Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1156 - файл
.pdf
Глава 12. Язвенно-некротический энтероколит у новорожденных 281
https://t.me/med1917
Восстановление непрерывности кишечника осуществляется в сроки от
4 недель до 4 месяцев. Не наблюдается разницы в частоте послеоперационных
осложнений при закрытии кишечных стом в сроки до 3 месяцев, от 3 до 5 месяцев и после 5 месяцев (Musemeche C.A. et al., 1987). Также не было разницы
в частоте осложнений между пациентами, которые подверглись повторной операции, с массой тела менее 2,5 кг и более 5 кг. Если ребенок с кишечной стомой
адаптирован к энтеральному кормлению, то его можно выписать домой сроком
не менее чем через два месяца с последующей госпитализацией для реконструктивно-восстановительной операции.
Программированная релапаротомия (second look procedures). У новорожденных с сомнительной жизнеспособностью обширных участков кишечника бывает целесообразно оставить их в брюшной полости на 24–48 ч. Программированная релапаротомия позволяет выполнить резекцию четко отграниченных
нежизнеспособных участков кишечника и, возможно, предупредить развитие
синдрома короткого кишечника.
Тактика отсроченных кишечных анастомозов (Clip and Drop-Back Technique).
Тактика отсроченных кишечных анастомозов используется у пациентов с множественными нежизнеспособными участками кишечника, его перфорациями
и перитонитом. Особенно при необходимости выполнения резекции на уровне
тощей кишки (Vaughan W.G. et al., 1996).
Тактика Clip and Drop-Back заключается в следующем. Выполняется резекция всех нежизнеспособных участков кишечника, после чего оставшиеся отрезки кишечника зажимаются титановыми скрепками и погружаются обратно в
брюшную полость. Перед погружением кишечника брюшная полость тщательно промывается антисептическим раствором. В течение 24–48 ч осуществляется интенсивная терапия, что позволяет стабилизировать состояние ребенка. Во
время релапаротомии осуществляется оценка жизнеспособности оставшихся отрезков кишечника и выполняются множественные межкишечные анастомозы.
Данная тактика позволяет профилактировать дальнейшее инфицирование
брюшной полости вследствие резекции некротизированных участков кишечника, избежать необходимости выведения кишечных стом, выполнить экономные
резекции кишечника, сократить время операции, стабилизировать состояние
ребенка и обеспечить хорошие результаты.
Лапароцентез и дренирование брюшной полости. Использование перитонеального дренажа в лечении новорожденных с ЯНЭК было предложено в 1974 г.
D.G. Marshal, а его клиническая эффективность впервые была сообщена в 1977 г.
S.H. Ein. Первоначальная цель метода перитонеального дренирования заключалась в стабилизации состояния критически тяжелых пациентов, не способных перенести наркоз и лапаротомию. В 1990 г. авторы описали 13-летний опыт
применения лапароцентеза и дренирования брюшной полости у 37 новорожденных с массой тела ниже 1000 г (65%) и ниже 1500 г (85%). Все пациенты находились в крайне тяжелом состоянии, имели нарушения со стороны центральной
гемодинамики, септические проявления, метаболический ацидоз и пневмоперитонеум. Общий показатель выживаемости в этих группах новорожденных
с очень высоким риском для лапаротомии составил 56% (Ein S.H. et al., 1990).
У одной трети пациентов в последующем не потребовалось выполнения лапаротомии.
282 Часть II. Новорожденные
https://t.me/med1917
Первичное перитонеальное дренирование, предложенное в качестве временной меры в целях улучшения клинического и биохимического статуса ребенка до операции, в последующем стало применяться как самостоятельное и
окончательное лечение у новорожденных с очень низкой массой тела (Janik J.S.,
1980; Ricketts R.R., 1984; Kosloske A., 1985; Lessin M.S. et al., 1998; Ein S.H. et al.,
1977; Cheu H.W. et al., 1988; Takamatsu H. et al., 1992). Сравнительный анализ
результатов лечения осложненного ЯНЭК первичным перитонеальным дренированием и первичной лапаротомией показал примерно одинаковый уровень
выживаемости (Kliegman R.M., 1981; Horwitz J.R. et al., 1995; Snyder C.L. et al.,
1997; Dimmit R.A., 2000; Schullinger J.M., 1981).
В последующие годы дренирование брюшной полости получило широкое
распространение в качестве самостоятельного лечения ЯНЭК, осложненного
перитонитом без перфорации кишечника (Demestre X. et al., 2002).
Выживаемость среди новорожденных с прогрессирующим ЯНЭК, осложненным перитонитом, составила 89 и 80% у новорожденных с пневмоперитонеумом. Более того, у больных с массой тела более 1000 г дренирование брюшной
полости в качестве самостоятельного лечения или с последующей лапаротомией позволило добиться 100%-ной выживаемости при пневмоперитонеуме и
93%-ной — при прогрессирующем ЯНЭК с перитонитом (Rovin S.D. et al., 1999;
Demestre X. et al., 2002).
Клиническое улучшение пациентов после лапароцентеза и дренирования
брюшной полости наблюдается у 86–100% (Demestre X. et al., 2002). Этот клинический эффект обусловлен устранением высокого внутрибрюшного давления,
патофизиологическими проявления которого являются: нарушение легочной
вентиляции, вплоть до развития острой дыхательной недостаточности, острая
почечная недостаточность, снижение сердечного выброса и мезентериального
кровотока (Neville H.L. et al., 2000).
В дополнение к указанному высокое внутрибрюшное давление может привести к ишемии кишечника и передней брюшной стенки, венозному стазу и повышению внутричерепного давления (De Cou S.M., 2000; Beck et al., 2001).
Дренирование брюшной полости позволяет ограничить дальнейшее распространение некроза кишечника и минимизировать риск обширных резекций
и развития синдрома короткого кишечника. В течение периода декомпрессии
брюшной полости стабилизация общего состояния ребенка сопровождается
улучшением регионарной гемодинамики, что позволяет выполнить экономные резекции кишечника. Концепция частичного восстановления жизнеспособности кишечника при выжидательной тактике во время перитонеального
дренирования подтверждена T.C. Moore et al. (1989) лечением осложненного
ЯНЭК по методу patch, drain and wait. Больным с перфорацией кишечника выполнялась лапаротомия, кишечник тщательно исследовался на наличие нежизнеспособных участков и перфораций, которые ушивались (patch), брюшная полость дренировалась (drain) и ушивалась. Во время релапаротомии отмечалось
восстановление жизнеспособности отдельных ишемизированных участков кишечника. Резекция кишечника у таких пациентов была экономной, и во многих
случаях удавалось сохранить илеоцекальный отдел (Rovin S.D. et al., 1999).
Методика лапароцентеза и дренирования брюшной полости. Лапароцентез
и дренирование брюшной полости выполняются в палате интенсивной терапии.
Глава 12. Язвенно-некротический энтероколит у новорожденных 283
https://t.me/med1917
Операционное поле обрабатывается дезинфицирующим раствором. Под местной анестезией в правой или левой подвздошной области проводится разрез
кожи не более 3–4 мм. Полость брюшины вскрывается путем прокола брюшной стенки зажимом. В целях избрания оптимального доступа предварительно
выполняется УЗИ брюшной полости, которое позволяет определить область
максимального скопления жидкости. В качестве дренажа используется катетер Foley диаметром 2,7 мм, который вводится в брюшную полость на глубину
2–3 см. Содержимое брюшной полости аспирируется для бактериологического
исследования.
Дренаж фиксируется к коже передней брюшной стенки. Количество и качество аспирируемой жидкости контролируется через каждые 8–12 ч. Если в
течение 24 ч отмечается рецидив пневмоперитонеума или общее состояние
ребенка не улучшается, то целесообразно выполнить повторное дренирование
брюшной полости с противоположной стороны.
Улучшение центральной и периферической гемодинамики, повышение
парциального напряжения крови кислородом, исчезновение внутрибрюшного
давления, уменьшение болезненности при пальпации, отека и гиперемии передней брюшной стенки в течение 24–48 ч являются признаками эффективности перитонеального дренирования. Рентгенологическое исследование живота
показывает отсутствие свободного воздуха в брюшной полости и равномерное
распределение газа в кишечнике.
https://t.me/med1917
Часть III
https://t.me/med1917
Хирургическая
гастроэнтерология детей
грудного, дошкольного
и школьного возраста
Глава 13
https://t.me/med1917
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендицит) — самое
распространенное хирургическое заболевание живота у детей, требующее экстренного оперативного вмешательства. Аппендицит может возникнуть у ребенка любого возраста, даже у грудного и новорожденного. Тем не менее в первые
два года жизни он встречается довольно редко. В последующие годы частота
заболевания нарастает, достигая пика в возрасте 9–12 лет. Общий уровень заболеваемости аппендицитом составляет от трех до шести на 1000 детей. Девочки
и мальчики болеют одинаково часто.
В детском возрасте аппендицит развивается быстрее, а деструктивные изменения в отростке, приводящие к аппендикулярному перитониту, наблюдаются
значительно чаще, чем у взрослых. Эти закономерности наиболее выражены у
детей первых лет жизни, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского организма, которые влияют на характер клинической картины заболевания и в некоторых случаях требуют особого подхода к решению
тактических и лечебных задач.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Анатомо-физиологические особенности илеоцекальной области и брюшной полости в целом обусловливают существенно отличие в частоте и развитии
воспалительного процесса в червеобразном отростке у детей различных возрастных групп.
В развитии воспаления ведущая роль принадлежит собственной микрофлоре червеобразного отростка или кишечника. У небольшой группы детей нельзя
исключить возможность гематогенного или лимфогенного инфицирования.
Общеизвестно и влияние анатомо-физиологических особенностей детей ран-
Глава 13. Острый аппендицит 287
https://t.me/med1917
него возраста: чем младше ребенок, тем быстрее развиваются деструктивно-некротические изменения в стенке червеобразного отростка. Определенную роль
играют и местные защитные реакции, связанные с возрастными особенностями
фолликулярного аппарата. Так, редкость острого аппендицита у детей первых
лет жизни, особенно грудного возраста, связывают с малым количеством фолликулов в червеобразном отростке. Редкость аппендицита у детей до года объясняют также и характером питания в этом возрасте (преимущественно молочная
жидкая пища).
Морфологические особенности червеобразного отростка у детей раннего
возраста предрасполагают к быстрому развитию сосудистых реакций и присоединению бактериального компонента. Слизистая оболочка кишечника более
проницаема для микрофлоры и токсических веществ, чем у взрослых, поэтому при нарушении сосудистой трофики происходит быстрое инфицирование
червеобразного отростка с ускоренным развитием выраженных деструктивных
форм аппендицита.
Развитию воспалительного процесса способствуют перенесенные соматические и инфекционные заболевания, врожденные аномалии червеобразного
отростка (перекруты, перегибы), попадание в отросток инородных тел или паразитов, образование каловых камней.
Особенности строения червеобразного отростка, характер питания в грудном, ясельном возрасте и у более старших детей также влияют на частоту заболевания в определенных возрастных группах. В настоящее время важная роль
в развитии заболевания отводится наследственному фактору.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Предложено несколько клинико-морфологических классификаций острого
аппендицита, однако в клинической практике целесообразно выделение двух
основных групп изменений в червеобразном отростке:
i деструктивно-гнойные формы воспаления (флегмонозный, гангреноз-
ный, гангренозно-перфоративный);
i недеструктивные изменения в червеобразном отростке (катаральные
формы, а также хронический аппендицит или обострение хронического
аппендицита).
Особую сложность для клинициста и морфолога представляют недеструктивные формы, макроскопическая оценка которых не исключает субъективизма. Чаще всего за этой формой скрываются другие заболевания, симулирующие
острый аппендицит (острые респираторно-вирусные заболевания, кишечные
инфекции, мезаденит и т.д.).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Клинические проявления острого аппендицита у детей вариабельны и во
многом зависят от реактивности организма, анатомического положения червеобразного отростка и возраста ребенка. Общая характеристика клинической
288 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
картины заболевания — преобладание общих неспецифических симптомов над
местными. В генезе подобных реакций имеет значение относительная незрелость отдельных органов и систем, в первую очередь ЦНС и вегетативной нервной системы. Эти явления выражены тем больше, чем младше ребенок.
Сложности диагностики усугубляются также трудностями обследования детей и выявления объективных местных признаков заболевания. Их достоверность
зависит от многих факторов (контакта с ребенком, владения методикой обследования, индивидуального опыта врача и др.). Влияние этих факторов особенно
сказывается при распознавании острого аппендицита у детей раннего возраста.
В связи с этими обстоятельствами необходимо отдельно рассматривать вопросы клинической картины у детей старшей возрастной группы и первых 3 лет
жизни.
Клиническая картина острого аппендицита у старших детей
Клиническая картина острого аппендицита у старших детей более отчетлива
и складывается из следующих основных признаков, выявляемых из анамнеза:
боль в животе, повышение температуры тела, рвота, иногда нарушение функций кишечника.
Заболевание начинается с жалоб ребенка на не очень резкую, но постоянную боль в животе, в основном в правой подвздошной области. При этом родители отмечают, что дети становятся менее активными, отказываются от еды.
Для аппендицита характерна непрерывная боль, не исчезающая, а лишь несколько стихающая на время. Непрерывность боли ведет к нарушению сна: сон
поверхностный, дети часто просыпаются. Заболевший ребенок хуже всего спит
в первую ночь заболевания.
В некоторых случаях болевой синдром выражен очень сильно, дети беспокойны, жалуются на резкую боль в животе, иногда принимают вынужденное
положение. Такая болевая реакция обусловлена чрезмерным растяжением переполненного гноем червеобразного отростка. Старшие дети почти всегда могут
указать локализацию боли (чаще в правой подвздошной области).
Обычно вскоре после приступа спонтанной боли в животе повышается температура тела до 37,5–38 °С. Однако при тяжелых осложненных формах аппендицита (при перитоните, периаппендикулярном абсцессе) температура тела может повышаться до 39 °С и выше. Иногда температура тела бывает нормальной
на всех стадиях заболевания (почти в 15% случаев), хотя на операции у трети
больных обнаруживают грубые деструктивные изменения в червеобразном отростке, вплоть до перфорации и развития местного перитонита.
Один из наиболее постоянных симптомов острого аппендицита у детей —
рвота, развивающаяся почти у 75% больных и носящая рефлекторный характер.
В последующие дни заболевания при развитии разлитого гнойного перитонита
рвота становится многократной, нередко в рвотных массах выявляют примесь
желчи. В начальных стадиях заболевания язык чистый, иногда слегка обложен.
С развитием токсикоза и эксикоза язык становится сухим, шероховатым, на
нем появляются наложения. Симптом расхождения пульса и температуры тела
наблюдают редко — при запоздалом диагнозе, когда налицо все признаки перитонита (5–7% случаев).
Глава 13. Острый аппендицит 289
https://t.me/med1917
Достаточно часто отмечают задержку стула (35% случаев). Жидкий стул, появляющийся не ранее чем на 2-е сутки от начала заболевания, выявляют почти
у 7% больных.
Такая клиническая картина бывает у большинства пациентов; как правило,
особых трудностей при диагностике не возникает.
При атипичной локализации червеобразного отростка (15% больных) значительно меняются клинические проявления заболевания. Возникают дополнительные симптомы, обусловленные вовлечением в воспалительный процесс
органов брюшной полости. Так, при низком (тазовом) расположении червеобразного отростка боль обычно локализуется над лоном или несколько правее,
чаще носит схваткообразный характер и иногда сопровождается тенезмами.
В таких случаях возможно появление жидкого стула. При выраженном вторичном проктите каловые массы могут иметь вид «плевков» слизи, иногда даже с
примесью небольшого количества крови. Возможно также частое болезненное
мочеиспускание.
Если червеобразный отросток расположен ретроцекально, особенно при
значительном подкожном жировом слое, боль в животе выражена умеренно.
Это связано с более поздним вовлечением в воспалительный процесс париетальной брюшины передней брюшной стенки.
При медиальной локализации (верхушка червеобразного отростка находится ближе к срединной линии, у корня брыжейки) преобладают такие симптомы, как сильная приступообразная боль в животе, многократная рвота, жидкий
стул, а иногда и вздутие кишечника.
Значительно меняется течение заболевания, развивающегося на фоне приема антибиотиков. Клинические признаки острого аппендицита становятся менее выраженными. Важно иметь в виду, что сглаживание остроты клинических
проявлений у этого контингента больных не всегда свидетельствует о купировании деструктивного и гнойного процессов — у этой группы пациентов часто
образуются аппендикулярные абсцессы.
Диагностика острого аппендицита у детей старшего возраста
Распознавание острого аппендицита у детей имеет свои особенности. При
обследовании живота ребенка необходимо обращать внимание на три основных симптома, наиболее выраженных в правой подвздошной области: болезненность при пальпации, защитное мышечное напряжение и симптом Щеткина–Блюмберга. Все остальные симптомы имеют вспомогательное значение.
Пальпацию живота всегда необходимо начинать с левой подвздошной области в направлении против часовой стрелки. При наличии острого аппендицита
можно отметить усиление болезненности при пальпации правой подвздошной
области (симптом Филатова). Это очень важный признак, получивший в практике название «локальная болезненность».
Второй основной симптом острого аппендицита — защитное мышечное напряжение в правой подвздошной области (defense musculaire). Чтобы убедиться
в отсутствии или наличии ригидности мышц передней брюшной стенки, важно
каждый раз при перемене точки пальпации держать руку на животе, дожидаясь вдоха больного. Это позволяет дифференцировать активное напряжение от
290 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
пассивного (истинного), которое более четко улавливают при сравнительной
повторной пальпации. Можно воспользоваться и другим приемом: врач кладет
правую руку на левую подвздошную область больного, а левую руку — на правую подвздошную область и, попеременно нажимая справа и слева, старается
определить разницу в тонусе мышц.
В заключение исследования необходимо определить наличие симптома
Щеткина–Блюмберга. Этот симптом определяют путем постепенного глубокого давления на переднюю брюшную стенку с последующим быстрым отнятием
руки в различных отделах живота. При положительном симптоме Щеткина–
Блюмберга ребенок реагирует на боль, возникающую при отнятии руки.
При атипичных локализациях червеобразного отростка меняются характер
течения воспалительного процесса, локализация и интенсивность главных местных симптомов, что нередко становится поводом для ошибочного диагноза.
В сомнительных случаях во избежание диагностической ошибки необходимо
динамическое наблюдение за больным в условиях стационара. Правильно оценить субъективные и объективные данные атипичного острого аппендицита
у детей при первом осмотре бывает трудно. Необходимо учитывать, что дети
школьного возраста в некоторых случаях склонны скрывать боль, боясь операции, а иногда, наоборот, преувеличивают степень болезненности. Это имеет
большое практическое значение, так как немало хирургов производят аппендэктомию детям по расширенным показаниям, т. е. предпочитают гипердиагностику, которая не всегда оправданна.
Во всех случаях необходимо пальцевое ректальное бимануальное исследование. Это дает возможность выявить наличие осложнения (аппендикулярный
инфильтрат) или уточнить диагноз, особенно в препубертатном и пубертатном
периодах у девочек (фолликулярные и лютеиновые кисты, перекрут кисты яичника, боль при неустановившемся менструальном цикле). Обследование через
прямую кишку при наличии острого аппендицита позволяет выявить болезненность стенки прямой кишки спереди и справа, а в некоторых случаях и нависание свода справа. Эти данные и постоянно обнаруживаемая локальная болезненность при пальпации в сочетании с другими симптомами — определенные
критерии для установления диагноза.
Изменение количества лейкоцитов при аппендиците у детей, как и у взрослых, не всегда характерно, но в сочетании с другими факторами имеет определенное значение. Чаще всего (около 65% случаев) отмечают повышение содер-
9
жания лейкоцитов до 15–17 u l0
Гиперлейкоцитоз (20–30 u l0
/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
9
/л) наблюдают у 7% больных. В остальных случаях
количество лейкоцитов бывает в пределах нормы или даже ниже.
В последние годы выполнено много исследований, направленных на повышение точности и своевременности выявления острого внутрибрюшного
воспаления. Большая часть из них посвящена изучению диагностических возможностей дополнительных методов исследования (электротермометрии, тепловидения, электромиографии, УЗИ, КТ). Неинвазивных методов диагностики
много, но они не являются достаточно достоверными. Уровень диагно стических
ошибок остается высоким и составляет не менее 15–20%. Большой интерес,
судя по количеству публикаций в литературе последних лет, вызывает использование лапароскопии для решения проблемы диагностики и дифференциаль-
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025