Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1156 - файл
.pdf
Глава 22. Редкие хирургические болезни пищевода, желудка, кишечника 401
https://t.me/med1917
Для диагностики эктопии долевых бронхов или бронхов аберрантного лег-
кого этот метод не имеет большой ценности.
Лечение. Наличие БПС является абсолютным показанием к переводу больного в специализированное хирургическое отделение для оперативного вмешательства.
Характер оперативного пособия зависит от вида порока развития. При секвестрированном легком, что почти всегда наблюдается справа, из правостороннего
заднего доступа в IV–V межреберье выполняется пульмонэктомия с отсечением
свища от пищевода. Дефект пищевода ушивается в два слоя отдельными швами
на проведенном в желудок зонде. Правда, еще в 1971 г. O. Swenson и H. Nikaidoh
предложили вшивать пищеводный конец свища, который имеет структуру
бронха, в стенку трахеи, тем самым сохраняя легкое. Сама идея заслуживает
внимания, но она не была подкреплена авторами клиническими наблюдениями, и за прошедшие 4 десятка лет нам не встретились описания по осуществлению этого предложения. Техническая сторона такой операции представляется
реальной, что же касается функции легкого, то возникают серьезные сомнения
в его нормальном функционировании.
Что касается БПС, соединяющих эктопированную долю левого лекого с пищеводом, то ее оперируют из правостороннего доступа в V межреберье слева:
секвестрированную долю удаляют, а свищ пересекают у пищевода и отверстие
ушивают в два слоя на проведенном в желудок зонде.
Ложный травматический дивертикул пищевода у новорожденных
Травма пищевода у новорожденных относится к исключительно редким видам повреждений.
Существует несколько причин повреждения пищевода у новорожденных.
Практически все они ятрогенного происхождения. Основными причинами
являются трудности при интубации трахеи или при зондировании пищевода и
желудка. Кроме того, травма может быть нанесена жестким катетером при отсасывании слизи из ротоглотки, введением пальца в рот рождающегося в ягодичном предлежании младенца, применением металлического проводника при
интубации трахеи и рядом других манипуляций в ротовой полости и глотке новорожденного. Подобные повреждения в публикациях называют по-разному:
«подслизистая перфорация пищевода», «ятрогенный глоточно-пищеводный
псевдодивертикул», «ложный травматический дивертикул пищевода (ЛТД)».
Последнее название мы используем в своих наблюдениях.
Зонами поражения при ЛТД являются: задняя стенка глотки, грушевидные
синусы, начальный отдел пищевода. Размер перфорационного отверстия варьирует от 5 до 10 мм. В некоторых публикациях сообщается о двух отверстиях.
При ЛТД возможно нарушение всей толщи стенки глотки и пищевода или только слизистой оболочки с образованием канала в подслизистом слое пищевода.
Длина ложного хода может достигать уровня диафрагмы, но обычно ограничивается уровнем грудных (Th-2–3) или нижних шейных (C-6–7) позвонков.
Клинические признаки ЛТД неспецифичны, и травма может проявить себя
в интервале от первых часов до 10–11 суток. Появляются симптомы дыхательной недостаточности: тахипноэ, цианоз разной степени выраженности, участие
402 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
в дыхании вспомогательных мышц, саливация, пенистые выделения изо рта
и носа, причем первые порции этих выделений могут быть с примесью крови
или окрашены в розовый цвет. В большинстве случаев у такого новорожденного подозревается атрезия пищевода. Сходство с атрезией пищевода усиливается,
когда введенный в пищевод зонд не проходит в желудок, а останавливается на
10–12 см. Окончательная уверенность в диагнозе возникает после выполнения
обзорной рентгенографии грудной и брюшной полостей в вертикальном положении: зонд находится в верхней трети пищевода, в желудке и кишечнике обнаруживается газ. В большинстве опубликованных наблюдений и в двух наших
делалось следующее заключение: «Атрезия пищевода с нижним ТПС», и больной назначался на операцию. В процессе операции выяснялось, что пищевод не
атрезирован и операция выполнялась зря.
Правильное распознавание ЛТД по клиническим данным возможно только
тогда, когда врач знает о существовании такого повреждения. Существуют также два клинических симптома, которые укрепляют подозрение в ЛТД пищевода:
1) примесь крови в пенистых выделениях изо рта и носа; 2) подкожная эмфизема на
шее, хотя оба эти симптома не всегда могут быть и не всегда могут быть замечены.
Однако окончательно правильный диагноз ЛТД может быть по ставлен только
по сле проведения нескольких простых дополнительных методов обследования.
Рентгенологические методы. Обзорная рентгенография грудной и брюшной полостей для уточнения диагноза ЛТД может оказаться ценным исследованием,
если она сделана в вертикальном положении новорожденного и в двух проекциях. Одним из главных признаков разбираемой травмы пищевода является скопление воздуха в заднем медиастинальном пространстве — пневмомедиастинум.
И не просто в заднем средостении, а позади пищевода, т.е. рядом с позвоночником. В тех случаях, когда перфорируется передняя стенка, происходит нарушение целостности плеврального листка с образованием ненапряженного пневмоторакса.
Контрастная эзофагография позволяет распознать ЛТД с высокой степенью
достоверности. Исследование производится так же, как и при атрезии пищевода, т. е. не более 1 мл водорастворимого контрастного вещества вводится через
катетер, который уже был проведен до уровня препятствия. Делаются два снимка в вертикальном положении ребенка в переднезадней и боковой проекциях.
Характерной рентгенологической картиной будет выявление двух ходов.
Один из них представляет нормальный пищевод, и по нему препарат пройдет в
желудок. Второй, расположенный позади пищевода, — более короткий и оканчивается слепо. Эти два хода будут особенно хорошо видны на боковой рентгенограмме. К сожалению, такая типичная картина получается не всегда. Вопервых, потому что вводится малое количество контрастного вещества и он весь
остается в ложном ходе; во-вторых, препарат вводится через катетер, кончик
его располагается на дне ложного хода. В связи с этими причинами на рентгенограммах получается слепо оканчивающееся депо, которое на первый взгляд
очень напоминает картину атрезии пищевода. В этих случаях необходим тщательный анализ рентгенограмм с обращением внимания на следующие детали:
1) при ЛТД расстояние между трахеей и контрастированным трактом на
боковом снимке намного больше, чем при атрезии; при атрезии пищевода обе структуры располагаются практически рядом;
Глава 22. Редкие хирургические болезни пищевода, желудка, кишечника 403
https://t.me/med1917
2) при перфорации контуры депо более удлиненные и менее правильные;
при этом препарат не образует горизонтального уровня, который характерен для атрезии пищевода;
3) при атрезии пищевода трахея как бы сдавлена расширенным проксимальным сегментом пищевода; при ЛТД этот феномен отсутствует.
Эндоскопические методы. При прямой ларингоскопии обнаруживается свежее перфорационное отверстие на задней стенке глотки или в грушевидном синусе, а иногда в обоих. При такой находке диагноз ЛТД ставится без сомнений
и определяется лечебная тактика.
Лечение. В тех случаях, когда во время эндоскопического исследования удается провести зонд в желудок, ребенок получает зондовое питание до полного
заживления перфорационного отверстия. Если зонд не удается провести по пищеводу в желудок, рекомендуется гастростомия для кормления — также на срок
заживления перфорации. При повреждении передней стенки пищевода и возникновении пневмоторакса рекомендуется дренирование плевральной полости
и питание ребенка через желудочный зонд или гастростомическую трубку.
Спонтанный разрыв пищевода у новорожденных (СРП)
Разрыв пищевода неясного происхождения у новорожденных относится
к чрезвычайно редким состояниям. Впервые спонтанный разрыв пищевода
у новорожденного описал J. Fryfogle в 1952 г., однако это наблюдение нельзя
считать спонтанным разрывом: у ребенка ниже места разрыва была выявлена
мембрана, полностью перекрывающая просвет пищевода. В 1959 г. Мс. Dorsey
et al. описали новорожденного, который выжил после операции по поводу
спонтанного разрыва пищевода. В том же году Н. Wisemann et al. сообщили еще
об одном таком же больном. В отечественной литературе не встречается публикаций о новорожденных с разрывом пищевода неустановленной этиологии.
В 1985 г. в монографии, посвященной редким хирургическим заболеваниям
(Григович И.Н., 1985), была приведена история болезни 4-дневного ребенка со
спонтанным разрывом пищевода, у которого диагноз был поставлен только при
аутопсии.
Само название «спонтанный» свидетельствует о том, но причины подобных
разрывов неизвестны. Можно лишь предполагать, что для подобных повреждений у новорожденных имеются анатомические предпосылки. В пользу этого
говорят постоянная локализация и форма отверстия на стенке пищевода во всех
опубликованных наблюдениях: справа на границе средней и нижней третей пищевода. Отверстие имеет линейную форму с неровными краями. При исследовании пищевода у погибших детей никаких патологических изменений в стенке
его не обнаруживается.
Точных указаний на предрасполагающие обстоятельства к указанной травме нет, хотя у половины больных в анамнезе осложненный период самого рождения: наложение щипцов, стремительные роды, долгий период родов с ранним
отхождением вод и т.п.
Спонтанный разрыв у мальчиков и девочек встречается в одинаковой пропорции 1 : 1. Для спонтанного разрыва пищевода характерна внезапность появления симптомов, в среднем в первые 24 ч после рождения (от 6 до 30 ч).
404 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
У всех больных появляется выраженная клиника тяжелой дыхательной недостаточности: цианоз, одышка, участие в дыхании вспомогательных мышц.
В первые же минуты после ухудшения состояния у большинства детей появляются и симптомы со стороны ЖКТ — вздутие живота, рвота, часто с примесью
крови или окрашенная кровью.
При осмотре обнаруживаются резкое ослабление или отсутствие дыхания
над правой половиной грудной клетки, при перкуссии — тимпанит, через несколько часов при накоплении экссудата — укорочение перкуторного звука.
Описанная клиническая картина заставляет предположить наличие у больного того заболевания, которое встречается часто, — спонтанный пневмо- или
гидроторакс, или ущемленной диафрагмальной грыжи. Диагноз уточняется
с помощью рентгенологических методов.
Рентгенологические методы. Для диагностики спонтанного разрыва пищевода у новорожденных должна обязательно использоваться не только обзорная
рентгенография грудной полости, но и контрастная эзофагография.
Обзорная рентгенография грудной полости носит, скорее, вспомогательный
характер, так как при ней выявляются осложнения разрыва, а не сам дефект
пищевода. На рентгенограммах сразу же выявляется пневмогидроторакс справа
с коллабированием легкого, иногда со смещением средостения в противоположную сторону. Кроме того, отмечаются значительная эмфизема средостения
и пневматизация пищевода. Может показаться парадоксальным, но при имеющемся вздутии живота на снимках видно явное уменьшение газового пузыря в
желудке, вплоть до полного его исчезновения. Ряд авторов публикаций (мы относимся к их числу) ограничивались обзорными рентгенограммами, расценивая выявленную патологию спонтанным разрывом легкого или разрывом кисты
легкого и т.п. В то же время сразу же выполненное контрастирование пищевода
позволяет установить точный диагноз и выполнить необходимую в таких случаях операцию.
Контрастная эзофагография. Исследование производится в вертикальном
положении ребенка. Для контрастирования применяют любой водорастворимый препарат. Барий для этих целей использовать не надо. Методика введения
контраста значения не имеет. Ребенку можно дать препарат с ложечки или ввести его через катетер, помещенный в верхней трети пищевода. Контрастирование пищевода является основным диагностическим методом, так как препарат
сразу же поступает из пищевода в правую плевральную полость, указывая точную локализацию места повреждения органа и уровень разрыва. И то и другое
важно для последующего оперативного вмешатель ства. Установление диагноза
спонтанного разрыва пищевода у новорожденного является абсолютным показанием для экстренного оперативного вмешательства.
Лечение. Поскольку большинство новорожденных со СРП находятся в тяжелом состоянии, а некоторые в крайне тяжелом из-за развившегося плевропульмонального шока, они нуждаются в предоперационной подготовке. Она
включает в себя: дренирование плевральной полости для снятия напряжения,
перевод ребенка на ИВЛ, введение антибактериальных препаратов и ряда других мер интенсивной терапии, в том числе и обезболивание.
Сама операция заключается в проведении заднебоковой торактомии в V или
VI межреберье, ревизии нижней трети пищевода и ушивании обнаруженного раз-
Глава 22. Редкие хирургические болезни пищевода, желудка, кишечника 405
https://t.me/med1917
рыва. Следует предостеречь от желания ушить дефект в поперечном направлении:
натяжение воспаленных стенок пищевода может привести к прорезыванию швов.
РЕДКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА
Атрезия желудка
Полная врожденная непроходимость желудка встречается редко, составляя
от 1 до 2% среди всех атрезий пищеварительной трубки. Данные о популяционной частоте этого порока развития желудка колеблются в широких пределах —
от 1 на 50 тыс. до 1 на 1 млн рождений.
Первое упоминание об атрезии найдено у I. Calder в 1749 г. Всего на данный
момент имеются сообщения о 82 больных с подобной локализацией непроходимости.
Существуют три основные гипотезы возникновения атрезий любого отдела
пищеварительного канала. Так, относительно часто обсуждается возможность
нарушения процесса реканализации кишечной трубки или внутриутробной
недостаточности ее кровоснабжения, а также высказываются предположения
о существовании механических факторов, приводящих к нарушению проходимости первичной кишки. Каждая точка зрения имеет как своих сторонников,
так и противников. Однако за последние годы появляется все больше аргументированных данных в пользу гипоксии кишечной трубки из-за нарушения кровоснабжения.
Высказываются также предположения о наследовании атрезии желудка
(АЖ) по аутосомно-рецессивному типу. Эта гипотеза имеет фактическое подтверждение: почти у
ком, а у части из них АЖ сочетается с врожденной пузырчаткой, которая, как
известно, наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Топографо-анатомические особенности. Различают три основные анатомические формы врожденной непроходимости желудка: 1) мембранозную; 2) атрезию участка желудка с замещением его фиброзным тяжем; 3) аплазию пилорического отдела. Практически у всех новорожденных атрезия локализуется в
области привратника, в единичных наблюдениях отмечается поражение антрального отдела. Мембрана является причиной обструкции более чем у половины детей. Известен лишь один случай, когда были обнаружены две перегородки,
расположенные на расстоянии 2 см друг от друга. Мембрана представляет собой
перегородку толщиной 1–2 мм, с обеих сторон покрытую слизистой оболочкой
желудка. Атрезия привратника встречается у
пилорического отдела желудка в таких случаях обнаруживается плотный тяж,
который при гистологическом исследовании представлен серозно-мышечной
пластинкой или дегенерированной соединительной тканью без четкой дифференциации ее структуры. Выше и ниже атрезированного участка пищеварительная трубка сохраняет свой просвет и все слои стенки, присущие данному отделу
пищеварительного тракта. Протяженность зоны атрезий варьирует в значительных пределах — от 1 см до замещения фиброзной тканью привратника и всей
двенадцатиперстной кишки до связки Трейтца. В последнем случае следует
говорить уже не только об АЖ, но и кишки. Толщина фиброзного тяжа также
1
/3 больных наблюдается семейное поражение этим поро-
1
/4 части новорожденных. Вместо
406 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
различна — от узкой полоски диаметром 1–2 мм хрящевой плотности до толщины 10–15 мм, т. е. толщины, нормальной для привратника ребенка данного
возраста. Именно в таких случаях, когда длина зоны атрезии не превышает 2 см,
а диаметр фиброзного тяжа не отличается от привратника, происходят диагностические ошибки даже в процессе операции: атрезию принимают за гипертрофический пилоростеноз.
Аплазия пилорического отдела желудка — самая редкая форма разбираемого порока развития. Этот анатомический вариант представляет собой полное
отсутствие пилорического отдела, выше и ниже которого обнаруживаются слепо оканчивающийся антральный отдел и слепо начинающаяся двенадцатиперстная кишка. Никаких соединяющих эти образования структур при аплазии не
находят.
Клиническая картина и диагностика. Важное значение при данном пороке раз-
1
вития имеет выяснение семейного и акушерского анамнеза, так как в
АЖ отмечается семейное поражение, а у
2
/3 матерей беременность протекает с
/3 случаев
многоводьем. Почти все новорожденные с АЖ рождаются с массой тела ниже
3 кг, а каждый пятый — ниже 2,5 кг. Начальные клинические симптомы появляются у всех детей в первые 24 ч жизни, а у каждого второго — в первые 12 ч.
Первым, основным и доминирующим клиническим симптомом является
рвота. Характеристика ее весьма вариабельна. Если вначале, до первого кормления, количество рвотных масс очень скудное и они могут иметь различный цвет
(желтый, зеленоватый, цвет кофейной гущи или серый), что зависит от наличия
в желудке сразу после рождения околоплодных вод, венозного стаза в сосудах
слизистой оболочки желудка, то в последующем, после кормления, рвота становится обильной и содержит свернувшееся молоко без примеси желчи. Правда,
здесь вновь следует оговориться: на фоне частой рвоты и присоединяющейся
дегидратации нередко у ребенка развивается гипербилирубинемия, что приводит к подкрашиванию рвотных масс в желтый цвет и создает иллюзию примеси
желчи. Такая пестрая характеристика основного симптома не позволяет оценивать его однозначно. Поэтому целесообразно из тактических соображений в
каждом случае повторных выделений содержимого желудка в наружную среду у
новорожденных в первые часы и сутки жизни расценивать симптом рвоты как
положительный. При этом подробная детализация симптома (цвет, количество,
частота) может лишь внести путаницу в диагностический процесс.
У больных с атрезией желудка, переживших первые 24 ч, присоединяются
признаки дегидратации — сухость покровов, западение большого родничка и др.
Примерно в половине наблюдений отмечается изолированное вздутие эпигастральной области, исчезающее после рвоты, нередко наблюдается видимая
перистальтика в левой половине эпигастрия по типу «песочных часов».
У ряда детей имеется задержка отхождения мекония или стул в убывающем
количестве.
В тех случаях, когда симптому рвоты не придается должного значения и ребенок живет 48 ч и более, на первый план в клинической картине выступает
синдром дыхательной недостаточности. Появление одышки, цианоза, участие
в дыхании вспомогательных мышц — следствие аспирации рвотных масс и развития аспирационной пневмонии. Присоединение этого грозного осложнения
значительно утяжеляет состояние и ухудшает прогноз.
Глава 22. Редкие хирургические болезни пищевода, желудка, кишечника 407
https://t.me/med1917
Нетипичные клинические проявления АЖ могут быть связаны с имеющимися сочетанными пороками развития и сопутствующими заболеваниями. Они
встречаются у каждого четвертого больного. Возможны сочетания АЖ с атрезией пищевода, двенадцатиперстной кишки, аноректальной области, болезнью
Дауна, врожденным помутнением роговицы, уретерогидронефрозом, пороками развития сосудов. Особенно часто, как было сказано ранее, АЖ сочетается с
врожденной пузырчаткой. Диагноз верифицируется с помощью простых дополнительных методов обследования.
Рентгенологические методы. Простой обзорной рентгенографии брюшной полости в вертикальном положении в двух проекциях вполне достаточно для ус-
тановления правильного диагноза. Признаками АЖ являются: газовый пузырь
с горизонтальным уровнем жидкости в проекции желудка в левом подреберье
и отсутствие воздуха во всех остальных отделах кишечной трубки («немая зона»).
Фиброгастроскопия может оказаться полезной в плане дифференциального
диагноза между атрезией пилорического отдела желудка и атрезией луковицы
двенадцатиперстной кишки. Однако исследование это необязательно, так как
ничего не меняет в лечебной тактике — при подобных пороках развития показана срочная операция и уточнение локализации непроходимости произойдет в
процессе оперативного вмешательства. Дифференциальный диагноз проводится со всеми заболеваниями, проявляющими себя синдромом рвоты и срыгиваний в первые сутки жизни. Их достаточно много, но все трудности разрешаются
с помощью обзорной рентгенографии брюшной полости.
Лечение. Диагноз АЖ является абсолютным показанием к оперативному
вмешательству. Необходимость и продолжительность предоперационной подготовки зависит от состояния ребенка в момент установления диагноза. Характер оперативного вмешательства зависит от варианта АЖ. Необходимо стремиться к выполнению гастродуоденоанастомоза. Практически в опытных руках
это всегда возможно. Наложение еюногастроанастомоза является нежелательным, так как через довольно короткое время в таком анастомозе образуются
пептические язвы со всеми возможными при них осложнениями.
Удвоение желудка
Удвоением желудка (УЖ) называется врожденное полостное образование,
расположенное рядом с желудком, имеющее общую с ним мышечную стенку и
кровоснабжение, и выстланное изнутри слизистой оболочкой одного из отделов пищеварительного канала.
Дупликатура желудка у ребенка была впервые описана в 1916 г. Среди всех
локализаций данного порока развития удвоение на уровне желудка составляет
от 10 до 13%.
К настоящему времени в литературе имеется описание около 100 наблюдений в детском возрасте.
Точного объяснения происхождения этого порока развития нет. Наиболее
распространенными являются теории эмбриональных дивертикулов и нарушения вакуолизации.
Топографо-анатомические особенности. УЖ встречается в четырех основных
анатомических вариантах. Кистозная форма в виде сферического образования,
не имеющего сообщения с просветом желудка, составляет абсолютное боль-
408 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
шинство наблюдений. Размеры кистозных дупликатур варьируют в широких
пределах — от 1 до 20 см в диаметре. Имеются наблюдения двух и даже трех кист
у одного больного. Более чем в половине случаев киста располагается в антрально-пилорическом отделе желудка со стороны его большой кривизны. У каждого четвертого ребенка дупликатура локализуется в средней части органа также
со стороны большой кривизны и в редких случаях местом поражения является
кардиальный отдел.
Следует сказать, что у 6% детей обнаруживается сообщение дупликатуры
с просветом желудка, но это соединение расценивается как приобретенное,
т. е. результат перфорации смежной с желудком стенки. Описаны случаи, когда
происходил разрыв наружной стенки дупликатуры с развитием перитонита.
Второй по частоте формой является дупликатура типа «двойной желудок».
В таких случаях по задней (чаще) или по передней поверхности желудка располагается полостное образование, повторяющее форму желудка. У ряда больных такое удвоение сочетается с удвоением пищевода. Сообщение основного и
«дополнительного» желудков отмечается у каждого третьего ребенка. Размеры
удвоений данной формы в основном меньше желудка, но у некоторых больных
дупликатура в 2–3 раза превосходит величину основного органа.
Дивертикулообразная и трубчатая формы удвоения в отличие от остальных
отделов пищеварительного тракта встречаются в желудке лишь в единичных
случаях.
Слизистая оболочка, выстилающая дупликатуру, идентична строению самого желудка, в некоторых случаях обнаруживаются эктопированные клетки
поджелудочной железы.
Клиническая картина и диагностика. Почти две трети больных с удвоением
желудка — мальчики. Первые клинические проявления болезни у половины
больных возникают в периоде новорожденности, в том числе у 37% — в первые
7 дней жизни. Почти 75% детей поступают в хирургический стационар в первый
год жизни. В остальных наблюдениях возраст больных равномерно распределяется между 1 и 15 годами. Время появления клинических симптомов зависит от
локализации удвоения, его размеров и сообщения с просветом желудка.
Два ведущих клинических симптома позволяют заподозрить дупликатуру
желудка: рвота (76%) и пальпируемое опухолевидное образование в эпигастральной области (68%). Следует подчеркнуть, что у 11 детей из 71 (15,4%) рвотные массы содержали кровь — факт немаловажный при дифференциальной
диагностике.
У каждого пятого ребенка с дупликатурой желудка стул имеет характер мелены, в каждом третьем случае — выраженная анемия при лабораторном исследовании.
Выбор дополнительных методов обследования имеет большое значение
в диагностике УЖ.
Дополнительные методы обследования. Для распознавания УЖ используются лучевые и эндоскопические методы. Более информативными являются лучевые. В обязательный стандарт обследования при данной патологии включается
обзорная рентгенография брюшной и грудной полостей в вертикальном положении ребенка. Снимки выполняются в переднезадней и боковой позиции (обращается внимание на возможную дополнительную тень в заднем средостении и
рядом с желудком). Используется также контрастная гастрография (можно вы-
Глава 22. Редкие хирургические болезни пищевода, желудка, кишечника 409
https://t.me/med1917
явить соединение между дупликатурой и желудком). При имеющемся оборудовании высокоинформативна компьютерная томография с контрастированием
желудка, а также УЗИ. Выявление при всех перечисленных методах дополни-
тельного кистозного образования, связанного со стенкой желудка, значительно
увеличивает вероятность кистозной формы УЖ.
Фиброгастроскопия информативна особенно в тех случаях, когда между дуп-
ликатурой и желудком имеется сообщение.
Лечение. Лечение удвоения желудка только оперативное.
Операция у части больных проводится в плановом порядке, а у большинства
детей — по экстренным показаниям, так как ведущими в клинической картине
становятся осложнения, вызванные наличием дупликатуры: желудочно-кишечное кровотечение, непроходимость желудка, перфорация удвоения с развитием
перитонита.
Характер операции зависит от формы и размеров дупликатуры. При кистозном удвоении небольших размеров в теле желудка обычно производится удаление кисты с резекцией участка стенки желудка в месте расположения образования. Подобное вмешательство невозможно выполнить при редкой локализации
дупликатуры в субкардиальном, кардиальном и пилорическом отделах. В последнем случае предпочтение отдается резекции пилорического отдела и анастомозу между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой по Бильрот 1 —
«конец в конец». При расположении кисты в субкардиальном и кардиальном
отделах можно рекомендовать произвести проксимальную резекцию желудка.
При дупликатуре в форме «двойного желудка» (в сочетании с удвоением
пищевода или без) наиболее приемлемым вариантом операции является наложение соустья между двумя полостными образованиями путем рассечения разделяющей их стенки. Подобным образом поступают и при больших кистозных
дупликатурах, имеющих широкое основание и не поддающихся удалению.
Спонтанный разрыв желудка у новорожденных
Спонтанным разрывом желудка (СРЖ) называют такое патологическое состояние, когда нарушение целости стенки желудка не имеет четко определенной причины.
Впервые СРЖ у новорожденного было описано Siebold в 1825–1826 гг. За
последние несколько десятков лет интерес к этому своеобразному страданию
возрос, что выразилось в увеличении количества публикаций в периодической
печати и некоторых зарубежных монографиях. К 2004 г. в литературе имелись
сведения о более 500 новорожденных с СРЖ. Заболевание встречается при патологоанатомических вскрытиях в количестве 2 на 1000 новорожденных.
Анализу подверглись 405 историй болезни, опубликованных в отечественных и зарубежных журналах. Изучение различных аргументированных взглядов
на возможные причины перфорации желудка в этом возрасте позволяет считать,
что единственной причины, объясняющей данное патологическое состояние у
всех больных, нет. Имеется достаточно оснований считать, что механизм СРЖ
может иметь 4 пути возникновения.
1. Непосредственное воздействие на слизистую оболочку желудка повышенного содержания соляной кислоты желудочного сока. Известно, что
максимальные цифры содержания свободной соляной кислоты у ново-
410 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
рожденных регистрируются в первые 24–48 ч жизни, что совпадает
с временем нарушения целости желудка. При определенных обстоятельствах (травма, опухоли головного мозга) кислотность желудочного сока
еще более возрастает.
2. Прямое механическое воздействие на стенку желудка. Сюда можно отнести те случаи, когда новорожденному по тем или иным поводам вводился зонд в желудок.
3. Лизирующий эффект патогенных микроорганизмов на стенку желудка
путем прямого контакта с его поверхностью или в результате закупорки сосудов желудка микробными эмболами с возникновением некроза
и последующим расплавлением.
4. Нарушение кровоснабжения стенки желудка и образование зоны некроза из-за перераспределения крови при стрессовой ситуации, когда происходит обеднение притока крови к органам брюшной полости за счет
усиления кровотока в сердце, ЦНС и органах дыхания.
Каждая из перечисленных причин может действовать изолированно, но
чаще имеет место их сочетание. Факторов, способствующих СРЖ, много, поэтому их целесообразно объединить в две группы.
1. Все состояния, вызывающие гипоксию плода и новорожденного: осложнения беременности и родов, многоплодная беременность, многоводье,
травмы и опухоли головного мозга, недоношенность, пневмопатии новорожденных, внутриутробная инфекция, перенесенные в первые часы
и дни жизни операции и травматичные манипуляции.
2. Анатомические факторы: врожденные дефекты мышц стенки желудка,
истончение стенки некоторых отделов желудка, клапанный механизм
желудочно-пищеводного соединения при кормлении новорожденного в
положении лежа на спине, непроходимость дистальных по отношению
к желудку отделов пищеварительного канала.
Топографо-анатомические особенности. Желудок новорожденного отличается от желудка взрослого меньшими размерами, формой (более округлой),
меньшей выраженностью своих отделов, слаборазвитыми мышечными слоями.
В частности, у недоношенных детей стенка желудка намного тоньше в кардиальном отделе в сравнении с пилорическим, из трех мышечных слоев достаточно выражен только циркулярный. Кроме того, в циркулярном слое кардии найдены щели, особенно выраженные в области большой кривизны.
Перфорация может произойти в любом отделе, но у 91% новорожденных
2
страдают проксимальные
/3 желудка. Разрыв локализуется у 80% на передней
стенке со стороны большой кривизны. Размеры отверстия колеблются в пределах от 2 мм до 12 см, но в половине случаев оно более 3 см и продольной формы. У 60% больных при гистологическом исследовании краев разрыва стенки
желудка имеются признаки некроза или другие доказательства нарушения кровообращения. В 4% случаев имеются множественные разрывы, в том числе по
задней и передней поверхностям органа.
Клиническая картина и диагностика. В анамнезе обращается внимание на
следующие обстоятельства: осложненная беременность, осложненные роды,
хронические заболевания матери, приводящие к гипоксии плода, недоношенность, операции у новорожденного на органах груди и живота, реанимация после родов. Перечисленные факторы имеются у 80,1% больных с СРЖ.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025