Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1156 - файл
.pdf
Глава 20. Нарушения ротации и фиксации кишечника 381
https://t.me/med1917
После разделения всех перитонеальных тяжей, выделения связки Трейтца,
нисходящей и горизонтальной частей двенадцатиперстной кишки последняя
должна быть «выпрямлена» и находиться в правом отделе брюшной полости.
Мероприятия по «стабилизации» брыжейки или толстой кишки не должны
проводиться, так как это увеличивает риск повторной обструкции в результате
формирования спаечного процесса в брюшной полости или внутренней грыжи
(Stewart D.R. et al., 1976; Andrassy R.J., 1981).
Расширение основания брыжейки между дуоденоеюнальным переходом
и восходящим отделом толстой кишки проводится путем разделения переднего
листка брыжейки и осторожно, так как очень часто брыжейка отечна и легко
травмируется (рис. 20.11).
Операция завершается выполнением аппендэктомии и расположением толстой кишки в левом отделе брюшной полости, а тонкой — в правом
(рис. 20.12).
После расправления заворота и при наличии некроза участка кишки или зон
сомнительной жизнеспособности возможна следующая тактика: резекция изолированного некротического сегмента тонкой кишки с последующим наложением межкишечного анастомоза; резекция нежизнеспособного участка тонкой
кишки и наложение энтеростомы.
При обширном поражении средней кишки, как правило, выполняется релапаротомия в сроки 12–24 ч и повторное определение жизнеспособности кишки
(Touloukian R.J., 1998).
Рис. 20.11. Рассечение переднего листка брюшины
в целях увеличения ширины брыжейки
382 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
Рис. 20.12. Завершение операции Ледда. Двенадцатиперстная кишка выпрямлена
и располагается в правой половине брюшной полости. Толстая кишка располагается
в левой половине брюшной полости
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Течение послеоперационного периода определяется длительностью непроходимости и степенью поражения средней кишки. Как правило, функция кишечника восстанавливается в сроки от 5 до 7 дней.
Летальность после хирургического лечения мальротации кишечника составляет от 3 до 9% и обусловлена течением перитонита на фоне обширного некроза
кишечника, осложнениями парентерального питания и сепсисом. Летальность
при некрозе более 75% длинны кишечника может достигать 65% (Messineo A. et
al., 1992).
Мальротация кишечника с некрозом составляет 18% у всех детей с синдромом короткой кишки в популяции (Warner B.W., 1993).
Рецидив заворота встречается очень редко, а частота спаечной кишечной
непроходимости составляет до 10%. По данным F.L. Murphy et al. (2007), из
46 оперированных пациентов поздние осложнения возникли у 12 детей, которые были госпитализированы по причине инфекционных осложнений со стороны послеоперационной раны, проблем, связанных с энтеральным кормлением,
болевым абдоминальным синдромом, асцитом, запорами. У 11 детей развились
явления спаечной кишечной непроходимости, потребовавшие проведения оперативного лечения у 6 детей. Один ребенок умер от сепсиса.
Глава 21
https://t.me/med1917
УДВОЕНИЯ
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО
ТРАКТА
Удвоение пищеварительного тракта (duplicatio tractus digestorii) — аномалия
развития: наличие на уровне различных отделов пищеварительного тракта сообщающихся с ним или изолированных сферических или продольных полостей,
выстланных слизистой оболочкой (Энциклопедический словарь медицинских
терминов, 1984).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Удвоение пищеварительного тракта относится к редким аномалиям развития с частотой 1 случай на 4500 аутопсий, или 0,02% (Brown R.L. et al., 1999).
Удвоение пищевода встречается с частотой 20%, торакоабдоминальные формы
удвоения — 4%, удвоение желудка — 7%, удвоение двенадцатиперстной кишки — 5%, удвоение тонкой кишки — 44%, удвоение толстой кишки — 15%, удвоение прямой кишки — 5% (Bond S.J. et al.,1998). Одновременное удвоение
нескольких органов встречается с частотой 15%. Сочетанные аномалии встречаются с частотой от 30 до 50%, и они представлены в основном нарушениями
развития позвоночника (врожденное расщепление остистых отростков позвонков) и мочеполовой системы, особенно при трубчатых формах удвоения
(Shew S.B. et al., 2005).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Несколько теорий предложено для объяснения происхождения удвоения
пищеварительного тракта, включая теорию расщепления хорды (спинной струны) — клеточный тяж, расположенный вдоль оси зародыша, вокруг которого фор-
384 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
мируется позвоночник, теорию недостаточной регрессии или обратного развития
эмбрионального дивертикула, теорию частичных двойников и теорию нарушения
эпителиальной реканализации (Brown R.L. et al., 1999). Теория расщепления хорды была предложена для объяснения связи между спинномозговыми аномалиями
и дупликационными кистами. Предполагается, что существует срастание эктодермы и энтодермы в мозговой (нервной) пластине, что вызывает расщепление
хорды в процессе ее роста. Если это срастание является стойким, то возникает
дивертикул энтодермы, который может превратиться в дупликационную кисту
(Bond S.J. et al., 1998). Срастание между эктодермой и энтодермой спинного мозга может способствовать образованию эндомезенхимального тракта между желточным мешком и амнионом, который является причиной аномалий развития,
включая дупликационные кисты и позвоночные дефекты (Pang D., 1992).
Одна из ранних теорий рассматривала удвоение как результат нарушений
процесса реканализации просвета ЖКТ (Bremer J.L., 1944).
Также предполагается, что гипоксия играет важную роль в развитии удвоений. В частности, удвоение пищеварительного тракта рассматривается как
часть эмбрионального образования кишечных атрезий в результате внутриутробного локального нарушения кровообращения формирующегося кишечника
(Favara B.F. et al., 1971).
АНАТОМИЯ
Удвоения пищеварительного тракта могут быть кистозными или трубчатыми, которые наиболее часто сообщаются с просветом пищеварительного тракта.
Относительно толстая общая стенка разделяет часть пищеварительного тракта,
делая его удвоенным. В противоположность дивертикулу Меккеля кишечные
дупликации располагаются на брыжеечной стороне и имеют раздельное кровообращение. У 25% больных в удвоенной части пищеварительного тракта имеется
эктопированная слизистая оболочка желудка, при этом она наблюдается у всех
пациентов с удвоением пищевода, двенадцатиперстной кишки и подвздошной
кишки (Bajpai M. еt al., 1994). Одной из особенностей эктопированной ткани
является их происхождение из примитивных стадий дифференцировки. Среди
различных образцов первичной ткани только слизистая оболочка желудка соответствовала очень ранним периодам эмбриональной дифференциации. Слизистая оболочка желудка, выявляемая в примитивных стадиях эмбриональной
дифференциации, является первым типом слизистой оболочки развивающегося пищеварительного тракта на самых ранних стадиях развития человеческого
эмбриона (Bajpai M. еt al., 1994).
Наличие эктопированной слизистой оболочки желудка в удвоенной части
пищеварительного тракта может привести к пептическому изъязвлению, кровотечению, перфорации.
Три основных типа удвоений пищеварительного тракта описываются, включая мешотчатые кисты, интрамуральные кисты (расположенные внутри стенки
полого органа или полости) и трубчатые кисты.
Различают два типа тонкокишечных удвоений в зависимости от их васкуляризации на уровне прямых артерий. Первый тип характеризуется тем, что удвое-
Глава 21. Удвоения пищеварительного тракта 385
https://t.me/med1917
ние локализуется на брыжейке и его прямые артерии являются параллельными
к прямым сосудам кишки. Второй тип удвоения отличается тем, что дупликации располагаются внутри брыжейки, кровоснабжаются короткими ветвями
прямых артерий, которые направляются к обеим поверхностям дупликационной кисты (Li L. et al., 1998).
Удвоение пищевода встречается с частотой 17–20% от всех видов удвоения
пищеварительного тракта (Bond S.J. et al., 1998; Shew S.B. et al., 2005).
Удвоение может находиться в любом отделе пищевода, однако наиболее часто оно локализуется по правой стороне торакального пищевода. Большинство
пищеводных удвоений представлены кистами и очень редко имеют сообщение
с просветом пищевода. Практически все кистозные и тубулярные формы удвоения пищевода содержат в себе эктопированную слизистую оболочку желудка.
Клинические проявления включают такие симптомы, как нарушение дыхания или хронический стридор, обусловленные сдавлением трахеи. Компрессия
и смещение пищевода сопровождаются дисфагией.
Диагностика основывается на данных обзорной рентгенографии органов
грудной клетки, ультрасонографии брюшной полости, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Обзорная рентгенография грудной
клетки в прямой и боковой проекциях позволяет обнаружить мягкотканое округлое образование в заднем средостении. При обнаружении объемного образования в заднем средостении показана контрастная компьютерная томография,
которая усиливает контуры кистозного образования и позволяет отличить его
от нейробластомы (Bond S.J. et al., 1998). При подтверждении пищеводной формы удвоения рекомендуется выполнить компьютерную томографию брюшной
полости, принимая во внимание, что у 25% пациентов дупликационные кисты
могут располагаться ниже диафрагмы (Pokorny W.J. et al., 1984).
Лечение дупликационных кист пищевода состоит в их удалении из правого
торакотомного доступа. В случаях коммуникации кисты пищевода с позвоночником рекомендуется начать ее удаление от позвоночника, что позволяет избежать неврологических нарушений, которые могут отмечаться после выделения
кисты от пищевода (Bond S.J. et al., 1998). В последние годы в хирургическом
лечении дупликационных кист пищевода отдается предпочтение видеоассистированным торакоскопическим операциям (Merry C. et al., 1999; Michel J.L. et al.,
1998).
Торакоабдоминальное удвоение, при котором удвоение пищевода распространяется в брюшную полость через пищеводное отверстие диафрагмы, встречается с частотой около 3% (Shew S.B. et al., 2005).
Удвоение пищевода может распространяться до различного уровня ЖКТ,
но наиболее часто оно имеет сообщение с двенадцатиперстной кишкой и тощей кишкой, проходя позади желудка и поджелудочной железы (Iger C.P. et al.,
1995). Эти удвоения часто имеют слизистую оболочку желудка, что может привести к ее изъязвлению и кровотечению.
Клинические проявления складываются из симптомов нарушения функции сердца и легких. Большинство торакоабдоминальных дупликаций связаны
с вертебральными аномалиями, такими как расщепление позвонков, миеломенингоцеле, что может обусловливать неврологическую симптоматику. Такие формы торакоабдоминальных удвоений определяются термином «кишеч-
386 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
но-спинномозговые кисты». Наиболее тяжелые формы подобных удвоений
пищеварительного тракта представлены дорсально-кишечными фистулами,
выстланными слизистой оболочкой, идущими из кишки на кожу спины через
расщепленный спинной мозг и позвоночник (Iger C.P. et al., 1995).
Современное лечение торакоабдоминальных удвоений заключается в одноэтапной одновременной резекции через торакотомный и лапаротомный дос тупы.
Удвоение желудка встречается с частотой до 7% от всех форм удвоений пищеварительного тракта. В отличие от других локализаций удвоение желудка
наиболее часто наблюдается у девочек. Обычно оно представлено кистозными
формами на большой кривизне желудка и не имеют с ним сообщения. В тех случаях, когда имеется сообщение кистозной дупликации с желудком, возможно
их клиническое проявление в виде кровотечения вследствие изъязвления эктопированной ткани поджелудочной железы (Blais C. et al., 1995).
Удвоения желудка иногда сообщаются с другими органами. В связи с этим
существуют два типа желудочных коммуникаций. Первый тип представлен
приобретенными сообщениями, которые возникают вследствие изъязвления
стенки желудка с его пенетрацией в другие органы. Описаны единичные случаи
сообщения дупликации желудка с легким, дивертикулом Меккеля, поперечной
ободочной кишкой (Kaneko K. еt al., 1999; Mahnovski V. еt al., 1998). Второй тип
сообщений желудочных дупликаций относится к врожденным, особенностью
которых является их коммуникация с панкреатическим или печеночным протоками (Blais C. et al., 1995; Kaneko K. еt al., 1999).
Кистозные дупликации желудка могут быть удалены путем их резекции
или препарирования общей стенки между желудком и дупликацией. Наиболее
простой способ хирургического лечения заключается во вскрытии кистозной
дупликации, удалении слизистой оболочки с последующим сшиванием стенок
кисты (Holcomb C.W., 1989).
Удвоение двенадцатиперстной кишки составляет 5% в структуре всех удвоений
пищеварительного тракта и аналогично дупликациям желудка представлено
кистозными формами. Типичная локализация — нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, и может быть ошибочно принято за кисту общего желчного
протока или кисту поджелудочной железы.
Одним из ранних симптомов удвоения двенадцатиперстной кишки является
рвота, обусловленная частичной высокой непроходимостью. У 10–15% больных
дупликационные кисты выстланы слизистой оболочкой желудка, что может
привести к ее изъязвлению и кровотечению (Brown R.L. et al., 1999). В большинстве случае кистозная дупликация двенадцатиперстной кишки может быть
диагностирована путем ее рентгеноконтрастного исследования и выявления дефекта наполнения и сужения просвета.
Хирургическое лечение удвоений двенадцатиперстной кишки представляет
определенные сложности в связи с возможностью их непосредственного расположения вблизи панкреатобилиарной протоковой системы. В таких случаях
целесообразно выполнить операцию цистоеюностомии на отводящей тощекишечной петле с межкишечным анастомозом по Ру. Обязательным условием таких операций является удаление эктопированной слизистой оболочки желудка,
если она имеется.
Глава 21. Удвоения пищеварительного тракта 387
https://t.me/med1917
Описан способ хирургического лечения, заключающийся в латеральной дуоденотомии, вскрытии общей стенки двенадцатиперстной кишки и дупликационной кисты для ее дренирования в просвет кишки (Bond S.J. et al., 1998).
Удвоение тонкой кишки относится к наиболее частым локализациям и составляет около 44% всех удвоений пищеварительного тракта. Оно может быть
представлено трубчатой и кистозной формами. В свою очередь, трубчатые удвоения тонкой кишки могут быть длиной от нескольких сантиметров до значительных размеров на протяжении кишки. Они располагаются на брыжеечной
стороне тонкой кишки с наиболее частой локализацией в ее дистальном отделе.
Трубчатые удвоения имеют общую стенку с тонкой кишкой и единую систему
кровоснабжения. В проксимальном или дистальном отделе трубчатые формы
удвоения имеют сообщение с просветом тонкой кишки. Эктопированная слизистая оболочка желудка выявляется в 80% трубчатых и в 20% кистозных удвоений тонкой кишки.
Клинические проявления удвоений тонкой кишки определяются видом
осложнения, которое может быть представлено непроходимостью кишечника,
образованием пептической язвы, кровотечением и перфорацией.
Диагностика удвоений тонкой кишки основывается на данных абдоминальной ультрасонографии, компьютерной томографии и лапароскопии.
Существуют следующие методы хирургического лечения удвоений тонкой
кишки.
1. Сегментарная резекция тонкой кишки с дупликацией и формированием
тонкокишечного анастомоза.
2. Удаление слизистой оболочки при трубчатой форме удвоения через ее
множественные разрезы.
3. Наложение анастомоза между трубчатой дупликацией, содержащей эктопированную слизистую оболочку, с желудком в целях дренирования
кислого содержимого дупликации в желудок.
4. Удаление трубчатой дупликации без резекции тонкой кишки.
К радикальным методам хирургического лечения можно отнести сегментарные резекции тонкой кишки с удвоением и полное удаление трубчатой дупликации без резекции тонкой кишки.
1. Перевязка и пересечение прямых сосудов вместе с брыжейкой только
на одной стороне трубчатой дупликации с сохранением прямых сосудов
и брыжейки на обратной стороне.
2. Выделение трубчатой дупликации на всем ее протяжении от тонкой
кишки.
3. Вылущивание слизистой оболочки из дупликации в области ее коммуникации с тонкой кишкой, где они имеют общую стенку.
Экспериментальные исследования показали, что перевязка и пересечение прямых сосудов на одной стороне не нарушают кровоснабжения органа,
что позволяет полностью удалить трубчатую дупликацию без резекции тонкой
кишки (Li L. еt al., 1997).
Удвоение толстой кишки встречается с частотой 15%. Особенностью удвоений толстой кишки является их сочетание с аномалиями удвоения органов мочеполовой системы. Большое разнообразие возможных сочетанных аномалий
удвоения толстой кишки стало основанием для разработки классификации,
388 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
которая рассматривает два типа толстокишечных дупликаций (Kottra J.J. et al.,
1971). Первый тип включает все удвоения толстой кишки, не распространяющиеся на органы мочеполовой системы: единичные кистозные и трубчатые
удвоения толстой кишки, в сочетании с удвоением подвздошной кишки, удвоения, сообщающиеся с просветом толстой кишки, комбинация множественных
дупликаций толстой кишки (кистозные и трубчатые).
Второй тип – сочетанные трубчатые удвоения толстой кишки с удвоением
органов мочеполовой системы: два различных ануса, расположенные по обе
стороны от средней линии, иногда связанные с удвоением мочевого пузыря,
уретры или влагалища, свищевые формы удвоений, при которых дистальная
часть дупликации через свищ сообщается с другими органами малого таза, атрезии прямой кишки и анального отверстия в сочетании с удвоением органов
мочеполовой системы.
Основным клиническим проявлением первого типа удвоений толстой кишки является пальпируемое объемное образование в брюшной полости. У детей
первого года жизни толстокишечные дупликации могут быть причиной кишечной непроходимости.
Диагностика основывается на данных абдоминальной ультрасонографии
и компьютерной томографии. Для подтверждения наличия коммуникации
между просветом толстой кишки и дупликацией выполняется контрастное рентгенологическое исследование толстой кишки. В отличие от кистозных вариантов удвоения трубчатые почти всегда имеют сообщения с просветом толстой
кишки.
Лечение толстокишечных удвоений определяется их вариантом и сочетанностью с удвоением органов мочеполовой системы. Кистозные формы удвоений могут быть резецированы с участком толстой кишки с последующим наложением толстокишечного анастомоза. Полные трубчатые удвоения толстой
кишки могут быть оперированы одним из следующих способов.
1. Формирование общего толстокишечного канала путем разъединения
общей стенки между толстой кишкой и дупликацией.
2. Создание анастомоза по типу «бок в бок» между толстой кишкой и прилегающей к ней дупликацией.
3. Формирование сообщения между дупликацией и толстой кишкой в дистальном отделе или дупликации с прямой кишкой.
4. Операции по удалению слизистой оболочки удвоенной части толстой
кишки (Gopal S.C. et al., 1977).
Многие сложные трубчатые удвоения толстой кишки не требуют хирургического лечения, если существуют сообщения между дупликацией и толстой
кишкой, создающие условия для опорожнения кишки.
Удвоение прямой кишки относится к наиболее редким локализациям с частотой до 5% от всех удвоений пищеварительного тракта (Prasil P. et al., 2000). Наиболее часто располагается позади прямой кишки, однако описаны единичные
случаи, когда дупликационные кисты располагались впереди прямой кишки
(Amjadi K. et al., 2000).
Удвоения прямой кишки могут быть представлены в виде кист, трубчатых
удвоений, сообщающихся с толстой кишкой проксимально и с влагалищем
в дистальной части, или в виде очень сложных мальформаций задней кишки
Глава 21. Удвоения пищеварительного тракта 389
https://t.me/med1917
зародыша, разделенных на две части на 5-й неделе внутриутробного развития
(Prasil P. et al., 2000).
Клинические проявления зависят от размера и вида дупликации и могут
быть представлены прогрессирующим запором, выпадением слизистой оболочки прямой кишки, наличием промежностных свищей, нагноением дупликационных кист, ректальным кровотечением.
Дифференциальную диагностику следует проводить с крестцово-копчиковой тератомой, дермоидной кистой. Передние дупликационные кисты прямой
кишки дифференцируют с гидрокольпосом, гидрометрокольпосом, гидросальпинксом.
Диагностическое исследование должно включать абдоминальную ультрасонографию, компьютерную томографию и рентгеноконтрастное исследование
прямой кишки.
Хирургическое лечение удвоений прямой кишки может заключаться в марсупилизации кисты через трансанальный доступ, устранении перегородки между прямой кишкой и дупликацией, радикальном иссечении дупликации от прямой кишки через заднесагиттальный доступ.
Радикальное удаление кистозных дупликаций является операцией выбора, так как предупреждает риск малигнизации остаточной слизистой оболочки
кисты (Amjadi R. et al., 2000).
Глава 22
https://t.me/med1917
РЕДКИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА,
КИШЕЧНИКА
РЕДКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА
Врожденный изолированный трахеопищеводный свищ
Среди всех заболеваний пищевода врожденные изолированные свищи с трахеей составляют от 1 до 4%. Впервые сообщение об этом пороке было опубликовано в 1792 г. Richter. Лишь в 1939 г. С. Imperatori успешно оперировал такого
ребенка. С тех пор количество публикаций с каждым годом возрастает.
Трахеопищеводные свищи (ТПС) бывают, как правило, одиночные, но есть
описания больных, имевших одновременно два свища. Располагаются подобные свищи высоко. Около 70% из них открываются на задней стенке трахеи на
2–4 см выше ее бифуркации, иногда сразу ниже голосовых связок. Ход свища
обычно косой — от трахеи вниз к пищеводу. Отверстие свища в пищеводе открывается на его передней стенке в шейном или в верхнегрудном отделе в пределах С7–Т3.
Встречаются три основных анатомических варианта изолированных трахеопищеводных свищей (по Г.А. Баирову): 1) короткий и широкий свищ; 2) длинный и узкий свищ; 3) соединение трахеи и пищевода на каком-то участке без
образования самого свищевого хода. У большинства больных свищевой ход
длиной от 0,5 до 1 см и диаметром до 2–3 мм.
Клиническая картина. Клинические проявления зависят от диаметра ТПС.
Порок чаще встречается у мальчиков. У подавляющего числа новорожденных
(95%) начальные проявления отмечаются после первого же кормления. Доминируют три основных симптома: 1) поперхивание при кормлении; 2) расстройство дыхания; 3) вздутие живота. Эти симптомы у новорожденных следует считать классической триадой при врожденных изолированных трахеопищеводных
свищах.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025