Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1156 - файл
.pdf
Глава 11. Аноректальные пороки развития 241
https://t.me/med1917
Рис. 11.12. Срез компьютерной реконструкции таза с контрастированной
атрезированной прямой кишкой
i увеличение отношения сигнал/шум;
i эффективное использование рентгеновской трубки;
i большая зона анатомического покрытия, уменьшение лучевой нагрузки
на пациента.
Все эти факторы значительно повышают скорость и информативность ис-
следований.
При аноректальных аномалиях для контрастирования дистального отдела
прямой кишки в отводящий отдел стомы вводится разведенный водорастворимый контрастный препарат и производится сканирование интересующей анатомической зоны — структур таза (рис. 11.12).
После сканирования производится пространственная реконструкция изображения с детализацией локализации атрезированного участка прямой кишки и
его топографо-анатомических взаимоотношений с образованиями малого таза
и скелета.
Электромиография наружного сфинктера прямой кишки
Электромиография (ЭМГ) наружного анального сфинктера является важнейшим компонентом в комплексе дооперационной диагностики аноректальных аномалий (рис. 11.13, цв. вкл.).
Главная задача исследования заключается в определении локализации наружного сфинктера прямой кишки на промежности, его взаимоотношения с
фистулой. Так, при обследовании новорожденных с аноректальными пороками развития было установлено, что только около 60% больных имеют типичное расположение сфинктера на промежности, в 40% имеется его аномальная
локализация, а в ряде случаев сфинктер отсутствует. Варианты расположения
наружного сфинктера прямой кишки проявляются в виде передней эктопии
наружного анального сфинктера, расщеплением его передней порции свищом
и сочетанием передней эктопии с расщеплением передней порции. В ряде случаев, при широких промежностных свищах, отсутствие биопотенциалов вокруг
242 Часть II. Новорожденные
https://t.me/med1917
фистулы требует проведения дифференциальной диагностики с эктопией ануса
и атрезией с ректопромежностным свищом. С этой точки зрения применение
электромиографии в дооперационном периоде для идентификации наружного
анального сфинктера играет важнейшую роль в выборе стратегии и тактики хирургической коррекции.
Таким образом, комплексное использование различных диагностических
методов позволяет достаточно точно идентифицировать форму аномалии для
выбора рационального способа оперативной коррекции и прогнозирования результатов лечения.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
Оптимальная хирургическая помощь пациентам с аноректальными аномалиями начинается с принятия ответственного решения в критический период
новорожденности. В течение первых двух суток жизни тактически необходимо
решить две проблемы:
i нуждается ли больной в создании превентивной колостомы с последу-
ющим отсроченным радикальным этапом или достаточно выполнения
анопластики без формирования противоестественного заднего прохода;
i имеются ли у ребенка сочетанные аномалии, угрожаемые для его жизни
и требующие немедленного вмешательства, иногда даже до формирования колостомы.
Знание частоты сочетанных пороков позволяет в каждом конкретном случае
определить степень экстренности операции, особенно это касается обструктивной уропатии.
По данным A. Peсa, более чем в 80% случаев внимательный осмотр промежности позволяет четко установить вид порока и принять решение о необходимости наложения колостомы. Таким образом, оперативное лечение детей
с аноректальными пороками может проводиться в один или несколько этапов
в зависимости от вида аномалии.
Превентивная колостомия
Следует отметить, что превентивная колостомия является важным этапом
в лечении многих форм аноректальных мальформаций. Колостома накладывается в первые сутки жизни всем мальчикам с ректоуретральными, ректовезикальными свищами, при ректальной атрезии без свища, когда диастаз между
куполом атрезированной кишки и кожей превышает 1 см. Девочки нуждаются
в колостомии, когда у них диагностируется клоака, вагинальный или вестибулярный свищ, а также при ректальной атрезии без свища, когда диастаз между
куполом атрезированной кишки и кожей превышает 1 см.
Вопрос о месте и способе формирования колостомы должен решаться индивидуально в зависимости от многих факторов, ключевым из которых является
способ радикальной коррекции, который будет выполнен после стабилизации
состояния ребенка и дообследования. На данный период в мировой клинической практике отдается предпочтение к формированию раздельной петлевой
Глава 11. Аноректальные пороки развития 243
https://t.me/med1917
сигмостомы. Сигмостому в соответствии с современной концепцией лечения
аноректальных аномалий следует накладывать на границе нисходящей и сигмовидной кишки. Преимущества этого метода заключаются в том, что такая стома позволяет хорошо санировать отводящий сегмент прямой кишки, хорошо
мобилизовать кишку при операции низведения, редко возникает эвагинация,
удобна в уходе и, что немаловажно, предотвращает заброс кишечного содержимого в отводящий сегмент толстой кишки.
До сих пор в литературе дискутируется вопрос о необходимости наложения
колостомы девочкам с вестибулярным свищом. С точки зрения функциональной и социальной значимости коррекции аноректальной аномалии, предотвращения возможных осложнений в послеоперационном периоде при данной
форме порока рекомендуется наложение сигмостомы.
В ряде клиник колостома при вестибулярном свище накладывается только
в двух случаях:
i при узком ректовестибулярном свище, когда опорожнение кишки за-
труднено и бужирование не дает стойкого результата;
i при непрерывно рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей,
особенно на фоне сочетанного порока развития почек, мочеточников,
при нейрогенном мочевом пузыре.
Экстренное хирургическое вмешательство показано в тех случаях, когда без
операции невозможно эффективное опорожнение кишки, поэтому в срочной
операции нуждаются все новорожденные с атрезией анального отверстия без
свищей, при наличии атрезии ануса со свищами в мочевые пути (ректоуретральная, ректовезикальная фистула), влагалище, матку, девочки с клоакой, узкими
вестибулярными и промежностными свищами.
Учитывая то, что формы аноректальных пороков отличаются у мальчиков
и девочек прежде всего из-за того, что у девочек между мочевыми путями и прямой кишкой расположены матка и влагалище, рассмотрим варианты аноректальных аномалий и подходы к их лечению, исходя из половой принадлежности.
Лечение аноректальных пороков у мальчиков
Анокожный свищ. Это низкая форма аномалии, при которой прямая кишка
в основном расположена в пределах сфинктерного механизма, только дистальная ее часть смещена кпереди. Анальный канал открывается на промежности
свищом вне наружного сфинктера. Эта форма порока не требует никаких дополнительных методов обследования. Дети оперируются в первые сутки жизни, им производится промежностная анопластика без формирования защитной
колостомы.
В некоторых случаях фистула локализуется не на промежности, а продолжается в виде субэпидермального хода вдоль средней линии, открываясь в любом
месте срединного шва, мошонки, вплоть до основания полового члена. Наличие ректомошоночной фистулы не всегда свидетельствует о низком варианте
порока. В связи с этим необходима точная дооперационная диагностика формы аномалии в ранний неонатальный период — фистулография, электромиография, ультрасонография малого таза и промежности. В ряде случаев наличие
мошоночной фистулы требует формирования превентивной колостомы. В воз-
244 Часть II. Новорожденные
https://t.me/med1917
расте 2–4 месяцев (в зависимости от соматического статуса и массы пациента)
ребенку производится один из вариантов радикальной корригирующей операции. Закрытие колостомы — в 5–6 месяцев.
Анальный стеноз представляет собой врожденное сужение анального отверстия и часто сочетается с небольшим смещением последнего кпереди. Этот тип
порока может остаться незамеченным в родильном доме и не диагностироваться
до тех пор, пока у ребенка на грудном вскармливании отходит неоформленный
стул. Введение прикормов способствует уплотнению каловых масс и появлению
запоров. При своевременной диагностике анального стеноза хирургическое вмешательство, как правило, не требуется. Тщательное, планомерное бужирование
анального отверстия приводит к восстановлению нормальной проходимости
ануса. В редких случаях выраженного стеноза ребенку в периоде новорожденности производится минимальная анопластика или аноректопластика без защитной
колостомы. Если диагноз ставится поздно и у ребенка имеется выраженное расширение кишки, приходится на короткий срок (до 2 месяцев) накладывать разгрузочную колостому с последующей аноректопластикой и закрытием стомы.
Анальная мембрана. Редкий вид аномалии, когда анальное отверстие прикрыто тонкой кожной мембраной, через которую просвечивает меконий. Хирургическое лечение в первые сутки жизни — иссечение мембраны или анопластика без колостомии.
Ректоуретральный свищ. Наиболее частый вид аномалии у мальчиков. Свищ
может открываться в бульбарный или простатический отдел уретры. Клинически у ребенка имеет место атрезия анального отверстия без наружных свищей,
а при катетеризации мочевого пузыря или при естественном мочеиспускании в
моче определяется примесь мекония. Важно помнить, что прямая кишка и уретра в области свища имеют общую стенку с отверстием в ней. Этот факт необходимо учитывать во время оперативного вмешательства. При бульбарных свищах
обычно хорошо выражена анальная ямка, срединная борозда промежности и
мышечный комплекс. Крестец, как правило, развит нормально, но имеет место
гипоплазия копчика.
Прогноз для восстановления функции удерживающего аппарата прямой
кишки в данном случае в целом благоприятный. В первые сутки выполняется
колостомия. Радикальная коррекция проводится после стабилизации состояния ребенка в возрасте 2–3 месяцев жизни.
При простатических свищах мышцы тазового дна развиты плохо, имеются
аномалии крестца, провисающая промежность, срединная борозда и анальная
ямка практически не определяются, что делает прогноз в лечении данной аномалии сложным.
Ректовезикальный свищ. Прямая кишка открывается в шейку мочевого пузыря. Это одна из наиболее тяжелых форм порока, при которой прогноз большей частью неблагоприятный. Обследование выявляет тяжелую дисгенезию
крест ца, выраженную гипоплазию мышц тазового дна, мышечного комплекса
и наружного сфинктера. Промежность провисает, нередко выявляется уплощение ягодиц за счет недоразвития ягодичных мышц. У большинства пациентов
диагностируются тяжелые сочетанные пороки развития мочевых путей. По данным A. Peсa, к этому варианту порока относится 10% всех аноректальных пороков развития.
Глава 11. Аноректальные пороки развития 245
https://t.me/med1917
Хирургическая тактика, как и в случае ректоуретральной фистулы, базируется на формировании превентивной колостомы и последующей отсроченной
радикальной операции с низведением кишки на промежность.
Аноректальная агенезия без свища («ректальный мешок» — pouch colon).
Редкий вариант дисгенезии прямой кишки, когда последняя заканчивается в
виде мешкообразного расширения у тазового дна примерно в 2 см от кожи промежности. Удерживающий аппарат при этом развит хорошо, поэтому прогноз
в большин стве случаев хороший.
Радикальную операцию предпочтительно проводить этапно, после детализации анатомии порока и стабилизации состояния пациента.
Ректальная атрезия или стеноз прямой кишки. Крайне редкая аномалия, при
которой прямая кишка на протяжении может заканчиваться слепо или быть суженной. Анальное отверстие при этом варианте сформировано правильно, что
определяет трудности ранней диагностики порока. Все анатомические структуры промежности и малого таза развиты хорошо, поэтому прогноз у таких детей
абсолютно благоприятный.
Особого внимания заслуживают пациенты с синдромом Куррарино (анорек-
тальный стеноз, деформация крестца, фиксированный спинной мозг, передняя
мозговая грыжа или пресакральная опухоль часто тератоидного характера).
Ранняя диагностика всех компонентов этого синдрома крайне затруднена изза того, что клинические проявления в постнатальном возрасте весьма скудны.
Отсутствие или задержки стула у детей на грудном вскармливании встречаются
редко, неврологический дефицит выявляется только при тщательном осмотре
ребенка. В связи с этим все дети с микросимптоматикой нарушений пассажа
по толстой кишке, ранней склонностью к запорам должны быть обследованы, в том числе и для исключения или подтверждения аноректального стеноза
и пресакрально расположенных опухолевидных образований.
В комплекс обследования в данном случае, кроме ирригографии, ирригоскопии, ультрасонографии прямой кишки, обязательно должны входить компьютерная томография или магнитно-резонансное исследование таза. Учитывая сложность порока и врожденный неврологический дефицит, прогноз у этих
пациентов достаточно сложен.
Лечение аноректальных пороков у девочек
Промежностный свищ. Благоприятная форма порока, которая имеет такие
же характеристики, как и у мальчиков. Прямая кишка открывается свищом на
промежности между задней спайкой и анальной ямкой и расположена внутри
хорошо сформированного запирательного механизма. Лишь терминальный отдел прямой кишки смещен кпереди, при этом влагалище полностью отделено
от атрезированной кишки. При этом варианте свищ чаще всего широкий и короткий, поэтому опорожнение дистальных отделов не нарушено и состояние
ребенка не страдает.
В отличие от мальчиков анопластика проводится в течение первого месяца
жизни. Создания превентивной колостомы, как правило, не требуется.
Вестибулярный свищ. Наиболее частый вариант порока у девочек, при котором прямая кишка открывается непосредственно позади девственной плевы
246 Часть II. Новорожденные
https://t.me/med1917
и перед задней спайкой. Влагалище и прямая кишка над свищом разделены
лишь тонкой общей стенкой. Таким образом, при осмотре промежности у девочки определяется хорошо выраженная срединная борозда, анальная ямка,
а между половыми губами три сформированных отверстия — под клитором наружное отверстие уретры, вход во влагалище через отверстие в девственной плеве и ниже него вестибулярный свищ.
Широкий вестибулярный свищ позволяет ребенку эффективно опорожнять
прямую кишку, поэтому многие детские хирурги успешно корригируют данную
патологию без защитной колостомы. Однако одним из осложнений послеоперационного периода является инфицирование послеоперационной раны, что
может привести к расхождению швов, фиксирующих кишку, рецидиву свища,
рубцеванию мышц сфинктера.
Именно поэтому A. Peсa считает, что колостомия, выполненная в периоде
новорожденности, является обязательным этапом лечения данной патологии.
Последующая радикальная операция выполняется в отсроченном периоде.
Ректовагинальная фистула. Редкий вид аномалии, при котором прямая
кишка открывается свищом во влагалище и меконий отходит через отверстие
в девственной плеве. Уретра сформирована правильно и локализуется в ладьевидной ямке под клитором. Данный вариант дефектов встречается по сборной
статистике в 6% случаев.
Превентивная колостомия также является обязательным этапом в лечении
этого порока. В дальнейшем при стабилизации состояния ребенка радикальная
операция выполняется в возрасте 2–3 месяцев жизни.
Клоака. Очень сложный порок развития, характерный только для девочек.
В комплекс этого порока входит атрезия анального отверстия и прямой кишки со
свищом в общий канал, в который кроме прямой кишки открывается уретра и влагалище. Диагностировать порок довольно просто — определяется атрезия анального отверстия, а между большими половыми губами только одно отверстие, через
которое отходит и меконий, и моча. Выделяют низкий и высокий клоакальный
порок. При низкой клоаке длина общего канала не превышает 3,0–3,5 см, запирательный механизм развит нормально, и этапное реконструктивное лечение дает
благоприятный результат. При высоком клоакальном пороке длина общего канала иногда доходит до 7 см. Это наиболее тяжелый вариант аномалии, при котором может иметь место дистальная агенезия влагалища. Нередко у девочек с узким
свищевым отверстием влагалища возникает гидрокольпос. В наиболее тяжелых
случаях перерастянутое влагалище определяется как опухолевидное образование
над лоном. При этом может возникнуть острая задержка мочи, а из-за сдавления
пузырного треугольника даже развиться мегауретер. В комплекс клоакальных пороков входит и встречающиеся нередко удвоение влагалища и аномалии матки.
В периоде новорожденности показано наложение превентивной колостомы.
Радикальная коррекция проводится после тщательной верификации варианта
дефекта. Прогноз в лечении этих больных чрезвычайно сложный. При задержке
мочи выполняется цистостомия.
Н-фистула. Редкий вид аномалии, при котором имеется изолированный
свищ между нормально сформированной прямой кишкой и влагалищем. Как
правило, свищ расположен низко. Прогноз при этой аномалии абсолютно благоприятный.
Глава 11. Аноректальные пороки развития 247
https://t.me/med1917
Редкие гетерогенные пороки
Одним из наиболее тяжелых пороков развития вообще и самой тяжелой
формой аноректальных аномалий является клоакальная экстрофия. В комплекс этих пороков входят экстрофия мочевого пузыря, аноректальная агенезия, резкое недоразвитие толстой кишки, толсто- или тонкокишечный свищ,
открывающийся наружу через экстрофированную площадку мочевого пузыря.
В комбинации пороков имеются грыжа пупочного канатика, пороки развития
ЦНС (спинномозговая грыжа и др.) и мочеполовой сферы. Всегда выявляются
тяжелые аномалии скелета. Порок встречается как у девочек, так и у мальчиков,
но у последних гораздо чаще.
По совокупности данных прогноз для восстановления всех нарушенных
функций организма очень сложен. В тактическом плане необходимо определиться в очередности коррекции имеющихся дефектов. Неизмеримо важна роль
семьи и грамотной психологической помощи в реабилитации этих больных.
До недавнего времени целью многоэтапной хирургической коррекции порока
являлось лишь «приспособление» ребенка к жизни, облегчение ухода за ним и
создание условий для самостоятельного обслуживания в старшем возрасте. По
мере развития хирургической техники, расширения возможностей реанимационной помощи и реабилиталогии появились сообщения о хороших результатах
в этой группе пациентов.
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Существует много различных методик радикальной коррекции аноректальных аномалий. Все существующие методы представлены в Международной
классификации (2005).
Основной задачей хирургического вмешательства является воссоздание или
сохранение всех элементов удерживающего аппарата прямой кишки, обеспечивающих функцию аноректального контроля.
Выбор варианта хирургического лечения аноректальных аномалий и сроков
выполнения радикальной коррекции определяется в зависимости от конкретной клинической ситуации (формы порока, наличия или отсутствия фистулы,
общесоматического статуса ребенка, степени морфофункциональной незрелости организма, сопутствующих дефектов). Мы относимся к числу сторонников ранних радикальных корригирующих вмешательств. Исходя из концепции
формирования кортиковисцеральных связей, наиболее благоприятным сроком
для радикальной коррекции считается 3–4 месяца жизни. Раннее хирургическое лечение имеет следующие преимущества:
i включение в пассаж толстой и прямой кишки в первое полугодие жизни
позволяет надеяться на более полное восстановление функции органа;
i проще проводить бужирование низведенной кишки;
i значительно меньше психологическая травма, наносимая ребенку и его
родителям при проведении различных болезненных процедур.
Следует сказать, что операции при аноректальных аномалиях являются одними из самых сложных, тонких вмешательств в детской хирургии, поэтому относительную необходимость раннего хирургического лечения следует сопоста-
248 Часть II. Новорожденные
https://t.me/med1917
вить с возможностями того учреждения, куда поступает больной. В ряде случаев
оперативное лечение лучше отложить до более старшего возраста (но не более
чем до 1 года), когда хирургическое вмешательство с анатомической точки зрения представляет меньшие трудности.
Независимо от способа оперативного вмешательства основным принципом
хирургической коррекции является сфинктерсохраняющая техника. Считаем
недопустимым рассечение сфинктерного кольца, так как изучение отдаленных
результатов подтверждает, что основным и главным механизмом недостаточности сфинктерного аппарата прямой кишки является нарушение его целостности. При условии врожденного дефекта сфинктера необходимо выполнение
его реконструкции (при расщеплении передней порции сфинктера свищом).
Вторым принципом является адекватность выбора хирургического доступа в зависимости от варианта расположения атрезированного отрезка прямой
кишки и его взаимоотношения с органами малого таза. При низких формах
аноректальных аномалий преимущество отдается одному из видов анопластики
промежностным доступом. У девочек предпочтительнее выполнять переднюю
сагиттальную анопластику.
Принципиально важным является использование электромиостимулятора
при всех видах операций для интраоперационной идентификации мышечных
структур и их реконструкции в процессе вмешательства в полном объеме.
При высоких и промежуточных формах аноректальных пороков развития вы полняется этапная коррекция. Колостома на втором этапе лечения — радикальной
коррекции — сохраняется. Ликвидация противоестественного заднего прохода
осуществляется через 2–3 месяца после формирования нормального анального
отверстия и проведения курса профилактического бужирования и тренировок.
Для избегания грубых тактических ошибок при выборе способа коррекции
промежуточных и высоких видов аноректальных аномалий необходимо учитывать уровень атрезии прямой кишки. При промежуточных формах показана
задняя сагиттальная аноректопластика, при высоких — комбинация заднего сагиттального доступа и лапаротомии. При выполнении задней сагиттальной аноректопластики необходимо выполнение следующих условий: тщательная верификация топики наружного анального сфинктера, сохранение его целостности,
«экономное» низведение кишки без создания избытка слизистой на промежнос-
в целях предотвращения пролапса слизистой низведенной кишки в последующем.
ти
Важным моментом является моделирование анального канала соответствующего возрастного диаметра. Это достигается использованием ректоорганной
фистулы при высоких аноректальных аномалиях либо путем тапирования задней стенки кишки при промежуточных. Результатами проведенных исследований доказано, что использование соустья для формирования анального канала
играет положительную роль в потенциальной удерживающей функции замыкательного аппарата дистального отдела толстой кишки в последующем.
Хирургические вмешательства у мальчиков
Низкие формы пороков. Промежностный свищ, анальный стеноз, анальная
мембрана, аноректальная агенезия без свища (диастаз менее 1 см). В ряде случаев
эти пациенты не требуют хирургического лечения (например, анальный стеноз),
Глава 11. Аноректальные пороки развития 249
https://t.me/med1917
а только планомерного бужирования. При других пороках требуется минимальная
мобилизация кишки в области свища и перемещение ее в центр анального сфинктера (промежностный свищ). Для лечения низких форм порока применяется промежностная анопластика. Оперативное лечение проводится в периоде новорожденности — анальная мембрана, аноректальная агенезия без свища (диастаз менее
1 см), узкий промежностный свищ — в первые сутки жизни, широкий промежностный свищ, выраженный анальный стеноз — в первые дни и недели жизни.
Техника оперативного вмешательства. Положение — на спине с разведенными в полусогнутом положении нижними конечностями, которые фиксируются
с помощью эластичных фиксаторов. Всем больным до операции и интраоперационно проводится электромиостимуляция с параметрами: частота 50 МГц,
сила тока от 30 до 40 мА. Устанавливается мочевой катетер. В проекции анальной ямки под контролем электромиостимулятора производится круговое иссечение кожи с таким расчетом, чтобы не повредить подкожную часть наружного
анального сфинктера, который располагается в 1–2 мм от кожи. Использование
электрокаутера при этом нежелательно, исходя из этих же позиций. Незначительное кровотечение, возникающее при разрезе, останавливается компрессией с помощью влажной салфетки.
В визуально определяемом центре наружного анального кольца, под контролем электростимулятора, с помощью зажима осторожно формируется отверстие. Постепенно расширяя бранши инструмента, достигается моделирование
анального отверстия достаточной ширины с таким расчетом, чтобы его диаметр
соответствовал возрастному. Слепой конец кишки при этих аномалиях, как
правило, расположен непосредственно за мышечным кольцом и тесно с ним
связан. В момент формирования анального отверстия вскрывается атрезированный сегмент прямой кишки. С помощью электроотсоса эвакуируется его содержимое — меконий до отхождения газа. Это очень важный момент операции,
поскольку на операционном столе ликвидируются патологические механизмы,
вызывающие кишечную обструкцию, что улучшает общее состояние ребенка.
Следующим этапом производится анопластика — подшивание слизистой
дистального отдела прямой кишки к мышцам наружного анального сфинктера
и коже промежности с таким расчетом, чтобы не создавать избытка слизистой
кишки в последующем. Для гемостаза и фиксации стенок кишки к коже промежности в просвет кишки вводится салфетка с мазью, которая удаляется на
2-е сутки после операции.
При наличии анокожного свища предпочтительнее выполнение одного из
вариантов передней сагиттальной анопластики.
Ректоуретральный свищ. Пациенты с этим пороком требуют этапного хирургического лечения.
В первые сутки жизни ребенку накладывают раздельную сигмостому на
переходную зону между нисходящей и сигмовидной кишкой. В качестве радикального варианта коррекции большинство клиник используют заднюю сагиттальную аноректопластику. Основной этап коррекции порока следует проводить в возрасте 2–4 месяцев и через 2–3 месяца госпитализировать ребенка для
закрытия колостомы.
Техника оперативного вмешательства. После катетеризации мочевого пузыря
катетером Фолея ребенка укладывают в положение пронации с приподнятым
250 Часть II. Новорожденные
https://t.me/med1917
тазовым концом и опущенными ногами. Ноги фиксируются в разведении. Под
грудь для предотвращения переразгибания шеи подкладывают упругий валик.
К бедру больного фиксируется нейтральный электрод для электромиостимуляции. С помощью активного электрода, представляющего собой металлический зонд с пластмассовой рукояткой, производится электростимуляция мышц
промежности. При этом проводится маркировка центра наружного анального
сфинктера границы анальной ямки.
Разрезом от середины крестца, отступя 5 мм до задней границы анальной
ямки, выполняется задняя сагиттальная перинеотомия по ходу межъягодичной
борозды. С помощью ретрактора Weitlaner строго по средней линии под контролем электромиостимулятора обнажаются вертикальные поверхностные мышечные волокна. При более глубоком разделении тканей в нижнем углу раны
появляются горизонтальные волокна, которые идентифицируются как задняя
порция наружного сфинктера прямой кишки. В верхней и средней части раны
визуализируются мышцы поперечно-полосатого леваторного комплекса, которые охватывают атрезированную часть прямой кишки по окружности. После
идентификации мышечного леваторного комплекса под постоянным контролем электромиостимуляции производится его рассечение строго по средней
линии. Выделяется тазовая часть прямой кишки. После мобилизации задней и
боковых стенок кишки максимально ближе к атрезированному сегменту стенка
кишки фиксируется на нити-держалки и рассекается в поперечном направлении, что позволяет визуализировать фистулу, которая располагается в слепом
кармане и прикрыта складками слизистой прямой кишки. У части больных при
катетеризации уретры до операции катетер попадает в полость атрезированной
кишки. И на этом этапе вмешательства дистальный конец катетера под визуальным контролем необходимо ввести в мочевой пузырь.
Учитывая, что место соустья прямой кишки и уретра имеют общую мышечную стенку, выделение фистулы должно проводиться с особой аккуратностью.
Это самый сложный этап операции. Для этого, отступя на 2 мм выше устья свищевого хода, на слизистую оболочку прямой кишки накладывают 5–6 тонких
тракционных нитей (пролен или шелк 6–0). Подтягивая нити вниз, с помощью
игольчатой микрокоагуляции в поперечном направлении надсекается слизистая оболочка атрезированной кишки и производится мобилизация передней
стенки кишки по направлению вверх вплоть до переходной складки брюшины,
избегая избыточного выделения и в то же время стараясь не вызвать натяжения
при низведении кишки на промежность. Выделенная и освобожденная кишка
отводится за пределы операционного поля. Переходная зона слизистой прямой
кишки и уретры ушивается непрерывным двухрядным швом из нерассасывающегося материала (пролен 5–0).
Следующий этап операции — моделирование анального канала. Принимая
во внимание, что диаметр атрезированной кишки превышает диаметр формируемого анального канала, для предотвращения ишемии стенки кишки производится ее адаптация путем тапирования. Для этого в просвет кишки вводится
расширитель Гегара соответственно возрасту (№ 11–12), иссекается треугольный лоскут задней стенки кишки длиной около 3 см, направленный вершиной
вверх, а основанием вниз. На заднюю стенку кишки накладывается двойной
непрерывный шов (викрил 5–0) с таким расчетом, чтобы размер бужа соответствовал диаметру терминального участка прямой кишки.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025