Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1156 - файл
.pdf
Глава 23. Ошибки и опасности в хирургии желудочно-кишечного тракта 441
https://t.me/med1917
вать ли при сомнительной клинической картине острого аппендицита или выжидать? И если выжидать, то сколько?). Динамическое, буквально ежечасное
наблюдение, полноценное обследование (повторные анализы крови и мочи,
пальцевое ректальное исследование), обсуждение получаемых результатов совместно с педиатрами, детскими хирургами, анестезиологами позволят избежать
ошибок. Нам кажется, что именно у этих больных не следует особенно спешить
с диагностической лапаротомией; показания к операции ставятся только при
установленном диагнозе. Наблюдение должно сочетаться с терапией, полезной
как в том, так и в другом случае: антибактериальная терапия, холод на правое
подвздошье и т.д.
Заканчивая обсуждение диагностических ошибок при остром аппендиците у детей, приведем слова Вальтера: «Сколько всем нам приходилось наблюдать детей, ставших жертвами диагноза энтерита, энтероколита, энтералгии и
т.д., диагноза, на котором настаивали до тех пор, пока диффузный перитонит
не проявлялся достаточно ясно, чтобы заставить обратиться к хирургу и в то
же время сделать всякое хирургическое вмеша тельство бесполезным». Все это
так... И память услужливо подсказывает подобные случаи... Но сколь нелегко
решиться на лапаротомию у маленького ребенка при отсутствии явных признаков острого аппендицита, сколь тяжелы и многообразны сомнения и колебания
хирурга, как заманчива возможность приглашения новых и новых консультантов, проведения новых и новых исследований и анализов, возможность выжидания, наблюдения... Горький опыт собственных ошибок позволяет мне еще и
еще раз напомнить старую истину о том, что сомнение в диагнозе острого аппендицита должно решаться путем диагностической лапаротомии. По-видимому, у постели ребенка, в раздумье над правильным диагнозом, мы не должны
забывать и об этом диагностическом методе.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В заключение несколько слов о терминологической путанице. До последнего времени приходится встречаться с такими «глубокомысленными» диагнозами, как «стихающий приступ острого аппендицита», «обострение хронического
аппендицита», «подострый аппендицит» и т.д. Возникает вопрос: на какую лечебную тактику ориентирует любой из этих расплывчатых, неконкретных «диагнозов»? Что, например, следует делать при «подостром аппендиците»? Оперировать? Или ждать, пока он «дозреет» до острого?! Необходимо подчеркнуть
ошибочность, недопустимость вышеперечисленных диагнозов. Невозможно
предсказать течение острого аппендицита —«стихающий приступ» может обернуться (и, увы, оборачивается не столь редко) тяжелой гангреной отростка
и разлитым перитонитом.
Таким образом, применительно к воспалительному процессу в червеобразном отростке существует лишь один предоперационный диагноз — острый ап-
пендицит.
Лечебно-тактические ошибки при остром аппендиците преимущественно
касаются случаев пренебрежения предоперационной подготовкой и послеопера-
ционной интенсивной терапии у детей с аппендикулярными перитонитами. Эти
442 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
просчеты являются чаще уделом хирургов общего профиля и в последнее время
встречаются все реже и реже.
По вопросу тактики завершения операции при аппендикулярных перитонитах у детей имеются различные точки зрения. В одних клиниках
предпочитают избегать дренирования брюшной полости, применяя перидуральную анестезию и форсированный диурез; в других используют интраоперационный или послеоперационный лаваж; в третьих отдают предпочтение интубации кишечника и т.д. Однако все детские хирурги едины
в отрицательной оценке тампонады свободной брюшной полости, «тампоны в брюшную полость вводят только при частично неудаленном отростке
и при невозможности полностью остановить кровотечение из рыхлых спаек». К сожалению, этот вопрос, давно и однозначно решенный детскими хирургами, продолжает смущать умы некоторых хирургов общего профиля.
На протяжении 2 лет из одного района к нам поступили 3 детей с тяжелыми
послеоперационными осложнениями после аппендэктомий, завершенных тампонированием свободной брюшной полости тампонами с мазью Вишневского (?!). Более
того, во время беседы с хирургом (опытный врач старшего поколения) последний подводил «теоретическую базу» под свои действия, ссылаясь на А.В. Вишневского. Нужно подчеркнуть, что ни в одной публикации А.В. Вишневский не
ратовал за тампонаду свободной брюшной полости тампонами со своей мазью.
Отметим, что многообразие методик завершения операции при аппендикулярных
перитонитах у детей не должно быть основанием для бессистемного их использования, но, к сожалению, так иногда бывает. По-видимому, в каждой клинике или
отделении детской хирургии должны существовать избранные и признанные коллективом четкие показания к применению того или иного метода. Необходимо
четко представлять себе возможности хирурга и лечебного учреждения, опыт в выполнении данной процедуры, ее травматичность, доступность, эффективность.
Так, столь заманчиво и легко выглядящее в описаниях дренирование кишеч-
ника (тюбаж) на деле удается далеко не всегда, проведение трубки через печеночный и селезеночный углы связано с большими трудностями, не говоря уже
о необходимости подбора трубок достаточного диаметра и эластичности (опасность пролежней!). Применение пролонгированной перидуральной блокады
требует абсолютного владения методикой и обязательного рентгенологического
контроля стояния катетера и т.д.
В решениях Всесоюзного симпозиума детских хирургов (Фрунзе, 1984) подчеркнута рациональность интраоперационного лаважа брюшной полости, причем указана малая эффективность столь привычного и популярного раствора
фурацилина — это, безусловно, следует иметь в виду!
Опыт последних лет позволяет говорить о рациональности завершения опе-
рации при запущенных разлитых перитонитах с явлениями тяжелейшего пареза,
формирующихся множественных гнойников и т.д. путем наложения терминальной илеостомы с тюбажем кишечника; эта методика, примененная у нескольких больных, находившихся в критическом состоянии, позволила добиться их
излечения. Видимо, и этот метод должен найти место в арсенале средств борьбы
за жизнь ребенка с аппендикулярным перитонитом.
Технические погрешности при выполнении аппендэктомий в основном касаются встречающихся еще случаев применения грубых, толстых игл при нало-
жении кисетного шва. Это особенно опасно у детей младшего возраста. Необ-
Глава 23. Ошибки и опасности в хирургии желудочно-кишечного тракта 443
https://t.me/med1917
ходимо помнить, что именно опасность прокола кишечной стенки послужила
одним из оснований для отказа от погружения культи червеобразного отростка
(так называемый лигатурный метод аппендэктомий и сегодня применяемый
детскими хирургами) (Долецкий С.Я., Исаков Ю.Ф., 1970; Исаков Ю.Ф., 1983).
Использование тонких или атравматичных игл позволяет избежать указанной
опасности и надежно укрыть культю червеобразного отростка.
Направленный анализ причин неблагоприятных исходов лечения острого аппендицита у детей за последние 15 лет, а также изучение причин положительной
динамики летальности в последние 5–10 лет позволяют сделать следующие выводы.
1. Неблагоприятные исходы при остром аппендиците у детей во всех без
исключения случаях были обусловлены поздней диагностикой, запущенным характером основного процесса, присоединением тяжелых осложнений.
2. Причины диагностических просчетов при остром аппендиците преимущественно носят субъективный характер и связаны в первую очередь с
пренебрежением врачами первого звена пальцевым ректальным исследованием, отсутствием постоянной настороженности и отношении этого заболевания, нарушениями приказа об обязательной госпитализации
всех детей в возрасте до 3 лет с болями в животе.
3. Большинство погибших детей — дети младшей возрастной группы. Это
объясняется, с одной стороны, частотой деструктивных процессов и разлитых перитонитов у маленьких детей, с другой — трудностями распознавания острого аппендицита у детей до 3 лет.
4. В период сезонных вспышек аденовирусной инфекции следует с особой
осторожностью и вниманием относиться к детям с абдоминальным синдромом. Госпитализация в детское хирургическое отделение и активное
наблюдение детского хирурга должны быть признаны оптимальным путем предупреждения серьезных диагностических просчетов.
5. Появление неясных болей в животе у ребенка, страдающего другим заболеванием (ангина, грипп, ревматизм, кишечная инфекция и т.д.),
должно рассматриваться как повод для срочного консилиума с участием
детского хирурга.
6. Последовательный анализ каждой ошибки в распознавании и лечении
острого аппендицита с привлечением всех участников ее, постоянное
повышение квалификации врачей первого звена в вопросах неотложной
диагностики являются эффективными средствами снижения летальности от острого аппендицита у детей.
Инвагинация кишок является самым частым видом острой кишечной непроходимости у детей. Вопрос о правильной и своевременной диагностике инвагинации кишок приобретает особое значение прежде всего для результатов и
исходов лечения детей с этой патологией. Данные литературы и наши наблюдения показывают, что при ранней диагностике и поступлении больных до 24 ч от
начала заболевания летальность может равняться нулю и резко возрастать при
позднем поступлении, достигая более 30%.
Клинические проявления инвагинации кишечника в типичных случаях настолько ярки и характерны, что диагноз лежит на поверхности, и можно удив-
444 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
ляться обилию диагностических ошибок, допускаемых врачами. По данным
Всесоюзного центра детской хирургии, из 58 детей, погибших от инвагинации в
разных областях нашей страны за один год, 50 были первично осмотрены терапевтом или педиатром и госпитализированы в инфекционное отделение с диагнозом «энтероколит или дизентерия», при этом только у 2 больных инвагинация протекала атипично (Михайлова Л.В., Маркелова Э.С., 1981).
Анализируя истории болезни, выявлено, что ошибки в диагностике инвагинации кишок преобладают среди врачей первого звена и составляют 88,8%
от общего числа диагностических ошибок. В чем же кроются причины, благодаря которым допускается высокий процент ошибок в диагностике заболевания, в действительности не представляющего серьезных диагностических затруднений? Основная причина, без сомнения, кроется в недостаточном знании
участ ковыми педиатрами, врачами «скорой помощи» типичных клинических
проявлений внедрения кишок, а также нечетком представлении о меняющейся клинической картине заболевания в зависимости от сроков. Свидетельством
тому являются следующие данные: среди ошибочных диагнозов, установленных у детей с инвагинацией кишок, в 42% был выставлен диагноз «дизентерия»,
в 40% — «диспепсия» и «энтероколит».
Таким образом, самой частой ошибкой является диагноз острой дизентерии.
Что же является причиной того, что при типичной клинике, при внезапных острейших, приступообразных болях, возникающих среди полного здоровья, врач
столь часто идет по ложному пути? Как ни парадоксально, но причиной ошибок
чаще всего является признак, который французские хирурги характеризуют как
«главный, прекраснейший, спасительный, существеннейший признак инвагинации» — это выделение кровянистой слизи из заднего прохода. Неправильная оценка этого симптома при инвагинации связана с прочно сложившимся
стереотипом в педиатрическом мышлении: кровянистый стул — дизентерия.
Следует иметь в виду, что применительно к грудным детям с острыми приступообразными болями в животе появление кровянистой слизи в подавляющем
большинстве случаев равносильно диагнозу инвагинации кишок!
Приходится иногда сожалеть об отсутствии той гипердиагностики инвагинации кишок среди педиатров, которая встречается при остром аппендиците. Нет
сомнения, что работа участкового педиатра или врача «скорой помощи» имеет
свою специфику и свои трудности. Короткий срок обследования больного, отсутствие рентгенологических данных — все это сказывается на уровне диагностики. Врач же приемного отделения, обладая дополнительными методами диагностики, может за короткий промежуток времени подтвердить или отвергнуть
диагноз острой инвагинации. Поэтому, если бы те 42% больных с диагнозом
«острая дизентерия», поступившие в инфекционную больницу, в первую очередь направлялись бы на консультацию к детскому хирургу, результаты лечения
в конечном итоге были бы лучше.
Вторая причина диагностических ошибок врачей первого звена обусловлена приступообразным характером болей с довольно длительными «светлыми»
промежутками. «Это еще одна из передышек, столь опасных в неотложной хирургии... Настолько это затрудняет положение врача! Родители уверяют себя в
том, что напрасно испугались, им кажется, что ребенок уже выздоровел» (Мондор Г., 1937). К сожалению, временное, кажущееся благополучие иногда вводит
Глава 23. Ошибки и опасности в хирургии желудочно-кишечного тракта 445
https://t.me/med1917
в заблуждение не только родителей, но и врача. Следует согласиться с рекомендациями Г. Мондора, что врач, наоборот, должен постоянно ждать худшего,
даже если остальные симптомы пока еще не кажутся угрожающими. Он должен
судить о болезни по припадкам, а не по периодам успокоения болей. В связи с
этим только динамическое наблюдение, повторные углубленные осмотры, при
сомнении — госпитализация ребенка в детское хирургическое отделение помогут избежать просмотра кишечной инвагинации.
Пример № 15
Мальчик М., 3 года, сын медиков, был осмотрен мною дома через 3 ч после начала заболевания. Заболел остро среди полного здоровья, когда внезапно
появились резчайшие боли в животе, вынуждавшие ребенка съеживаться, кричать, двигать ножками. Была однократная рвота. Приступы болей повторялись
с промежутками 5–10 минут, затем стихли. В момент осмотра ребенок активен,
играет, не предъявляет никаких жалоб. При тщательном осмотре патологических проявлений не обнаружено. Рекомендованы наблюдение, голод, постельный режим. Через 2 ч я был вновь вызван к ребенку в связи с возобновившимися болями и застал типичнейшую клиническую картину острой инвагинации
кишок, не оставляющую сомнений в диагнозе. Ребенок корчился от острых
болей, в паузах между приступами его лицо выражало ужас ожидания новых
надвигающихся мучительных страданий. При рентгенологическом исследовании в клинике детской хирургии были обнаружены данные, подтверждающие
диагноз илеоцекальной инвагинации (на фоне раздутой воздухом поперечной
ободочной кишки отчетливо видна головка инвагината). Учитывая малый срок
с момента заболевания (5 ч), было произведено консервативное расправление
инвагинации путем дозированного нагнетания воздуха в кишки.
Инвагинация устранена. Через 3 дня ребенок выписан в хорошем состоянии.
В приведенном наблюдении хирургом допущено промедление с диагнозом.
Недооценка типичного анамнеза, осмотр во время «светлого» промежутка — вот
причины промедления, к счастью, не сыгравшие роковой роли.
Нередко диагностические ошибки среди врачей обусловлены нечетким пред-
ставлением о меняющейся клинической картине заболевания в связи со сроками,
когда частота основных симптомов уменьшается. Нам часто приходилось видеть
детей с инвагинацией кишок, доставленных в крайне тяжелом состоянии из инфекционного отделения, куда они направлялись после первичного осмотра участковыми педиатрами. Тщательно анализируя истории болезни таких больных,
выявлено, что, осматривая ребенка через сутки и более от начала заболевания в
тех случаях, когда родители не обращались за медицинской помощью, врач находит маленького пациента в тяжелом состоянии и направляет его в инфекционное отделение. В связи с этим представляется важным напомнить о стадийном
течении инвагинации. Типичные и ведущие признаки заболевания характерны,
как правило, для первых 24 ч от начала заболевания. В тех случаях, когда они не
были замечены и правильно оценены или родители не обращались к врачу в первые сутки, на следующий день все изменится, и изменится к худшему. На смену
острым приступообразным болям с двигательным беспокойством приходит адинамичное состояние ребенка с выраженными признаками токсикоза и эксикоза.
Иногда причиной диагностических ошибок является пренебрежение пальце-
вым ректальным исследованием, которое должно считаться обязательным у всех
446 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
детей с подозрением на инвагинацию кишок. Это исследование позволяет еще
до появления кровянистых выделений из заднего прохода обнаружить этот
симптом. «Если на пеленках нет следов крови и бурно начавшиеся припадки
заставляют врача опасаться внедрения кишок, он должен сейчас же сделать ректальное исследование: кровь не показывается наружу, надо пойти ей навстречу.
Исследование это надо делать чрезвычайно осторожно — оно даст врачу то, чего
ему нахватало, — неопровержимый признак: на пальце окажется кровянистая
слизь» (Мондор Г., 1937). Врач не должен пренебрегать этим методом диагностики, так как нередко именно наличие кровянистой слизи из заднего прохода
служит «подлинным сигналом тревоги», требующим немедленной госпитализации ребенка.
Диагностические ошибки хирургов общего профиля отмечены в историях
болезней детей, лечившихся в центральных районных больницах. Выявлено,
что они касаются в основном тех же моментов, которые были отмечены у врачей первого звена. Однако были обнаружены типичные ошибки для хирургов
общего профиля. Прежде всего это отказ от контрастного рентгенологическо-
го исследования в сомнительных случаях, что, в свою очередь, затягивало сроки
своевременного лечения. По этому поводу Г. Мондор писал: «Было бы безумием
терять время на рентгеноскопию там, где она бесполезна; но в трудных случаях,
когда благодаря ей можно его выиграть, было бы очень неразумно отказываться
от нее».
Ошибки в диагностике среди детских хирургов отмечены в случаях позднего
поступления детей со стертой клинической картиной и выраженными осложне-
ниями. Нередко трудности диагностики были обусловлены протеканием инвагинации на фоне кишечной инфекции или геморрагического васкулита. Наши
наблюдения подтверждают мнение ряда хирургов (Рошаль Л.М., 1970; Баиров Г.А., 1974) о трудностях диагностики инвагинации кишок на поздних сроках поступления. К сожалению, и детские хирурги иногда допускают ошибки,
связанные с отказом от дополнительных методов диагностики, что с полным
основанием можно расценивать как ошибки промедления.
Лечебно-тактические ошибки при инвагинации носят тот же характер, что
и при остром аппендиците: вмешательство без предоперационной подготовки, использование местной анестезии, выполнение операции из короткого
доступа, недостаточно интенсивная терапия в послеоперационном периоде.
Анализируя и обсуждая тактические ошибки, можно сказать, что в основном
они допускаются хирургами общего профиля и детскими хирургами с малым
стажем работы. Незнание и неприятие принципов, выработанных в детской
хирургии, является главной причиной данных ошибок, встречающихся еще, к
сожалению, очень часто. Так, из 25 детей, умерших в центральных районных
больницах, поступивших после 24 ч от начала заболевания, предоперационная подготовка проведена только у 5 больных! Однако даже у этих детей она
являлась неадекватной и была не в состоянии улучшить или стабилизировать
состояние ребенка, что со своей стороны сказалось на течении операции и послеоперационного периода.
На сегодняшний день следует считать тактической ошибкой проведение
стандартных, шаблонных схем предоперационной подготовки без учета патофизиологических сдвигов в организме больного, свойственных для данной стадии за-
Глава 23. Ошибки и опасности в хирургии желудочно-кишечного тракта 447
https://t.me/med1917
болевания. Ретроспективный анализ историй болезней показывает, что нередко
после проведенной предоперационной подготовки не отмечается желаемого
эффекта — отсутствует положительная динамика в общем состоянии ребенка,
гемодинамике, в гомеостазе. Причиной тому является то обстоятельство, что
детям с различным сроком заболевания и степенью патофизиологических нарушений назначаются однотипные схемы предоперационной подготовки как
в количественном, так и качественном аспекте. Назначение однотипных схем
предоперационной подготовки — бесспорная беда в лечении детей с инвагинацией, но ее отсутствие есть подлинная трагедия, особенно у детей с запущенными формами заболевания.
Одной из серьезных ошибок, имеющих место среди некоторых хирургов,
является совершение операции под местной анестезией. Это не только лечебнотактическая ошибка, часто ведущая к такому опасному осложнению, как шок,
но и ошибка, противоречащая гуманному характеру медицины, противоречащая принципам детской хирургии.
О недопустимости производства малых разрезов при оперативном вмешательстве на органах брюшной полости высказываются многие хирурги. Возникают дополнительные трудности при ревизии брюшной полости, расправлении
инвагината, что, в свою очередь. влечет травму кишечника и возможные послеоперационные осложнения. Некоторые, особенно молодые, хирурги считают,
что подобные разрезы являются признаком высокой квалификации врача. Это
глубоко ошибочное мнение говорит, скорее, о низком профессиональном уровне хирурга. Молодым врачам будет уместно напомнить, что большому хирургу
свойственны большие разрезы.
Помимо указанных ошибок следует остановиться на вопросе о выборе мето-
да лечения. Несмотря на многолетний опыт детских хирургов и научное обоснование применения метода консервативной дезинвагинации, до сих пор этот метод иногда отвергается по «принципиальным» соображениям. В «Руководстве
по неотложной хирургии органов брюшной полости» подчеркивается, что лечение инвагинации только хирургическое. Вряд ли можно согласиться с этим
положением, тем более применительно к специализированным отделениям и
клиникам. По-видимому, справедлива точка зрения детских хирургов, наиболее четко сформулированная Г.А. Баировым: «Консервативное лечение инвагинации показано у детей грудного возраста при раннем поступлении в больницу (до 12 ч от начала заболевания) и установленной локализации «головки»
инвагината в толстой кишке. Применение консервативного метода допустимо
только в условиях специализированного детского хирургического стационара».
Грубейшей ошибкой является отказ от госпитализации ребенка после успеш-
ной консервативной дезинвагинации. Подобная тактика не должна быть вообще! Необходимо помнить о возможных опасностях метода (перфорация кишки, ложная дезинвагинация, рецидив инвагинации и т.д.) и строго проводить
в жизнь правило: ребенок после успешной дезинвагинации должен в течение
суток находиться в детском хирургическом отделении под постоянным наблюдением хирургов и может быть выписан лишь после рентгенологического исследования проходимости кишок.
Еще на одной группе лечебно-тактических ошибок считаем необходимым
остановиться. Это нерациональный выбор хирургической тактики. Из 18 релапа-
448 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
ротомий, выполненных в клинике при инвагинации кишок, в 3 наблюдениях
несостоятельность анастомоза была обусловлена тактической ошибкой хирурга: создание анастомоза после резекции в условиях перитонита и выраженного
пареза кишечника, что явилось причиной грозного осложнения. Клинический опыт убеждает, что целесообразным в таких случаях является выполнение двухэтапной операции. Первый этап — выведение проксимального конца
подвздошной кишки в виде полного свища и ушивание дистального отрезка
кишки наглухо. Это создает условия для хорошей декомпрессии кишечника в
послеоперационном периоде, уменьшает вероятность послеоперационных осложнений и является одним из резервов в снижении летальности при запущенных формах заболевания. Второй этап выполняется после выведения ребенка из
тяжелого состояния.
Лечебно-технические ошибки при инвагинации кишок касаются в основ-
ном следующих этапов: техники дезинвагинации, оценки жизнеспособности киш-
ки, определения уровня резекции.
Ошибки, связанные с техникой дезинвагинации, по нашим наблюдениям,
встречаются в 6% среди технических ошибок. Попытка насильственной дезинвагинации неизбежно приводит к повреждению стенки кишки с нарушением
ее целостности. Во всех руководствах по хирургии многократно указывается на
недопустимость дезинвагинации путем потягивания кишки и рекомендуется
«выдавливание», «выдаивание» инвагината. Но иногда, особенно у молодых хирургов, возникает желание просто взять и вытащить инвагинированную кишку.
Необходимо помнить, что подобное «вытягивание» чревато реальной опасностью разрыва кишечной стенки и инфицирования брюшной полости.
ЛИТЕРАТУРА
https://t.me/med1917
1. 10-летний опыт лечения новорожденных эзофагоэзофагоанастомозом /
Т.В. Красовская и др. // Детская хирургия. — 2003. — № 6. — С. 5–8.
2. Алхасов А.Б. Суточный рН-мониторинг пищевода в диагностике гастроэзофагеального рефлюкса у детей / А.Б. Алхасов, А.Ю. Разумовский, Ю.И. Кучеров // Детская хирургия. — 2000. — № 1. — С. 47–51.
3. Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника: руководство для врачей. — М.: Медицина, 1987.
4. Арапова А.В. Опыт лечения новорожденных с атрезией пищевода в сочетании с множественными врожденными пороками развития / А.В. Арапова, В.Е. Щитинин, Е.В. Кузнецова // Детская хирургия. — 2003. — № 6. —
С. 41–42.
5. Арипов У.А. Функциональное состояние и морфологическая структура тонкой кишки при хронической интестинальной ишемии в эксперименте /
У.А. Арипов, Ш.И. Каримов, Б.Д. Бабаджанов // Клиническая хирургия. —
1984. — № 2. — С. 46–48.
6. Аруин Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника /
Л.И. Аруин, Л.Л. Капуллер, В.А. Исаков. — М.: Триада-Х, 1998.
7. Атрезия пищевода. Опыт лечения / В.Г. Баиров и др. // Материалы Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». — М., 2002. — С. 364.
8. Атрезия пищевода: 48-летний опыт лечения в Санкт-Петербурге / Т.К. Немилова и др. // Детская хирургия. — 2003. — № 6. — С. 14–16.
9. Афанасьева Н.В. Исходы беременности при фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести / Н.В. Афанасьева, А.Н. Стрижаков //
Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2004. — Т. 3. —
№ 2. — С. 7–13.
450 Литература
https://t.me/med1917
10. Ашкрафт К.У. Детская хирургия / К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер. — СПб.:
Хард форд, 1996.
11. Ашкрафт К.У. Заболевания желудка / К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер // В кн.:
Детская хирургия (Пер. с англ.). — СПб.: Хардфорд, 1996. — Т. I. — Гл. 24. —
С. 322–340.
12. Ашкрафт К.У. Секвестрация легкого / К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер // В кн.:
Детская хирургия (Пер. с англ.). — СПб.: Хардфорд, 1996. — Т. I. — Гл. 17. —
С. 206–207.
13. Ашкрафт К.У. Удвоения пищеварительного тракта / К.У. Ашкрафт,
Т.М. Холдер // В кн.: Детская хирургия (Пер. с англ.). — СПб.: Пит-Тал.,
1997. — Т. II. — Гл. 35. — С. 98–111.
14. Баиров Г.А. Врожденный изолированный трахеопищеводный свищ у детей.
Обзор литературы и собственные наблюдения / Г.А. Баиров, И.Н. Григович // Вестник хирургии им. Грекова. — 1980. — № 9. — С. 87–91.
15. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей: руководство для врачей. — СПб.,
1997. — 464 с.
16. Баиров Г.А. Хирургия недоношенных детей / Г.А. Баиров, Н.С. Манкина. —
Л.: Медицина, 1977. — С. 116–129.
17. Беляев М.К. Инвагинация кишечника у детей: расширение показаний к консервативному лечению: Автореф. дис. … докт. мед. наук. — М., 2004.
18. Беляева О.А. Эхографические критерии обоснования рациональной хи-
рургической тактики у детей с инвагинацией кишечника / О.А. Беляева,
В.М. Розинов, В.А. Темнова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2005. — № 5. — С. 57–63.
19. Богач П.Г. О моторной деятельности различных отделов тонких кишок /
П.Г. Богач, Л.А. Коваль, С.Д. Гройсман // Физиол. журнал СССР. — 1968. —
Т. 54. — № 1. — С. 90–97.
20. Будашеев В.П. Методы оптимизации кишечного анастомозирования в усло-
виях распространенного гнойного перитонита (экспериментальное исследование): Автореф. дис. … канд. мед. наук / НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, 2006.
21. Волынец Г.В. Дисфункции билиарного тракта у детей // Детская гастроэнтерология. — 2002. — № 2. — С. 27–31.
22. Гастроэзофагеальный рефлюкс у младенцев / Э.А. Степанов и др. // Детская
хирургия. — 1998. — № 2. — С. 41–43.
23. Гастроэнтерология: национальное руководство / Под ред. Т.В. Ивашкина,
Т.Л. Лапиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
24. Григович И.Н. Врожденные изолированные трахеопищеводные свищи у детей // Грудная хирургия. — 1980. — № 3. — С. 72–76.
25. Григович И.Н. Ложный «травматический дивертикул» пищевода у новорож-
денных. Собственное наблюдение и обзор литературы // Вестник хирургии
им. Грекова. — 1979. — № 11. — С. 127–130.
26. Григович И.Н. Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта
у детей: указатель литературы (1950–1975). — Петрозаводск, 1980.
27. Григович И.Н. Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта
у детей. — Л.: Медицина, 1985.
28. Григович И.Н. Синдром Chilaiditi у детей // Хирургия. — 1974. — № 7. —
С. 121–123.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025