Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1156 - файл
.pdf
Глава 11. Аноректальные пороки развития 251
https://t.me/med1917
В проекции предварительно маркированного наружного анального сфинктера овальным разрезом иссекается кожная пластинка. В центре волокон сфинктера формируется отверстие, адаптированное по диаметру низводимой кишки,
что контролируется расширителем Гегара. В отверстие вводят зажим, за тракционные нити кишка под визуальным контролем низводится на промежность.
С помощью электромиостимуляции выполняется реконструкция мышечного
леваторного комплекса отдельными рассасывающимися нитями (викрил 5–0)
с захватом задней стенки низводимой кишки, что предотвращает ретракцию
стенки прямой кишки в послеоперационном периоде. Через отдельный разрез
в ягодичной области выполняется дренирование ретроректального пространства. Рана послойно ушивается. Окончательным этапом вмешательства является
анопластика.
Ректовезикальный свищ. Мобилизация кишки со стороны промежности
и таза при этом пороке из-за высокого расположения свища невозможна. Тем
не менее основной этап оперативного лечения ректовезикального свища начинают с заднего сагиттального доступа.
Основная задача на этом этапе операции заключается в том, чтобы сформировать анальный канал, восстановив мышцы тазового дна и промежности так,
как это делается при задней сагиттальной аноректопластике.
Вместо низводимой кишки в качестве стента, вокруг которого создается
мышечный комплекс, используется толстая, соответствующая возрастному
диаметру кишки резиновая трубка (например, катетер Фолея № 18–20 и более). Проксимальный конец трубки упирается в тазовую брюшину, дистальный
выстоит из сформированного анального отверстия на промежности. Этот этап
операции завершается ушиванием всех слоев раны, после чего больной поворачивается на спину и осуществляется лапаротомный доступ.
В данном случае возможно использование лапароскопического ассистирования. Со стороны брюшной полости производится мобилизация отводящей
толстой кишки, ликвидация ректовезикального свища и низведение подготовленной кишки на промежность через сформированный ректальный канал. Для
низведения кишки ее дистальный отдел подшивается к проксимальному концу
трубки-стента, и путем тракции за дистальный конец трубки кишка выводится на промежность. Край низведенной кишки фиксируется к краю наружного
сфинктера и коже в области анального отверстия. Лапаротомная рана ушивается с сохранением колостомы. При выраженной дилатации атрезированного
сегмента низводимой кишки также необходимо выполнить тапирование.
Ректальная атрезия. Может относиться к низким формам порока, когда купол атрезированной кишки расположен не выше 1 см от кожи, и промежуточным, когда дистальный отдел кишки локализуется на уровне бульбарной части
уретры.
В зависимости от типа порока выполняются ограниченная задняя сагиттальная аноректопластика или вариант аналогичный коррекции ректоуретральной фистулы. Наиболее сложным этапом операции является процесс отделения
кишки от уретры. В ходе выполнения мобилизации передней стенки необходимо помнить о возможном повреждении семенных пузырьков и предстательной
железы.
Атрезия или стеноз прямой кишки при сформированном анальном отверстии.
Вмешательство может быть выполнено из заднесагиттального доступа. Выделя-
252 Часть II. Новорожденные
https://t.me/med1917
ют слепой проксимальный конец прямой кишки (зону стеноза) и дистальный
анальный канал. Кишку вскрывают или резецируют участок стеноза и накладывают анастомоз «конец в конец». Операция заканчивается восстановлением
мышечных структур позади прямой кишки. При низком расположении стеноза
возможна коррекция путем интраректальной резекции мембраны. Отдаленные
результаты обычно хорошие.
Хирургические вмешательства у девочек
Промежностный свищ. У девочек промежностный свищ лечится по тем же
правилам, что и у мальчиков.
Вестибулярный свищ. Наиболее частая форма аноректальной аномалии
у девочек, сложность которой часто недооценивается. Общепринятыми вариантами оперативных вмешательств, применяемых для лечения этого порока,
являются ограниченная заднесагиттальная аноректопластика в комбинации с
переднесагиттальным доступом и передняя аноректопластика. Как уже говорилось, вопрос о необходимости наложения защитной колостомы у всех девочек с
вестибулярным свищом до сих пор остается дискутабельным. С учетом важности функционального состояния аноректальной зоны всем девочкам предпочтительно формировать превентивную сигмостому в дооперационном периоде.
При широком вестибулярном свище возможно одноэтапное хирургическое
лечение ребенка в возрасте около 6 месяцев без предварительной колостомии.
Однако в случае возникновения осложнений — ретракции кишки, рецидиве
вестибулярного свища, наложение колостомы, безусловно, показано.
В большинстве клиник при данном типе порока используется передняя
аноректопластика Стоуна–Бенсона. Техника операции заключается в следующем: ткани вокруг свищевого отверстия инфильтрируют раствором новокаина (S. Novocaini 0,25% — 5–7 мл). Разрез производится вокруг свища в области
преддверия влагалища. Остро и тупо передняя полуокружность кишки отделяется от задней стенки влагалища, а задняя полуокружность кишки от мягких
тканей промежности. Мобилизация кишки продолжается до тех пор, пока кишка не станет подвижной и ее длины будет достаточно для низведения на промежность. Гидравлическая препаровка тканей в зоне операции в значительной
степени облегчает процесс выделения кишки. Под контролем электромиостимулятора иссекается кожная мембрана, после чего зажимом, введенным в центр
наружного сфинктера, создается тоннель в мышечном комплексе анального канала. Мобилизованная кишка тем же зажимом выводится через этот тоннель на
промежность и фиксируется к мышцам и коже. Восстанавливается целостность
задней стенки влагалища и задней спайки половых губ.
В отличие от вышеописанного способа при лечении подобной группы больных может применяться передняя сагиттальная анопластика с рассечением передней стенки влагалища, что значительно облегчает мобилизацию фистулы.
При этом дистальный отрезок фистулы сохраняется. Резецируется лишь самая
терминальная часть кишки — примерно 5 мм. В последующем низведенная
часть фистулы играет роль физиологического анального канала.
При длинном и узком вестибулярном или вагинальном свище показано
выполнение комбинированной задней и передней сагиттальной аноректоплас-
Глава 11. Аноректальные пороки развития 253
https://t.me/med1917
тики, позволяющей под контролем глаза тщательно выделить прямую кишку,
ликвидировать соустье с влагалищем или его преддверием, низвести кишку на
промежность с реконструкцией мышечного комплекса позади кишки. В данном случае в периоде новорожденности накладывается защитная колостома.
Персистирующая клоака. Наиболее тяжелый аноректальный порок, требующий проведения сложной реконструктивной операции, которая выполняется
у ребенка старше 6 месяцев.
Техника операции. Положение ребенка на операционном столе — лежа на животе с приподнятым тазом. Катетеризировать мочевой пузырь перед операцией
бывает трудно, поэтому чаще всего катетер ставится в пузырь уже тогда, когда
вскрыт урогенитальный синус. До начала операции производится маркировка
анальной ямки с помощью электромиостимулятора и медицинского фломастера.
Доступ осуществляется путем большого сагиттального разреза от крестца до
единого отверстия на промежности. После вскрытия общего канала необходимо
визуализировать отверстие уретры, катетеризировать мочевой пузырь катетером Фолея. Все мышечные структуры разделяются по средней линии. Кпереди
от леваторов расположена прямая кишка. Она соединена свищом с влагалищем.
Вскрывают просвет прямой кишка максимально низко к входу во влагалище.
На стенку прямой кишки накладывают тракционные нити-держалки, также
прошиваются и края стенки влагалища, после чего появляется возможность отделить прямую кишку от влагалища.
Следующим этапом операции является разделение влагалища и уретры. Это
очень кропотливая и сложная работа. Прежде всего необходимо выделить площадку расщепленной стенки мочеиспускательного канала (гипоспадия уретры)
и ликвидировать гипоспадию сшиванием стенки расщепленной уретры на катетере, используя для этого тонкую атравматическую нить (викрил 6/0). Уретра
должна быть отделена от влагалища на протяжении 2–3 см, после чего формируют наружное отверстие уретры непосредственно ниже клитора. Влагалище
подшивают к коже промежности сразу ниже уретры. В случае дистальной агенезии влагалища его невозможно дотянуть до промежности.
Такие девочки в препубертатном периоде нуждаются в проведении им одного
из видов пластики влагалища. Нередко выявляются и такие пороки развития половых путей, как удвоение влагалища и матки, перегородка в просвете влагалища
и др. Аномалии, которые возможно устранить при оперативном лечении клоаки,
устраняются (например, перегородка в просвете влагалища). Сложные аномалии
половых путей этапно лечатся детскими гинекологами в более старшем возрасте.
Хирургическое вмешательство при клоаке заканчивается формированием
половой щели, восстановлением промежности с аноректопластикой по описанной выше методике. В течение всей операции действия хирурга по выделению
мышечных элементов таза и промежности контролируются с помощью электромиостимулятора.
Особенности ведения послеоперационного периода
В послеоперационном периоде все дети получают антибиотики широкого
спектра действия, перевязки с использованием антисептических растворов и
мазей. Важно помнить, что необходимо осуществлять тщательный уход за мо-
254 Часть II. Новорожденные
https://t.me/med1917
чевым катетером, особенно если были трудности с его постановкой. В случае
утраты мочевого катетера в ранние сроки после операции (забился и невозможно промыть, выпал и др.) повторная катетеризация мочевого пузыря вслепую
недопустима. Следует подождать появления самостоятельного мочеиспускания
или наложить пункционную эпицистостому. При гладком течении катетер удаляют на 8–10-е сутки после операции. Через 2 недели больному начинают бужирование низведенной кишки.
Правила бужирования
1. Бужирование начинают с того бужа, который свободно входит в анальное отверстие.
2. Бужированию обучают родителей, которые делают это 2 раза в день.
3. Еженедельно увеличивают размер бужа на полразмера.
4. Когда достигнут размер бужа, соответствующий возрасту ребенка, закрывают колостому.
5. Бужирование продолжают после закрытия стомы.
6. Частоту бужирования можно уменьшить, если возрастной буж проходит
свободно, не вызывая беспокойства ребенка.
Схема бужирования после закрытия стомы (А. Peсa)
1. Не реже 1 раза в день в течение месяца.
2. 1 раз через день — 1 месяц.
3. Дважды в неделю в течение месяца.
4. Раз в неделю в течение месяца.
5. Раз в месяц в течение 3 месяцев.
Размеры бужей по возрасту пациентов (А. Peсa):
i 1–4 месяца — буж № 12;
i 4–8 месяцев — буж № 13;
i 8–12 месяцев — буж № 14;
i 1–3 года — буж № 15;
i 3–12 лет — буж № 16;
i старше 12 лет — буж № 17.
В случае нарушения режима бужирования может возникнуть тяжелый сте-
ноз, трудно поддающийся лечению.
Осложнения
К ранним послеоперационным осложнениям относится раневая инфекция,
возникающая в основном у детей, не имеющих защитной колостомы. Последствием нагноения послеоперационной раны или выведения кишки с большим натяжением может стать несостоятельность швов, фиксирующих кишку
к коже и мышцам. Если это осложнение произошло у ребенка без колостомы,
ее необходимо срочно наложить. В противном случае из-за отека и боли могут
развиться клиника функциональной непроходимости прямой кишки, парапроктит, вплоть до флегмоны таза, рецидивы свищей, тяжелый анальный стеноз.
Симп томатическая терапия, в том числе дренирующие процедуры, и тщательный уход за ребенком позволяют справиться с этими осложнениями, но могут
в значительной степени ухудшить прогноз.
После задней сагиттальной аноректопластики у некоторых больных в послеоперационном периоде возникает нейрогенная дисфункция мочевого пузыря,
Глава 11. Аноректальные пороки развития 255
https://t.me/med1917
что чаще всего связано с грубым выделением анатомических структур во время
оперативного вмешательства. Эти дети нуждаются в длительном неврологическом лечении.
Другой причиной возникновения грубых функциональных нарушений мо-
жет служить дефицит иннервации при аномалии крестца и копчика.
РЕАБИЛИТАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
В детской хирургии нет более трудоемких больных, чем дети с аноректальными пороками развития. У большинства больных, перенесших лечение по
поводу аноректальных аномалий, отмечаются те или иные функциональные
расстройства акта дефекации и аноректального удержания, что в ряде случаев требует длительного реабилитационного лечения. К функциональным расстройствам относятся стойкие запоры, каломазание, частичное или полное недержание стула и газов.
Прогноз для восстановления всех этих функций зависит от тяжести порока, врожденной или приобретенной недостаточности анатомических структур,
ответственных за опорожнение кишки, а также от сочетанных пороков развития позвоночника и спинного мозга. Выраженный неврологический дефицит в
значительной степени ухудшает прогноз. Тем не менее комплексный подход к
реабилитационному лечению этих детей с привлечением врачей разных специальностей позволяет улучшить качество жизни большинству наших пациентов.
Быстрое восстановление функций и хороший результат, как правило, отмечается у детей с низкими формами аномалий, но и в этой группе встречаются
дети с длительно сохраняющимися запорами и каломазанием.
Основным компонентом реабилитации в первый год жизни пациента является
строгое соблюдение режима бужирования, а также курсы массажа и физиотерапевтического лечения. С того момента, как с ребенком устанавливается речевой
контакт, необходимо назначать курсы тренировочных клизм, ректальной гимнастики, использовать принципы биологически обратной связи. Лечение больных
с запорами включает в себя назначение слабительных средств, стимулирующих
физиотерапевтических процедур, клизм, курсы местного лечения с использованием ректальных свечей с лидазой, облепиховым маслом и свечей «Альгинатол».
Планомерное выполнение индивидуальных программ реабилитации, разрабатывающихся для каждого пациента с учетом возраста и тяжести порока, а также
серьезная психологическая поддержка семьи и ребенка позволяют у большинства детей к четырехлетнему возрасту добиться хорошего качества жизни с высокой степенью социальной адаптации. В ряде случаев нами получены хорошие
результаты (дети опрятны, но склонны к запорам, легко возникает дисфункция
толстой кишки при малейших диетических погрешностях). При этих ситуациях
целесообразно подобрать режим дефекации, при котором дети опрятны в течение нескольких часов, что позволяет им улучшить качество жизни. У небольшой
части детей наблюдаются неудовлетворительные результаты лечения, что связано не только с врожденной тяжелой патологией, но и с приобретенной недостаточностью анатомических структур, ответственных за опорожнение кишки.
Последнее обстоятельство заставляет задуматься над тем, что сложное
и многотрудное лечение больных с аноректальными пороками развития должно
проводиться там, где накоплен большой опыт в этом вопросе.
Глава 12
https://t.me/med1917
ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ
ЭНТЕРОКОЛИТ
У НОВОРОЖДЕННЫХ
Язвенно-некротический энтероколит (ЯНЭК) — внутриутробное пролонгированное патологическое состояние кишечника, вызванное гипоксиче скиишемическим повреждением, персистирующее в постнатальном периоде с
развитием местного ишемически-реперфузионного процесса, некроза и образованием язв.
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Популяционные эпидемиологические исследования показывают, что частота язвенно-некротического энтероколита составляет 4–28% от числа всех
новорожденных, госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии (Uauy R.D. et al., 1991; Narang A. еt al., 1993; Hack M. еt al.,
1995; Sankaran K. еt al., 2004) или от 0,3 до 2,4 случая на 1000 новорожденных
(Ryder R.W. еt al., 1980; Palmer S.R. et al., 1987; Freeman R.B. et al., 1988; Stoll B.J.,
1994; Helmrath M.A. et al., 1998; Caplan M.C., 2001; Guthrie S.O. et al., 2003;
Lin P.W., Stoll B.J., 2006; Lambert D.K. et al., 2007).
Рост случаев ЯНЭК отмечается в последние 20 лет и обусловлен возрастающей выживаемостью недоношенных детей с очень низкой массой тела. Достижения в перинатологии позволяют сегодня выхаживать глубоко недоношенных
новорожденных, которые погибали в первые часы или сутки после рождения.
Эпидемиологические исследования показали, что введение в практику экзогенного сурфактанта в начале 1990-х гг. привело к значительному снижению летальности в группе новорожденных с низкой массой тела. Однако одновременно
частота развития ЯНЭК увеличилась с 11,5 на 100 000 в пресурфактантный период до 12,3 на 100 000 после начала использования сурфактанта (Albanese C.T.,
Rowe M.I., 1995; Foglia R.P., 1995; Ford H.R. et al., 1996; Hsueh W. еt al., 2003;
Глава 12. Язвенно-некротический энтероколит у новорожденных 257
https://t.me/med1917
Maayan-Metzger A. еt al., 2004; Miyoshi M.H., 2005; Boston V.E., 2006; de
Oliveira N.D., Jen H.C. et al., 2006; Nowicki P.T. et al., 2007).
Если данные о частоте ЯНЭК экстраполировать на всех детей, рождающихся ежегодно, то его необходимо рассматривать как важную медико-социальную
проблему. Например, в США при ежегодном рождении около 4 млн детей от
1200 до 9600 новорожденных заболевают ЯНЭК (табл. 12.1).
Таблица12.1
Частота ЯНЭК в США
(Stoll B.J., 1994)
Общее число новорожденных 4 млн в год
Число случаев ЯНЭК От 1200 до 9600 в год (0,3–2,4 случая на 1000)
Летальность От 9 до 28% (от 108 до 2688 случаев в год)
Большое количество исследований, посвященных выявлению демографических и/или клинических факторов риска развития ЯНЭК, показали, что наиболее постоянно выявляемыми факторами являются недоношенность и низкая масса тела при рождении: от 62 до 94% новорожденных с ЯНЭК являются
недоношенными. При этом частота заболевания колеблется от 1 до 10% от всех
новорожденных, значительно повышаясь у пациентов с очень низкой массой
тела при рождении: 0,4 на 1000 новорожденных с весом более 2500 г и 66 на 1000
новорожденных с массой тела менее 1500 г (Bunton G.L. et al., 1977; Wiswell T.E.
et al., 1988; Bolissety S. et al., 2000).
R. Wilson et al. (1981) при клинико-эпидемиологическом исследовании
148 новорожденных с ЯНЭК наблюдали наиболее высокую частоту заболеваемости детей с массой тела менее чем 1000 г (42,1 случая на 1000 новорожденных).
Частота заболеваемости снижалась с повышением массы тела при рождении от
39 случаев на 1000 новорожденных (при массе тела от 1000 до 1500 г), до 3,8 случая на 1000 новорожденных с массой тела от 1500 до 2500 г и до 0,11 случая на
1000 новорожденных с массой тела при рождении более 2500 г.
T.E. Wiswell et al. (1988) исследовали частоту ЯНЭК среди всех новорожденных в течение 1980–1985 гг. и показали 10-кратное увеличение числа случаев заболеваемости среди детей с низкой массой тела и недоношенных по сравнению
с доношенными новорожденными.
В 52% случаев ЯНЭК развивается в возрасте старше 10 дней жизни у новорожденных с массой тела при рождении 1500 г и только у 6% детей — с массой
тела более 1500 г (Wiswell T.E. et al., 1988). Среди доношенных новорожденных
начало заболевания отмечалось на 2–7-е сутки жизни (Andrews D.A. et al., 1990;
Stoll B.J., 1994).
R. Ruangtrakool et al. (2001) наблюдали доношенных новорожденных
с ЯНЭК, среди которых среднее время начала заболевания составило 8,6 дня после рождения, по сравнению с 12,8 дня жизни у недоношенных новорожденных.
A. Kabeer et al. (1995) также обнаружили более раннее развитие заболевания (на 5-е сутки жизни) у доношенных детей по сравнению с группой менее
зрелых новорожденных, у которых начало заболевания отмечено на 15-й день
после рождения.
258 Часть II. Новорожденные
https://t.me/med1917
Согласно эпидемиологическим данным, процент доношенных новорожденных, у которых развился ЯНЭК, составляет от 5 до 25% (Ng S., 2001; Ostlie D.J.
et al., 2003). При анализе частоты развития ЯНЭК Maayan-Metzger A. et al. (2004)
отметили пятикратное увеличение частоты ЯНЭК среди доношенных детей —
с 0,16 до 0,71 на 1000 новорожденных — за последние 5 лет. При этом возраст
начала заболевания в группе доношенных новорожденных составил 4,1 дня.
Распространенность ЯНЭК наиболее низкая в Японии и странах Скандинавии. Так, в Японии частота заболевания в 10–20 раз ниже, чем в США. Многоцентровые исследования, проведенные в Японии, показывают, что частота
ЯНЭК составляет только 0,3% среди 32 790 новорожденных, находящихся в
центрах интенсивной терапии. Частота заболеваемости ЯНЭК среди новорожденных с низкой массой тела в Австралии — 7%, в Греции — 10%, в Аргентине — 14%, в Гонконге — 28% (Kafetzis D.A. et al., 2003).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Несмотря на многочисленные исследования, патогенез ЯНЭК остается изученным не до конца. Недоношенные новорожденные составляют группу риска
вследствие морфофункциональной незрелости ключевых функций, особенно
ЖКТ: перистальтики, пищеварения, регуляции кровообращения, барьерной
функции кишечника и иммунной защиты. Другими потенциальными факторами развития заболевания являются гипоксически-ишемические повреждения,
кормление молочными смесями и колонизация патогенной бактериальной
флорой (Hsueh W. et al., 2003).
Нами выполнено когортное ретроспективное исследование, которое предусматривало формирование двух когорт беременных женщин. В первую когорту
(n = 50) были включены беременные женщины, у которых новорожденные заболели ЯНЭК. Вторая когорта (n = 50) состояла из беременных женщин, у которых
новорожденные не имели ЯНЭК. Беременные женщины, включенные в когорты,
классифицировались по акушерско-клинико-эпидемиологическим характеристикам (потенциальным факторам риска), которые могли влиять на возникновение ЯНЭК у новорожденных. Сопоставляемые группы беременных женщин были
максимально схожи в отношении всех анализируемых факторов, имеющих потенциальное отношение к риску возникновения ЯНЭК у новорожденных. Все рассматриваемые клинико-эпидемиологические характеристики или потенциальные
факторы риска были разделены на две группы: антенатальные и постнатальные.
Результаты когортного ретроспективного исследования позволили установить причинно-следственную связь между факторами риска и ЯНЭК
(табл. 12.2).
Установлено, что вероятность развития заболевания у новорожденного, перенесшего хроническую внутриутробную гипоксию, в 2 раза выше. Также выявлена умеренная положительная ассоциация между ЯНЭК у новорожденного
и назначением глюкокортикоидных гормонов женщине в период беременности
(ОР = 2,27; 95% ДИ 1,26–4,1; Р = 0,0006).
Сильная положительная связь установлена между ЯНЭК и постнатальными факторами риска. Так, вероятность развития заболевания у недоношенных
Глава 12. Язвенно-некротический энтероколит у новорожденных 259
https://t.me/med1917
Таблица 12.2
Значения ОР развития ЯНЭК в когортном ретроспективном исследовании
Фактор риска ОР 95% ДИ Р
Антенатальные факторы риска
Хроническая фетоплацентарная недостаточность 1,87 1,14–3,07 0,0149
Хроническая внутриутробная гипоксия плода 2,00 1,29–3,09 0,0013
Задержка внутриутробного развития 1,76 1,12–2,78 0,0158
Назначение глюкокортикоидов 2,27 1,26–4,1 0,0064
Многоводие 1,33 0,49–3,56 0,774
Постнатальные факторы риска
Масса тела при рождении < 1500 г 4,43 2,14–9,20 0,00001
Масса тела при рождении > 1500 г 0,44 0,31–0,61 0,001
Гестационный возраст < 32 недель 4,13 2,10–8,10 0,00001
Синдром дыхательных расстройств 2,50 1,21–5,19 0,0135
Необходимость проведения ИВЛ 3,13 1,55–6,31 0,0006
Энтеральное кормление молочной смесью 3,15 1,92–5,18 0,00001
Энтеральное кормление грудным молоком 0,24 0,12–0,46 0,00001
Катетеризация пупочных сосудов 1,4 0,47–4,17 0,7596
новорожденных с массой тела менее 1500 г в 4 раза выше, по сравнению с новорожденными, не подвергшимися указанному фактору риска. Кормление молочными смесями увеличивает вероятность возникновения ЯНЭК в 3 раза, тогда как грудное вскармливание оказывает защитный эффект (ОР = 0,24: 95% ДИ
0,12–0,46; Р = 0,00001).
Результаты когортного ретроспективного исследования показывают, что
ЯНЭК у новорожденных представляет собой заболевание, которое возникает
вследствие сложного взаимодействия многих факторов риска. Поэтому следующим этапом в изучении причинных факторов заболевания стало многофакторное моделирование, которое обеспечило математическое выражение сочетанного влияния многих факторов риска (табл. 12.3).
Для более точного предсказания причинно-следственных отношений между ЯНЭК и факторами риска произведено уменьшение количества рассматриваемых в модели переменных до их количества, которое при одновременном их
влиянии связано с исходом наиболее сильно.
Учитывая, что антенатальные факторы риска сильно связаны друг с другом,
в модель был включен лишь один из них, а именно, хроническая внутриутробная гипоксия плода. Были построены три модели с одним антенатальным фактором риска и последовательным включением постнатальных факторов: недоношенности, низкой массы тела и искусственного энтерального кормления,
представляющих наибольший клинический и научный интерес (рис. 12.1).
Таким образом, вероятность риска возникновения ЯНЭК при синергическом взаимодействии хронической внутриутробной гипоксии, гестационного
возраста менее 32 недель и энтерального вскармливания молочными смесями
в 12,3 раза выше, чем у новорожденных, не подвергшихся указанным факторам
риска.
260 Часть II. Новорожденные
https://t.me/med1917
Таблица 12.3
Результаты логистического анализа факторов риска и ОШ возникновения ЯНЭК
Фактор риска
Антенатальные факторы риска
Хроническая внутриутробная
гипоксия плода
Назначение
глюкокорти коидов
Хроническая
фетоплацентарная
недостаточность
Задержка внутриутробного
развития плода
Постнатальные факторы риска
Недоношенность
(гестационный
возраст < 32 недель)
Масса тела при рождении
< 1500 г
Энтеральное кормление
молочной смесью
Искусственная вентиляция
легких
Синдром дыхательных
расстройств
Const
0,723 –1,417 11,799 0,0005 4,12
0,418 –1,152 7,368 0,006 3,17
0,464 –1,088 6,983 0,082 2,97
0,564 –1,159 8,516 0,003 2,91
0,904 –2,321 27,301 0,0001 10,19
0,816 –2,304 25,910 0,0001 10,02
1,531 –2,550 31,111 0,00001 10,25
0,518 –1,658 13,55 0,0002 5,25
0,336 –1,252 7,321 0,006 3,5
ный коэффи-
Bo
Регрессион-
циент (b)
Крите-
рий F2
Р
ОШ
95% ДИ
1,78–9,4
1,34–7,4
1,29–6,83
1,29–6,56
3,86–26,85
3,71–26,84
3,97–26,59
2,03–13,6
1,35–9,03
Рис. 12.1. Значение ОШ при многофакторном математическом моделировании
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025