Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 780 - файл
.pdf
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
7. В приемном покое больницы находится молодая
женщина, которая была доставлена СМП с диагнозом аппендицит. Врач, осмотревший больную, выявил резко выраженный симптом Розанова «ваньки-встаньки». Налицо
были симптомы внезапной анемизации. Что следует предположить и какова ваша дальнейшая тактика?
8. У пациента 80 лет после нанесенной ему умышленной травмы в области живота (бал избит на улице неизвестными) на 2 сутки появилась температура 38,7 градусов, сухость во рту, резчайшая слабость и боли по всему животу.
Ваш предварительный диагноз и тактика?
9. При ревизии органов брюшной полости у пациента, получившего несколько дней тому назад закрытую
травму живота, обнаружено: пульсации брыжеечных сосудов нет, три петли тонкой кишки темно-синего цвета, перистальтика этих петель отсутствует. В брюшной полости
серозно–геморрагический выпот. Какое осложнение развилось у пациента? Что дальше предпринимать?
10. На третьи сутки после операции по поводу закрытой травмы живота (без повреждения органов брюшной полости) при попытке встать с постели больной
почувствовал резкую боль в области ранее наложенных швов,
на повязке появилась сукровица, а в области раны – припухлость. Какое осложнение могло произойти? Что предпринимать?
Тема 3.6. Термическая травма
Актуальность проблемы определяется значительной
частотой поражения, трудностями лечения и высоким процентом летальности. По данным Ю.Ю.Джанелидзе (1941) за
15 довоенных лет во всем мире пострадало от ожогов более
10 млн. человек, из них около 1 млн умерло. Есть предполо-
320
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
жение, что в настоящее время от ожогов ежегодно погибает
в мире около 50 тысяч человек. Число ставших инвалидами
неизвестно, но оно, без всяких сомнений, чрезвычайно велико. В последние годы прослеживается четкая тенденция к
увеличению числа пострадавших от холодовой травмы в регионах с умеренным климатом. Чаще всего отморожения наблюдаются у лиц без определенного места жительства, либо
происходят в состоянии алкогольного опьянения. Отморожения являются тяжелой патологией, зачастую заканчивающейся ампутацией конечности и инвалидизацией пациента.
Лечение пациентов с отморожениями на сегодняшний день
является сложной и многоплановой медико-социальной
проблемой
Цель – ознакомить студентов с механизмом воздействия высоких и низких температур на ткани и организм
человека в целом, со способами определения площади и
глубины поражения при ожогах и степенях отморожения.
Изучить особенности электротравмы и электрических ожогов. Изучить современные методы лечения термических поражений в зависимости от стадии и тяжести местных проявлений; освоить принципы общего лечения термических
поражений. Учебная цель занятия направлена на формирование компетенции – способность и готовность к оказанию
первой врачебной помощи при различных видах термической травмы.
Студент должен знать: причины и патогенез термической травмы; классификацию; принципы оказания первой
помощи; лечебную тактику, при различных видах термической травмы: определение площади поражения; принципы
организации помощи обожженых и возможности современной комбустиологической службы.
Студент должен уметь: оказывать первую помощь
при термических поражениях, определять степени поражения, определять площадь поражения при ожогах; органи-
321
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
зовывать эвакуацию пострадавших в специализированное
лечебное учреждение (ожоговый центр); владеть методикой
перевязок при термической травме (под непосредственным
контролем преподавателя) и написания дневников наблюдения; соблюдать принципы врачебной этики и деонтологии,
владеть методикой санитарно–просветительной работы.
Конспект по теме
«Термическая травма»
Комбустиология (combustio – лат. ожог). – нау-
ка о повреждении тканей, вызванное действием высокой температуры, химических веществ, излучений и
электротока При перегревании тканей выше 52°С коагуляционное свертывание белков невосстановимо. Общая поверхность кожи взрослого человека колеблется от
1,5 до 2,5кв. метров.
Толщина кожи на разных участках тела колеблется от
0,5 до 4,0 мм. Кожа мужчины на 12% толще кожи женщины.
Среди многочисленных функций кожи различают следующие: барьерная, терморегулирующая, детоксикационная,
дыхательная, ферментативная, иммунологическая, а также
кожа выполняет функцию депо крови.
Классификация ожогов. По этиологии выделяют
ожоги: термические, химические, лучевые, электрические.
По глубине поражения:
Поверхностные ожоги: I степень, II степень, III а степень поражения.
Глубокие ожоги: III б степень, IV степень.
Размеры ожоговых ран определяют тремя способами.
«Правило девяток» – одиннадцать участков тела по 9% каждый: голова и шея, грудь, живот, спина, поясница и ягодицы,
правая рука, левая рука, правое бедро, левое бедро, правая
голень и стопа, левая голень и стопа. Промежность и половые органы – 1%.
322
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
«Правило ладони» – площадь ладони взрослого человека равна приблизительно 1% поверхности тела.
При обширных поражениях площадь определяют нанесением на контурное изображение человеческого силуэта
на миллиметровой бумаге схемы ожоговых ран (скиццы).
Местные последствия ожогов
Ожог I степени проявляется гиперемией и отечностью
кожи.
Ожог II степени кроме гиперемии и отека кожи наблюдается гибель и отслойка наружных слоев эпидермиса, эпидермальные пузыри.
Ожог III а степени к описанным симптомам присоединяется частичный некроз кожи с сохранением глубжележащих ростковых слоев.
Ожог III б степени характеризуется полной гибелью
кожи (эпидермиса и дермы).
Ожог IV степени проявляется омертвение кожи и глубжележащих тканей (мышц, костей, сухожилий), т.е. обугливание.
Определение глубины омертвения тканей в ожоговых
ранах проводят с помощью «спиртовой пробы». Прикладывание марлевого шарика, смоченного спиртом, ко дну ожоговой раны. При жизнеспособности тканей пациент ощущает боль, проба положительная. При отсутствии реакции на
прикосновение спирта свидетельствует о наличии глубокого ожога.
Основным фактором, определяющим тяжесть ожоговой травмы, ее прогноз и исход, является площадь глубоких
ожоговых поражений. Утяжеляют состояние пострадавшего
ожоги полости рта и верхних дыхательных путей, которые
возникают в результате вдыхания продуктов горения.
323
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
В оценке тяжести термического поражения и выборе
плана лечения помимо глубины ожога большое значение
имеет определение его площади, обычно выражающееся в
процентах к общей поверхности тела. С этой целью было
создано много схем и расчетов, позволяющих арифметически или графически представить себе общую площадь ожогов и площадь более глубоких из них. Идеально определить
площадь ожоговой травмы трудно из-за индивидуальных
анатомических особенностей человека (рост, масса тела,
длина конечностей и др.).
Трудно точно измерить площадь ожогов еще и потому,
что контуры их всегда неровные, иногда ожоги как бы рассыпаны по поверхности тела.
Однако на протяжении многих лет сформировались
некоторые методики, которые позволяют врачу иметь достаточно точные представления о площади ожогового поражения. Укажем некоторые из них.
Метод А.Уоллеса получил наибольшее распространение из-за своей предельной простоты и известен под названием «правило девяток». В соответствии с ним площадь
поверхности всех основных частей тела составляет 1–2 девятки (9%–18%). Голова, верхняя конечность – площадь 9%;
передняя и задняя поверхность туловища имеют площадь
по 2 девятки каждая, т.е по 18%; каждая нижняя конечность
имеет площадь 18%. Хотя схема Уоллеса не совсем точна,
но она дает возможность определить площадь ожога просто
и быстро.
Метод И.И.Глумова (правило ладони). В соответствие
с методом площадь ожога сравнивается с площадью ладони пострадавшего, которая равна 1–1,1% от общей площади
поверхности тела. Обычно используются два вышеуказанных метода.
Метод Б.Н.Постникова. Автор предложил накладывать на обожженную поверхность целлофан, на котором на-
324
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
носятся точные контуры ожоговой поверхности. После этого
вырезанные листы накладываются на сетку, состоящую из
квадратов с известной площадью (миллиметровая бумага), и
высчитывается абсолютная площадь ожога. Затем определяют процент площади ожога по отношению ко всему телу.
Определенный вклад в определение площади и глубины поражения, а также этиологии ожогов, внесли свердловские авторы В.В.Васильков и В.О.Верхолетов. Они создали специальную формулу, которая в наиболее объективно
позволяет не только документировать важнейшие детали
ожоговой травмы, но и определять адекватную лечебную
тактику, а также выстраивать прогноз на ближайший и отдаленный период. Ее отображение выглядит следующим образом: ожог характеризуется дробью, в числителе которой
площадь общего поражения в процентах, а в скобках – процент глубокого поражения. В знаменателе – степень ожога.
Кроме того, перед дробью указывают этиологический фактор, а после – основные зоны поражения.
В итоге ожоговая формула выглядит следующим образом:
термический ожог
Ожоговая болезнь развивается при площади глу-
боких ожогов больше 10%, а поверхностных – более 15%.
Действие высокой температуры на нервные окончания кожи
является пусковым моментом в развитии ожоговой болезни. Большинство органов и тканей повреждаются токсинами – ядовитыми продуктами распада омертвевших тканей.
В результате спазмов и расширений сосудов повышается их
проницаемость, что приводит к пропотеванию жидкости и
форменных элементов в межсосудистые пространства. Снижение ОЦК, затрудненный ток крови, сгустившейся из-за
плазмопотери, ведут к тканевой гипоксии, дегенерации и
некрозу тканей.
325
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
Периоды ожоговой болезни: – ожоговый шок (1–2 суток), – ожоговая токсемия (3–9 дней), – ожоговая септикотоксемия, инфекционные осложнения (с 8–9 дня до заживления раны), – ожоговое истощение или реконвалесценция
(выздоровление, которое может длиться несколько лет).
Ожоговый шок. Чем больше площадь глубоких ожоговых ран, тем тяжелее протекает шок. Пострадавший возбужден, беспокоен, страдает от болей, не может глубоко
заснуть в течение первых 2–3 суток. Выражен озноб, мышечная дрожь, расстройства гемодинамики. Диурез снижается вплоть до анурии.
Ожоговая токсемия характеризуется лихорадкой,
бактериемией, проявлениями общей интоксикации. Лихорадка начинается с 3–4 дня после травмы, снижается на
5–6 день, имеет неправильный тип, достигает 39–40°С.
Реконвалесценция. Заживление глубоких ожоговых
ран достигается только с помощью оперативного лечения.
Критерии периода выздоровления – приживление кожных
трансплантатов, устойчивая нормальная температура тела,
состояние, соответствующее обычному образу жизни пострадавшего.
Ожоговое истощение характеризуется незаживающими ожоговыми ранами, прогрессирующей кахексией,
падением сопротивляемости к инфекциям. Пролежни появляются спустя 1–1,5 мес. от момента травмы, обычно
локализуются на – крестце, пяточных буграх, остистых
отростках позвонков, ребрах. Ожоговые раны легко кровоточат, не склонны к эпителизации. Нарастает мышечная
атрофия, адинамия, потеря веса, гипопротеинемия. Присоединяется патология внутренних органов – чаще это пневмония, нефрит.
Лечение ожогов. Первая помощь обожженным пострадавшим заключается в прекращении действия травмирующего фактора, профилактику ожогового шока, инфи-
326
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
цирования ожоговой поверхности и эвакуации пациента в
лечебное учреждение. После прекращения воздействия высокой температуры (вынос из огня, удаление горящих предметов и др.) с пострадавших участков тела снимают или,
что менее травматично, срезают одежду и на обожженную
поверхность накладывают асептическую повязку. При сильных болях под кожу или внутривенно вводят 2 мл. 1% раствора морфина, омнопона или иные аналгетики, после чего
больного немедленно направляют в лечебное учреждение.
В отсутствие асептического материала, раневую поверхность можно покрыть чистым бельем или нестерильным перевязочным материалом. Запрещается применение
мазей. Пораженные конечности иммобилизуют стандартными или импровизированными шинами.
После осуществления иммобилизации и обезболивания, пострадавших транспортируют в ближайший общехирургический стационар или ожоговый центр (предпочтительнее).
Местное лечение ожогов. Амбулаторному лечению
подлежат пострадавшие с ожогом I–II степени, с ограниченным ожогом IIIа и небольшим по площади IIIб степени
(больные в удовлетворительном общем состоянии, без признаков ожоговой болезни)
Первичная хирургическая обработка (ПХО) ожоговых ран производится под обезболиванием. С обожженной
поверхности удаляют остатки сгоревшей одежды, эпидермиса, протирают и обмывают теплой мыльной водой. Раневую поверхность обрабатывают растворами антисептиков
(70% этиловый спирт, 1% йодинол).
Крупные пузыри опорожняют надрезами у их основания, мелкие не вскрывают. Применяют мазевые повязки,
синтомициновую эмульсию, «Левомеколь». Всем обожженным вводится противостолбнячная сыворотка (3000 АЕ) и
столбнячный анатоксин.
327
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
При большом многообразии методов местного лечения ожогов можно выделить три основные группы: закрытые, открытые и смешанные. Выбор метода определяется
тяжестью ожога, распространенностью, временем, прошедшим с момента возникновения ожоговой травмы, характером и качеством ПХО.
При закрытом методе лечения на поверхность ожога
накладывают повязки с различными веществами (противоожоговые мази, эмульсии, стерильное вазелиновое масло и
мн. др.) или закрывают ожоговую поверхность различными пленками. Преимущества этого метода в следующем:
уменьшается опасность вторичного инфицирования, возможность применения абсолютно в любых условиях и даже
на дому, подвижность пациента, облегчающая профилактику различных осложнений, возможность осуществления
многократных транспортировок. Недостатки: затруднения
следить за динамикой раневой поверхностью, болезненность перевязок, постоянное частичное разрушение молодой грануляционной ткани.
Открытый метод лечения применяют в двух случаях:
1) без обработки поверхности ожога дубящими веществами
и 2) с созданием на поверхности ожога корочки (струпа) путем обработки коагулирующими препаратами.
При открытом методе лечения без обработки дубящими веществами больного после ПХО укладываю на кровать,
заправленную стерильной простыней, и помещают под каркас из стерильных простыней. С помощью электрических
лампочек в каркасе поддерживается постоянная температура 23–25 градусов, благодаря которой раневая поверхность
подсушивается и покрывается струпом. Под образовавшимся струпом происходит заживление ожога. В случае нагноения струп удаляют и переходят на закрытый метод лечения.
Следует отметить, что в современных учреждениях широко
используют специальные противоожоговые кровати и со-
328
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
блюдается режим повышенной стерильности. Лечение ожогов в любом случае требует больших медицинских ресурсов
и высокой квалификации медицинского персонала.
Лечение ожогового шока начинают с внутривенной
инфузии синтетических плазмозаменителей (реополиглюкин), белковые заменители (протеин, альбумин), кристаллоидные растворы (физ. раствор, раствор Рингера) и бессолевые растворы (0,1% новокаин, 5–10% растворы глюкозы).
Должная величина почасового диуреза – 30–50 мл. Общее
количество вводимых средств – в среднем 3–4 л в сутки.
Для предупреждения и лечения ОПН в терапию включают осмотические диуретики (маннитол, тиосульфат натрия).
Необходимо введение обезболивающих, антигистаминных, сердечных средств, в тяжелых случаях – гормональные препараты (гидрокортизон до 1000мг, преднизолон
до 250 мг в сутки)
Лечение ожоговой токсемии включает борьбу с гипопротеинемией, сгущением крови, интоксикацией – введение
больших доз плазмы (1–1,5л в сутки), физ.раствора (до 2л),
введение плазмозаменителей, белковых препаратов.
Борьба с инфекцией начинается с первых дней ожоговой болезни – применяют антибиотики в виде растворов,
эмульсий, мазей. Ввиду больших потерь белка больному
обеспечивают высококалорийное, богатое белками и витаминами питание. Дополнительно проводят пассивную и активную иммунизацию.
Оперативное лечение. Важнейшая часть современного лечения – кожная пластика. Основной способ – пересадка больших кожных трансплантатов, включающих
1/2–3/4 толщины кожи, взятых с применением дерматомов
(аутопластика), а также свободная кожная пластика марочным способом или сетчатым лоскутом.
329
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025