Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1156 - файл
.pdf
Глава 4. Обследование детей с болезнями пищевода, желудка, кишечника 121
https://t.me/med1917
вождаются скудной неспецифической клинической картиной и часто являются
причиной развития различных синдромов, проявляющихся такими симптомами, как диарея, хронические абдоминальные боли, частичная кишечная непроходимость, скрытые интестинальные кровотечения, железодефицитная анемия. Трудность диагностики заболеваний тонкой кишки определяет большую
продолжительность и малую эффективность лечения, имеющего часто симптоматическую направленность.
Сложности в диагностике заболеваний тонкой кишки обусловлены труднодоступностью данных отделов пищеварительного тракта для методов инструментальной диагностики, малой протяженностью имеющихся изменений, отсутствием специфической симптоматики.
Доля поражений тонкой кишки колеблется от 15 до 30% среди всех пациентов с различными гастроэнтерологическими заболеваниями с неустановленным диагнозом.
Прорывом в диагностике заболеваний тонкой кишки явилось создание системы капсульной эндоскопии. Составляющие системы — это одноразовая видеокапсула, размером 11 u 26 мм, весом 3,7 г.
Капсула включает в себя миниатюрную цветную видеокамеру, источники
белого света (4 светодиода), серебряно-оксидную батарею и передающее устройство. Элементы видеокапсулы заключены в оболочку, изготовленную из
биополимера, который не претерпевает изменений в ЖКТ. Также в диагностическую систему входит устройство приема и регистрации получаемого изображения и рабочая станция с прилагаемым программным обеспечением.
После завершения исследования зарегистрированная информация переносится на рабочую станцию, расположенную на базе персонального компьютера
с прилагаемым программным обеспечением, где квалифицированным специалистом проводится ее программная обработка и клиническая интерпретация.
Заключение в виде отчета заносится в специальный протокол, в который могут
быть включены эндофотографии и фрагменты эндовидео с выявленными изменениями.
Преимущества данного метода
1. Физиологичность исследуемого способа обусловлена способом продвижения видеокапсулы по ЖКТ за счет перистальтики, отсутствием необходимости в создании специальных условий для исследования (обезболивание, седатация и др.).
2. Капсульная эндоскопия не вызывает дискомфорта и болевых ощущений
у больного, так как не проводится инсуффляция воздуха в просвет кишки, отсутствует лучевая нагрузка на пациента.
3. Высокая информативность исследования всех отделов тонкой кишки
(хорошая визуализация и верификация патологических изменений слизистой оболочки, что особенно ценно при протяженных патологических
процессах).
4. Простота применения метода (процесс исследования осуществляется
в автоматическом режиме без участия врача).
5. Неинвазивность и хорошая сочетаемость с другими эндоскопическими
и мини-инвазивными методами исследования и лечения.
6. Возможность ретроспективного просмотра результатов исследования.
122 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
Недостатки исследования
1. Невозможность получения изображения слизистой оболочки тонкой
кишки в режиме реального времени и невозможность управления видеокапсулой.
2. Невозможность оценки важного эндоскопического симптома — инфильтрации стенки органа, так как нельзя расправить складки органа.
3. Невозможность воздействия на патологический участок (лечебные мероприятия, взятие биопсийного материала).
4. Относительная сложность и трудоемкость интерпретации полученных
данных.
5. Относительно высокая стоимость исследования.
6. Непредсказуемость времени работы капсулы.
7. Возможность возникновения слепых зон и пропусков.
Подготовка пациента к исследованию состоит в отказе от принятия пищи
за 12 ч до начала исследования и в течение 4 ч после приема капсулы внутрь.
В целях улучшения качества получаемого изображения нами разработан комбинированный метод подготовки к обследованию эндоскопической видеокапсулой. Данный метод подготовки направлен на уменьшение газообразования в
просвете ЖКТ, очищение тонкой кишки от содержимого, создание прозрачной
жидкой среды для улучшения визуализации, а также на стимуляцию моторной
деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки.
Показания
1. Эпизоды желудочно-кишечного кровотечения, клиника острого кишечного кровотечения с неустановленным источником при фиброэзофагодуоденоскопии и фиброколоноскопии.
2. Подозрение на болезнь Крона, при установленном диагнозе — в целях
установления протяженности патологического процесса.
3. Хроническая диарея.
4. Целиакия.
5. Полипоз Пейтца–Егерса.
6. Синдром мальабсорбции с неустановленной этиологией.
7. Хроническая абдоминальная боль.
8. Патологические состояния, определяемые при других исследованиях
тонкой кишки (рентгенография, энтероскопия).
9. Визуализация хирургических анастомозов.
Противопоказания
1. Обоснованное подозрение на нарушение транзита по ЖКТ — кардиоспазм, пилоростеноз, стриктуры тонкой кишки и другие состояния,
которые могут вызвать непроходимость, спровоцированную глотанием
видеокапсулы.
2. Дети до 10 лет ввиду возможного развития кишечной непроходимости.
3. Больные с нарушением функции глотания.
Картина, получаемая при проведении капсульной эндоскопии, имеет свои
особенности по сравнению с традиционными эндоскопическими методами —
это восьмикратное увеличение видеоизображения, отсутствие инсуффляции,
проведение исследования в жидкой среде.
Глава 4. Обследование детей с болезнями пищевода, желудка, кишечника 123
https://t.me/med1917
Начальные отделы ЖКТ, как правило, недоступны исследованию вследствие быстрого прохождения видеокапсулы по данному участку. При капсульной
эндоскопии тощая кишка определяется в виде спавшейся полой трубки, исчерченной циркулярными складками. В просвете кишки определяется умеренное
количество прозрачной или слегка окрашенной желчью слизи. Критериями
оценки состояния слизистой оболочки тонкой кишки являются перистальтика,
цвет слизистой, ее состояние (бархатистая, гладкая, наличие лимфоидных фолликулов), наличие выпячиваний (кишечных ворсинок, крипт), складок — их
направленность (круговые, поперечные), расстояние между ними, высота складок и т.д.
Эндоскопическая ультрасонография
Метод эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) введен в клиническую
практику благодаря изобретению эхоэндоскопа, сочетающего возможности
эндоскопического и ультразвукового исследования. Высокая частота ультразвукового сканирования (5–20 МГц) обеспечивает высокую разрешающую
способность исследования и позволяет дифференцировать структуры стенки
пищеварительного канала и прилегающих органов на расстоянии 4–6 см, а также различать патологические образования при их малых размерах (1–2 мм).
С одной стороны, ЭУС значительно повысила информативность эндоскопического исследования. Появилась возможность определения распространенности и степени внутристеночной инвазии патологических процессов слизистой, дифференциальной диагностики подслизистых образований. С другой
стороны, стали доступны для ультразвуко вого исследования органы, визуализация которых при традиционном транскутанном исследовании невозможна
или малоинформативна (головка поджелудочной железы, терминальный отдел
холедоха и большой дуоденальный сосочек, органы средостения).
В настоящее время существуют два различных типа эхоэндоскопов — с ультразвуковыми датчиками радиального и линейного типа сканирования. Радиальное сканирование позволяет получить панорамное изображение (360°), перпендикулярное оси эндоскопа. Эхоэндоскопы конвексного типа сканирования
позволяют получать 100°-ное секторное ультразвуковое изображение, параллельное оси эндоскопа. Использование аппаратов данного типа, оснащенных
инструментальным каналом, позволяет проводить прицельную биопсию под
ультразвуковым контролем. Комплектация линейных эхосканеров доплеровским блоком позволяет дифференцировать протоковые и сосудистые образования и оценивать степень сдавления или инвазии сосуда по изменению скорости
кровотока. Для выявления внутрипротоковых опухолей и более точной дифференциальной диагностики образований поджелудочной железы используются
ультразвуковые зонды, которые в том числе дают возможность получить трехмерную реконструкцию исследуемого органа.
Для создания оптимальной среды проведения ультразвуковых волн и оптимального фокусного расстояния, составляющего 2 см, ультразвуковой датчик
эхоэндоскопа покрывается сменным латексным баллоном, который заполняется водой на время исследования. С этой же целью можно выполнять исследова-
124 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
ние, заполняя водой полый орган без наполнения баллона, или же комбинируя
эти способы в процессе манипуляции.
Высокая разрешающая способность эндоскопического ультразвука позволяет отчетливо дифференцировать слои стенки ЖКТ. На основе пятислойного
строения стенки основана диагностика и дифференциальная диагностика поражений слизистой, подслизистых образований и опухолей. Высокая частота ультразвука позволяет точно определять распространенность опухолевого поражения как на протяжении, так и в глубину стенки. Злокачественные поражения
слизистой, как правило, визуализируются в виде опухолевой ткани различной
эхогенности, нарушающих регулярное послойное строение стенки органа, имеют нечеткие контуры. Эндоскопическое ультразвуковое исследование позволяет определить протяженность поражения, распространяющегося в подслизистом слое без видимых изменений на слизистой.
При подслизистых образованиях эндосонография позволяет определить
размер образования, характер роста и его точную локализацию в том или ином
слое стенки полого органа. Метод является определяющим для выбора способа
удаления подслизистых новообразований, так как образования, исходящие из
собственной мышечной пластинки слизистой или из подслизистого слоя, могут
быть удалены эндоскопически.
При варикозном расширении вен пищевода и желудка ЭУС позволяет выявить степень расширения вен, проследить динамику изменений при прогрессировании болезни или на этапах лечения. Использование эхоэндоскопов с
секторным сканированием обеспечивает возможность склерозирования вен
под УЗИ-контролем. Последующее выполнение ЭУС в динамике позволяет
проводить контроль эффективности вмешательства.
Важным аспектом практического применения метода является предоперационная диагностика и стадирование опухолей большого дуоденального сосочка и терминального отдела холедоха. Эндоскопическое ультразвуковое исследование позволяет оценить характер роста опухоли, инвазию опухоли в головку
поджелудочной железы, сосуды и прилегающие органы, поражение лимфатических узлов. Благодаря непосредственному контакту ультразвуко вого датчика
со стенкой двенадцатиперстной кишки достигается хорошая визуализация внепеченочных желчных протоков, и прежде всего терминального отдела холедоха,
что позволяет с высокой точностью и на ранних стадиях диагностировать внутрипротоковые опухоли, холедохолитиаз и холангит, особенно при нерасширенных желчных протоках, когда имеются сомнительные данные транскутанного
ультразвукового исследования.
ЭУС позволяет уточнить диагноз при редких заболеваниях перипапиллярной области, таких как абберантная поджелудочная железа. Метод позволяет не
только точно определить размеры образования, но и, что более важно, оценить
наличие осложнений, таких как панкреатит в эктопированной ткани поджелудочной железы и сдавление двенадцатиперстной кишки. При эндосоно графии
отчетливо визуализируется кистозная трансформация эктопированной железы,
не выходящая за пределы кишечной стенки, которая больше известна в литературе как кистозная дистрофия двенадцатиперстной кишки.
Неоценимы возможности ультрасонографии в дифференциальной диагностике кист и кистозных опухолей поджелудочной железы. Возможна детальная
Глава 4. Обследование детей с болезнями пищевода, желудка, кишечника 125
https://t.me/med1917
оценка стенки кисты, наличия в кисте перегородок и сосочковых элементов,
вовлечения в процесс главного панкреатического протока. Такая детальная
оценка кистозных образований позволяет выявлять муцинпродуцирующие
опухоли, которые имеют высокий риск малигнизации и подлежат обязательному хирургическому лечению.
Лапароскопия
Лапароскопические операции в детском возрасте, оставаясь принципиально такими же, как у взрослых, имеют отличия, связанные прежде всего с анатомо-физиологическими особенностями ребенка.
1. Малое пространство свободной брюшной полости определяет меньшее
удобство всех манипуляций, особенности мест введения троакаров и др.
2. Особенности взаиморасположения внутренних органов, что определяет
больший риск их повреждения при пункциях брюшной стенки.
3. Большая опасность пункции брюшной полости и введения троакаров
в связи со значительно меньшим расстоянием до крупных сосудов забрюшинного пространства, а также тонкостью мышечных и фасциальных слоев передней брюшной стенки.
4. Дополнительные требования к длине, диаметру, весу и конструктивным
особенностям троакаров и инструментов.
5. Дополнительные требования к проведению анестезии — обязательное
использование эндотрахеального наркоза с искусственной вентиляцией
легких (ИВЛ).
Перед лапароскопией стоят следующие задачи.
1. Необходимость получения быстрой и достоверной информации в момент заболевания.
2. Уточнение диагноза с оценкой характера и степени изменений в пораженном органе.
3. Определение топографических особенностей в брюшной полости у данного больного.
4. Выбор наиболее рационального метода операции или отказа от нее.
5. При наличии условий (опыт хирурга, технические возможности, отсутствие противопоказаний) выполнение оперативного пособия.
6. Динамический контроль за состоянием брюшной полости при различных заболеваниях.
Показания к плановой диагностической лапароскопии
1. Дифференциальная диагностика желтух в раннем постнатальном периоде, а также других заболеваний печени и гепатобилиарной системы.
2. Подозрение на наличие доброкачественных и злокачественных опухолей органов брюшной полости и смежных областей (забрюшинного пространства, гениталий) — для их диагностики, дифференциальной диагностики, уточнения локализации и стадии болезни.
3. Гермафродитизм.
4. Диагностика при синдроме непальпируемого яичка.
5. Диагностика контрлатеральной паховой грыжи.
6. Диагностика дивертикула Меккеля.
126 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
7. Асцит неясной этиологии.
8. Лапароскопическая диагностика при нефункционирующем вентрикулоперитонеальном шунте.
Показания к экстренной диагностической лапароскопии
1. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости с атипичными клиническими проявлениями, затрудняющие установление диагноза.
2. Открытая или закрытая травма живота, особенно при сочетанной травме, для диагностики повреждений внутренних органов и их дифференциальной диагностики с забрюшинными гематомами.
3. Ряд заболеваний и операций (вправившаяся ущемленная грыжа, резекция кишечника и др.) для определения жизнеспособности органов
брюшной полости.
Лапароскопия как диагностический метод широко вошла в практику детской хирургии, разнообразие ее применения в неотложной детской хирургии
даже превосходит использование лапароскопии в практике неотложной абдоминальной хирургии у взрослых пациентов.
Общие представления и принципы. Объем информации, получаемой при лапароскопии, и ее точность зависят от качества изображения органов брюшной
полости, использования вспомогательных инструментов и специальных приемов осмотра. Недостаточно обнаружить патологические изменения, важно
уметь их интерпретировать. Врач, выполняющий диагностическую лапароскопию, должен владеть полной клинической информацией о больном и предвидеть определенные эндоскопические находки.
Основу каждого исследования составляет стандартная система ревизии, которая определяется логикой поиска изменений характерных для неотложных
заболеваний органов брюшной полости у детей. Пренебрежение правилами осмотра приводит к его неполноценности и диагностическим ошибкам.
Правильно сформулированное эндоскопическое заключение должно строго
основываться только на обнаруженных патологических изменениях. Нередко
эндоскопическая картина заболевания не является полной, т.е. отсутствуют
прямые признаки патологии при наличии косвенных симптомов. Заключение в
этих случаях не может быть категоричным и должно содержать предположение
о диагнозе. Окончательное решение об оперативном вмешательстве в этом случае должно быть принято с учетом истории заболевания, клинико-лабораторных данных, динамики болезни.
Техника лапароскопической ревизии. При осмотре брюшной полости у детей
с острыми болями в животе неясной этиологии целесообразно придерживаться следующей последовательности осмотра органов брюшной полости: правая
подвздошная ямка — тонкая кишка — правый латеральный канал — правая половина верхнего этажа — левая половина верхнего этажа — левый латеральный
канал — малый таз.
Сектор I. Правая подвздошная ямка — слепая кишка — червеобразный отросток — дистальный отдел подвздошной кишки.
Осмотр начинается с поиска купола слепой кишки. Как правило, у детей
старшего возраста слепая кишка располагается в правой подвздошной ямке.
Однако чем меньше возраст ребенка, тем больше вероятность локализации ку-
Глава 4. Обследование детей с болезнями пищевода, желудка, кишечника 127
https://t.me/med1917
пола слепой кишки в правом латеральном канале или под правой долей печени. В связи с мезоперитонеальным положением восходящей кишки и наличием
связок слепой кишки подвижность купола ограничена. При интраперитонеальном положении восходящего отдела ободочной кишки слепая кишка может находиться в малом газу или медиально, между петлями тонкой кишки, достигая
сигмовидной кишки.
Слепая кишка и ее купол могут быть хорошо видны и при панорамном осмотре. Для детальной оценки червеобразного отростка необходима инструментальная ревизия, выполняемая атравматичными зондом или шипцами. Смещение манипулятором петель тонкой кишки и сальника из области правой
подвздошной ямки медиально удается особенно легко при латеральном положении пациента с приподнятым правым боком. При этом купол слепой кишки
и червеобразный отросток становятся полностью доступными осмотру и манипуляциям.
При затруднениях поиска купола слепой кишки в правой подвздошной ямке
целесообразно проследить ход толстой кишки от ее поперечно-ободочного отдела до илеоцекального перехода. Такой прием используется также при поиске
тонкотолстокишечного инвагината.
После обнаружения купола слепой кишки приступают к осмотру червеобразного отростка. Если аппендикс не обнаруживается сразу, то его поиск осуществляется по классическому признаку — основание червеобразного отростка
располагается в месте схождения taenia colica. Обнаружив основание, используя манипулятор, в поле зрения выводится весь отросток. При ретроцекальном,
ретроперитонеальном и положении червеобразного отростка под брыжейкой
тонкой кишки осмотр аппендикса может быть затруднен.
Осмотр аппендикса может быть затруднен или невозможен в связи с наличием воспалительных сращений между кишечными петлями, париетальной брюшиной и сальником. Наличие такого инфильтрата в правой подвздошной ямке с
большой степенью вероятности свидетельствует о первичном воспалении аппендикса. В то же время причиной инфильтрата в этой области может быть воспаление меккелева дивертикула. В малом тазу воспалительные изменения с наличием
спаечного процесса могут быть вызваны острым сальпигоофоритом и первичным
пельвиоперитонитом. Аппендикс может также не поддаваться осмотру полностью или частично при вовлечении его в тонкотолстокишечный инвагинат.
Сектор II. Тонкая кишка — большой сальник — брыжейка тонкой кишки.
Ревизию тонкой кишки целесообразно начать с панорамного осмотра кишечных петель, не смещая их манипулятором. Следует обратить внимание на
все изменения цвета кишечника, его газонаполнение, наличие перистальтики,
положение и внешний вид большого сальника. Необходимость в детальной ревизии тонкой кишки возникает при поиске меккелева дивертикула, тонкотонкокишечного инвагината, объемных образований, места обструкции при спаечной тонкокишечной непроходимости. Раздвигая кишечные петли в среднем
отделе брюшной полости, осматривают корень брыжейки.
Большой сальник хорошо доступен осмотру и манипуляциям. Оценка положения и состояния его дистальных отделов важна для поиска воспалительного
очага брюшной полости. Инфильтративные изменения при первичном оментите нередко обнаруживаются в основании сальника.
128 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
Сектор III. Правый латеральный канал — восходящая кишка — правый бры-
жеечный синус.
Ревизия правого латерального канала осуществляется в направлении от правой
подвздошной ямки к правой доли печени. При положении пациента в латеральной позиции с приподнятым правым боком создаются оптимальные условия для
осмотра правого латерального канала и задней брюшной стенки в области правого
синуса. Восходящая часть ободочной кишки, как правило, имеет мезоперитонеальное положение и хорошо доступна лапароскопическому осмотру. При ее интраперитонеальном положении кишка может быть подвижна и смещаться медиально.
У детей раннего возраста восходящая кишка короче и располагается выше.
Поиск восходящей кишки может быть затруднен при мальротации кишечника. В этом случае ревизия толстой кишки начинается с поиска заведомо ясных ориентиров и продолжается по мере возможности по ходу кишечной трубки
дистально или проксимально. Таким образом локализуется восходящая кишка.
При достаточно протяженной тонкотолстокишечной инвагинации восходящий отдел ободочной кишки может быть недоступен осмотру в связи с его полным вовлечением в инвагинат. Ревизия восходящей кишки может быть также
затруднена в связи со спаечным процессом после перенесенных ранее операций, особенно если в спайки вовлечен большой сальник. Тщательная ревизия
латерального канала необходима при поиске ретроцекально расположенного
червеобразного отростка. У детей раннего возраста аппендикс может располагаться в верхней части латерального канала.
Патология забрюшинно расположенных органов может также обнаруживаться при ревизии правого латерального канала. В частности, в верхней части фланка может контурироваться гидронефротическая почка или опухоль
Вильмса. При травматических повреждениях правой почки или тазовых костей
брюшина правого латерального канала отслаивается забрюшинной гематомой,
иногда на всем протяжении канала.
При латеральном положении пациента с приподнятым правым боком петли
тонкой кишки смещаются влево и становится доступной осмотру правая брыжеечная пазуха, представляющая собой участок задней брюшной стенки между
восходящей кишкой и корнем брыжейки тонкой кишки. В верхней части синуса
брюшина переходит в нижний листок брыжейки поперечно-ободочной кишки.
В этой области под париетальной брюшиной хорошо контурируется и доступна
осмотру нисходящая часть двенадцатиперстной кишки.
Сектор IV. Правая доля печени — желчный пузырь — печеночно-двенадцатиперст ная связка — привратник желудка — правая почка — поперечно-ободочная кишка — правый купол диафрагмы.
Почти вся диафрагмальная поверхность правой доли печени хорошо доступна осмотру. Ограничена ревизия области венечной связки фиксирующей правую долю к диафрагме. Серповидная связка осматривается также почти на всем
протяжении. Ревизия связочного аппарата печени имеет большое значение при
закрытой травме живота, особенно при падениях с высоты. В этой связи необходим осмотр правого купола диафрагмы, который легко осуществляется, так
как диафрагма растянута пневмоперитонеумом и хорошо видна.
Висцеральная поверхность печени осматривается с помощью манипулятора, которым приподнимается правая доля. Телескоп проводится между печенью
Глава 4. Обследование детей с болезнями пищевода, желудка, кишечника 129
https://t.me/med1917
и задней брюшной стенкой, и, используя ротационные и сканирующие движения телескопа, производится осмотр висцеральной поверхности. При выполнении этого маневра очевидными преимуществами обладает оптика с углом
направления осмотра 30 или 45°. В этой же позиции телескопа открываются осмотру контуры правой почки. При слабовыраженной жировой капсуле у детей
раннего возраста через париетальную брюшину просвечивает темно-вишневая
ткань почки.
Желчный пузырь и печеночно-двенадцатиперстная связка хорошо осматриваются без применения специальных приемов. Иногда необходимо сместить
вниз манипулятором поперечно-ободочную кишку, а для лучшего осмотра шейки желчного пузыря приподнять вверх правую долю печени. В этой же области
открывается осмотру привратник, точнее, его передняя поверхность.
Сектор V. Левая доля печени — левый купол диафрагмы — желудок — малый
сальник — левая половина поперечно-ободочной кишки — селезенка.
Перемещая лапароскоп в пространстве над левой долей печени, осматривается ее диафрагмальная поверхность, левая сторона серповидной связки. В этом
положении телескопа в поле зрения находится левый купол диафрагмы, который также может быть хорошо осмотрен путем сканирующих и ротационных
перемещений лапароскопа.
Нижний край левой доли печени предлежит и частично прикрывает переднюю поверхность желудка. Приподняв манипулятором левую долю печени,
можно хорошо осмотреть переднюю поверхность антрального отдела, тела и
дна желудка. Проникнув глубже под приподнятую левую долю печени, можно
осмотреть малый сальник, область малой кривизны желудка и абдоминальную
часть пищевода. У детей раннего возраста при слабовыраженной жировой ткани иногда видна просвечивающая через малый сальник ткань тела поджелудочной железы. Видна ее бугристая поверхность желто-оранжевого цвета. В этих
же случаях иногда можно увидеть участок хорошо пульсирующей селезеночной
артерии.
Левая половина поперечно-ободочной кишки, расположенная ниже большой кривизны желудка, латерально образует селезеночный изгиб, располагающийся достаточно высоко за счет фиксации к диафрагме диафрагмальноободочно-кишечной связкой. В этой связи селезенка часто скрыта от осмотра
предлежащей толстой кишкой и большим сальником. У детей до года печень
занимает относительно большее пространство брюшной полости и левая доля
располагается над селезенкой.
Хороший осмотр селезенки возможен в положении пациента с приподнятым левым боком в положении Фовлера. В такой позиции селезенка несколько
смещается вниз и медиально. В этом же направлении смещаются манипулятором кишечные петли и сальник. При выведении селезенки в поле зрения открываются осмотру ее диафрагмальная поверхность и частично висцеральная
в области ворот, верхний край и передний и задний концы.
Сектор VI. Левый латеральный канал — нисходящий отдел толстой кишки —
сигмовидная кишка.
В этом секторе осмотр продолжается в направлении от селезеночного угла
ободочной кишки к малому тазу вдоль левого латерального канала. Осматри-
130 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
вается нисходящая кишка и в левой подвздошной ямке петли сигмовидной
кишки. В положении пациента с приподнятым левым боком хорошо открывается осмотру левый латеральный канал. У мальчиков при осмотре париетальной брюшины левой подвздошной ямки у основания брыжейки сигмовидной кишки можно увидеть пучок тестикулярных сосудов, направляющийся к
внутреннему паховому кольцу. На границе малого таза видны подвздошные
сосуды и перебрасывающийся через них мочеточник. Медиально от нисходящей кишки осматривается область задней брюшной стенки и брыжейка сигмовидной кишки.
Сектор VII. Малый таз.
Ревизия органов малого таза у девочек начинается с панорамного осмотра
всего малого таза. Определяется положение матки, придатков, сигмовидной
кишки, сальника. Отмечается состояние париетальной брюшины и висцеральной брюшины мочевого пузыря.
Детальную ревизию органов малого таза целесообразно начать с осмотра
матки. Прежде всего оценивается положение тела матки по отношению к ее
шейке. При обычном положении хорошо видно дно тела матки и отходящие
от ее углов круглые связки и маточные трубы. При ретрофлексии тело матки
резко отклонено назад и дно матки располагается в маточно-прямокишечном
пространстве и недоступно осмотру. В этой ситуации матка выводится в поле
зрения манипулятором, который подводится под тело матки и как бы извлекает его из маточно-прямокишечного пространства. При антефлексии тело матки
значительно отклонено вперед и легко смещается манипулятором.
Необходимо также отметить положение матки относительно сагиттальной
плоскости таза. Обычно матка расположена центрально. При патологических
изменениях в малом тазу матка может быть смещена латерально. Определяется также соответствие степени сформированности матки возрасту пациентки.
У девочек с уже начавшейся менструальной функцией следует также обратить
внимание на форму тела матки, зависимую от циклических изменений гормонального фона.
При отведении матки манипулятором к мочевому пузырю открывается вход
в маточно-прямокишечное пространство. Важную информацию дает оценка
количества и характера выпота, всегда имеющегося в этой области. В этом положении телескопа также становятся доступными осмотру широкие связки матки
и проходящие в них параллельно ребрам тела матки сосуды, которые хорошо
контурируются, особенно в случае застойных изменений вен или варикозного
их расширения.
Маточные трубы легче осматривать, начиная от места их перехода в матку по
направлению к ампулярному отделу. Оценивается подвижность труб, цвет серозного покрова, состояние слизистой оболочки в области фимбрий, наполнение
сосудов мезосальпинкса.
Яичники располагаются в небольшом углублении париетальной брюшины,
образованном расходящимися внутренней и наружной подвздошной артериями. У детей раннего возраста яичники располагаются нередко выше этого
места, на границе входа в малый таз. В норме яичники имеют ограниченную
подвижность в связи с его фиксацией собственной связкой яичника и мезоовариум.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025