Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1156 - файл
.pdf
Глава 3. Семиотика болезней пищеварительного тракта у детей 61
https://t.me/med1917
и частым жидким стулом. Рвота редка. Характерно ослабление или исчезновение перистальтических шумов. Паралитическая непроходимость кишечника
может быть при многих клинических ситуациях, включая гипокалиемию, уремию, свинцовую интоксикацию, применении лекарственных препаратов.
Для диагностики существенно оценить временные соотношения абдоминальной боли с лихорадкой, ознобом, кашлем, желтухой, артралгиями и другими симптомами заболевания. Например, если в начале болезни наблюдались
озноб и высокая температура тела — подозрение на пневмонию или пиелонефрит. Болевой абдоминальный синдром обычно вначале формируется без озноба и лихорадки. Висцеральная боль тягостна, она сопровождается тош нотой,
рвотой, побледнением кожи, усиленным потоотделением.
ТОШНОТА И РВОТА
Тошнота — тягостное ощущение приближения рвоты, сопровождающееся
дискомфортом в эпигастрии и разнообразными вегетативными проявлениями
(чувство «дурноты», слабость, потливость, головокружение).
Рвота — сложный рефлекторный акт непроизвольного выброса желудочного содержимого через пищевод, глотку, полость рта, носовые ходы, который
происходит за счет усиленной перистальтики антрального и пилорического отделов желудка и расслабления фундального отдела, кардии желудка и пищевода
при возбуждении рвотного центра, расположенного в продолговатом мозге.
Чем младше ребенок, тем легче возникает рвота. Это связано со слабым развитием мускулатуры кардиального отдела и дна желудка и относительно мощным мышечным слоем его пилорической части.
Тошнота и рвота могут возникать независимо друг от друга, но часто связаны между собой.
Патогенез
Тошнота обычно связана с пониженной функциональной активностью желудка и изменениями двигательной функции двенадцатиперстной и тонкой
кишок. Тошнота возникает при повышении интрадуоденального давления.
Поэтому она особенно свойственна заболеваниям двенадцатиперстной кишки: дуодениту, гастродуодениту, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
(Мазурин А.В. и соавт., 1985).
Предшествует рвоте целый ряд изменений в моторике ЖКТ. Сначала увеличивается сегментарная неперистальтическая активность двенадцатиперстной и
тонкой кишок. Встречается сокращение желчного пузыря, и небольшой объем
дуоденального содержимого регургитирует в желудок. Затем высокоамплитудные ретроградные сокращения, начинающиеся с середины тонкой кишки, медленно (за 30–60 секунд) заполняют желудок содержимым тонкой кишки, а также желчью и секретами поджелудочной железы. Моторика желудка в данный
момент подавлена. В последующем ряд сокращений меньшей амплитуды происходит в подвздошной кишке и проталкивает остающееся содержимое тонкой кишки в толстую кишку (пропульсивные движения). Понос часто следует
62 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
за рвотой, но закономерностей в изменении моторной активности толстой
кишки не выявлено.
Перед началом рвоты желудочное содержимое может рефлюксировать в дистальные отделы пищевода ввиду того, что возникает расслабление кардии, ножек диафрагмы и снижается тонус нижнего сфинктера пищевода. Холецистокинину отводят роль местного медиатора желудочно-кишечной моторики,
а оксиду азота — медиатора желудочной атонии. Рвота может встречаться в отсутствие тошноты (например, рвота, вызванная увеличенным внутричерепным
давлением), а тошнота — в отсутствие рвоты (например, после очень большого
приема пищи). Тошнота может просто быть сознательным ощущением желудочного растяжения и/или атонии (Sondheimer J.M., 2004).
Акт рвоты характеризуется определенными циклами, сопровождающимся
выбросом желудочного содержимого через рот. Диафрагма опускается и наружные межреберные (инспираторные) мышцы сокращаются в момент закрытия
голосовой щели. Пищевод расширяется в ответ на отрицательное внутригрудное
давление. Желудок остается атоническим, заполненным содержимым из тонкой кишки. В последующем начинаются сокращения мышц живота, которые
сжимают желудок и вызывают заброс содержимого в дно желудка и дистальные
отделы пищевода. Дно желудка в эту фазу может пролабировать в грудную клетку, эффективно снимая антирефлюксный механизм.
С расслаблением мышц передней брюшной стенки и дыхательной мускулатуры пищевод опорожняется назад в желудок. Последующие циклы рвотных
движений становятся короче, ритмичнее, в результате чего пищевод больше не
пустеет между циклами и последнее брюшное сокращение в цикле приводит к
выбросу желудочного содержимого. Моторика рвоты сопровождается сгибанием
спины, широким открытием рта, подниманием мягкого неба, опусканием надгортанника и расслаблением верхнего пищеводного сфинктера (Guandalini S.,
2004).
В координации сложных двигательных актов при рвоте участвует нервная
система — хеморецепторы в области дна IV желудочка, рвотный центр, ретикулярная формация, вегетативные центры.
Классификация
Рвота с клинической точки зрения — распространенный симптом, наблюдающийся при многих патологических состояниях. Рвота может сопровождать
любую интенсивную боль или острое эмоциональное напряжение. Выделяют
висцеральные, токсические и центральные варианты рвоты. В большинстве
случаев рвоте предшествует тошнота, а сама рвота сопровождается слабостью,
потливостью, бледностью, сердцебиением, снижением арте риального давления.
Рвоту висцерального происхождения могут вызывать различные острые и хронические заболевания органов пищеварительной системы.
Пищеводная рвота возникает сразу после еды, отличается отсутствием в рвотных массах хлористо-водородной кислоты, рвотные массы представлены практически непереваренной пищей. Данный вид рвоты появляется без предшествующей тошноты и участия мышц брюшной стенки, обычно при горизонтальном
положении больного или наклоне вперед. Данный вид рвоты наблюдается при
Глава 3. Семиотика болезней пищеварительного тракта у детей 63
https://t.me/med1917
врожденной атрезии пищевода, врожденном или приобретенном стенозах пищевода, дивертикулах его, ахалазии.
Желудочная рвота возникает чаще на фоне заболеваний желудка, ей предшествует тошнота. Она обычно связана с едой, приносит временное облегчение
ребенку. Для рвотных масс, поступающих из желудка, характерен кислый запах. При остром гастрите рвота многократная, возникает после еды; при хроническом гастрите — чаще натощак, содержит много слизи, имеет кислый запах.
Рвота, возникающая на фоне приступообразных болей в животе и приносящая
облегчение, наблюдается у детей с язвенной болезнью. При заболеваниях гепатобилиарной системы и поджелудочной железы рвота, как правило, не приносит облегчения. Частая рвота небольшим количеством желудочного сока или
съеденной пищей отмечается при пилороспазме; при пилоростенозе, напротив,
обильная рвота «фонтаном» с неприятным гнилостным запахом и остатками
пищи. Рвота с примесью желчи характерна для заболеваний желчевыводящих
путей и поджелудочной железы (холецистопанкреатиты), аномалий развития
двенадцатиперстной кишки (синдром Ледда, мегадуоденум).
Упорная рвота заставляет дифференцировать заболевание с рефлюкс-гастритом, дуоденостазом, низким стенозом двенадцатиперстной кишки.
Кишечная рвота наблюдается при непроходимости кишечника (инвагинация, заворот кишечника, опухоли и т.д.).
Внезапное появление рвоты, иногда без предшествующих диспептических
явлений, наблюдается при остром аппендиците, холецистите, панкреатите. Для
подобной рефлекторной рвоты типично сравнительно небольшое количество
рвотных масс при сильных позывах на рвоту.
Частые причины токсической рвоты — экзогенные и эндогенные интоксикации. Рвота может быть проявлением непереносимости различных медикаментов (антибиотиков, ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, индометацина,
препаратов железа и др.) или ранним симптомом различных отравлений, пищевой аллергии. Из числа эндогенных интоксикаций в первую очередь надо иметь
в виду уремию. Обильная рвота с примесью желчи бывает при нарастающей недостаточности функции печени. Рвотой может проявляться и развивающаяся
надпочечниковая недостаточность. Ее наблюдают и при всевозможных острых
инфекционных заболеваниях, преимущественно в детском возрасте.
Ацетонемическая рвота наблюдается в основном у детей дошкольного возраста. Она многократная. Рвотные массы пахнут ацетоном. На фоне обезвоживания быстро развиваются нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного состояния.
Довольно часто врач встречается с рвотой центрального происхождения. Типичный пример этого — рвота при повышении внутричерепного давления,
острых нарушениях мозгового кровообращения, травмах головы, эпилепсии,
менингитах, абсцессах и опухолях мозга, энцефалитах. Рвота не связана с приемом пищи, может наступить без предшествующей тошноты, и после нее обычно не отмечается улучшения самочувствия. Иногда повторная рвота может быть
основным проявлением невроза, представляя собой прочно закрепленный патологический рефлекс. Психогенная рвота может возникать на основе условнорефлекторных механизмов при виде неприятных предметов, ощущении неприятных запахов.
64 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
Дифференциальная диагностика
Дифференциально-диагностическая оценка рвоты имеет большое значение. Необходимо учитывать возраст больного, частоту и характер рвотных масс,
время их появления во время заболевания. Различают рвоту свернувшимся молоком или съеденной пищей, рвоту с примесью слизи, гноя или желчи, каловую
и кровавую рвоту.
Рвота свернувшимся молоком (без примеси желчи) возникает у недоношенных
детей в связи с несовершенством их пищеварительного аппарата, у доношенных крепких детей, высасывающих избыточное количество молока, а также при
беспорядочном кормлении ребенка и у детей-аэрофагов, которые при каждом
глотке молока заглатывают воздух, находящийся в полости глотки. Это зависит от отсутствия у них так называемого глотательного дыхания — рефлекторного акта, состоящего в том, что при начале глотания происходит слабый, но
отчетливый вдох, производимый вследствие слабого сокращения диафрагмы,
благодаря чему удаляется воздух из полости глотки и желудок предохраняется
от раздувания. Упорное срыгивание, а иногда и рвота — характерные симптомы
большого числа общесоматических заболеваний: пилороспазма, родовой травмы и многих других болезней. При хирургической патологии пищеварительного тракта рвота молоком наблюдается у новорожденных с атрезией пищевода,
со стенозом пилорического отдела желудка и пищевода и при диафрагмальной
грыже. В зависимости от вида патологии рвота возникает в первые же часы
жизни (атрезия пищевода, диафрагмальная грыжа) или на 5–25-е сутки после
рождения (стеноз пищевода и пилорического отдела желудка). При атрезии пищевода молоко не бывает свернувшимся, тогда как при диафрагмальной грыже
и пилоростенозе в рвотных массах имеется свернувшееся молоко.
Рвота с примесью желчи в отличие от рвоты свернувшимся молоком наиболее часто наблюдается у новорожденных, имеющих хирургическую патологию
(атрезии и стенозы двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишки, мекониевый илеус и мекониевый перитонит, истинные мегадуоденум и мегаколон).
В то же время у детей более старшего возраста примесь желчи имеется не только
при хирургических, но и терапевтических заболеваниях (пневмония, отит, септическое состояние и т.д.).
Рвота съеденной пищей без примеси желчи наблюдается в основном у детей
с терапевтическими заболеваниями и значительно реже при хирургической патологии: в первые часы инвагинации, странгуляционной непроходимости и при
воспалительных процессах в брюшной полости. В более поздние сроки в рвоте
появляется примесь желчи.
Умеренная рвота слизью часто бывает при хроническом гастрите, а наличие
в рвотных массах гноя наблюдается при флегмоне желудка.
Рвота с мекониевым или каловым запахом свидетельствует о крайней тяжести
состояния ребенка при различных видах кишечной непроходимости.
Сроки возникновения рвоты и ее частота при непроходимости желудочно-кишечного тракта зависят от вида илеуса и высоты его расположения. При
полной высокой непроходимости у новорожденных детей рвота возникает тотчас же после кормления или через 2–5 ч, при полной низкой — через 2–3 суток
после рождения. У всех детей рвота носит упорный постоянный характер. В последующие часы и дни жизни она возникает вне зависимости от кормления.
Глава 3. Семиотика болезней пищеварительного тракта у детей 65
https://t.me/med1917
При частичной высокой непроходимости рвота у новорожденных со стенозом пищевода и привратника впервые отмечается на 5–25-е сутки их жизни;
она возникает почти после каждого кормления, а при частичной низкой — через 24–36 ч после рождения. Рвота при этом виде илеуса бывает непостоянной,
3–4 раза в день, причем иногда в течение нескольких дней она вообще может
отсутствовать.
Большие затруднения возникают при установлении диагноза заболевания
у детей, имеющих рвоту с примесью крови. Этот симптом является характерным для ряда терапевтических и хирургических болезней.
Рвота с кровью (гематемезис) — признак кровотечения из верхних отделов
ЖКТ. Опасные для жизни кровотечения у детей возникают в 0,4% случаев.
Гематемезис — это признак кровотечения из верхних отделов ЖКТ, расположенных выше связки Трейтца — пищевода, желудка и двенадцатиперстной
кишки. Интенсивное кровотечение сопровождается выделением рвоты «алой»
кровью. Рвота по типу «кофейной гущи» появляется в результате воздействия соляной кислоты на кровь и свидетельствует о низкоинтенсивном кровотечении.
Большинство кровотечений у детей из верхних отделов ЖКТ являются доброкачественными и могут останавливаться консервативными мероприятиями.
Важно дифференцировать истинное кровотечение от алиментарных факторов, окрашивающих рвотные массы. Употребление в пищу помидоров, клубники,
свеклы и других продуктов может симулировать примесь крови в ротных массах.
Цвет выделяющейся с рвотой крови имеет диагностическое значение. Артериальное пищеводное кровотечение характеризуется рвотой с примесью неизмененной крови, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода
нередко бывает профузным и проявляется рвотой с кровью темно-вишневого
цвета. При желудочном кровотечении в результате взаимодействия гемоглобина с соляной кислотой и образования хлорида гематина рвотные массы имеют
вид кофейной гущи.
Рвота с кровью это не всегда признак того, что имеется желудочно-кишечное кровотечение. Есть множество других, не связанных с желудочно-кишечным трактом, источников кровотечения, например носовое кровотечение, окрашенная кровью мокрота и кровотечение из ротоглотки (гингивит).
Этиологические моменты, вызывающие кровотечения из верхних отделов
ЖКТ, проявляются в специфические возрастные периоды (табл. 3.2).
Кровавая рвота у детей любой возрастной группы может быть осложнением
при использовании препаратов стероидных гормонов и других медикаментов
(салицилаты, произ водные пиразолона и др.).
Рвотные синдромы
Регургитация (срыгивание) — обратный заброс пищи. Наблюдается у детей
грудного возраста. Возникает вследствие сокращения гладких мышц без участия брюшного пресса и диафрагмы. Может повторяться во время еды несколько
раз. Извержение желудочного содержимого при этом не отражается на поведении ребенка, ни на его настроении независимо от объема, степени переваренности пищи, времени, прошедшего после кормления, и силы извержения.
Пассивная регургитация желудочного содержимого — характерный симптом
66 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
Таблица 3.2
Этиологические моменты кровотечений из верхних ЖКТ
в зависимости от возраста
Возраст (лет) Этиология кровотечения
Новорожденные Проглоченная материнская кровь, дефицит витамина К, стрессо-
вый гастрит или язва, кислотно-пептические заболевания, сосудистые аномалии, коагулопатия, чувствительность к протеинам
молока
2 месяца —
2 года
Старше 2 лет Разрыв Мелори–Вейса, кислотно-пептические заболевания, ко-
Стрессовый гастрит или язва, кислотно-пептические заболевания,
инородные тела, разрыв Мелори–Вейса, сосудистые аномалии,
удвоение ЖКТ, варикозное расширение вен пищевода/желудка,
мембраны желудка /двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость
роткий пищевод, варикозные вены, химические ожоги пищевода,
васкулит (болезнь Шенлейна–Геноха), болезнь Крона, кишечная
непроходимость, болезнь Дьелафуа
гастроэзофагеального рефлюкса у детей грудного возраста. До настоящего времени окончательно неясно, контролируется ли эта ситуация на местном или
центральном уровне и нужно ли считать это «рвотой» вообще. Большинство
эпизодов регургитации не связаны с тошнотой; рвота редка. Когда регургитация
желудочного содержимого вызывает аспирацию, кашель, рвотные движения
или пептическое поражение, рвотный рефлекс может быть обусловлен афферентной импульсацией от рецепторов глотки и пищевода. Спонтанное расслабление и недостаточность нижнего пищеводного сфинктера являются главным
механизмом, в результате которого появляется гастроэзофагеальный рефлюкс
(с или без регургитации).
Неизвестно, почему регургитация настолько характерна для младенческого
рефлюкса по сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми. Обычно исчезает во втором полугодии жизни. У детей старшего возраста причиной регургитации могут быть заболевания пищевода (эзофагит, врожденный короткий
пищевод, грыжа пищеводного отверстия), язвенная болезнь, осложненная деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки или стенозом. Способствует
появлению регургитации длительное горизонтальное положение на спине (Запруднов А.М. и соавт., 1995).
Циклический рвотный синдром. Это нарушение характеризуется рецидивирующими эпизодами тошноты и рвоты без явной органической причины. Данный
синдром может встречается у 1,9% школьников. Эпизоды рвоты имеют быстрое начало, часто начинающееся во время сна или рано утром. У детей может
наблюдаться многократная рвота, приводящая иногда к дегидратации. Сохраняясь в течение многих часов и дней (редко больше 72 ч), эпизоды отделены
полностью бессимптомными интервалами. Эпизоды рвоты могут закончиться
спонтанно, могут прекратиться после периода сна или могут прогрессировать
к тяжелой дегидратации с дисбалансом электролитов, что потребует инфузионной, седативной и противорвотной терапии. Для каждого человека структура
провоцирующих событий и характер приступов подобны. Стресс или незначи-
Глава 3. Семиотика болезней пищеварительного тракта у детей 67
https://t.me/med1917
тельное интеркуррентное заболевание может быть отмечено в начале заболевания. Бессимптомный интервал колеблется от нескольких недель до более года.
Руминация — постоянная регургитация ранее принятой внутрь пищи. Извергнутую пищу ребенок может повторно жевать, глотать или самостоятельно
выплевывать. Руминация не сопровождается очевидной тошнотой, рвотой или
видимой рвотой. При этом отсутствуют признаки какого-либо явного органического заболевания. Обычно руминация возникает через 15–20 минут после
еды и продолжается до тех пор, пока содержимое желудка не становится кислым
в результате воздействия соляной кислоты (в среднем на это уходит 20–60 минут). Регургитация увеличивается, если пациент быстро принимает большой
объем пищи и запивает ее большим количеством жидкости. Она чаще всего
встречается у умственно отсталых детей. Происхождение руминации является
поведенческим в большинстве случаев. Синдром был описан у новорожденных
во время длительной госпитализации, у детей и новорожденных с нелеченым
гастроэзофагеальным рефлюксом, у более старших детей как ассоциированный
симптом булимии.
ДИСПЕПСИЯ
Термин «диспепсия» дословно переводят с греческого языка как «нарушенное пищеварение». Необходимо отметить, что в разные периоды этим термином
обозначали различные состояния. В нашей стране словом «диспепсия» долгое
время было принято обозначать расстройства, связанные с изменением стула.
Согласно современной концепции, диспепсией называют неприятные
ощущения (боль, жжение, вздутие, чувство переполнения после приема пищи,
чувство быстрого насыщения), локализуемые в эпигастральной области (Ивашкин В.Т. и соавт., 2008).
Симптомы могут быть связаны с приемом пищи или не зависеть от него.
Синдром диспепсии — один из самых распространенных в гастроэнтерологии.
Диспепсию считают хронической, если симптомы беспокоят пациента на протяжении не менее трех месяцев.
В настоящее время принято выделять органическую и функциональную
диспепсию.
В тех случаях, когда симптомы диспепсии обусловлены такими заболеваниями, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки или желудка, панкреатит, билиарная патология, опухоли
желудка и кишечника, либо употреблением лекарственных препаратов, алкоголя, говорят об органической диспепсии. Критериями органической диспепсии
являются эндоскопические и морфологические данные, показывающие повреждение слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, и данные УЗИ, свидетельствующие об изменениях в поджелудочной железе
и билиарной системе. На долю органической диспепсии выпадает 30–40% всех
случаев диспепсии.
Если имеются симптомы, относящиеся к гастродуоденальной области, но
отсутствуют какие-либо органические, системные или метаболические заболевания, которые могли бы объяснить эти проявления, то выставляют диагноз
68 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
функциональной диспепсии. Функциональная диспепсия встречается в 60–70%
случаев. В клинической практике для каждой формы диспепсии принято выделять определенный комплекс характерных симптомов, однако вследствие тесной функциональной взаимосвязи органов пищеварения у конкретного ребенка
не всегда удается разграничить клинические признаки этих форм диспепсий.
В последние годы гистологические исследования показали, что различия
между органическими и функциональными изменениями стали размытыми.
Так, например, наличие инфекции Helicobacter pylori и хронического гастрита
не исключает функциональную диспепсию.
В возникновении диспепсии основное значение придается генетической
предрасположенности, психосоциальным факторам, нарушениям моторноэвакуаторной функции, висцеральной гиперсенситивности и воспалениям.
Выделяют следующие патофизиологические варианты диспепсии (табл. 3.3).
Строгой связи патофизиологического варианта диспепсии с клиническим
диспепсическим симптомом нет.
Симптомы, входящие в синдром диспепсии, и их определение отражены
в табл. 3.4.
В функциональной диспепсии выделяют два варианта.
1. Диспептические симптомы, вызываемые или индуцированные приемом
пищи, — постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС).
2. Эпигастральный болевой синдром (ЭБС).
Критериями постпрандиального дистресс-синдрома являются (один или оба
сипмтома):
i беспокоящее чувство полноты после еды, возникающее после приема
обычного объема пищи, по крайней мере несколько раз в неделю;
i быстрая насыщаемость (сытость), в связи с чем невозможно съесть обыч-
ную пищу до конца, по меньшей мере несколько раз в неделю.
Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее последних
3 месяцев с началом проявлений. Подтверждающие критерии:
i могут быть вздутие в верхней части живота или тошнота после еды или
чрезмерная отрыжка;
i эпигастральный болевой синдром может сопутствовать.
Критерии эпигастрального болевого синдрома включают все симптомы из
следующих:
i боль или жжение, локализованные в эпигастрии, с частотой не менее
1 раза в неделю;
i боль периодическая;
i нет генерализованной боли или локализующейся в других отделах живо-
та или грудной клетки;
i нет соответствия критериям расстройств желчного пузыря и сфинктера
Одди.
Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее последних
3 месяцев с началом проявлений. Подтверждающие критерии:
i боль может быть жгучей, но без ретростернального компонента;
i боль обычно появляется или, наоборот, уменьшается после приема
пищи, но может возникать и натощак;
i постпрандиальный болевой синдром может сопутствовать.
Глава 3. Семиотика болезней пищеварительного тракта у детей 69
https://t.me/med1917
Таблица 3.3
Патофизиологические варианты диспепсии
(Пиманов С.И. и соавт., 2007)
Вариант Проявления
Задержка эвакуации содержимого
желудка
Нарушение желудочной аккомодации Быстрая насыщаемость, чувство переполне-
Висцеральная (желудочная)
гиперсенситивность
Симптомы, входящие в синдром диспепсии, и их определение
Симптом Определение
Боли, локализованные в подложечной области по срединной
линии
Жжение в эпигастральной области Ощущения, локализованные между нижним
Раннее насыщение Чувство, что желудок переполняется сразу после
Переполнение Неприятное ощущение задержки пищи в желуд-
Вздутие в эпигастральной области Чувство распирания в подложечной области;
Тошнота Ощущение дурноты и приближающейся рвоты
Быстрая насыщаемость, тошнота, рвота,
чувство переполнения
ния, потеря массы тела
Боль, отрыжка, потеря массы тела
Таблица 3.4
Боли субъективно воспринимаются как неприятные ощущения; некоторые пациенты могут
чувствовать как бы «повреждение тканей».
Другие симптомы могут беспокоить больного,
но не определяться им как боли
краем грудины и пупком по срединной линии.
Субъективно воспринимают как чувство жара
начала еды независимо от объема принятой
пищи, в результате чего прием пищи не может
быть завершен
ке; оно может быть связано или не связано
с приемом пищи
его необходимо отличать от видимого вздутия
живота
Современные подходы в изучении диспепсии исключили изжогу из группы
функциональной диспепсии. Наличие повторяющейся изжоги является признаком
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, которая может протекать как с эзофагитом, так и без него. Изжога и диспепсия широко распространены и могут существовать одновременно. Наличие изжоги не исключает диагнозов ПДС или ЭБС.
Для пищеводной диспепсии характерны ретростернальная боль или дискомфорт при глотании и регургитация.
Одним из функциональных расстройств желудка является моторная диспеп-
сия, вызванная изменениями его перистальтики (гипер- или гипокинезия) и
(или) мышечного тонуса (гипер- или гипотония), ускоряющая или задерживающая эвакуацию желудочного содержимого и проявляющаяся болью, изжогой,
отрыжкой, тошнотой и рвотой. Она может быть первичной (самостоятельной)
или вторичной (вследствие других заболеваний).
70 Часть I. Общие вопросы
https://t.me/med1917
В основе моторной диспепсии может лежать ряд причин, прежде всего алиментарные причины (нарушение режима питания, употребление острой, раздражающей и сокогонной пищи), которые приводят к нарушению периодической
деятельности гастродуоденальной системы из-за хаотичной избыточной стимуляции секреции и моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Заболевания органов пищеварения (панкреатит, холецистит и др.) и других внутренних
органов (органов дыхания, почек и др.) способствуют моторным нарушениям
вследствие висцеро-висцеральных рефлексов, токсических влияний, интестинальных гормональных расстройств (нарушение ритмичности в выделении секретина, холецистокинина, панкреозимина и др.). Они могут вызываться также
функциональными или органическими изменениями ЦНС. Гипертония желудка наблюдается при грубой пищевой погрешности; гипотония, — как правило,
после длительного стаза у ребенка с дисмезенхимозом, при спазме или стенозе привратника. Частыми нарушениями моторики желудка являются перегиб
желудка (например, при каскадном желудке), пилороспазм или пилоростеноз,
недостаточность сфинктера привратника.
Дифференциальная диагностика
При обследовании пациента с синдромом диспепсии необходимо дифференцировать органическую диспепсию от функциональной, что предусматривает
исключение всех перечисленных органических и метаболических нарушений.
Во многих случаях сделать предположение о функциональной природе жалоб помогают клинико-анамнестические данные (табл. 3.5).
При диспепсии, обусловленной язвенной болезнью, диагноз может быть
выставлен только после проведения ЭГДС, поскольку клиническая картина
может не иметь отличий от таковой при функциональной диспепсии. Обычно
Клинико-анамнестические данные при синдроме функциональной диспепсии
и органических заболеваниях желудочно-кишечного тракта
Клинико-анамнестический
Длительность заболевания Значительная Небольшая
Выраженность жалоб Чаще изменчивая Постоянная
Локализация боли Чаще диффузная,
Необъяснимое снижение массы тела (+) ++
Связь возникновения жалоб с стрессовыми
ситуациями
Связь со временем приема пищи
и ее качеством
Жалобы, нарушающие ночной сон (+) ++
Другие функциональные жалобы +++ (+)
* Связь не всегда очевидна для пациента, но может быть.
признак
(Ивашкин В.Т. и соавт., 2008)
Функциональная
диспепсия
изменчивая
+++* (+)
Таблица 3.5
Органические
заболевания
Ограниченная,
постоянная
(+) ++
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025