Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1156 - файл
.pdf
Глава 8. Непроходимость двенадцатиперстной кишки 201
https://t.me/med1917
кишка проходит «солидную» стадию между 5-й и 10-й неделей развития плода,
а затем после завершения вакуолизации происходит реканализация просвета
кишечной трубки. Нарушение этих внутриутробных процессов приводит к возникновению врожденной непроходимости двенадцатиперстной кишки.
ДИАГНОСТИКА
В большинстве случаев диагноз дуоденальной атрезии можно установить
в период внутриутробной жизни. С помощью ультразвука определяется симптом «двойного пузыря» (от англ. double bubble). Это два уровня жидкости, один
из которых располагается в растянутом желудке, а другой — в двенадцатиперс-
тной кишке. Также в матке беременных женщин с плодом, имеющим дуоденальный блок, развивается полигидрамнион.
Необходимым условием в подобных случаях является выполнение кордоцентеза и последующего исследования кариотипа плода с информированного
согласия родителей. Ранняя верификация диагноза атрезии двенадцатиперстной кишки чрезвычайно важна тем, что эта внутриутробная патология кишечника является маркером болезни Дауна.
Наиболее частым симптомом после рождения становится ранняя рвота. Так
как 80% всех дуоденальных обструкций расположены ниже фатерова соска, то
рвотные массы чаще всего окрашены желчью. Супраампуллярные виды дуоденальной атрезии сопровождаются рвотой бесцветным содержимым. Отсутствие
мекония подтверждает диагноз дуоденальной обструкции, но у 30% пациентов с
атрезией двенадцатиперстной кишки отмечается отхождение мекония в первые
сутки жизни. Желтушность кожных покровов и слизистых выявляется у 40%
младенцев с врожденной дуоденальной обструкцией и объясняется подъемом
уровня непрямого билирубина, что связано с секрецией слизистой кишечника новорожденного энзима E-глюкуронидазы. При кишечной непроходимости
этот фермент освобождает связанный билирубин и усиливает его внутрипеченочную рециркуляцию.
Выраженные потери жидкости и электролитов быстро приводят к дефициту
массы тела и дегидратации, поэтому меры по восстановлению водного и электролитного баланса должны быть предприняты как можно раньше. Стоит отметить, что в случаях неполного блока (дуоденальный стеноз) симптомы заболевания проявляются немного позже и растянуты во времени.
В постнатальной жизни диагноз непроходимости двенадцатиперстной кишки подтверждается обзорной рентгенограммой брюшной полости (рис. 8.2), на
которой определяется описанный выше симптом «двойного пузыря». В случаях частичной дуоденальной непроходимости для постановки диагноза необходимо проведение контрастного рентгенологического исследования с бариевой
смесью для выявления стеноза. В этих же ситуациях будет полезным выполнение гибкой эндоскопии верхних отделов кишечного тракта для обнаружения
наружной компрессии, обусловленной мальротацией.
Важным является применение ультразвукового исследования органов
брюшной полости не только для верификации сопутствующих аномалий, но
и для выявления редких форм обратного расположения внутренних органов.
202 Часть II. Новорожденные
https://t.me/med1917
Рис. 8.2. Рентгенография брюшной полости пациента с дуоденальной
атрезией — симптом «двойного пузыря»
В последнем случае может быть изменено место нанесения разреза брюшной
стенки.
ЛЕЧЕНИЕ
Взгляд на новорожденных с врожденной дуоденальной обструкцией изменился в последнее десятилетие. Эффективная предоперационная терапия с коррекцией водно-электролитных расстройств стала необходимым компонентом
лечения. С современных позиций подготовка к операции не ограничивается временем из-за широкого использования полного парентерального питания и низкого риска перфорации двенадцатиперстной кишки при ее декомпрессии зондом.
В последнее время детский хирург благодаря стараниям перинатальных
специалистов заблаговременно готов к появлению пациентов с дуоденальной
атрезией. Поэтому в случаях, когда диагноз установлен пренатально, операция
выполняется в течение первых 24–48 ч после стандартной предоперационной
подготовки, которая сопровождается восполнением жидкости и электролитов.
Гораздо сложнее подойти к оперативному вмешательству у пациентов с малым
весом и ассоциированными аномалиями. Некоторым младенцам требуется предоперационная искусственная вентиляция легких, а в случаях сопутству ющих
сердечных пороков развития — применение кардиотропных препаратов.
Глава 8. Непроходимость двенадцатиперстной кишки 203
https://t.me/med1917
Первая успешная операция по поводу атрезии двенадцатиперстной кишки
была выполнена американским хирургом R.E. Gross в 1944 г. Для восстановления проходимости он применил дуодено-дуоденостомию «бок в бок» (рис. 8.3).
В качестве анестезии была использована смесь для выпаивания младенцу, приготовленная на основе чая и бренди. Эта операция остается по-прежнему частой хирургической процедурой для коррекции разных типов дуоденальной непроходимости, сохраненной в ее классическом виде со времен R.E. Gross.
Переворот в лечении был связан с появлением в 1977 г. так называемого
«бриллиантоподобного» (от англ. diamond shaped) анастомоза, выполненного
впервые K. Кimura et al. (1977). Предложенный ими анастомоз, пространственная
форма которого напоминает бриллиант (англ. diamond), значительно ускорил
время возобновления транзита пищи через кишечное соустье. Дуоденостомия
Kimura на сегодняшний день является оптимальным методом хирургического
лечения врожденного дуоденального блока. В связи с широким распространением минимально инвазивных технологий в 2000 г. появилась на свет лапароскопическая версия этой процедуры (Bax N.M.A. et al., 2001; Rothenberg S.S., 2002).
В настоящее время для лечения больных с обструкцией двенадцатиперстной
кишки используются способы как прямой реконструкции просвета кишечника,
так и обхода дуоденального блока с применением различных анастомозов – дуодено-дуоденостомия «бок в бок», дуоденоеюностомия «бок в бок», еюногастростомия. Наиболее частая проблема послеоперационного периода при этих
вмешательствах — позднее восстановление функции верхних отделов ЖКТ,
которое влечет за собой длительное парентеральное питание, увеличение срока
госпитализации, риск повторных вмешательств.
По-прежнему пользуются популярностью дуодено-дуоденостомия «бок
в бок» и дуоденоеюностомия. Эти вмешательства просты и обычно дают хороший результат. Основная проблема послеоперационного периода — позднее
восстановление функции анастомоза. Гастродуоденальный стаз связан с неэффективной перистальтикой верхних отделов ЖКТ на фоне мегадуоденума. В исследовании M.L. Kokkonen et al. (1988) дилатация двенадцатиперстной кишки
после операции выявлена у 22% пациентов, которым выполнена дуодено-дуоденостомия либо дуоденоеюностомия. Сообщается о сохранении у этих больных в
течение последующей жизни гастродуоденального и гастроэзофагеального рефлюкса, холестатической желтухи, замедленного кишечного транзита. В связи с
этим предлагались разные способы редукции мегадуоденума. Для суживания
просвета двенадцатиперстной кишки N.S. Adzik et al. (1986) используют степлер в сочетании с дуодено-дуоденостомией. Предложена дуоденопластика с тре-
Рис. 8.3. Дуодено-дуоденостомия «бок в бок»
204 Часть II. Новорожденные
https://t.me/med1917
угольным иссечением проксимального сегмента двенадцатиперстной кишки
(Alexander F. et al., 2002). Однако суживающие процедуры удлиняют время операции, а дополнительные швы на ДПК создают угрозу утечки анастомоза.
Обнадеживающие результаты функции анастомоза были получены после
внедрения в практику технологии дуоденального байпаса (от англ. bypass — обход), предложенной K. Кimura (рис. 8.4). Кишечное соустье сложной формы в
виде бриллианта создает широкий и несмыкающийся просвет анастомоза, хотя
и сопровождается обширной мобилизацией двенадцатиперстной кишки. Первое сравнительное исследование (Weber T.R. et al., 1986) показало явные преимущества анастомоза Кimura перед другими способами оперативного лечения
дуоденальной атрезии — раннее начало энтерального вскармливания и сокра-
щение сроков госпитализации. Рентгенологические исследования с барием,
проведенные самим автором операции через 15 лет у 44 пациентов, показали
хороший пассаж контрастного вещества через анастомоз и минимальную деформацию просвета двенадцатиперстной кишки.
В 1986 г. K.C. Tan и A. Bianchi впервые использовали надпупочный разрез
для выполнения пилоромиотомии. Этот простой принцип был применен для
коррекции кишечных атрезий и мальротации (Soutter A.D. et al., 2003). Безусловным преимуществом такого доступа для лечения дуоденальной атрезии является
отсутствие видимого послеоперационного рубца, который впоследствии скрывается в складках пупочного кольца. Околопупочный разрез отвечает всем требованиям минимально инвазивной хирургии, но конструирование анастомоза
Кimura несколько затруднено из-за ограничения размеров операционного поля.
Широкое использование минимально инвазивных процедур у детей в последнее десятилетие затронуло и хирургию дуоденальной атрезии. Первые эндоскопические операции, выполненные в начале второго тысячелетия N.M.A. Bax
(2001) и S.S. Rothenberg (2002), подтвердили в очередной раз преимущества
анастомоза Кimura, теперь уже его эндоскопической версии. Это были одновременно первые вмешательства на кишечнике у новорожденных, произведенные с
помощью мини-инвазивной хирургии. Лапароскопический вариант соустья об-
Рис. 8.4. Схема формирования «бриллиантоподобного»
анастомоза по Kimura
Глава 8. Непроходимость двенадцатиперстной кишки 205
https://t.me/med1917
ладает по крайней мере двумя преимуществами: хорошая визуализация двенадцатиперстной кишки и минимальная травматичность. Единственная сложность
возникает при проведении гидропробы для инспекции дистального кишечника
в поиске множественных атрезий. Дальнейшие исследования определят место
лапароскопии в лечении врожденной дуоденальной обструкции.
Мы проанализировали собственный опыт использования техники анастомоза Кimura у пациентов с разнообразными типами врожденной дуоденальной непроходимости — атрезия, стеноз и кольцевидная поджелудочная железа,
в том числе с использованием мини-инвазивных процедур. С 2002 по 2007 г.
дуодено-дуоденостомия Кimura применена у 36 детей. Средний возраст детей
к моменту операции составлял 2,5 дня. У 30 пациентов была простая форма
атрезии двенадцатиперстной кишки, у 2 — множественная, у 4 — в сочетании
с кольцевидной поджелудочной железой. Сопутствующие аномалии развития
выявлены у 14 детей (38,9%): пороки сердца — 10, атрезия пищевода — 2, атре-
зия ануса — 1, обратное расположение внутренних органов — 1. Болезнь Дауна
регистрирована у 12 пациентов (33,3%). Диагноз обструкции двенадцатипер стной кишки в 55,6% случаев устанавливался внутриутробно с помощью УЗИ.
Оперативное лечение выполнялось после адекватной регидратации организма
ребенка. Энтеральное кормление начиналось на 2–6-й день послеоперационного периода (в среднем 3,2 ± 1,2).
Полное энтеральное вскармливание становилось возможным на 5–14-й
день (в среднем 7,5 ± 3,5). Два пациента умерли в раннем послеоперационном
периоде: один — от сопутствующей хромосомной аномалии (синдром Эдвардса), другой — в результате сепсиса и пневмонии. Эти неблагоприятные исходы
не были связаны с процедурой наложения анастомоза. Зарегистрировано одно
осложнение после проведения лапароскопической операции. На 9-е сутки послеоперационного периода развилась перфорация поперечно-ободочной кишки,
которая была вовремя распознана и корригирована (ушивание дефекта). В отдаленном периоде у всех пациентов при повторных осмотрах не наблюдалось
симптомов со стороны ЖКТ. Масса тела регистрировалась в пределах границ
возрастной нормы. Выполненная у двух больных в отдаленном послеоперационном периоде фибродуоденоскопия демонстрировала хороший просвет анастомоза и редукцию мегадуоденума.
Открытая операция
Поперечный надпупочный разрез осуществляется в правом верхнем квадранте передней брюшной стенки либо в левом верхнем квадранте у младенцев
с обратным расположением внутренних органов. При наличии достаточного
опыта хирургического лечения дуоденальной атрезии может быть использован околопупочный разрез, который производится по верхнему краю пупка на
половину его окружности с дальнейшим продольным рассечением апоневроза
прямых мышц брюшной стенки.
Адекватная экспозиция двенадцатиперстной кишки становится возможной
после рассечения печеночной связки толстой кишки и применения маневра
Кохера (рис. 8.5, цв. вкл.). С помощью электроножа выполняется поперечная
дуоденотомия растянутой проксимальной части двенадцатиперстной кишки
206 Часть II. Новорожденные
https://t.me/med1917
и продольная — дистального спавшегося сегмента (рис. 8.6, цв. вкл.). За зону
анастомоза в просвет начального отдела тощей кишки устанавливается тонкий
зонд (Fr.8) для раннего послеоперационного энтерального питания. Непрерывный однорядный шов (vicryl 6/0) начинается от средней точки поперечного разреза и терминальной точки проксимального конца продольного разреза. Затем
он продолжается на обе стороны формируемого соустья и завязывается впереди.
Пространственная конструкция анастомоза, напоминающая по форме бриллиант, создает широкое и постоянно открытое соустье. В желудок устанавливается
зонд. Когда темп желудочных потерь уменьшается до 10 мл/кг/день, начинается
вскармливание через рот.
Лапароскопическая операция
Ребенок располагается на операционном столе в положении анти-Тренделенбург. Выполняется лапароцентез и устанавливается 3 лапаропорта: первый — параумбиликально слева (оптический), второй — в левом верхнем
квадранте (инструментальный), третий — в правой подвздошной области (инструментальный). Используется мягкий карбоперитонеум — поток 3–4 л/мин,
давление 8 мм рт. ст. Проксимальная и дистальная порция двенадцатиперстной
кишки идентифицируется и мобилизуется для выполнения анастомоза Кimura.
После диссекции тканей на дилатированную луковицу двенадцатиперстной
кишки накладывается тракционный шов (vicryl 3/0), который выводится в каудальном направлении на переднюю брюшную стенку, для фиксации кишки
и создания обзора зоны операции. Технология выполнения эндоскопического
анастомоза Кimura отличается от стандартной использованием отдельных швов
(vicryl 5/0), в остальном повторяя этапы открытой операции (рис. 8.7). Зонд для
питания за зону анастомоза не заводится, но анестезиолог выполняет инъекцию
воздуха в предварительно установленный желудочный. Этот маневр подтверж-
Рис. 8.7. Окончательный вид лапароскопического анастомоза
(стрелками указана передняя линия швов кишечного соустья)
Глава 8. Непроходимость двенадцатиперстной кишки 207
https://t.me/med1917
дает герметичность анастомоза и отсутствие кишечной обструкции в нижележащих отделах тонкой кишки.
В случае дуоденальной мембраны мобилизация двенадцатиперстной кишки производится значительно легче. Как и при открытой хирургии, возникают
трудности при определении места локализации препятствия. Луковица двенадцатиперстной кишки подтягивается к передней брюшной стенке с помощью
аналогичных тракционных швов (vicryl 3/0). Передняя стенка кишки вскрывается продольным разрезом, мембрана циркулярно иссекается и просвет кишечника ушивается непрерывным швом (vicryl 5/0).
По мнению исследовательской группы из Утрехта (Голландия) под руководством K. Bax, лапароскопическая реконструкция дуоденальной атрезии является наиболее сложным в неонатальной хирургии оперативным вмешательством.
Сообщается о большом проценте конверсий (27,7%), обусловленном малыми
размерами рабочего пространства в брюшной полости для конструкции кишечного соустья. С усовершенствованием техники эндоскопического кишечного
шва и внедрением новых миниатюрных шовных устройств появляется реальная
возможность избежать осложнений этой лапароскопической процедуры и переходов к открытым операциям.
ДУОДЕНАЛЬНАЯ АТРЕЗИЯ И АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА
До сих пор не утихают дискуссии по поводу лечения больных с дуоденальной
обструкцией и сопутствующей атрезией пищевода. В начале 1980-х гг. L. Spitz
et al. сообщают о 33% спасенных новорожденных с комбинацией таких аномалий развития. Он рекомендовал этапное лечение, заключающееся в первичной
реконструкции атрезии пищевода и одновременной гастростомии. Коррекция
дуоденальной непроходимости проводилась через несколько дней после респираторной стабилизации пациента. Этот подход в дальнейшем был принят в ежедневной стандартной хирургической практике.
Позже появился другой взгляд на лечение этой сочетанной патологии —
S. Dave и E.C. Shi (2004) сообщили о возможности первичного симультантного
хирургического лечения двух аномалий без гастростомии. Однако необходимо
уделять внимание такому факту, как высокая частота сочетанных аномалий
(чаще сердечных) у пациентов с дуоденальной атрезией. Удлиненное время операции негативно сказывается на исход заболевания.
Анализ большой серии больных с комбинацией атрезии пищевода и врожденной дуоденальной обструкцией (24 пациента), проведенный S.H. Ein et al.
(2006), показал, что этапный, с интервалом около 1 недели, подход обеспечивает наилучшие результаты лечения.
На наш взгляд, симультантная операция сшивания отрезков пищевода
и восстановления просвета двенадцатиперстной кишки возможна у той части
больных, которые к моменту оперативного вмешательства не имеют сердечно-легочного дистресса, а их общее состояние не отягощено сопутствующими
мальформациями и недоношенностью. В прочих случаях выгодным алгоритмом
будет этапное восстановление естественной анатомии: 1-й этап — эзофагеальный анастомоз + гастростомия; 2-й этап — дуодено-дуоденостомия Кimura.
208 Часть II. Новорожденные
https://t.me/med1917
ПОЗДНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Поздние осложнения хирургической коррекции дуоденальной обструкции
включают: гастроэзофагеальный рефлюкс, мегадуоденум, язвы желудка и расстройство моторики верхних отделов ЖКТ.
Исследование M.A. Escobar et al. (2004) демонстрирует, что 12% пациентов
с дуоденальной атрезией были повторно оперированы на органах брюшной полости в отдаленные сроки.
Одним из частых осложнений после реконструкции двенадцатиперстной
кишки является желудочно-пищеводный рефлюкс. До сих пор неясно, является ли рефлюкс чистым осложнением дуоденальной обструкции, либо он является частью формирующегося внутриутробно патофизиологического процесса, ведущего последовательно к расширению желудка, плохой сократимости
желудочной стенки и пищеводному рефлюксу к рождению. Только 5% таких
больных подвергается хирургическому лечению, остальные хорошо реагируют
на медикаментозную терапию. Сообщается (Grosfeld J.L. et al., 1993) о 6 фундопликациях, выполненных в большой группе пациентов с атрезией двенадцатиперстной кишки (106 больных).
Мегадуоденум приводит к функциональной кишечной обструкции и требует
ревизии. Диагноз расширения проксимальной части двенадцатиперстной кишки
устанавливается с помощью контрастного рентгенологического исследования.
M.A. Escobar (2004) сообщает, что у 16 из 169 оперированных по поводу дуоденальной обструкции больных был обнаружен мегадуоденум. Хирургическое лечение заключается в уменьшении объема расширенной части кишки. Основным
оперативным вмешательством является тапирование (уменьшение размеров путем иссечения) дилатированного сегмента с помощью линейного степлера. Используется также пликация атоничной проксимальной части двенадцатиперстной кишки по методу de Lorimier–Harrison (см. подробное описание в главе 9).
Прочие осложнения (кровоточащая язва желудка, нарушение моторики
кишки, дуоденогастральный рефлюкс) редки и сообщения о них появляются
спорадически.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Большинство оперированных детей по поводу атрезии двенадцатиперстной
кишки имеют прекрасные послеоперационные результаты. Прогресс хирургии
и внедрение новых хирургических технологий позволили снизить летальность
и число послеоперационных осложнений до минимума.
На сегодняшний день корректно выполненная операция Кimura обеспечивает надежную функцию анастомоза на протяжении всей жизни. Такой тип
искусственного обхода дуоденального блока предупреждает возникновение
мегадуоденума, дисфункцию анастомоза, синдром «слепой петли» и соответственно снижает необходимость в повторных вмешательствах. Использование небольших эстетичных доступов (околопупочный разрез) и лапароскопии
позволяет добиться прекрасного косметического результата при минимальной
опера ционной травме.
Глава 9
https://t.me/med1917
ВРОЖДЕННЫЕ БОЛЕЗНИ ТОНКОЙ
КИШКИ. АТРЕЗИЯ ТОЩЕЙ
И ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ
Атрезия тощей и подвздошной кишки имеет одинаковое происхождение
и обычно рассматривается совместно. Закономерно использование в англоязычной литературе термина «тощекишечно-подвздошная атрезия» (от англ.
jejuno-ileal atresia). Статистика этого заболевания демонстрирует его широкое
распространение среди остальных форм кишечной непроходимости (атрезия
двенадцатиперстной и толстой кишки) — от 40 до 80%. Частота заболевания варьирует от 1 на 300 новорожденных до 1 на 3000 младенцев.
Синдром Дауна в отличие от дуоденальной атрезии — нехарактерный для
обструкции тощей кишки генетический синдром. Ассоциированные аномалии
чаще всего представлены гастрошизисом, омфалоцеле, пороками сердца. Около
10,8% пациентов с атрезией тонкой кишки страдают кистофиброзом поджелудочной железы и муковисцидозом (Kumaran N. еt al., 2002), что нередко осложняет течение послеоперационного периода развитием обтурационной кишечной непроходимости в результате нарушения пассажа плотного мекония.
ЭТИОЛОГИЯ
В 1900 г. J. Tandler определил происхождение атрезии тощей и подвздошной
кишки как нарушение процесса «реканализации» просвета в процессе эволюции так называемой «солидной» стадии эмбрионального развития кишечника. Несколько позже, в 1956 г., C.N. Barnard продемонстрировал иную теорию
этиологии этого заболевания, которая доминирует в настоящее время. В своих
экспериментальных внутриутробных операциях по перевязке мезентериальных
сосудов у собачьих эмбрионов он показал формирование у них атрезии к моменту рождения в месте искусственной деваскуляризации сегмента кишечника.
Очевидно, что имеют право на существование теории внутриутробного заворо-
210 Часть II. Новорожденные
https://t.me/med1917
та и инвагинации, так как подразумевают в своей основе мезентериальный сосудистый инсульт.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация атрезии тонкой кишки была предложена первоначально
L.W. Martin и J.T. Zerella (1976). Затем J.L. Grosfeld et al. (1979) дополнили ее
новыми типами обструкции — аномалия типа «яблочной кожуры» и множественные атрезии тонкой кишки (рис. 9.1).
Современная классификация врожденной непроходимости тонкой кишки
рассматривает IV типа патологии. В настоящее время такое подразделение видов непроходимости применяется также для атрезии толстой кишки.
При атрезии I типа, вызванной внутрипросветной мембраной, непрерывность кишечной трубки не нарушается и брыжейка не имеет дефекта (рис. 9.2,
цв. вкл.).
Тип II (слепые концы кишечника связаны фиброзным тяжем) имеет характерную картину расширенного и гипертрофированного проксимального сегмента на протяжении 10–20 см и гипоплазированного дистального сегмента.
Наличие фиброзного тяжа, возможно, подтверждает роль внутриутробной инвагинации в происхождении тонкокишечной атрезии. Длина кишечника у пациентов с I и II типом атрезии обычно имеет нормальные размеры.
Тип IIIa отличается от предыдущих форм атрезии наличием полного разобщения сегментов тонкой кишки и сопровождается V-образным дефектом брыжейки с укорочением кишечника (рис. 9.3, цв. вкл.).
Тип IIIb, как и предыдущая форма аномалии, проявляется разобщением сегментов кишки с большим дефектом брыжейки и нарушением кровоснабжения
отрезков кишки. Такая патология носит название мальформации типа «яблочной кожуры» (от англ. apple peel) либо «рождественской елки» (от англ. christmass
tree) из-за необычной конфигурации укороченного дистального сегмента кишки (рис. 9.4, цв. вкл.). Эта форма атрезии обусловлена внутри утробным инфарк-
Рис. 9.1. Классификация атрезии тонкой кишки, предложенная Grosfeld
(объяснение в тексте)
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025