Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1156 - файл
.pdf
Глава 15. Инвагинация кишок 331
https://t.me/med1917
как после дезинвагинации бариевой клизмой — 70%, а после гидростатической
клизмы под контролем УЗИ — 67% (Hadid A.T. et al., 1999). Результаты этого
исследования еще раз подтверждают положение о высокой клинической эффективности консервативного лечения инвагинации кишок с использованием
воздуха под давлением.
Однако существует ряд дискусионных вопросов, не позволяющих в полной мере применять консервативное лечение при инвагинации кишок у детей.
Они касаются показаний и противопоказаний к данному методу лечения, видов
обезболивания, количества попыток дезинвагинации, величины внутрикишечного давления.
Не вызывает сомнения, что к абсолютным противопоказаниям консервативного лечения относятся перитонит, перфорация кишечника и очень тяжелое
состо яние ребенка. В качестве относительных показаний рассматриваются рецидивирующая инвагинация кишечника, давность заболевания более 48 ч, возраст детей старше одного года, тонкокишечная форма инвагинации (Di Fiore J.W., 1999).
Cчитается, что продолжительность попыток консервативной дезинвагинации должна составлять не более 4 минут у детей с давностью заболевания
больше суток. Попытки дезинвагинации, общее время которых превышает
4 минуты, увеличивают частоту осложнений (Kar-Wail et al., 2001). В частности,
существует опасность развития бактериемии из-за повышения проницаемости
слизистой оболочки толстой кишки, особенно после дезинвагинации и реперфузии (Wang G. et al., 1995). В целях предупреждения опасности развития бактериальной транслокации предлагается выполнение отсроченных поэтапных
дезинвагинаций или ограничить время попыток консервативного лечения до
4 минут как временной критерий его безуспешности (Kar-Wail et al., 2001).
Клинические исследования свидетельствуют, что наиболее значимым прогностическим фактором успешной консервативной дезинвагинаци у детей
является давность заболевания. Так, продолжительность инвагинации кишок
более 24 ч является прогностически неблагоприятным фактором консервативной дезинвагинации (ОШ=11,5; 95% ДИ 3,7–35,5) (Fragoso A.C. et al., 2007).
И действительно, частота успешной консервативной дезинвагинации у детей
со сроком заболевания до 18 ч составляет 97,3%, тогда как со сроком заболевания от 12 до 24 ч — 86,4%, а более 24 ч — 33,3% (Shapkina A.N. et al., 2006).
Особого внимания заслуживают клинико-экспериментальные исследования М.К. Беляева (2004), которые позволили значительно расширить показания к консервативному лечению инвагинации кишок у детей. Во-первых, доказана безопасность аэродинамической дезинвагинации при внутрикишечном
давлении, равном 200 мм рт. ст., при котором исключается вероятность разрыва
стенки кишки. Во-вторых, применение интубационного наркоза позволило увеличить эффективность консервативного лечения на 11%. В-третьих, показано,
что многократные попытки (до 8) дезинвагинации под масочным наркозом и
(до 5) под эндотрахеальным наркозом позволяют поднять эффективность лечения на 19,5%. По мнению автора, единственным противопоказанием к консервативному лечению инвагинации кишок у детей является перитонит при любых
сроках заболевания. Частота успешного консервативного лечения инвагинации
кишечника достигает 99% независимо от формы внедрения, возраста ребенка,
тяжести состояния при различных сроках заболевания.
332 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативного ле-
чения и осложненном течении заболевания (перитонит, перфорация).
Применяют два метода хирургического лечения: лапароскопическая дезинвагинация и открытая лапаротомия с последующей дезинвагинацией (без резекции кишки или с резекцией кишки).
Преимущество лапароскопического метода лечения состоит в минимизации хирургической травмы, в большей степени послеоперационной комфортности для пациентов, меньшим числом послеоперационных осложнений
(Poddoubnyi I.V. et al., 1998).
Лапароскопия позволяет выполнить дезинвагинацию и избежать лапаротомии у 65,3% пациентов независимо от возраста и вида кишечного внедрения
(Poddoubnyi I.V. et al., 1998). Частота конверсий в лапаротомию колеблется от
12,5 до 70% (Kia K.F. et al., 2005; Van der Laan M. et al., 2001; Schier F., 1997;
Bailey K.A., 2007) в связи с необходимостью выполнения резекции кишки по
поводу дивертикула Меккеля, опухоли или удвоения.
Ретроспективный анализ результатов лапароскопической дезинвагинации
из 7 детских хирургических центров Европы показал, что частота конверсии
составляет 31,9%, из которых только у половины пациентов из-за неудачных
попыток и у другой половины вследствие необходимости резекции кишки
(Bonnard A. et al., 2008). Частота рецидивов инвагинации после лапароскопического лечения составляет 10,1%. Показано, что имеется прямая сильная корреляция между частотой конверсий в лапаротомию и продолжительностью заболевания, признаками перитонита и наличием или отсутствием дивертикула
Меккеля и опухолевых образований в кишке. Поэтому европейские детские
хирурги считают, что лапароскопическая дезинвагинация показана у всех детей
независимо от возраста со сроками заболевания не более 1,5 суток и без признаков перитонита (Bonnard A. et al., 2008).
Хирургическое лечение показано при неэффективности лапароскопиче ской
дезинвагинации и позднем поступлении ребенка с признаками перитонита. Тяжелое состояние ребенка является абсолютным показанием для проведения
предоперационной подготовки.
Перед ревизией брюшной полости и выведением инвагината в рану считаем
необходимым инфильтрировать корень брыжейки 0,25%-ным раствором новокаина, что позволяет устранить патологические рефлексы при выведении инвагината или кишечника из брюшной полости.
Ревизия брюшной полости проводится без предварительной эвентрации кишечника. Введя в брюшную полость пальцы, хирург пальпирует толстую кишку,
начиная с его дистального отдела, постепенно продвигаясь к поперечной ободочной кишке. Этот отдел соответствует наиболее частой локализации инвагината. Обнаруженный инвагинат осторожно выводят в рану. В тех случаях, когда
выведение не удается, целесообразно производить дезинвагинацию в брюшной
полости. Инвагинат расправляют путем осторожного выталкивания его «головки» в оральном направлении. Для этого пальцами обеих рук обхватывают
кишку несколько ниже «головки» инвагината, а затем «выдаивают» инвагинат.
Не рекомендуется очень энергично выжимать инвагинат и тем более потягивать
за отрезок кишки, расположенный оральнее его шейки. Это неизбежно нанесет травму кишечнику с повреждением серозного покрова наружного цилиндра
вплоть до нарушения целости стенки кишки.
Глава 15. Инвагинация кишок 333
https://t.me/med1917
Объем и характер хирургического лечения на поздних сроках поступления
определяется общим состоянием ребенка, наличием или отсутствием осложнений со стороны брюшной полости, морфофункциональным состоянием
кишечника. Наиболее приемлемым оперативным лечением в случаях некроза
дезинвагинированной кишки и при отсутствии осложнений со стороны брюшной полости и кишечника следует считать резекцию некротизированной части
кишки с последующим наложением межкишечного анастомоза. При инвагинации кишечника часто приходится прибегать с резекции подвздошной кишки
или илеоцекального отдела. Поэтому физиологичными анастомозами в первом
случае будет соустье по типу «конец в конец», во втором — «конец в бок».
Важное значение для восстановления функционального состояния кишечника в послеоперационном периоде нами придается декомпрессии ЖКТ.
Декомпрессия тонкой кишки считается обязательной после резекции подвздошной кишки и наложения межкишечного анастомоза. В нашей клинике
широкое распространение нашел способ декомпрессии тонкой кишки через
аппендикостому. Более чем 25-летний опыт декомпрессии тонкой кишки через аппендикостому показал его следующие достоинства: техническая простота
выполнения, эффективность, не уступающая другим способам декомпрессии,
отсутствие необходимости в дополнительных операциях на кишечнике по созданию и закрытию свищей, процедура выполняется за пределами брюшной
полости, что исключает опасность ее инфицирования, фиксация червеобразного отростка к передней брюшной стенке предупреждает возможную реинвагинацию.
При очень тяжелом состоянии ребенка с наличием перитонита, некроза
кишечника и выраженного пареза ЖКТ операцией выбора следует считать резекцию инвагината или некротизированного участка кишки с последующим
формированием илеостомы и ушиванием отводящего отрезка кишки наглухо.
Второй этап операции выполняется после выведения больного из тяжелого состояния, ликвидации воспалительного процесса в брюшной полости.
Летальность. Летальность при инвагинации кишок у детей колеблется от 0%
(Северная Америка, Европа, Австралия) до 55% (Центральная и Южная Америка, Азия, Африка) (ВОЗ, 2000).
Глава 16
https://t.me/med1917
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ
КРОВОТЕЧЕНИЯ
Кровотечение из пищеварительного тракта есть истечение крови из крове-
носных сосудов в полость желудка или кишечника.
Каждое появление крови за пределами кровяного русла приобретает драматический оттенок не только в глазах пациента, но и медицинского персонала, ставящее его в трудное положение перед диагностикой и лечением (Долецкий С.Я.,
1977). Кровотечение, возникающее проксимальнее связки Трейтца, относят к
верхним отделам пищеварительного тракта, а кровотечение дистальнее ее связывают с нижними отделами пищеварительного тракта.
Этиологическими факторами кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта являются: эзофагиты, инородные тела пищевода, варикозно-расширенные вены пищевода, диафрагмальные грыжи с желудочно-пищеводным
рефлюксом, синдром Меллори–Вейса, гастриты, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Не менее разнообразный спектр причин кровотечений из нижних отделов
пищеварительного тракта у детей. К ним относятся: незавершенный поворот
кишечника с непроходимостью, синдром Пейтца–Егерса, гемангиомы кишечника, дивертикул Меккеля, удвоение кишечника, инвагинация, регионарный
энтерит, язвенный колит, полипы толстой кишки, трещины слизистой прямой
кишки.
В постановке диагноза кровотечения из пищеварительного канала важным
обстоятельством является сопоставление возможных причин кровотечения
с возрастом ребенка.
Врач должен четко представлять себе, где чаще всего локализуется источник
кровотечения у ребенка данного возраста. Этим требованиям отвечает классификация причин кровотечения из верхних и нижних отделов ЖКТ в зависимости от возраста ребенка (Chistie D.L., 1995). Приводим эту классификацию
в нашей модификации (табл. 16.1).
Глава 16. Желудочно-кишечные кровотечения 335
https://t.me/med1917
Таблица 16.1
Классификация причин кровотечения из верхних и нижних отделов ЖКТ
Возрастные группы
Новорожденные Геморрагическая болезнь, эзо-
Грудные дети до года То же, что у новорожденных,
Дети от 1 до 3 лет То же, что у грудных детей, плюс:
Дети старше 3 лет Варикозное расширение вен
Верхние отделы ЖКТ Нижние отделы ЖКТ
фа гит, гастрит, желудочно-пищеводный рефлюкс, стрессовые
язвы желудка, удвоение желудка
плюс: синдром Меллори—Вейса,
грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы
пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнь
Дьелафуа
пи щевода и желудка, эозинофильная гастроэнтеропатия
Причины кровотечения
Трещины заднего прохода,
незавершенный поворот
кишечника, язвенно-некротический энтероколит,
удвоение кишечника
Инвагинация
Ювенильные полипы,
дивертикул Меккеля
Синдром Пейтца—Егерса,
ювенильный семейный полипоз толстой кишки, синдром Гарднера, синдром
Таркота, неспецифический
язвенный колит
Геморрагическая болезнь новорожденного характеризуется самопроизвольным продолжительным кровотечением со стороны ЖКТ, которое появляется
между 2-м и 5-м днями после рождения. Заболевание связано с дефицитом протромбина вследствие недостаточности или отсутствия витамина К, который
образуется в кишечнике при наличии стабилизированной бактериальной флоры. Наиболее частое клиническое проявление заболевания — мелена новорожденного. Причиной этих кровотечений чаще всего являются эрозии слизистой
желудка и двенадцатиперстной кишки. Для клинической картины характерны
кровавые испражнения большими количествами 3—4 раза в сутки.
Эзофагит — воспаление слизистой оболочки пищевода. Наиболее частой
причиной эзофагита у новорожденных и грудных детей является рефлюкс-эзофагит в связи с регургитацией в него желудочного содержимого. Он отмечается
у детей с халазией, укорочением пищевода, грыжами пищеводного отверстия
диафрагмы. Начальным симптомом является рвота, часто с примесью крови.
Частое поступление желудочного сока в пищевод вызывает развитие в нем язв,
являющихся источником кровотечения.
Гастрит — воспаление слизистой оболочки желудка. У новорожденных описан идиопатический язвенный гастрит, который быстро прогрессирует и может
закончиться перфорацией стенки желудка. Наиболее вероятными причинами
возникновения язвенного гастрита являются стрессовые поражения пищеварительного тракта вследствие асфиктических или гипоксических состояний новорожденного. Можно выделить три главных механизма возникновения стрессовых язв желудка и кровотечений.
336 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
Во-первых, любое токсическое состояние новорожденного ведет к повышению уровня катехоламинов, которые вызывают сосудистый спазм и ишемию
слизистой желудка. Недостаточное кровоснабжение слизистой оболочки желудка особенно опасно, потому что она подвергается действию пищеварительных соков.
Во-вторых, в стрессовом изъязвлении слизистой оболочки желудка важную
роль играют глюкокортикоидные гормоны, простагландины и серотонин, уровень которых при всяком стрессе значительно возрастает.
В-третьих, большое значение в возникновении стрессовых язвенных кровотечений имеет коагулопатия, развивающаяся особенно часто при токсических
состояниях.
По данным Е.Д. Черствого и соавт. (1991), в периоде новорожденности в 50%
случаев язвы локализуются в желудке, в 20% — в двенадцатиперстной кишке и в
30% — сочетанное поражение двенадцатиперстной кишки и желудка. В возрасте от 2 недель до года жизни язвы желудка составляют 15%, двенадцатиперст ной
кишки — 56%.
Удвоение желудка может быть в виде кисты или имеет трубчатую форму.
Указан ные образования выстланы желудочным или кишечным эпителием, редко представлены тканью поджелудочной железы и склонны к изъязвлению и
кровотечению. Другой причиной кровотечения может быть задержка желудочного содержимого с развитием воспалительного процесса и изъязвлением.
Незавершенный поворот кишечника с непроходимостью — патологическое состояние, при котором слепая кишка располагается в эпигастральной области
или в правом верхнем квадранте живота, часто сопровождается образованием
тяжей между слепой кишкой и задней брюшной стенкой, которые могут сдавливать двенадцатиперстную кишку. Сочетание сдавления двенадцатиперстной
кишки слепой или идущими от нее тяжами с заворотом средней кишки называют синдромом Ледда.
Причиной кровотечения при данной патологии является инфаркт кишки
вследствие нарушения кровоснабжения при завороте средней кишки.
Язвенно-некротический энтероколит новорожденных — заболевание, выделенное в самостоятельную нозологическую форму. Чаще наблюдается у недоношенных новорожденных, родившихся в асфиксии. В развитии заболевания
придают значение местным расстройствам кровообращения с развитием ишемии, трофических нарушений в результате вазоконстрикции и последующим
воздействием кишечной флоры на поврежденную слизистую оболочку. При
стрессовых состояниях возникает перераспределение крови с увеличением ее
объема в жизненно важных органах и уменьшением объема циркулирующей
крови в других органах, в частности кишечнике.
Макроскопически отмечается вздутие кишечника, слизистая оболочка в раннем периоде поражения выглядит резко утолщенной, темно-красного цвета. В более поздних стадиях слизистая оболочка становится серо-грязной с единичными и
множественными изъязвлениями. Клинически у новорожденных выявляются метеоризм, срыгивание, рвота, водянистый стул с примесью слизи, зелени и крови.
Удвоение тонкой кишки встречается чаще, чем удвоения других отделов пищеварительной трубки. Дупликации располагаются на брыжеечном краю или
боковой стенке кишки.
Глава 16. Желудочно-кишечные кровотечения 337
https://t.me/med1917
Клинические симптомы при удвоении тонкой кишки обусловлены сдавлением просвета основной трубки, нарушением ее кровоснабжения и патологическими изменениями стенки смежной кишки или дупликации, воспалением
брюшины. Одним из наиболее частых осложнений удвоения тонкой кишки является кровотечение, которое может быть массивным (Долецкий С.Я.).
Все выше описанные патологические состояния пищеварительного тракта,
сопровождающиеся кровотечением, встречаются и у детей грудного возраста,
кроме геморрагической болезни. Литературные источники сообщают о синдроме Меллори–Вейса у грудных детей
Синдром Меллори–Вейса — это повреждение слизистой желудочно-пищеводного соединения вследствие усиленной рвоты, тупой травмы. Это заболевание редкое для детей, но может развиваться в любом возрасте. Повторяющаяся
сильная рвота приводит к разрывам слизистой желудка и последующему выделению крови в рвотных массах.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы бывают двух типов: эзофагиальные,
при которых вместе с кардиальным отделом желудка кверху смещается пищевод, и параэзофагиальные, когда желудок смещается кверху, но пищевод остается фиксированным. В клинической картине при этом виде грыж доминируют
признаки, обусловленные деформацией и травмой желудка в грыжевых воротах.
Одним из ведущих симптомов является рвота с кровью. Геморрагический синдром характеризуется как «синдром эзофагеального кольца». Происхождение
кровотечения и анемии связано с забрасыванием кислого желудочного содержимого в пищевод и перегибом желудка в эзофагеальном кольце. Как правило,
химические и механические влияния комбинируют с травмой нервных стволов, что ведет к дистрофическим процессам не только в слизистой оболочке, но
и в более глубоких тканях пищевода и желудка.
Наиболее частой причиной кровотечения из нижних отделов пищеварительной трубки у грудных детей является инвагинация кишечника. Данное заболевание описывается в главе 15.
В возрастной группе от 1 до 3 лет наиболее частыми причинами кровотечения из верхних отделов ЖКТ являются пептические язвы желудка и двенадцати-
перстной кишки.
В данной возрастной группе язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки по клиническому течению отличается от язв у детей старшего возраста. Они большей частью острые и протекают очень тяжело. Начало их
всегда острое. Язвенный дефект проникает в мышечный слой, затрагивая целостность кровеносных сосудов, что приводит к массивным кровотечениям и
перфорации органа. Большинство пептических язв у детей связаны со стрессом,
особенно травматическим. В литературе описываются язвы, возникающие у детей вследствие перенесенной ожоговой травмы (язвы Курлинга), черепно-мозговой травмы (язвы Кушинга).
Причиной кровотечения из нижних отделов ЖКТ у детей в возрасте от 1 до
3 лет являются полипы кишечника. Более 90% всех случаев полипов толстой кишки у детей приходится на ювенильные (гамартомные) полипы. Гамартомные
полипы — это узловые опухолевидные образования, возникающие в результате нарушения эмбрионального развития тканей толстой кишки. Излюбленной
локализацией ювенильных полипов являются прямая и сигмовидная кишка.
338 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
Размеры полипов колеблются от нескольких миллиметров до 3 см и более. Поверхность их покрыта слизью, легко кровоточит при травмировании плотными
каловыми массами. Полипы также могут изъязвляться и вести к кровотечению
с развитием гипохромной анемии. Тяжелым осложнением является перекручивание ножки полипа с последующим его некрозом и кровотечением. Генерализованная форма ювенильных полипов ЖКТ, характеризующаяся диареей,
кровотечением, гипопротеинемией, отеками и асцитом, у детей до 2 лет в 100%
случаев заканчивается летально.
Дивертикул Меккеля — выпячивание стенки нижней трети подвздошной
кишки, являющейся остатком не полностью редуцированного желточного протока. В 40% всех случаев осложнений дивертикула Меккеля является обильное
кровотечение и встречается в возрасте до 2 лет. До 85% причиной кровотечения является эктопия слизистой желудка и значительно реже — эктопия ткани
поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Язвы, как правило, образуются на границе эктопированной и нормальной слизистой оболочки. Для
дивертикула Меккеля характерны повторяющиеся через определенные промежутки времени кровотечения. Обильные повторные кровотечения нередко
приводят к анемизации ребенка.
Болезнь Дьелафуа. Впервые T. Gallard (1884) описал два случая смерти от
кровотечения из «желудочной аневризмы». Впоследствии G. Dieulafoy (1898)
собрал сведения о 10 летальных случаях массивного желудочного кровотечения
из эрозии слизистой оболочки желудка, на дне которых обнаружена аррозированная артерия.
К настоящему времени в мировой литературе описано около 500 случаев
болезни Дьелафуа, причиной которой служит нарушение ангиогенеза с формированием выраженной сосудистой аномалии подслизистой оболочки желудка
в виде изолированного расширения артериальных стволов (Кузьмин И.В. и соавт., 2002; Данилова Т.Г. и соавт., 2007; Kasapidis P. еt al., 1999).
Болезнь Дьелафуа – редкое генетически обусловленное заболевание в виде
аномалии развития сосудов подслизистой оболочки желудка с наличием эрозии
необычно крупной артерии и формированием острой язвы с массивным кровотечением (Данилова Т.Г. и соавт., 2007).
В структуре всех кровотечений из верхних отделов ЖКТ болезнь Дьелафуа
является наиболее редким этиологическим фактором, составляя 0,3%.
Наиболее вероятной причиной заболевания является нарушение ангиогенеза с формированием выраженной сосудистой аномалии подслизистой оболочки
желудка в виде расширения артерий.
При болезни Дьелафуа характерна локализация патологического процесса
в проксимальном отделе желудка, на задней стенке по малой кривизне (80%
всех случаев).
Клинически болезнь характеризуется внезапным началом с отсутствием
боли в животе и массивным желудочным кровотечением. Рецидивирующие желудочные кровотечения наблюдаются у 15–100% больных, что является отличительной чертой этого патологического процесса (Крылов Н.Н., 2001).
В диагностике решающая роль отводится фиброгастроскопии, при которой
можно выявить эрозированную артерию в виде кратера вулкана с неизменным
участком слизистой оболочки вокруг него (Avlan D. et al., 2005: Lilye C. еt al., 2004).
Глава 16. Желудочно-кишечные кровотечения 339
https://t.me/med1917
Лечение болезни Дьелафуа может быть эндоскопическим и хирургическим.
Эндоскопические методы гемостатической терапии включают лигирование,
клипирование, электрокоагуляцию, лазерную фотокоагуляцию, термальную
абляцию кровоточащего сосуда. Инъекционный метод предполагает введение
в зону кровоточащего сосуда склерозантов или вазоконстрикторов.
Хирургическое лечение включает ограниченную клиновидную резекцию
желудка или прошивание кровоточащего участка слизистой оболочки желудка.
У детей старше 3 лет наиболее вероятной причиной кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта являются варикозно-расширенные вены
пищевода. У 85 % детей кровотечение из варикозных вен пищевода возникает
в возрасте от 5 до 10 лет, является одним из частых клинических проявлений
синдрома портальной гипертензии.
Портальная гипертензия — симптомокомплекс, обусловленный нарушением кровообращения и повышением давления в системе воротной вены. Длительное повышение давления в системе воротной вены ведет к застою крови в
селезенке, увеличению ее и появлению признаков гиперспленизма, развитию
коллатерального кровотока в местах естественных портокавальных анастомозов, возникновению кровоте чения из варикозно-расширенных вен пищевода,
кардиального отдела желудка.
Причиной кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка является их разрыв вследствие гипертонического криза в портальной системе, патологических (эрозивных и язвенных) изменений слизистой оболочки
желудка и пищевода или нарушения свертывающей системы крови.
Клиническая практика свидетельствует, что предвестниками кровотечения
являются признаки резкого ухудшения состояния: усиливается слабость, становится заметной бледность кожи и слизистых, появляются жажда, сухость во рту,
иктеричность склер. Нарастает тахикардия, снижаются наполнение и напряжение пульса, падает артериальное давление. Абсолютным симптомом кровотечения является появляющаяся рвота алой кровью или «кофейной гущей». Рвота
алой кровью свидетельствует о массивности кровотечения из вен кардиального
отдела. Рвотный рефлекс вызывается быстрым наполнением желудка. Поэтому
в рвотных массах содержится неизмененная кровь.
Через несколько часов после начала кровотечения появляется дегтеобразный стул. При профузных кровотечениях стул в виде «малинового желе» может
появиться в течение ближайших 30–40 минут. Это зависит от степени выраженности рвотного рефлекса и скорости поступления крови в кишечник.
Эозинофильная гастроэнтеропатия является хроническим рецидивирующим
заболеванием, при котором эозинофилы образуют крупноклеточные воспалительные инфильтраты ЖКТ.
Клинические проявления зависят от протяженности эозинофильной инфильтрации (диффузный или местный тип) и глубины поражения органа (слизистая, мышечная или серозная оболочка). Может поражаться весь пищеварительный тракт, но наиболее часто желудок и тонкая кишка. Вовлечение в
патологический процесс слизистой оболочки желудка или тонкой кишки сопровождается кровотечением. Эозинофильная инфильтрация мышечной оболочки
может вызвать стриктуры полого органа. Аллергическая природа заболевания
составляет до 70% всех случаев (Arain Z. et al.,1999). В частности, рассматривается роль пищевой аллергии, а также высокая чувствительность к IgE.
340 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
https://t.me/med1917
Клинические симптомы эозинофильной гастроэнтеропатии могут включать
рвоту, боль в животе, отставание в физическом развитии, частый жидкий стул
с примесью крови, анемию и гипопротеинемию.
Рентгенологическое исследование может показать сужение и утолщение антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, а также значительное
утолщение слизистой оболочки кишечника. Эндоскопическое исследование
позволяет обнаружить участки эритемы, бугристости или узловатости слизистой оболочки, рыхлые эрозии и изъязвления.
Диагноз основывается на данных биопсии, при которой обнаруживаются
большие скопления эозинофилов в биоптатах тканей.
Кровотечение при синдроме Пейтца–Егерса встречается у 19% больных
в возрасте от 10 до 15 лет. Полипоз кишечника — синдром Пейтца–Егерса —
представляет врожденное наследственное заболевание, которое характеризуется множественными полипами в тонкой (иногда в толстой) кишке и мелкопятнистой коричневой пигментацией слизистой оболочки полости рта, кожи,
губ, век. Полипы расцениваются как гамартомы стенки кишки, содержащие все
элементы кишечной слизистой. Причиной кровотечений является перекрут полипов с развитием инфарктов, изъязвлением слизистой оболочки кишки.
Семейный полипоз толстой кишки характеризуется разрастанием слизистой
оболочки толстой кишки с образованием множественных аденоматочных полипов с ножкой. У некоторых больных встречаются лимфоидная гиперплазия
фолликулов тонкой кишки и лимфоидные полипы толстой кишки. По данным
Е.Д. Черствого и соавт. (1991), у 5% нелеченых детей к пяти годам развивается
аденокарцинома.
Синдром Гарднера представляет собой разновидность семейного аденоматозного полипоза толстой кишки в сочетании с подкожными опухолями, эпидермоидными и сальными кистами, костными опухолями челюстей и костей черепа.
Причиной кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта у детей может быть синдром Таркота — вариант семейного аденоматозного полипоза
толстой кишки и злокачественной опухоли центральной нервной системы — медуллобластомы. Это опухоль из недифференцированных нейроэктодермальных
эмбриональных стволовых клеток, которые обладают двойной потенцией дифференциации в сторону невральных и глиальных элементов.
Неспецифический язвенный колит — заболевание толстой кишки, в основе
которого лежит воспаление кишки с нагноением, изъязвлением и склеротическим рубцеванием. Дети составляют около 10% от общего числа больных и 5%
больных моложе 10 лет.
Клиническая картина язвенного колита проявляется учащением стула, носящего кровянисто-слизистый характер, схваткообразными болями в животе,
периодическим повышением температуры тела, снижением аппетита. Характерными признаками являются общая слабость, анемия, истощение, задержка
физического развития.
Макроскопически слизистая оболочка толстой кишки полнокровна, отечна, с множественными поверхностными и более глубокими язвами, сливающимися между собой и образующими обширные язвенные поля. Между язвами
располагаются псевдополипы — участки сохранившейся отечной слизистой
оболочки.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025