Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1156 - файл
.pdf
Глава 5. Общие принципы выполнения операций на пищеварительном тракте 151
https://t.me/med1917
Рис. 5.4. Шов Ламбера
кишечного шва, невольно улыбнешься и подумаешь о том, как напрасно теряли
умные люди время на бесполезные изобретения. Принцип Ламбера – вот настоящий прогресс в искусстве». В свою очередь, он разрабатывает собственную
методику кишечного шва, в которой в отличие от ламберовского захватывается
послизистый слой полого органа (рис. 5.5).
Шов выполняют следующим образом: иглу с нитью проводят через серозный, мышечный и подслизистый слои. Края раны сводят натяжением нити
и фиксируют завязыванием узла снаружи.
В настоящее время известно более тысячи различных способов наложения
кишечных швов. Условно их можно классифицировать следующим образом.
I. По количеству рядов:
1) однорядный (Ламбера, Z-образный);
2) многорядный (двухрядный, трехрядный шов);
II. По глубине захвата тканей:
1) «грязный» (инфицированный, нестерильный) — проникающий
в про свет кишечника (шов Жоли, шов Матешука);
Рис. 5.5. Шов Пирогова
152 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
2) чистый (асептический) — нить не проходит через слизистую оболочку и не инфицируется кишечным содержимым (шов Ламбера, Пирогова, кисетный, Z-образный);
III. По методике наложения:
1) отдельный узловатый;
2) непрерывный (простой обвивной и обвивной шов с захлестом (шов
Ревердена–Мультановского) — чаще на заднюю губу анастомоза,
шов Шмидена (скорняжный, вворачивающий) — чаще на переднюю
губу анастомоза).
IV. По способу наложения:
1) ручной шов;
20 механический шов.
V. По длительности существования шовного материала:
1) нерассасывающийся шов (прорезывается в просвет кишки): капрон,
шелк и др. синтетические нити (накладываются вторым или третьим
рядом).
2) рассасывающиеся (резорбируются в сроки от 7 дней до 1 месяца,
применяются в качестве «грязных» швов первого ряда). Материалы:
викрил («золотой стандарт» рассасывающихся швов), дексон, кетгут.
Среди многообразия шовного материала, который используется в дигестивной хирургии, следует отдавать предпочтение синтетическим монофиламентным нитям.
Иглы для кишечного шва используются колющие, желательно атравматические (обеспечивают низкую травматичность тканей, уменьшают величину
раневого канала от прохождения нити и иглы).
Основные требования, предъявляемые к дигестивным швам.
1. Герметичность (механическая прочность — непроницаемость для жидкостей и газов и биологическая — непроницаемость для микрофлоры
просвета кишечника).
2. Гемостатичность при одновременном сохранении адекватного кровоснабжения зоны анастомоза.
3. Не должен сужать просвет кишечника.
4. Хорошая адаптация одноименных слоев кишечной стенки.
В настоящее время в хирургии ЖКТ доминирует два типа шва: однорядный
внеслизистый и двухрядный. Мнение о том, что двухрядный кишечный шов
имеет преимущества перед другими, разделяют не все авторы. Достаточное количество убедительных экспериментальных работ посвящено защите однорядного внеслизистого шва. Его сторонники отмечают, что наложение кишечного шва в один ряд малотравматично для сшиваемых тканей, остается меньше
инородного (шовного) материала, в меньшей степени нарушаются иннервация
и кровоснабжение краев сшиваемой раны, не выражены воспалительные изменения в зоне шва, заживление протекает быстрее, образуется невысокий валик,
малосуживающий просвет.
Техника наложения этого шва достаточно проста и однотипна. Расстояние
между стежками — 0,5–0,8 см, в зависимости от толщины стенок сшиваемых
органов, расстояние от края сшиваемого органа до вкола иглы — 0,8 см — для
кишки, 1,0 см — для желудка. При операциях на желудке и тонкой кишке оп-
Глава 5. Общие принципы выполнения операций на пищеварительном тракте 153
https://t.me/med1917
тимальнее использовать нити условным диаметром 3/0–4/0, при операциях на
толстой кишке — нити диаметром 4/0–5/0.
В детской практике последнее время получил распространение так называемой прецизионный двухрядный кишечный шов, особенно у детей раннего
возраста. Одно из достоинств данного вида шва — четкое сопоставление краев
раны (рис. 5.6, 5.7).
Отдельно заслуживает внимания методика наложения швов на желчных
протоках, которые применяют после холедохотомии, при случайном повреждении гепатикохоледоха. По возможности следует применять прецизионный
непрерывный шов с захлестом, предполагающий точное сопоставление слоев
стенки протока. Особенно тщательно следует накладывать шов на тонкостен-
a
б
Рис. 5.6. Первый ряд прецизионного шва: а — внешний вид; б — схема
154 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
a
б
Рис. 5.7. Второй ряд прецизионного шва: а — внешний вид; б — схема
ный холедох. Для этого используют монофиламентные рассасывающиеся нити
с условным диаметром 5/0–7/0. Такая методика отличается от традиционной
повышенной герметичностью шва, минимальным количеством осложнений
При наложении билиодигестивных анастомозов также применяется только
однорядный непрерывный шов, который наиболее прост в применении и дает
меньшее число осложнений. Для наложения анастомоза применяются рассасывающиеся монофиламентные нити с двумя иглами. Первоначально прошивается задняя губа анастомоза, обе нити с иглами располагаются по обе стороны
будущего анастомоза. После этого попеременно справа и слева накладываются
Глава 5. Общие принципы выполнения операций на пищеварительном тракте 155
https://t.me/med1917
правая и левая части анастомоза, до тех пор пока нити не встретятся на передней губе анастомоза, где связываются между собой.
В заключение подчеркнем: при любом варианте дигестивного шва его на-
дежность связана с несколькими обстоятельствами.
1. Сохранение магистрального (брыжеечного) и внутристеночного кровообращения.
2. Отсутствие натяжения между сшиваемыми сегментами.
3. Механическая и биологическая герметичность.
4. Нормальная проходимость дигестивного тракта дистальнее анастомоза.
КИШЕЧНЫЕ СТОМЫ
Понятие кишечной стомы подразумевает под собой искусственное сообщение между просветом кишечной трубки и кожным покровом брюшной стенки,
созданное с лечебной целью путем хирургического вмешательства. В первую
очередь стомы разделяются в связи с их топикой на два вида — тонко- и толстокишечные. Отсюда название стомы определяется используемым сегментом
кишки — еюностома, илеостома, колостома. По этому же правилу детализируются колостомы — цекостома, трансверзостома, сигмостома.
Идея операции, направленной на наружное отведение содержимого толстой кишки, предложена в 1710 г. М. Littre. Первыми ее внедрили в практику
H. Pillore в 1776 г., A. Dubois в 1783 г. Достоверно известно, что после подобной
операции, выполненной С. Dure в 1793 г. новорожденному по поводу атрезии
ануса, пациент прожил до зрелого возраста (Симич П., 1979).
Операция Литтре–Пиллоре и другие ее модификации (Саllisen S., 1800;
Bryan В., 1834) имели существенный недостаток — часть кишечного содержимого поступала дистальнее стомы. О необходимости создания «шпоры», способствующей полному наружному отведению каловой струи, впервые высказался в 1828 г. G. Dupuytren. Это предложение удачно воплотил в жизнь К. Maydl в
1888 г., сформировав стому на петле сигмовидной ободочной кишки, выведенной в операционную рану и фиксированной на уровне кожи с помощью каучуковой палочки, проведенной через окно в ее брыжейке. Впоследствии предлагались различные варианты операции по созданию «неподвижного ануса с
мостиком» (Witzel K., 1889; Audry Ch., 1892; Jeannel М., 1894; Pels-Leusden F.,
1910), но принцип создания шпоры по К. Maydl до сих пор сохранил наибольшую популярность в колоректальной хирургии.
В настоящее время наибольшее распространение получила техника формирования колостомы «на уровне кожи», или, другими словами, «плоской колостомы», идеологами которой были R.H. Thorlaxon (1928), Е. Hughes (1959).
Классификация кишечной стомы
Из классификаций колостом наиболее распространена классификация,
разработанная В.Д. Федоровым и Э.П. Рудиным (1985).
I. По цели:
1) постоянная;
2) временная.
156 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
II. По типу:
1) пристеночная;
2) петлевая;
3) раздельная (двуствольная);
4) одноствольная (концевая).
III. По способу формирования:
A1 — с прямым проведением кишки через рану передней брюшной стенки;
А2 — с забрюшинным проведением кишки;
B1 — выведение с избытком («столбиком»);
Б2 — создание «плоской» колостомы.
IV. По локализации:
1) типичная зона (слепая, поперечная ободочная, сигмовидная кишка);
2) нетипичная зона (восходящая ободочная кишка, правый и левый изгибы ободочной кишки, нисходящая ободочная кишка).
V. По наличию или отсутствию осложнений:
1) неосложненная;
2) осложненная:
а) ранние осложнения (кишечная непроходимость, эвентрация, не-
кроз кишки, ретракция кишки, нагноение);
б) поздние осложнения (параколостомическая грыжа, эвагинация
кишки, стриктура стомы, параколостомические и лигатурные
свищи).
Перед принятием решения о формировании кишечной стомы необходимо
последовательно ответить на три основных вопроса.
1. Какие показания к колостомии в данном случае?
2. Какая задача будет решена с помощью этой операции?
3. Какой вид и тип стомы будет наиболее приемлемым для решения этой
задачи?
Показаниями к формированию кишечной стомы служат три группы патологических состояний: злокачественные опухоли, травма и различные доброкачественные заболевания.
В свое время Л.С. Богуславский определил единственную цель колостомии
независимо от вида стомы — отведение калового потока от нижележащих отделов толстой кишки. Следует согласиться — определение совершенно справедливое. Вместе с тем к этому необходимо добавить, что создание колостомы
решает ряд конкретных задач.
1. Формирование нового (искусственного) заднего прохода при необратимых функциональных или анатомических нарушениях запирательного
аппарата прямой кишки, когда функция ануса грубейшим образом нарушена либо вовсе утрачена.
2. Снятие напряжения, разгрузка кишки при острой толстокишечной непроходимости, когда для спасения жизни больного в первую очередь необходимо выполнить декомпрессию резко перерастянутой слепой и ободочной
кишок путем пусть даже частичного наружного отведения ее содержимого.
3. При необходимости ограждение шва толстой кишки или ткани промежности на период их заживления от нежелательного воздействия кишечного содержимого.
Глава 5. Общие принципы выполнения операций на пищеварительном тракте 157
https://t.me/med1917
Далее, решая задачи колостомии, следует определить, какой из вариантов
стомы наиболее подходит для ее реализации. Как уже упоминалось, по виду они
делятся на тонко- и толстокишечные, по типу — на пристеночные, петлевые
и концевые.
Из пристеночных кишечных стом чаще всего формируют цекостому, как
правило, для декомпрессии при непроходимости правых отделов ободочной
кишки. Второе ее применение — защита дистальных отделов толстой кишки
при наложении анастомозов.
Следует сказать, что, по мнению многих колопроктологов, из всех вариантов
колостомии она более других подвержена критике. Мы полностью поддерживаем эту позицию. В нашей клинике на протяжении последних лет этот вариант
операции используется крайне редко, в тех случаях, когда другой, больший объем вмешательства абсолютно не приемлем по тяжести состояния больного. Это
связано с рядом причин. Во-первых, при цекостомии дистально расположенные
отделы ободочной кишки надежно не защищаются от калового потока. Во-вторых, чаще, чем при других вариантах, развиваются ее осложнения: ретракция и
развитие параколостомических гнойных осложнений, а в более поздних сроках
пролапс илеоцекального угла в стому, зачастую с ущемлением эвагинировавших элементов. По нашим наблюдениям, при опухоли слепой или восходящей
ободочной кишки, осложнившейся острой кишечной непроходимостью, когда
по ряду причин нет возможности радикально ее иссечь на первом этапе лечения, в целях декомпрессии целесообразнее наложить петлевую илеостому (по
Торнболу).
Наиболее универсальна петлевая стома. С ее помощью можно решить все
три задачи: декомпрессию, защиту и создание нового заднего прохода. Второе ее преимущество состоит в относительно несложной и малотравматичной
технике как формирования, так и закрытия. Но успешное функционирование
петлевой стомы в первую очередь зависит от техники ее создания, а именно
надежно сформированной на уровне кожи «шпоры», поскольку при провисании задней стенки кишки она превратится в пристеночную, со всеми ее недостатками.
Формированием концевой колостомы завершается резекция определенных
сегментов кишечника, при этом также решая все три задачи. Но все же основная ее задача — это отведение кишечного содержимого от нижележащих отделов, если его естественный пассаж невозможен по ранее указанным причинам.
Чаще это резекция толстой кишки по поводу травмы, опухоли либо доброкачественного заболевания, упомянутых ранее. Ее формирование предполагает
два варианта: выведение стомированного сегмента столбиком, иначе говоря,
с избытком в 5–7 см, либо формирование плоской колостомы на уровне кожи.
В ургентной хирургии предпочтительнее первый вариант. При некоторых вариантах операций: правосторонняя гемиколэктомия, резекция ободочной кишки,
после которой остается длинный (более 25–30 см) постстомальный сегмент,
а для первичного анастомоза нет условий, предпочтительнее формирование
концевых стом, выведенных на раздельных участках передней брюшной стенки
(стома по Лахею).
158 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
Общие принципы формирования кишечной стомы
Обезболивание и доступ. В неотложной ситуации, при неуточненном диагнозе и окончательно не сложившемся плане операции предпочтительно выполнение вмешательства из срединного доступа под общим обезболиванием.
В срочном или плановом порядке формирование пристеночной или петлевой
стомы вполне возможно из локального доступа под местной или проводниковой анестезией.
Расположение стомы. Выбор участка брюшной стенки, наиболее пригодного
для формирования стомы, в первую очередь определяется удобствами фиксации
и ношения калоприемника. Кроме этого пациент должен иметь возможность
полностью обозревать стому и беспрепятственно ухаживать за ней, в том числе
проводить ирригацию, поэтому ее лучше всего формировать в правом или левом подреберьях, а также в подвздошных областях передней брюшной стенки.
Мы не можем согласиться с рекомендациями по формированию стомы в области пупка, паховой области либо в лапаротомной ране, которые до сих пор
можно встретить в методических пособиях.
Отделы стомируемой кишки. Удобны для стомии наиболее подвижные в силу
интраперитонеальной локализации и выраженной брыжейки отделы тонкой
и ободочной кишки: терминальный подвздошной кишки, слепая, поперечная
ободочная и сигмовидная ободочная кишки.
Предвидим замечание, что не всегда слепая кишка полностью расположена
внутрибрюшинно, да и ее брыжейка не выражена. При ограниченной подвижности слепой кишки возможно ее увеличение рассечением нижней илеоцекальной складки либо формирование петлевой илеостомы. С нашей точки зрения,
илеостома по количеству и качеству потерь кишечного химуса в силу соседства
со слепой кишкой не отличается от цекостомы, а в функциональном плане, являясь петлевой или концевой, несомненно лучше пристеночной.
При формировании петлевой трансверзостомы желательно освободить стомируемую петлю поперечной ободочной кишки от прикрепленного к ней большого сальника.
Петлевая сигмостома (ее можно назвать классическим примером) формируется чаще всего. Здесь, пожалуй, нет предмета для особых дискуссий — все давно
оговорено. Единственное замечание: следует ли удалять предлежащие жировые
подвески? Наши наблюдения показывают, что их иссечение не ухудшает кровоснабжение кишечной стенки, но при этом стома менее объемна, быстрее формируется («созревает»), что способствует раннему применению калоприемника.
Стомальный канал. При его формировании необходимо учесть три условия: его размеры, форму и выстилку его стенок париетальной брюшиной. При
концевой стоме размер стомального канала должен быть не более двух, а при
петлевой — трех поперечных пальцев (рис. 5.8). При выведении наружу стенки
кишки или ее конца кожа и подкожная клетчатка передней брюшной стенки
удаляются в виде цилиндра диаметром до 2 см (а), а затем апоневроз и париетальная брюшина рассекаются крестообразно (б). При выведении петли слои
передней брюшной стенки рассекаются линейно. После окончательного рассечения брюшной стенки париетальная брюшина фиксируется по границе разреза
4–6 швами одним стежком к мышце, апоневрозу и подкожной клетчатке (в). Эти
лигатуры не отсекаются, позже ими кишка фиксируется к брюшной стенке (г).
Глава 5. Общие принципы выполнения операций на пищеварительном тракте 159
https://t.me/med1917
бa
Формирование пристеночной стомы. Из всех вариантов стомии самая несовершенная по функции обычно формируется на слепой кишке и выполняет одну
задачу — декомпрессию. Отведение каловой струи частичное, а способность
защитить нижележащие отделы сомнительна. Часто осложняется ретракцией,
параколостомическим нагноением и перистомальным дерматитом. В более
поздние сроки нередко развивается пролапс в стому подвздошной кишки. Оправданна при толстокишечной непроходимости, когда общее состояние пациента не позволяет выполнить другое, большее по объему вмешательство (рис. 5.9).
Формирование петлевой стомы. Основная задача — задняя стенка выведенной
кишечной петли должна быть прочно фиксирована на уровне кожи. В противном случае через некоторое время так называемая «шпора» провалится в живот
и кишечное содержимое начнет поступать дистальнее стомы. Описано много
способов формирования «шпоры», включая создание «мостика» из апоневроза
гв
Рис. 5.8. Формирование стомального канала
160 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
в
a
б
а — локализация стомы на передней брюшной стенке; б — фиксация стенки
слепой кишки в стомальном канале; в — кожно-слизистые швы;
Рис. 5.9. Пристеночная цекостомия:
г — общий вид сформированной стомы
г
наружной мышцы живота, подшивание приводящей и отводящей петель друг
к другу и др. Наш опыт (рис. 5.10) говорит о том, что вполне достаточно подтянуть выведенную петлю до уровня кожи (а) проведенной через брыжейку латексной трубки небольшого диаметра (б). Трубка остается в течение нескольких
(5–7) дней, после образования надежных сращений между выведенной кишкой
и передней брюшной стенкой она удаляется. Если нет срочности, стома вскрывается через 24–48 ч после ее формирования.
Вначале в продольном направлении по линии taenia libera кишечная стенка
вскрывается на 1,5–2 см (в). После того как полностью восстановится функция
толстой кишки, разрез продляется на всю длину. Подшивать слизистую оболочку к коже нет необходимости.
Формирование концевой стомы. На рисунке довольно подробно отображены
основные этапы формирования концевой стомы. Добавим, что можно сформировать плоскую стому (рис. 5.11, а) или с избытком кишки (рис. 5.11, б). В плановой
обстановке предпочтительнее плоская стома, в неотложной – с избытком в виде
столбика высотой 4–5 см. Спустя 6–7 суток избыток иссекается на уровне кожи.
Формирование 2-этапного анастомоза (рис. 5.12). Бывает так, что после резекции ободочной кишки (а) сохранившиеся отделы легко сопоставляются (б),
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025