Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1156 - файл
.pdf
Глава 14. Спаечная кишечная непроходимость 311
https://t.me/med1917
присоединяются перитонеальные явления. Аускультативно выявляются усиленные перистальтические кишечные шумы. Самостоятельный стул отсутствует. Повышение температуры тела наблюдается при некупированном воспалительном процессе.
На обзорной рентгенограмме брюшной полости при наличии СКН можно
обнаружить уровни жидкости с газовыми пузырьками разного калибра. В сомнительных случаях проводят динамическое рентгеноконтрастное исследование.
Поздняя СКН чаще всего проявляется внезапно резкими болями в животе.
Временами боль несколько стихает, но затем возвращается с новой силой. Особенно сильными боли бывают при завороте кишки вокруг спаечного тяжа, что
связано с наличием выраженного странгуляционного компонента. В ранние
сроки отмечаются токсикоз, быстрое нарастание явлений эксикоза. Наблюдаются неукротимая рвота, выраженное усиление перистальтики. Рентгенологически выявляются множественные горизонтальные уровни и газовые пузырьки
в умеренно растянутых петлях кишечника (рис. 14.1). В некоторых случаях СКН
начинается вяло, постепенно, как бы исподволь. Боли слабые, нечастые. Резкого ухудшения состояния не происходит. Тем не менее патологический процесс
может зайти очень далеко, вплоть до гангрены кишечника и перитонита.
Диагностика острой СКН традиционным рентгенологическим методом
в среднем занимает не менее 8–9 ч и позволяет лишь подтвердить или исключить
факт механической непроходимости кишечника. Если же диагноз подтверждается, то оптимальный момент для выполнения оперативного вмешательства все
равно уже упущен: за этот период в стенке ущемленной кишки могут произойти
значительные микроциркуляторные нарушения, вплоть до некротических изменений.
Рис. 14.1. Обзорная рентгенограмма больного С., 9 мес. Видны чаши Клойбера
312 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
Необходимо также учитывать, что применение рентгеноконтрастного метода исследования при диагностике острой СКН суммарно дает значительную
дозу радиационного облучения, что небезразлично для растущего организма ребенка. Поэтому целесообразно применять новые высокоинформативные объективные методы диагностики. Для диагностики различных видов кишечной
непроходимости применяется эхографическое исследование. К сожалению,
интерпретация получаемых данных при этом методе исследования не всегда
бывает объективной, особенно при выраженном парезе ЖКТ. Частота гипо- и
гипердиагностики составляет 5–10%. В этом отношении неоспоримые преимущества имеет лапароскопия, которая позволяет в максимально сжатые сроки
с высокой точностью подтвердить или исключить диагноз острой СКН.
Программа полноценного обследования пациентов со спаечными осложнениями (в том числе при прогнозируемом спаечном процессе) включает в себя
применение биохимического метода определения типа ацетилирования конкретного больного, цитоморфологических методик изучения местных и общих
клеточных реакций, ультразвукового исследования брюшной полости, традиционного рентгенологического обследования и, наконец, лапароскопии.
ЛЕЧЕНИЕ
Больных с крайне острой формой заболевания оперируют в экстренном порядке после кратковременной предоперационной подготовки. При подострой
или острой форме лечение необходимо начинать с комплекса следующих консервативных мероприятий.
1. Опорожнение желудка (с помощью постоянного зонда) с периодиче ским
промыванием его через 2–3 ч.
2. Ганглионарная блокада.
3. Внутривенная стимуляция кишечника:
10%-ный раствор хлорида натрия по 2 мл на 1 год жизни.
•
0,05%-ный раствор неостигмина метилсульфата по 0,1 мл на 1 год
•
жизни;
4. Сифонная клизма через 30–40 минут после стимуляции.
Эти мероприятия проводят на фоне коррекции нарушений гомеостаза, стабилизации гемодинамики, восстановления микроциркуляции. Применение
указанной тактики при подострой и острой форме позволяет купировать СКН
консервативными мероприятиями более чем у 50% больных.
Хирургическое лечение при безуспешности консервативных мероприятий
заключается в устранении препятствия (рассечении спаек). При этом принимают во внимание такие факторы, как распространенность спаечного процесса,
выраженность пареза кишечника и частота рецидивов.
При выполнении традиционного («открытого») оперативного вмешательства интраоперационная тактика при острой СКН осуществляется с максимальным консерватизмом, учитывая, что каждая перенесенная операция создает потенциальную опасность развития спаечного процесса еще в большей
степени. Пересекаются только спайки, непосредственно вызывающие полную
кишечную непроходимость.
Глава 14. Спаечная кишечная непроходимость 313
https://t.me/med1917
Традиционный оперативный доступ при острой СКН выполняют с учетом
локализации разреза брюшной стенки, проведенного при первой лапаротомии.
Чаще всего брюшную полость широко вскрывают срединным разрезом или левым парамедиальным доступом. После этих чрезвычайно травматичных манипуляций вероятность рецидива заболевания повышается. В предупреждении
развития спаечного процесса большое значение имеют снижение травматичности операции, профилактика воспалительных осложнений, раннее восстановление функции кишечника.
Неудовлетворенность результатами лечения больных этой группы привлекла внимание хирургов к изучению возможностей применения лапароскопического метода для разрушения спаек и восстановления пассажа по кишечнику.
Проведение лапароскопии у больных с острой СКН представляет определенный риск в связи с опасностью перфорации спаянных и раздутых петель кишечника.
В связи с этим следует придерживаться следующих противопоказаний к проведению лапароскопии.
1. Резкое вздутие кишечника при массивном спаечном процессе, который
можно заподозрить с учетом характера перенесенной операции и наличия рубцов на передней брюшной стенке.
2. Наличие плотного воспалительного инфильтрата, являющегося причиной непроходимости.
3. Наличие «холодного» конгломерата из множества плотно спаянных
между собой петель кишечника при поздней СКН.
4. Наличие необратимых расстройств кровообращения в ущемленной
кишке.
5. Наличие в анамнезе кишечных свищей.
Лапароскопическое разделение спаек в настоящее время является методом
выбора при лечении острой СКН у детей. Методику можно успешно применять
во всех возрастных группах, при различных видах и анатомических вариантах
непроходимости и разной степени распространенности спаечного процесса.
В подавляющем большинстве случаев предлагаемая методика позволяет уточнить диагноз, всесторонне оценить ситуацию в брюшной полости, добиться
разделения спаек с восстановлением проходимости кишок. Это обеспечивает
мягкое течение послеоперационного периода, уменьшение количества осложнений, сокращение сроков госпитализации и быстрое восстановление полной
физической активности пациента.
Всем детям с явлениями кишечной непроходимости перед началом лапароскопии проводится минимальный комплекс подготовительных мероприятий: очистительная клизма, промывание желудка с оставлением постоянного
желудочного зонда, катетеризация мочевого пузыря. Вместе с премедикацией вводится антибиотик (чаще всего цефалоспоринового ряда) в возрастной
дозе.
При выборе места первичного вхождения в брюшную полость необходимо
стремиться к максимальному удалению от послеоперационного рубца и первичного очага. При этом не следует забывать об опасных зонах, расположенных
в проекции крупных сосудов брюшной полости и передней брюшной стенки,
паренхиматозных органов.
314 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
Для первичного вхождения в брюшную полость мы широко применяем безопасный метод прямой пункции в собственной модификации. Используется
тупоконечный троакар фирмы Karl Storz.
Все использованные технические приемы лапароскопического разделения
спаек при острой СКН можно разделить на две группы.
1. Разделение висцеропариетальных сращений. Натяжение этих спаек в условиях пневмоперитонеума во многих случаях облегчает задачу. Дополнительное
натяжение при необходимости создается отведением петли кишки с помощью
одного из атравматических зажимов; в таких условиях разделение спаек длиной
более 3–5 мм легко осуществляется с помощью второго инструмента — ножниц
или диссектора с монополярной коагуляцией.
Наиболее сложным, несомненно, является разделение плоскостных интимных сращений петель кишок с париетальной брюшиной области послеоперационных рубцов. В этих случаях стенка кишки очень плотно прилегает к
париетальной брюшине, а нередко (в результате частичного расхождения швов
брюшины после первичной операции) кишечные петли бывают внедрены в
мягкие ткани передней брюшной стенки в области рубца. В этой ситуации вколоченную петлю иссекают ножницами в пределах тканей передней брюшной
стенки, оставляя часть брюшины и мышц на стенке кишки. Возможности эндовидеохирургии позволяют провести прецизионное отделение кишечных петель
без нарушения целостности кишечной стенки.
Рыхлые сращения петель и париетальной брюшины в раннем послеоперационном периоде легко разделяются тупым путем с помощью зонда-пальпатора
или атравматического зажима.
2. Разделение висцеро-висцеральных сращений практически во всех случаях
производят путем натяжения спайки, выделения ее с помощью диссектора или
ножниц, тупого или острого ее пересечения. В зависимости от анатомической
ситуации применяют моно- или биполярную коагуляцию. Иногда адгезиолизис
производят тупым путем, что возможно при рыхлых межпетлевых сращениях
в раннем послеоперационном периоде.
Необходимо отметить, что эндоскопическая семиотика ранней и поздней
СНК имеет характерные особенности.
При ранней СНК в брюшной полости обнаруживается умеренное количество прозрачного желтоватого выпота, иногда мутного, с геморрагическим оттенком. Чаще всего место непроходимости находится в области послеоперационного рубца, где определяется конгломерат кишечных петель, подпаянный к
передней брюшной стенке. Обычно спайки рыхлые, отечные, но у некоторых
больных уже на 10–12-й день после операции они отличаются значительной
плотностью. Вздутые и спавшиеся петли тонкой кишки характеризуются определенным взаиморасположением в брюшной полости (в зависимости от уровня
непроходимости) и фиксированы в месте операционной травмы. Место непроходимости обычно прикрыто вздутыми петлями кишечника, и обнаружить этот
участок часто бывает достаточно сложно, а без применения манипулятора практически невозможно.
Эндоскопическая картина при поздней СКН также имеет свои особенности, главная из которых — наличие хорошо сформированных плотных спаек
(рис. 14.2). Почти всегда имеются сращения в области послеоперационного
Глава 14. Спаечная кишечная непроходимость 315
https://t.me/med1917
рубца. При смещении зондом перерастянутых петель кишечника возникает
ощущение их ригидности и фиксации. Манипулятор проводится по кишечнику
с некоторым усилием, раздвигаемые петли следуют за ним, а при устранении
зонда тотчас возвращаются на прежнее место. Указанный эндоскопический
признак (симптом фиксации кишечных петель) обусловлен неподвижностью
кишки в зоне обструкции вследствие ее деформации и фиксации спайками.
Особенно отчетливо этот симптом выявляется при завороте или странгуляции
(рис. 14.3). Ригидность кишечной стенки обусловлена ее отеком, повышенным
внутрикишечным давлением и скоплением в просвете содержимого.
В послеоперационном периоде проводится курс консервативной терапии:
инфузионная, антибактериальная, стимуляция кишечника (медикаментозная
и физиотерапевтическая), курс гипербарической оксигенации (ГБО).
Поскольку, как уже было отмечено выше, пациенты с указанными осложнениями это больные — быстрые ацетиляторы с нарушенной макрофагальной
реакцией, то в комплекс послеоперационного лечения необходимо включить
препараты Д-пеницилламина (купренил или артамин) в возрастной дозировке
Рис. 14.2. Ущемление кишки штрангом у новорожденного ребенка
Рис. 14.3. Заворот петель тонкой кишки, фиксированный спайками вокруг
трансверзостомы, видны участки кишки с нарушением микроциркуляции
316 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
1 раз в день в течение 10 дней, продигиозан 0,005%-ный раствор в возрастной
дозировке, 3 внутримышечные инъекции через день, витамин Е внутрь 3 раза
в день и ультрафонофорез на переднюю брюшную стенку с мазью «Ируксол»
(бактериальная коллагеназа-клостридиопептидаза А). Эта терапия, замедляя,
с одной стороны, синтез коллагена, а с другой — активизируя лизис фибрина,
является, по сути, противорецидивным лечением.
ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО МЕТОДА ПРИ СПАЕЧНОЙ
КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
В настоящее время лапароскопия еще не получила широкого применения
в диагностике и лечении острой СКН. Это обусловлено тем, что до стх пор
большинство хирургов считают ее использование в условиях пареза кишечника
и спаечного процесса не только нецелесообразным, но и опасным из-за возможности ятрогенного повреждения кишки.
Анализируя результаты применения наших методик и учитывая современный уровень развития лапароскопической хирургии, можно сделать следующие
выводы.
1. Сегодня время показанием к лапароскопии являются практически все
случаи острой СКН.
2. Большое значение для повышения безопасности выполнения наиболее
ответственного этапа операции — первичного вхождения в брюшную
полость — имеет дооперационное предположительное определение мест
подпая кишечных петель к передней брюшной стенке, что сейчас возможно с помощью УЗИ брюшной полости, а также использование безопасных способов первичного вхождения в брюшную полость (модифицированного нами метода прямой пункции тупоконечным троакаром) и
специально созданных инструментов — оптической иглы Вереша, оптических троакаров, методики открытой лапароскопии по Hasson.
3. Современные возможности видеолапароскопии, наличие соответствующих инструментов практически во всех случаях позволяют:
установить диагноз непроходимости;
•
предположить, а затем точно выявить место обструкции и механизм
•
возникновения непроходимости;
выполнить адекватный по объему, иногда весьма обширный висце-
•
ролиз с разделением спаек, вызывающих непроходимость, а также
способных в дальнейшем вызвать ее;
добиться восстановления кишечной проходимости.
•
4. Возможности лапароскопической хирургии — широкое поле обзора, отличное освещение, интраоперационное увеличение — позволяют:
выявить малотравматичный доступ к месту непроходимости;
•
осуществить прецизионную препаровку кишечных петель и спаек;
•
свести к минимуму возможность интраоперационных осложнений,
•
облегчить течение послеоперационного периода;
уменьшить количество и тяжесть послеоперационных осложнений;
•
Глава 14. Спаечная кишечная непроходимость 317
https://t.me/med1917
сократить сроки госпитализации больного, быстрее восстановить его
•
полную физическую активность и трудоспособность.
Выполнение лапароскопических операций дает возможность купировать
кишечную обструкцию и избежать лапаротомии более чем у 90% больных с острой СКН, что свидетельствует о высоких лечебных возможностях метода, так
как на сегодняшний день ни один из существующих методов профилактики
послеоперационного спаечного процесса не позволяет надежно предупредить
образование спаек в брюшной полости.
Глава 15
https://t.me/med1917
ИНВАГИНАЦИЯ КИШОК
Инвагинация кишок (invaginatio intestinorum) — вид острой непроходимости кишечника, характеризующийся внедрением одного отрезка кишки в просвет другого (Энциклопедический словарь медицинских терминов, 1982).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В табл. 15.1 представлена частота инвагинации кишок у детей по результатам популяционных исследований (ВОЗ, 2000).
В Африке ежегодная частота инвагинаций кишок у детей значительно колеблется и составляет от 15 до 30 случаев в год.
В Нигерии ежегодно регистрируется от 2 до 15 случаев, а за период с 1975
по 1994 г. отмечено снижение частоты заболеваний среди детей на 30,6%. Наоборот, в Гане отмечается трехкратное увеличение числа случаев инвагинации
кишок среди детей с 6,2 в год до 20,5 за период с 1960 по 1988 г.
Страна, континент Годы
Китай 1955–1964 0,7
Кувейт 1977–1986 0,5
Южная и Центральная Америка 1997–1998 0,035
Швеция 1969–1980 0,6
Англия 1993–1995 0,7–1,2
Австралия 1979–1984 0,5
Таблица 15.1
Частота инвагинации кишок у детей
Число случаев исследования
на 1000 детей до 1 года
Глава 15. Инвагинация кишок 319
https://t.me/med1917
В Азии заболеваемость инвагинацией среди детей до 1 года составляет 0,7 на
1000. В Китае регистрируется ежегодное увеличение числа случаев инвагинации
кишок у детей с 279 в 1974 г. до 829 в 1983 г. Во Вьетнаме (Ханой) за период с
1995 по 1999 г. произошло увеличение числа случаев инвагинации кишок среди
детей до 1 года с 472 до 722, что составило 5–8% от всех госпитализированных
детей.
Относительно низкая заболеваемость инвагинацией кишок в Кувейте, где
она составляет 0,5 на 1000 детей до 1 года.
В Саудовской Аравии ежегодно регистрируется не более одного случая ин-
вагинации кишок в год среди всех жителей, включая детей и взрослых.
В Центральной и Южной Америке заболеваемость инвагинацией кишок
самая низкая в мире — 24 случая на 100 000 детей в возрасте до 1 года (ВОЗ,
2000).
В Северной Америке и Европе отмечается одинаковая заболеваемость, ко-
торая составляет от 0,5 до 2,3 случая на 1000 детей до 1 года.
В Европе наиболее высокая заболеваемость зарегистрирована в Мадриде —
73 случая инвагинации в год.
В Австралии и Новой Зеландии заболеваемость инвагинацией кишок у де-
тей до 1 года составляет 0,6 : 1000.
Выполненные нами эпидемиологические исследования показали, что в Вос-
точной Сибири заболеваемость инвагинацией кишок у детей до 1 года составляет 0,6 : 1000 и 0,1 : 1000 детей после года жизни (Подкаменев В.В., Урусов В А.,
1986).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины и механизм кишечного внедрения у детей грудного возраста до на-
стоящего времени недостаточно изучены. Среди вероятных факторов риска рассматриваются нарушение вскармливания (Терновский С.Д., 1959; Исаков Ю.Ф.
и соавт., 1973; Баиров Г.А., 1973; Рошаль Л.М., 1996), лимфоидная гиперплазия
подвздошной кишки вследствие аденовирусной инфекции (Долецкий С.Я. и соавт., 1985; Stewenson R.S. et al., 1985; Yooung D.G., 1998), бактериальная инфекция (Lopez E.L. et al., 1989; Lin Z. et al., 1998). Роль бактериальной инфекции в
развитии инвагинации кишечника была доказана только в эксперименте путем
внутрибрюшного введения липополисахаридного комплекса, который изменял
моторику кишечника через повышенную выработку оксида азота (Nissan A. еt
al., 1997).
Роль оксида азота в возникновении инвагинации кишечника исследована
в эксперименте T. Cserhi et al. (2007). Были установлены возрастные и регионарные различия по концентрации рецепторов, чувствительных к оксиду азота в мышечных нервных сплетениях: их плотность значительно выше в илеоцекальной
заслонке, чем в терминальном отделе подвздошной кишки и начальном отделе
толстой кишки. Авторы предполагают, что воспалительная реакция на аденовирусную или бактериальную инфекцию может стать причиной повышенной продукции оксида азота нейронами мышечного сплетения илеоцекальной заслонки
с последующим ее расслаблением и инвагинацией подвздошной кишки.
320 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
Однако отсутствуют клинические исследования, свидетельствующие о роли
оксида азота в инвагинации кишок у детей грудного возраста, а гиперплазия
лимфоидной ткани подвздошной кишки у детей первого года жизни является
нормой (Долецкий С.Я. и соавт., 1985) или может быть не причиной инвагинации, а ее следствием (Фельдман Х.И., 1977).
Большинство отечественных детских хирургов считают, что у грудных детей инвагинация кишок наступает вследствие временной дискоординации перистальтики подвздошной кишки с образованием отдельных участков спазма,
способствующих кишечному внедрению. В качестве непосредственной причины, вызывающей дискоординацию перистальтики кишечника у детей первого
года жизни, предполагается нарушение режима вскармливания.
Нами рассматривается следующая концепция патогенеза инвагинации кишок у детей грудного возраста, основанная на результатах исследования кишечной гемодинамики.
Из физиологии пищеварения известно, что после приема пищи происходит
усиление кровоснабжения желудка и начального отдела тонкой кишки. Кровоток увеличивается в два раза, вызывая состояние функциональной гиперемии
этих органов (Джонсон П., 1982; Yang R. еt al., 1995). Это объясняется снижением тонуса артериальных сосудов и увеличением притока крови вследствие
повышения активности органов ЖКТ (Шалимов А.А. и соавт., 1997). Степень
усиления кровотока зависит от характера и объема пищи (Leidig E., 1980). При
этом кровоток распределяется таким образом, что повышенный приток крови
всегда направлен к участку пищеварительного тракта, где в данный момент находится основная масса химуса (Шмитд Р., 1996).
Экспериментальные исследования показывают, что энтеральное введение высококалорийных питательных смесей повышает кровоток в кишечнике
на 250% от исходного на 45-й минуте. Введение физиологического раствора в
аналогичной дозе не вызывает изменений кишечного кровотока (Young D.G.,
1998).
Внедрение в клиническую практику методов пульсовой доплерометрии позволило получить ранее неизвестную информацию о состоянии кишечного кровотока у новорожденных детей до и после кормления. В частности, установлено,
что после кормления значительно увеличивается систолическая скорость кровотока в верхней брыжеечной артерии с 57 ± 3,5 до 97,0 ± 11,5 см/с, а ИР снижался с 0,85 до 0,75 (Leidig E., 1980). Наиболее важным явился вывод о том, что
величина скорости кровотока и индекса резистентности сосудов коррелировала
с количеством и качеством пищи. В тех случаях, когда новорожденных поили
5%-ным раствором глюкозы или небольшим количеством молока в первые 24 ч
жизни, скорость кровотока в верхней брыжеечной артерии составляла только
17 см/с. Увеличение количества молока на 2–3-й день жизни сопровождалось
повышением скорости кровотока до 30 см/с, а ИР снижался с 0,85 до 0,73 на
45-й минуте после кормления. Аналогичные результаты были получены в ряде
других клинических исследований (Martinussen M. et al., 1996; Marugama K. et
аl., 1999).
Нами было предположено, что феномен функциональной гиперемии верхних отделов ЖКТ на прием пищи должен одновременно сопровождаться состоянием функциональной ишемии подвздошной кишки, нарушением ее пе-
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025