Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1156 - файл
.pdf
Глава 23. Ошибки и опасности в хирургии желудочно-кишечного тракта 421
https://t.me/med1917
ней сливной пневмонией. Выписка из истории развития новорожденного:
«...С первого дня у ребенка изо рта и носа выделяется пенистая слюна. При кормлении закашливается, молоко вытекает через нос». У ребенка диагностированы атрезия пищевода с нижним трахеопищеводным свищом, двусторонняя
аспирационная пневмония, выраженная дегидратация. Понадобилось более
суток интенсивной комплексной терапии, чтобы подготовить ребенка к операции. В связи с большим диастазом произведено ушивание и пересечение свища
и наложение двойной эзофагостомии по Г.А. Баирову. Несмотря на поразительно запоздалую операцию, ребенок выписан в удовлетворительном состоянии.
Не менее показателен и следующий пример № 2.
Мальчик Н. родился в срок с массой тела 2800 г, закричал сразу. В истории
развития новорожденного указано, что у ребенка имеет место «обильное выделение пены изо рта и носа». До первого кормления поведение обычное. При
попытке первого кормления отмечены поперхивание, кашель, цианоз. В дальнейшем на протяжении 4 дней (!) с удивительной настойчивостью ребенка регулярно пытались накормить, исправно отмечая в истории развития постоянно
возникавшие срыгивания, кашель, цианоз. Лишь на 5-й день жизни мальчик в
тяжелейшем состоянии был доставлен в детскую хирургическую клинику, где
установлен диагноз «атрезия пищевода с нижним трахеопищеводным свищом,
сливная двусторонняя аспирационная пневмония».
В обоих приведенных наблюдениях врачами были зафиксированы типичные ранние признаки атрезии пищевода («симптом ложной гиперсаливации»
должен был натолкнуть на мысль о возможной атрезии пищевода и заставить
врача провести зондирование пищевода мягким резиновым катетером), однако
должной оценки эти симптомы не получили. Следует подчеркнуть, что недостаточное внимание к таким признакам, как срыгивания, рвота, поперхивание
у новорожденных, к сожалению, не представляет редкости в родильных отделениях, эти симптомы стали считаться чуть ли не физиологическими! Подобная
«тактика» абсолютно недопустима! Каждый из перечисленных признаков, появившихся у новорожденного, должен являться поводом к экстренному консилиуму для выяснения причин этого необычного симптома!
В ряде случаев речь идет не о «добросовестном заблуждении», а об элементарной профессиональной безграмотности и невежестве! Подобные ошибки
встречаются не столь уж редко, о чем свидетельствуют сравнительно поздние
сроки поступления таких детей в специализированные детские хирургические
отделения. Так, по Г.А. Баирову и В.Д. Тихомировой (1976), более 80% детей с
атрезиями пищевода поступают к детским хирургам в сроки от 48 до 72 ч жизни.
Следует особо подчеркнуть, что направленное повышение специальной
квалификации врачей родильных домов и отделений является эффективным
средством предупреждения и уменьшения числа подобных ошибок — опыт работы Казанского межреспубликанского центра детской хирургии убедительно
подтверждает это положение.
Б. Несоблюдение правила обязательного осмотра наружных анатомиче-
ских отверстий новорожденного сразу после рождения является второй
по частоте причиной диагностических ошибок врачей первого звена.
Нарушение указанного правила влечет запоздалое распознавание таких
врожденных пороков, как атрезии анального отверстия, пороки развития наружных мочеполовых органов, атрезии хоан.
422 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
Пример № 3
Мальчик X. Поступил в клинику детской хирургии Казанского медицинского института на 4-й день после рождения в крайне тяжелом состоянии с
выраженными явлениями интоксикации и эксикоза. Родился в срок с массой
3000 г и в течение 3 дней находился в районном родильном доме. Лишь к концу
3-го дня жизни ребенка было обращено внимание на отсутствие мекония и при
осмотре обнаружено отсутствие анального отверстия. Клинический диагноз
«высокая атрезия прямой кишки и анального отверстия».
Пример № 4
Мать была выписана из родильного дома со «здоровой» новорожденной девочкой на 7-й день после родов; дома ребенок наблюдался участковым педиатром, и лишь на 12-й день после рождения мать при купании случайно обнаружила отсутствие анального отверстия и выделение кала из влагалища. Диагноз
«атрезия прямой кишки и анального отверстия, прямокишечно-влагалищный
свищ».
Оба приведенных наблюдения не укладываются в понятие врачебной ошибки и должны быть расценены как халатное отношение врачей к исполнению
своих профессиональных обязанностей.
В. Недостаточное внимание к позднему отхождению мекония или его
отсутствию. Известный американский детский хирург Свенсон неоднократно подчеркивал, что отсутствие мекония в течение 12 ч после
рождения является абсолютным признаком врожденной патологии со
стороны толстого кишечника, причем речь может идти об атрезии, стенозе, болезни Гиршпрунга и т.д. К сожалению, на практике оказывается
чрезвычайно трудно выяснить время появления первого мекония —важнейший признак зачастую не привлекает внимания врачей, они явно недооценивают его информативность.
Г. Пренебрежение неотложным рентгенологическим исследованием ре-
бенка с явлениями острой дыхательной недостаточности нередко является причиной позднего распознавания таких врожденных пороков
развития, как диафрагмальные грыжи, осложненные асфиксическим
ущемлением, напряженные бронхогенные кисты легких, острая врожденная лобарная эмфизема и т.д.
2. Лечебно-тактические ошибки, допущенные врачами первого звена, преимущественно являются прямым следствием ошибок диагностических и непосредственно с ними связаны. Однако наряду с такими погрешностями встречаются ошибки, не связанные с неправильной диагностикой.
А. Недооценка экстренности ситуации и позднее привлечение детского хи-
рурга — это ошибка встречается довольно часто. Правильно установив
диагноз атрезии пищевода, кишечника и т.д., врач нередко осуществляет
вызов детского хирурга-консультанта или перевод ребенка в детское хирургическое отделение в плановом порядке. Полное непонимание врачом сущности диагностированного порока и его дальнейшего течения,
прогноза и осложнений наглядно иллюстрирует следующий пример.
Пример № 5
Во время проведения семинара в одном из городов зоны Казанского центра
детской хирургии ко мне обратился врач-педиатр с просьбой о консультации
Глава 23. Ошибки и опасности в хирургии желудочно-кишечного тракта 423
https://t.me/med1917
ребенка в родильном доме. На вопрос о предполагаемом диагнозе последовал
ответ: «У ребенка атрезия пищевода, ему 4 дня, но мы знали о Вашем приезде и
не стали отправлять больного в Казань». После осмотра ребенка оказалось, что
правильный диагноз был поставлен в первый же день жизни, но полная неосведомленность врача о недопустимости выжидания, потери не только дней, но и
часов, незнание того, что именно в таких случаях «промедление смерти подобно», привели к серьезнейшей лечебно-тактической ошибке.
Б. Пренебрежение активной предоперационной подготовкой. К сожале-
нию, эта серьезная ошибка продолжает встречаться и в последние годы.
Известно, что с момента установления диагноза до доставки новорожденного в детское хирургическое отделение даже в оптимальных случаях
проходит от 2 до 12 ч в зависимости от расстояния, транспорта, погодных
условий и т.д. Это время должно быть использовано для осуществления
рациональной предоперационной подготовки ребенка к предстоящей
операции.
При пороках развития ЖКТ следует полностью прекратить питание через рот,
обеспечить постоянную аспирацию слизи и слюны из ротоглотки (особенно это
касается детей с атрезией пищевода). Ребенка помещают в кювез, осуществляют
оксигенотерапию и антибиотикотерапию (профилактика пневмонии). В связи с
тем что у новорожденных нарушены свертывающие свойства крови за счет низкого содержания протромбина и 7-го фактора (Долецкий С.Я. и соавт., 1976),
внутримышечно вводят 0,5 мл 3%-ного раствора викасола. Следует особо подчеркнуть, что при транспортировке новорожденных необходимо обеспечить максимально комфортные условия — дети должны перевозиться быстро (санитарная
авиация), при оптимальном температурном режиме (транспортные кювезы, грелки), в сопровождении опытного, квалифицированного врача или медицинской
сестры. Во время транспортировки продолжают предоперационную подготовку,
отсасывают слизь изо рта, по показаниям проводят медикаментозную терапию.
Как было сказано выше, принципиально новорожденные с различными
врожденными пороками развития должны подвергаться операции только в специализированных детских хирургических отделениях. Однако до последнего
времени еще встречаются случаи, когда по ряду объективных (отсутствие специализированного детского хирургического отделения, невозможность транспортировки и т.д.) или субъективных причин (неоправданное желание хирурга
общего профиля выполнить в условиях района сложную операцию, подчас недопустимое желание поднять таким путем свой авторитет) таких детей оперируют в условиях хирургических отделений общего профиля. Кроме того, в условиях района, где нет детского хирурга, вполне правомерно привлечение хирурга
общего профиля для совета и консультации. Тем самым хирурги общего профиля принимают определенное участие в лечении новорожденных с хирургическими заболеваниями — именно поэтому необходимо остановиться на ошибках
хирургов общего профиля в лечении этой группы детей.
Второе звено (хирурги общехирургических отделений)
1. Диагностические ошибки в этом звене встречаются реже, чем в преды-
дущем. Это вполне естественно, так как всю тяжесть первичной неотложной
424 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
диагностики берут на себя педиатры и акушеры-гинекологи. Однако в тех случаях, где эти ошибки имеют место, причины их совпадают с таковыми в первом
звене — это недостаточная осведомленность общих хирургов в вопросах диагностики врожденных пороков развития у новорожденных и пренебрежение
неотложным рентгенологическим исследованием.
2. Лечебно-тактические ошибки встречаются более часто, чем диагностические. Они включают прежде всего явно неоправданные попытки выполнения
сложных операций новорожденным в условиях районной больницы, общехирургического отделения, не располагающего ни опытом, ни возможностями
проведения адекватного обезболивания, обеспечения квалифицированного выполнения операции и послеоперационного выхаживания. Причины подобных
попыток различны. К сожалению, их иногда допускают опытные хирурги общего профиля, полагающие, что, отправив ребенка из района в специализированное отделение детской хирургии, они уронят свой авторитет. При этом приступая к выполнению операции, что уже неверно само по себе, хирурги общего
профиля, как правило, не проводят необходимой предоперационной подготовки, оперируют под местной инфильтрационной анестезией без постоянного
учета кровопотери и без внутривенного введения плазмы, крови, жидкости. Исходы подобных вмешательств печальны. Следует еще и еще раз категорически
подчеркнуть недопустимость попыток выполнения операций новорожденным
вне детского хирургического отделения.
3. Технические ошибки при выполнении операций новорожденным хирургами общего профиля довольно многочисленны и разнообразны: здесь и недопустимо грубые, травматичные манипуляции, не щадящие нежных тканей
младенца, недостаточно тща тельный гемостаз (а новорожденные крайне тяжело реагируют на некомпенсированную кровопотерю), использование обычных
игл (у новорожденных следует применять атравматичные иглы) и т.д. Особо
опасным является механический перенос в хирургию новорожденных приемов
и методов, выработанных в хирургии взрослых, использование неоправданных
операций и т.д.
4. Организационные ошибки в лечении новорожденных в отделениях хирургии общего профиля касаются явно недостаточного привлечения опытного
педиатра к участию в лечении новорожденного. Коль скоро маленький пациент вынужден оперироваться в условиях общехирургического стационара, план
лечения, режим питания, схема назначений, расчет потребности в жидкости и
многое другое должны ежедневно обсуждаться совместно хирургом и педиатром, причем педиатру не следует ждать приглашения на консилиум в хирургическое отделение — сам факт направления новорожденного в общехирургический стационар является абсолютным показанием к ежедневному участию
опытного педиатра в лечении ребенка.
Третье звено (хирурги специализированных детских
хирургических отделений)
1. Диагностические ошибки в этом звене проявляются прежде всего в недостаточном внимании к выявлению сопутствующих врожденных пороков
развития у новорожденных. Так, в первые годы работы нашей клиники мы
Глава 23. Ошибки и опасности в хирургии желудочно-кишечного тракта 425
https://t.me/med1917
не сумели распознать атрезию двенадцатиперстной кишки у новорожденного
с эмбриональной грыжей пупочного канатика, объясняя рвоту повышением
внутрибрюшного давления после пластики передней брюшной стенки. У троих
детей с атрезией пищевода имели место сопутствующие пороки развития (в двух
наблюдениях — атрезии кишок, в одном — агенезия легкого), причем атрезия
кишок в одном наблюдении была распознана поздно. Особое внимание следует обращать на выявление аномалий органов мочевыделения, довольно часто
сопутствующих болезни Гиршпрунга и врожденным порокам развития толстой
кишки. В период становления детской хирургии в регионе допускались просчеты в распознавании острой лобарной эмфиземы, ошибочно принятой за напряженный пневмоторакс, врожденных диафрагмальных грыж и т.д. (соответствующие примеры при ведены ниже в специальных разделах).
Серьезной диагностической проблемой является дифференциальный диагноз хирургических форм кишечной непроходимости новорожденных и динамической непроходимости различных отделов ЖКТ, обусловленной катальной
травмой шейных отделов спинного мозга. Тесный деловой контакт с клиникой
детской неврологии Казанского ГИДУВа и кафедрой рентгенологии этого же
института позволил наметить пути уточнения диагноза и избежать неоправданных вмешательств. Во всяком случае, сле дует помнить, что повреждения спинного мозга могут сопровождаться довольно длительной спастической непроходимостью, симулирующей механическую непроходимость.
2. Лечебно-тактические ошибки детских хирургов встречались весьма редко
и, как правило, относились к периоду становления данного отделения, поисков
лечебной тактики и т.д. Здесь следует назвать явно неоправданные попытки активной хирургической тактики при больших эмбриональных грыжах когда дети
с этим пороком развития вне зависимости от размеров грыжи, подвергались
срочной операции. Опыт показал, что при больших эмбриональных грыжах попытки хирургического вмешательства (даже выполнение первого этапа, не говоря уж об одномоментных операциях) обычно сопровождаются длительными
стабильными нарушениями дыхания, связанными с повышением внутрибрюшного давления. Вывести детей из этого состояния обычно не удается. Отказ от
радикальных операций у новорожденных с большими эмбриональными грыжами и проведение консервативной терапии, включающей местное воздействие,
приводит к эпителизации раневой поверхности и образованию вентральной
грыжи. Последняя подлежит операции в возрасте после года.
3. Технические ошибки детских хирургов отмечены довольно редко и прежде всего относятся к молодым детским хирургам, не имеющим достаточного
опыта. Эти просчеты касаются нарушения общих правил наложения кишечных
соустий, свищей и т.д.
4. Организационные ошибки, к сожалению, не представляют редкости. Речь
идет об обеспечении условий операции, обезболивания и послеоперационного
выхаживания таких детей. Еще далеко не во всех детских хирургических отделениях имеется возможность обеспечения пребывания новорожденного после операции в кювезе, в специальной палате под наблюдением опытного персонала. Целесообразным представляется закрепление за этим контингентом
больных наиболее опытного и внимательного врача, выделение одного-двух
анестезиологов, двух-трех хирургов, постоянно и направленно занимающихся
426 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
данной проблемой. Недопустимо, когда под лозунгом «всеобщего повышения
квалификации» хирургия новорожденных ставится на поток и эти операции
выполняются поочередно всеми хирургами отделения или клиники. Наш опыт
убедительно свидетельствует, что только выделение специальной группы врачей и медицинских сестер позволяет обеспечить необходимый уход и добиться
снижения летальности.
Здесь следует остановиться еще на одной неправильной тенденции, кое-где
имеющей место. Хирургия периода новорожденности и сегодня остается одним
из наиболее сложных разделов детской хирургии, летальность здесь особенно
велика, неудачи особенно часты. В этих условиях у некоторых организаторов
здравоохранения возникает ощущение полной бесперспективности операций
у новорожденных, что влечет потерю интереса к этому разделу детской хирургии со всеми вытекающими отсюда последствиями — сокращение выделяемых
средств, отказ в дополнительной поддержке штатами и медикаментами и т.д.
Эта ошибка очень опасна, она может надолго затормозить организацию эффективной помощи новорожденным. Каждый организатор здравоохранения
должен отчетливо представлять возможность и обязательность борьбы за жизнь
этих детей; более того, он должен понимать, что успех в этой области требует
несравненно больших усилий, помощи, средств.
ОШИБКИ И ОПАСНОСТИ В ХИРУРГИИ ДЕТЕЙ
СТАРШЕГО ВОЗРАСТА
Более 70 лет назад Г. Мондор писал: «В медицинской практике наших дней
нет более драматического положения, чем положение, создаваемое острыми хирургическими поражениями органов брюшной полости. Сколько возможностей
имеют врачи, стоящие перед другими проблемами! Повторная рентгенография,
лабораторные исследования, консультация с более опытными коллегами, наконец, само время, допускающее разнообразные исследования и появление или
обнаружение новых симптомов.
Но при «остром животе», при «брюшной катастрофе» клиническая картина
не всегда бывает достаточно ясна, а практическому врачу в одиночестве приходится срочно ставить диагноз».
Прошли десятилетия, медицина шагнула далеко вперед, стали осуществимы такие операции, как пересадки почек, сердца, но острота и драматичность
положения при «остром животе» остались прежними. Ссылаясь на известные
слова Вегнера (1876): «Я и мое поколение воспитаны в страхе перед богом и перитонитом», К.С. Симонян пишет: «Прошло сто лет с тех пор, как написаны
эти слова, но, к сожалению, страх перед богом прошел, а перед перитонитом
остался».
И действительно, наибольшую опасность для жизни ребенка, страдающего острым заболеванием органов брюшной полости, представляет опасность
разлитого перитонита. Низкие пластические свойства брюшины, короткий
сальник, склонность к преобладанию деструктивных процессов — все эти особенности детского возраста еще более усугубляют угрозу развития разлитого перитонита, осложняющего самые различные заболевания, от острого аппенди-
Глава 23. Ошибки и опасности в хирургии желудочно-кишечного тракта 427
https://t.me/med1917
цита и кишечной инвагинации до некротического энтероколита и дивертикула
Меккеля или перфоративной язвы желудка.
Приступая к обсуждению ошибок в хирургии органов брюшной полости
у детей, кратко остановимся на правомерности и целесообразности обобщающего диагноза «острый живот». В 1952 г. Н.Н. Самарин отмечал, что, хотя каждый врач должен стремиться к уточненному диагнозу, в условиях внебольничной помощи вполне можно ограничиться диагнозом «острый живот». Подобная
позиция сегодня вряд ли может быть признана рациональной по нескольким
причинам. Прежде всего введение в клиническую практику всевозможных
обобщающих диагностических понятий обедняет врача, ограничивая его стремление к энергичному диагностическому поиску. Далее сам по себе обоснованный диагноз «острого живота» представляется нам ничуть не более легким, чем
предположительный диагноз заболеваний одного из органов брюшной полости,
ибо без детального, углубленного знания всех симптомов заболеваний, образующих эту группу, такой диагноз немыслим.
Наконец, ни в одной из статистических форм нет диагноза «острый живот».
Тем самым можно утверждать, что методично собранный анамнез и данные
объективного обследования позволяют в условиях внебольничной врачебной
помощи (осмотр ребенка на дому, в поликлинике) заподозрить то или иное острое заболевание органов брюшной полости. В последнее десятилетие мы не
встречаемся с диагнозом «острый живот», что следует связать с повышением
специальной квалификации врачей первого звена — педиатров, врачей «скорой
помощи», амбулаторных детских хирургов, хирургов.
Рассмотрим наиболее частые ошибки и их причины применительно к трем
звеньям медицинской службы.
Первое звено (участковые педиатры, врачи «скорой помощи»,
педиатры детских учреждений)
1. Диагностические ошибки отчетливо преобладают среди врачей этого
звена, да это и понятно: лимит времени, трудности первичной диагностики во
внебольничных условиях — все это может способствовать возникновению диагностических просчетов. Общими причинами этих ошибок являются:
1) недостаточное знакомство врачей первого звена с особенностями
клиники и течения острых заболеваний органов брюшной полости
у детей;
2) пренебрежение анамнезом;
3) недостаточное внимание к необычному симптому;
4) отсутствие преемственности и динамического наблюдения за ребенком;
5) пренебрежение пальцевым ректальным исследованием.
2. Лечебно-тактические ошибки занимают по частоте второе место.
А. Неоправданное применение слабительных средств, клизм, согревание
области живота, введение обезболивающих препаратов при острых заболеваниях органов брюшной полости у детей.
Применение слабительных, клизм, согревание области живота, как правило, является результатом диагностической ошибки врача первого звена, когда
он останавливается на диагнозе пищевой интоксикации, гастрита, кишечной
428 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
колики и т.д. Общеизвестно отягощающее влияние перечисленных мероприятий на течение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости,
в первую очередь острого аппендицита. По-видимому, можно говорить не только о неуместности их, но и о вредности. Именно среди детей, в анамнезе которых есть упоминание о применении грелок, клизм, слабительных, особенно
часто встречаются деструктивные формы острого аппендицита, осложненные
перфорацией и разлитым перитонитом.
Применение обезболивающих средств и симптоматического лечения до
консультации хирурга и исключения хирургической патологии следует считать
абсолютно недопустимым! Сглаживание, затемнение симптомов под влиянием
лечения представляет повседневную и реальную опасность, о которой следует
всегда помнить.
Б. Наблюдение на дому в сомнительных случаях, оставление дома детей
с болями в животе в возрасте до 3 лет, отсутствие преемственности.
Многочисленными приказами и рекомендациями многократно оговорена
категорическая необходимость направления к хирургу всех детей, у которых
имеется малейшее подозрение на острое хирургическое заболевание органов
брюшной полости. Здесь следует подчеркнуть, что транспортировка ребенка с
подозрением на острую хирургическую патологию должна осуществляться медицинским транспортом, т.е. врач должен быть уверен, что больной немедленно попадет в хирургическое отделение. Врач первого звена не должен ограничиваться выдачей направления, его прямая обязанность позаботиться о доставке
ребенка к хирургу.
Приказами Минздравсоцразвития РФ регламентирована строгая обязательность госпитализации всех детей с болями в животе в возрасте до 3 лет. Этим
лишний раз подчеркивается сложность первичной диагностики у таких больных,
необходимость раннего привлечения специалиста — детского хирурга. Однако
несмотря на приказы, до последнего времени нам приходится сталкиваться с
подобными ошибками. Положение усугубляется и тем, что нередко нарушается
принцип преемственности в наблюдении и лечении ребенка. В нашей клинике
был оперирован по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита мальчик
3 лет. На протяжении 4 суток ребенок находился дома под последовательным
«наблюдением» 5 врачей (!), причем каждый последующий не имел представления о точке зрения своего предшественника. Необходимо подчеркнуть, что малейшее сомнение врача первого звена в отношении острой хирургической патологии органов брюшной полости должно разрешаться путем незамедлительного
направления ребенка в детское (а при его отсутствии — и общехирургическое)
отделение. Некоторая гипердиагностика острых хирургических заболеваний
органов брюшной полости, повышенная направленная настороженность педиатров даже полезны — лучше напрасно направить к хирургу 10 детей с подозрением на острый аппендицит, чем пропустить у одного это заболевание!
Второе звено (хирурги хирургических отделений общего профиля)
1. Диагностические ошибки встречаются значительно реже, чем в первом
звене, что, по-видимому, обусловлено большим опытом в распознавании острых хирургических заболеваний, а также большими диагностическими возмож-
Глава 23. Ошибки и опасности в хирургии желудочно-кишечного тракта 429
https://t.me/med1917
ностями (рентгенодиагностика, лабораторные исследования, возможность динамического стационарного наблюдения, привлечения специалистов, коллег).
Не повторяя перечисленные выше причины диагностических ошибок, имеющие место и применительно к этому звену, остановимся на типичной и, к сожалению, не столь уж редкой погрешности, усугубляющей последствия других
причин. Имеется в виду пренебрежение мнением педиатра, ранее осматривавшего ребенка. Некоторые хирурги игнорируют мнение врачей-интернистов.
Нам известно наблюдение, когда категорический отказ опытного хирурга от
совместного обсуждения диагноза с педиатром: «Мне все ясно, хирургической
патологии нет, а тратить время на пустые разговоры я не буду!» — привел к просмотру запущенной инвагинации кишок.
2. Лечебно-тактические ошибки составляют подавляющее большинство
погрешностей хирургов общего профиля. Основной причиной их является незнание или неприятие принципов лечебной тактики, выработанных в детской
хирургии. Наиболее типичны следующие просчеты.
А. Пренебрежение предоперационной подготовкой. Нередко дети, даже
находящиеся в тяжелом состоянии, попадают на операционный стол
без какой бы то ни было подготовки, что, естественно, сказывается на
результатах вмешательства. Смерть ребенка, оперированного по поводу разлитого аппендикулярного перитонита, если она наступила в ближайшие часы после вмешательства, в большинстве случаев может быть
поставлена в прямую связь с отсутствием адекватной предоперационной подготовки. Это же в полной мере относится и к инвагинации, и ко
многим другим заболеваниям. Многокомпонентная предоперационная
подготовка должна быть обязательной составной частью лечения детей
с острыми хирургическими заболеваниями, причем чем более запущено
заболевание, чем тяжелее состояние больного, тем энергичнее должна
быть предоперационная терапия, тем шире ее объем.
Б. Нерациональный выбор метода обезболивания может явиться причиной
тяжелых операционных и послеоперационных осложнений. Применение местной инфильтрационной анестезии при перитонитах, вмешательствах, требующих длительных манипуляций в брюшной полости,
следует признать серьезной ошибкой.
В. Назначение на операцию недостаточно опытного хирурга, к сожалению,
не является редкостью. Высококвалифицированный хирург высшей или
первой категории может поручить аппендэктомию или операции по поводу инвагинации, ущемленной грыжи и т.д. младшему коллеге и даже
не участвовать в ней. А ведь именно экстренные операции по поводу
аппендицита, перитонита и т.д. таят в себе самые неожиданные осложнения, связаны с необычными ситуациями, необходимостью принятия
быстрых и важных интраоперационных решений! Непреложным законом должно стать правило, что операция ребенку вне зависимости от ее
кажущейся легкости должна выполняться наиболее квалифицированным и опытным хирургом данного отделения, желательно с участием
детского хирурга.
Г. Выполнение операций детям без внутривенных инфузий, переливания
крови неизбежно и значительно повышает операционный риск. Выше
430 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
говорилось о том, что новорожденные очень тяжело переносят некомпенсированную кровопотерю, в значительной степени это относится
к детям вообще.
Д. Пренебрежение послеоперационной инфузионной терапией обусловле-
но переоценкой лечебной роли операции и санации брюшной полости,
свойственной многим хирургам общего профиля. Следует подчеркнуть,
что лечение ребенка, страдающего перитонитом, должно начинаться
до операции с рациональной предоперационной подготовки, включать
операцию и санацию брюшной полости как компонент общей терапии
и продолжаться в полном объеме с первых минут послеоперационного
периода. К сожалению, иногда послеоперационные назначения оказываются минимальными, и лишь развитие грозных осложнений влечет
уже запоздалое усиление терапии.
3. Технические ошибки хирургов общего профиля касаются нарушения правил наложения кишечных соустий, травматичности манипуляций, использования грубых игл, пренебрежения атравматичным швом и т.д.
Третье звено (детские хирурги специализированных отделений
детской хирургии)
1. Диагностические ошибки чаще обусловлены объективными трудностями распознавания атипично протекающих заболеваний, сочетанием двух различных патологических процессов (дизентерия + инвагинация кишок; острый
ревматизм + острый аппендицит + хронический пиелонефрит + острый аппендицит и т.д.). В этих случаях весьма трудно решить вопрос, являются ли изменение клиники и появившиеся боли в животе результатом обострения основного
заболевания или отражают присоединение хирургической патологии.
К сожалению, встречаются ошибки, связанные с отказом от пальцевого ректального исследования, недооценкой или неправильной оценкой выявленных
при объективном исследовании данных и т.д.
2. Лечебно-тактические и технические ошибки применительно к специализированным детским хирургическим отделениям представляют исключительную редкость; причины их, по-видимому, сугубо индивидуальны.
Как указывалось выше, особенности ошибок и их причин в известной степени определяются и самим заболеванием. Рассмотрим типичные ошибки в
распознавании и лечении наиболее частых острых хирургических заболеваний
органов брюшной полости у детей.
Острый аппендицит — самое частое и, пожалуй, самое коварное острое хирургическое заболевание детского возраста. Многообразие клинических проявлений острого аппендицита, его удивительную многоликость наглядно иллюстрирует простое перечисление тех заболеваний, с которыми приходится его
дифференцировать: правосторонняя базальная плевропневмония, абдоминальный синдром при ангине, болезнь Шенлейна—Геноха, глистная инвазия, гастрит, колит, холецистит, мезаденит, почечная колика, гидронефроз, дизентерия,
цистит, абдоминальный синдром при гриппе, ревматизме и т.д.
Большая часть диагностических ошибок приходится на гипердиагностику
этого заболевания. Так, за май 1977 г. в приемное отделение клиники детской
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025