении в клинику детской
хирургии каждого ребенка с болями в животе. Это намного увеличивает нагрузку
на хирургов приемного отделения, возрастает и число больных, госпитализированных для наблюдения в отделение приемной диагностики, однако этой ценой
можно добиться снижения числа запущенных случаев, уменьшения осложнений.
438 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
Наряду с истинно запоздалой диагностикой острого аппендицита, имеющей
место на фоне гриппа, следует особо подчеркнуть мнение главного детского хирурга МЗ РСФСР проф. В.М. Державина, высказанное им в 1976 г.: анализируя
генез абдоминального синдрома, сопутствующего острой аденовирусной инфекции, автор подчеркивает роль локализованного илеоцекального мезоаденита, клиника которого весьма напоминает острый аппендицит. Под влиянием
инфекционно-токсических факторов при вирусном илеоцекальном мезоадените в течение нескольких часов может развиться тромбоз сосудов брыжейки
червеобразного отростка с некрозом последнего. В подобных случаях следует с
большой осторожностью решать вопрос о «просмотренном» и «несвоевременно распознанном» остром аппендиците, помня, что деструктивные изменения в
червеобразном отростке могут носить вторичный характер и развиваться в течение считанных часов. Направленный ретроспективный анализ случаев повторной госпитализации в клинику детей с острым аппендицитом убеждает в том,
что наравне с явными диагностическими ошибками имели место наблюдения,
где острому аппендициту предшествовала аденовирусная инфекция.
Пример № 13
Мальчик Н., 8 лет, обратился в детскую поликлинику по поводу ноющих
болей в животе. На протяжении 5 дней отмечались насморк, легкий кашель,
субфебрилитет. После осмотра педиатра был направлен в клинику детской хирургии с диагнозом: острая аденовирусная инфекция, острый аппендицит (?).
В приемном покое осмотрен опытным детским хирургом. Подробная запись в
журнале гласит, что у ребенка имели место катаральные изменения носоглотки,
насморк. Язык влажный, живот равномерно участвует в акте дыхания, мягкий
во всех отделах, при глубокой пальпации определяется незначительная болезненность в околопупочной области. Симптомов раздражения брюшины нет.
Ректальное исследование патологии не выявило. Анализ крови: л. 9800, лейкоцитарная формула без патологических изменений. При повторном осмотре через час состояние прежнее, глубокая пальпация безболезненна. Ребенок
отпущен домой с диагнозом «аденовирусная инфекция». Рекомендовано при
появлении болей в животе немедленно вызывать «скорую помощь». Через 32 ч
ребенок был повторно доставлен в приемный покой клиники детской хирургии с выраженными клиническими проявлениями острого аппендицита. Были
защитное напряжение мышц правой подвздошной области, резкая болезненность при пальпации, положительные симптомы раздражения брюшины. Во
время операции в брюшной полости обнаружено небольшое количество мутного геморрагического выпота, отросток гангренозно изменен, резко увеличены
лимфатические узлы брыжейки. Аппендэктомия. Послеоперационное течение
осложнилось поверхностным нагноением кожной раны. На 21-й день после
операции больной был выписан. Выздоровление.
Детальный анализ данного наблюдения позволяет говорить о том, что здесь
не было диагностической ошибки врача: отсутствие каких бы то ни было клинических и лабораторных проявлений острого аппендицита при первичном
осмотре, участие в обследовании опытного детского хирурга, выраженный мезентериальный илеоцекальный лимфаденит, выявленный на операции, дают
основания предположить, что первичный осмотр был проведен в первой фазе
течения абдоминального синдрома острой аденовирусной инфекции, когда
Глава 23. Ошибки и опасности в хирургии желудочно-кишечного тракта 439
https://t.me/med1917
клиника была обусловлена лишь воспалительными изменениями лимфатических узлов. Прогрессирование процесса привело к вторичному вовлечению в
него червеобразного отростка, к нарушению кровоснабжения его стенки и некрозу. Но и в этом случае, допуская отсутствие ошибки, мы ощущали неудовлетворенность самим фактом отказа в госпитализации и повторным обращением. Все это побудило нас и администрацию больницы обратить направленное
внимание на эту группу больных.
В последние годы каждый отказ в госпитализации ребенка с подозрением
на острое хирургическое заболевание осуществляется только после консилиума, обязательно включающего педиатра и ответственного дежурного хирурга
(днем — ответственного по приемному отделению или заведующего хирургическим отделением). Данные объективного обследования в динамике и обоснование отказа фиксируются в специальном журнале. В каждом случае, вызывающем малейшие сомнения, рекомендуется больного госпитализировать.
Наконец, каждый случай повторного обращения является предметом детального разбора на утренней конференции клиники. При этом признавая возможность вторичного возникновения острого аппендицита на фоне аденовирусной
или кишечной инфекции, мы ни в коей мере не позволяем прикрыться этим
довольно удобным объяснением — строго беспристрастный научный анализ
каждого такого наблюдения позволяет выявить истинную причину ошибки.
Сочетание острого аппендицита и других заболеваний выдвигает перед
хирургом сложную задачу: являются ли боли в животе результатом основного
заболевания, проявлениями его абдоминального синдрома или это симптомы
острого аппендицита? Запутанность ситуации отягощается реальной возможностью сочетания абдоминальных симптомов интеркуррентного процесса и
проявлений острого аппендицита. Неоднократно описаны наблюдения острого
аппендицита на фоне ангины, кори, скарлатины, ревматизма и т.д. П.А. Маценко и В.А. Урусов (1973) приводят историю болезни мальчика 7 лет, в течение 7 дней ежедневно наблюдавшегося хирургом по поводу ангины с неясными
болями в животе. При операции обнаружен перфоративный аппендицит, осложненный периаппендикулярным абсцессом. Аналогичное наблюдение приводилось выше. По-видимому, следует всегда помнить о том, что у детей острый
аппендицит может возникать в результате гематогенного инфицирования, возникая одновременно с ангиной или вскоре после нее.
Эти же авторы наблюдали абдоминальный синдром при ревматизме у 28 детей, причем 17 из них были госпитализированы в детское хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит, и лишь в результате длительного
наблюдения и специального обследования был установлен истинный диагноз.
Также встречается абдоминальный синдром при ревматизме, однако в одном
наблюдении мы оказались менее удачливы.
Пример № 14
Девочка С., 8 лет, поступила в клинику детской хирургии с жалобами на
боли в правой половине живота, двукратную рвоту. Заболела накануне, когда
появились ноющие боли в околопупочной области и в правой половине живота,
была рвота. Больная осмотрена в приемном покое клиники детской хирургии,
острое хирургическое заболевание органов брюшной полости не обнаружено,
и девочка отпущена домой. Ночью боли усилились, повторилась рвота. При по-
440 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
ступлении состояние удовлетворительное, кожа и слизистые чистые, бледные,
температура тела 38 °С. Со стороны сердца и легких патологических изменений
не выявлено. Живот при пальпации умеренно болезненный в правой подвздошной области, где определяется нечеткое защитное напряжение мышц. Положителен симптом Щеткина—Блюмберга. Анализ крови: л. 25 450, п. 13%, с. 72%,
э. 1%, мон. 5%, лимф. 9%.
С диагнозом «острый аппендицит» под масочным наркозом произведена лапаротомия. Выпота в брюшной полости нет, свободнолежащий червеобразный
отросток слегка гиперемирован, легкая инъекция сосудов. Произведена аппендэктомия. Хирург был явно не удовлетворен находкой, не соответствовавшей
клиническим и лабораторным данным, о чем свидетельствует тщательная ревизия кишок, проведенная им и не выявившая патологических изменений.
До 3-го дня после операции состояние больной не внушало опасений, но
внезапно ночью появились сильное головокружение и слабость, однократная
рвота. При осмотре: больная значительно побледнела (хотя бледность кожных
покровов отмечалась и при поступлении), пульс удовлетворительного наполнения, 92–94 уд/мин, АД — 110/70 мм рт. ст. Девочка жалуется на боли в животе,
беспокойна. Живот слегка напряжен, резко болезнен во всех отделах, положительны симптомы раздражения брюшины, свободной жидкости перкуторно не
определяется. В ходе дальнейшего наблюдения отмечено некоторое снижение
гемоглобина, все перечисленные симптомы сохранялись. Дежурной бригадой
был вызван более опытный хирург, сотрудник кафедры, и при совместном осмотре принято решение о необходимости срочной релапаротомии по поводу
внутрибрюшного кровотечения. Под эндотрахеальным наркозом произведена
срединная лапаротомия. При тщательной ревизии органов брюшной полости
никаких патологических изменений не обнаружено; швы, укрывающие культю
червеобразного отростка, герметичны. Рана зашита.
Начиная со следующего дня у девочки появились выраженный систолический шум на верхушке и в точке Боткина, кожные проявления васкулита, изменения на ЭКГ, соответствующие эндомиокардиту. Начиная с 6-го дня после
операции возникла классическая клиническая картина острой фазы ревматизма с летучими перемежающимися болями в суставах и т.д. Больная была переведена в детское соматическое отделение и в дальнейшем выписана в удовлетворительном состоянии.
Приведенное наблюдение было подробно обсуждено в коллективе клиники, однако самый придирчивый анализ не дал оснований упрекнуть хирургов
в недостаточном внимании к больной или в пренебрежении какими-либо методами исследования: клинические проявления острого аппендицита, а позже внутрибрюшного кровотечения были столь явными, что лечебная тактика
подразумевалась сама собой. По-видимому, в данном случае мы столкнулись с
таким запутанным и необычным вариантом клинического течения острой фазы
ревматизма, что наши диагностические возможности оказались явно недостаточными.
Не менее сложная задача возникает перед хирургом и в случаях появления
клиники острого аппендицита у ребенка, страдающего гемофилией, причем
проблема носит как диагностический (острый аппендицит или глубокая гематома подвздошной области?), так и лечебно-тактический характер (опериро-
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025