Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 780 - файл
.pdf
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
ретает бледный вид, грануляции атрофичные, поверхность
раны покрывается серым фибриновым налетом).
Гиперэргическая реакция характеризуется высокой
(гектической) температурой, потрясающими ознобами, выраженной аллергической реакцией на введение различных
лекарственных препаратов (белковые кровезаменители, антибиотики и т.д.). Это наиболее агрессивная и прогностически более опасная реакция, очень трудоемкая для лечения.
Лечение сепсиса, несмотря на все достижения современной медицины, представляет собой одну из самых трудных задач, а результаты пока оставляют желать лучшего.
Следует сказать, что лечение сепсиса всегда должно быть
комплексным и интенсивным в условиях палаты интенсивной терапии, или в реанимационно-анестезиологическом
отделении, или лучше всего в условиях специализированного противосепсисного центра.
Радикальная хирургическая санация гнойно-септического очага. Хирургическое вмешательство важно, как по
отношению первичного, так и вторичного (метастатического) очага.
Исходя из того, что септический очаг является источником тяжелой интоксикации микробами, токсинами,
продуктами распада тканей, что приводит к нарушениям
функционирования важнейших органов и систем, поэтому
наискорейшая ликвидация септического очага должна резко
улучшить течение септического процесса и прогноза заболевания. При лечении хирургического сепсиса необходимо
всегда придерживаться активной наступательной тактики.
Под этим следует понимать следующее:
1. Все гнойные очаги или гнойные раны независимо
от сроков следует подвергать радикальной хирургической
обработке по типу иссечения, а не рассечения. Необходимо стремиться ликвидировать все нежизнеспособные ткани, активно используя для этого СО
-лазер (если таковая
2
200
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
возможность имеется) или другие альтернативные методы
(ультразвуковую кавитацию, аргоновый поток и др.).
2. После хирургической обработки гнойного очага
(ХОГО) обязательно нужно наладить активное дренирование с ежедневным в течение 7–10 суток промыванием полостей растворами антисептиков.
3. Если радикально удалось ликвидировать первичный
очаг, иногда допустимо наложение первичных швов. Если в
полноценности оперативного пособия есть хоть малейшие
сомнения, то лучше наложить первично отсроченные (до
3–6 суток) швы, ранние вторичные швы (7–14 сутки). Боязнь зашивания раны преувеличена, особенно если учесть,
что речь идет не о глухом шве, а о шве с длительным антибактериальным дренированием при динамическом наблюдении оперирующего хирурга.
Самым большим недостатком хирургического лечения
является недостаточное санирование септического очага
(как первичного, так и метастатического). Это происходит
вследствие следующих обстоятельств:
˗ традиционным и явно устаревшим представлением,
что вполне достаточно просто вскрыть очаг гнойной инфекции;
˗ уверенностью в том, что с помощью тампонов (затычек) или резиновых дренажей без активной аспирации можно обеспечить эвакуацию гнойного отделяемого;
˗ боязнь расширить объем оперативного пособия из–
за тяжести состояния пациента;
˗ переоценки возможностей антибактериальной терапии;
˗ концепции малой зависимости первичного очага и
генерализованной инфекции;
˗ отсутствие иммобилизации, злоупотребление теплом или холодом.
Антибиотики должны назначаться неотложно до по-
лучения результатов бактериологического исследования –
201
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
эмпирическая терапия. После получения результатов бактериологического исследования режим антибактериальной
терапии может быть изменен с учетом микробной флоры и
ее антибиотикочувствительности – этиотропная терапия.
При сепсисе предпочтительным является внутривенное введение антибактериальных средств. Если есть основания предположить внебольничный характер инфекции, то
препаратами выбора могут быть цефалоспорины III поколения (цефотоксим, цефтриаксон) или фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).
При тяжелом внебольничном сепсисе с полиорганной
недостаточностью и критическом состоянии пациента наиболее эффективным будет терапия карбапенемами (имипенем, меропенем, эртапенем) или цефалоспоринами IV поколения.
Оптимальным режимом эмпирической терапии нозокомиального сепсиса с полиорганной недостаточностью являются карбапенемы.
Антибактериальная терапия при сепсисе проводится
до достижения стойкой положительной динамики состояния пациента и исчезновения основных симптомов инфекции.
Иммунокоррегирующая терапия является важным патогенетическим звеном в коррекции тяжелых изменений
гомеостаза при хирургическом сепсисе. На сегодняшний
день обоснованным является применение препарата пентаглобина в дозе 5мг/кг массы тела, вводимого со скоростью
28мл/час в течение 3–5 дней подряд.
Эффективная интенсивная терапия сепсиса возможна
только при условии полноценной хирургической санации
очага инфекции и адекватной антимикробной терапии. Основная цель этой терапии – оптимизация транспорта кислорода в условиях его повышенного потребления, характерного для тяжелого сепсиса и септического шока. Это
202
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
направление лечения реализуется посредством гемодинамической и респираторной поддержки.
Важную роль занимают другие аспекты интенсивной
терапии: нутритивная поддержка, коррекция нарушений
гемокоагуляции, профилактика тромбоза глубоких вен и
тромбоэмболических осложнений, профилактика стрессязв и возникновения желудочно–кишечных кровотечений.
Гемодинамическая поддержка должна стабилизировать параметры на уровне: центральное венозное давление
(ЦВД) – 8–12мм рт.ст., среднее артериальное давление – более 65мм рт.ст., мочеотделение – 0,5мл/кг/ч, гематокрит –
30%, сатурация смешанной венозной крови не менее 70%.
Респираторная поддержка. Оптимальный уровень насыщения крови кислородом можно поддерживать с помощью различных методов кислородотерапии: лицевые маски,
носовые катетеры, при использовании нетоксичной концентрации кислорода.
Профилактика тромбоза глубоких вен. С этой целью
могут использоваться все меры неспецифической профилактики (возвышенное положение, эластическое бинтование конечностей и др.), а также гепарин, как нефракционированный, так и препараты низкомолекулярного гепарина.
Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта. Следует признать оптимальным фармакологическим средством профилактики стресс-язв внутривенное болюсное введение омепразола по 40мг в течение 10
мин 2 раза в сутки не менее 3 дней. Для лечения развившегося кровотечения 80 мг омепразола в течение 15 мин.,
затем 8мг/ч в течение 72 часов, затем 20мг/сут per os до эндоскопического заживления.
Нутритивная поддержка. Развитие синдрома полиорганной недостаточности (ПОН) при сепсисе, как правило,
сопровождается проявлениями гиперметаболизма. В этой
ситуации покрытие энергетических потребностей проис-
203
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
ходит за счет деструкции собственных клеточных структур
(аутоканнибализм), что усугубляет имеющуюся органную
дисфункцию и усиливает эндотоксикоз. При проведении
нутритивной поддержки целесообразно ориентироваться на
следующие показатели: энергетическая ценность питания
– 25–30 ккал/кг массы тела в сутки; белок – 1,3–2г/кг/сут;
глюкоза – менее 6 г/кг/сут; липиды – 0,5–1г/кг/сут.
Интенсивная терапия сепсиса может продолжаться до
4–10 недель. Ее преждевременное прекращение может вызвать внезапное обострение септического процесса.
Особую опасность при сепсисе представляют гнойные
метастазы во внутренние органы, т.к. при этом затруднена
диагностика и, кроме этого, оперативное устранение этих
метастазов чрезвычайно затруднено или полностью невозможно. Это, в конечном итоге, ухудшает прогноз при всех
прочих равных условиях.
В этом плане уместно сослаться на мнение авторитетного сепсолога – академика В.Г. Бочарошвилли, который настоятельно рекомендовал продолжать антибактериальную терапию до получения 3-кратного отрицательного
бактериального посева крови с интервалом в 1 неделю. По
его мнению, при сепсисе следует добиваться полной гибели
патогенной микрофлоры с помощью антибиотиков, обладающих бактериоцидным действием. Автор на конкретной
статистике доказал, что итоги лечения сепсиса в специализированном сепсисном центре намного превосходят таковые результаты, когда пациенты с сепсисом лечатся в обычных общехирургических отделениях.
Вопросы тестового контроля
по теме «Сепсис»
1. По этиологии сепсис делят на два вида: а) грамположительный, б) грамотрицательныйц, в) острый, г) молниеносный, д) акушерский.
204
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
2. В зависимости от первичного очага инфекции различают сепсис: а) уросепсис, б) акушерско-гинекологический, в) ангиогенный, г) одонтогенный, д) отогенный.
3. В классификации сепсиса по Боне выделяют:
а) сепсис, б) тяжелый сепсис, в) септический шок, г) легкий
сепсис, д) сепсис средней степени тяжести.
4. Отметить основные причины развития сепсиса:
а) иммунодефицит больного, б) вирулентность микроорганизмов, в) вирусоносительство больного, г) патогенность
микроорганизмов, д) сердечно-сосудистая недостаточность
больного.
5. Для симптоматики молниеносного стафилококкового сепсиса характерно: а) явления левожелудочковой недостаточности, б) явления правожелудочковой недостаточности, в) анафилактический шок, г) гемотрансфузионный
шок, д) почечно-печеночная недостаточность.
6. Для симптоматики молниеносного грамотрицательного сепсиса характерно: а) левожелудочковая недостаточность, б) правожелудочковая недостаточность, в)
инфекционно-токсический шок, г) анафилактический шок,
д) почечно-печеночная недостаточность.
7. Клиника острого хирургического сепсиса складывается из следующих симптомов: а) гектическая лихорадка,
б) субфебрилитет, в) скудное гнойное отделяемое из раны,
вялые грануляции, г) обильное гнойное отделяемой из раны,
д) легочно-сердечная недостаточность.
8. Наиболее ранним лабораторным методом диагностики сепсиса является: а) бактериемия, б) повышение
уровня прокальцитонина (ПКТ), в) лейкоцитоз, г) лейкопения, д) билирубинемия.
9. Ведущим в лечении хирургического сепсиса является: а) антибиотикотерапия, б) дезинтоксикация, в) санация первичного очага, г) искусственная вен-
205
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
тиляция легких, д) инструментальное обследование.
10. Антибактериальную терапию при сепсисе следует начинать: а) при положительных посевах крови, б) после
получения антибиотикограмм, в) при обнаружении первичного очага или метастатических гнойников, г) с момента
установления диагноза, д) при неадекватном вскрытии первичного очага.
11. Главный принцип эмпирической антибактериальной терапии при сепсисе: а) учет чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, б) минимальные дозы антибактериального препарата, в) частая смена антибактериальных
препаратов, г) курсовое назначение антибиотиков, д) пероральное применение антибиотиков.
12. Активную иммунизацию при стафилококковом
сепсисе следует проводить с помощью: а) антистафилококкового бактериофага, б) нативного или адсорбированного стафилококкового анатоксина, в) антистафилококковой
плазмы, г) антистафилококкового иммуноглобулина, д) всего перечисленного.
13. Отметить клинические признаки синдрома системного воспалительного ответа: а) температура выше 38°С,
б) ЧДД больше 20, в) ЧСС выше 90, г) ЧДД меньше 15,
д) ЧСС меньше 80.
14.Что из перечисленного входит в синдром системного воспалительного ответа по Боне: а) лейкоцитоз выше
12х10
9
/л, б) лейкопения ниже 4х109/л, в) лейкоцитоз 7х1012/л,
г) эритроцитоз, д) эритропения.
15. Этиотропная антибактериальная терапия сепсиса проводится: а) при выделении из крови и первичного
гнойного очага этиологически значимого микроорганизма,
б) при неэффективности эмпирической антибиотикотерапии, в) при отрицательной гемокультуре, г) при выделении
206
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
разных возбудителей из крови и из очага, д) на второй неделе заболевания.
Вопросы для блиц-собеседования
по теме «Сепсис»
1. Понятие о сепсисе. Факторы риска хирургического
сепсиса.
2. Цитокиновая теория сепсиса.
3. Токсическая теория В.С.Савельева. Роль экзо-, и эндотоксинов.
4. Понятие о гиперергическом, нормоергическом
сепсисе.
5. Роль иммунитетаа в развитии синдрома воспалительной реакции.
6. Признаки генерализации местного гнойного очага.
7. Маркеры сепсиса (анемия, сдвиг лейкоцитарной
формулы, Т-лимфоцитопения, увеличение СО, средние молекулы, тест ПКТ).
8. Особенности хирургического лечения местного очага при сепсисе.
9. Детоксикационная терапия при лечении хирургического сепсиса.
10. Принципы антибактериальной терапии хирургического сепсиса.
11. Роль иммунокррекции в комплексном лечении
сепсиса.
12. Прокальцитониновый тест в ранней диагностике
сепсиса.
13. Особенности клиники сепсиса у истощенных больных.
14. Симптоматика сепсиса на фоне сахарного диабета.
15. Роль РАО в лечении общей гнойной инфекции.
Принципы профилактики септических осложнений в хирургии.
207
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
Клинические ситуационные задачи
по теме «Сепсис»
1. У больного 65 лет на 5 сутки после ампутации бедра по поводу диабетической гангрены внезапно возник потрясающий озноб, падение артериального давления, тахикардия, одышка. Ваш предположительный диагноз?
2. В приемный покой доставлена молодая женщина в
крайне тяжелом состоянии: сознание помрачено, температура 40,3°С, озноб, заостренные черты лица. Ваш предположительный диагноз?
3. Студентка почувствовала внезапно резкую слабость, одышку, сердцебиение, озноб. Несколько дней назад
она выдавила небольшой гнойничок на лице. Ваш предположительный диагноз? Тактика?
4. В стационаре находится пациент 75 лет, у которого
на протяжении двух недель после вскрытия постинъекционного абсцесса на ягодице, наблюдаются ознобы, нарастает
слабость, но посев крови на гемокультуру отрицательный.
Ваш предположительный диагноз? Тактика?
5. У больного после переливания крови на следующий
день внезапно развился коллапс, озноб, выраженная слабость. Есть ли у вас основания предполагать возникновение
ангиогенного сепсиса?
6. У пациента, находящегося в отделении по поводу
ожога спины, на фоне удовлетворительного состояния внезапно возник потрясающий озноб. Ваш предположительный диагноз?
7. Наркоман с 5-летним стажем и освоивший введение
наркотических препаратов через венозную фистулу в паховой области, почувствовал резкие боли в паховой области,
нога резко увеличилась в объеме, стала синюшной, появились признаки нагноения вокруг фистулы, слабость, озноб.
Какие осложнения можно заподозрить у больного?
208
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
8. Пациент на протяжении нескольких лет страдает
хрониосепсисом. В анамнезе – множественный кариес, от
предлагаемой многократно санации ротовой полости больной отказывается. Ваше суждение? Прогноз?
9. Больной с четко верифицированным сепсисом после проведенного 10-дневного курса лечения категорически
настаивает на выписке из стационара. Как вы поступите?
10. Больной среднего возраста на протяжении одного
года 5 раз оперировался по поводу абсцедирующих фурункулов различной локализации. В анамнезе сахарный диабет
2-типа. В крови обнаружен стафилококк. Ваше предварительное мнение о диагнозе? Что следует осуществить в
плане дополнительного обследования для выработки оптимальной лечебной тактики?
Тема 2.5. Анаэробная хирургическая инфекция
Актуальность. Исключительно тяжелая и прогностически крайне неблагоприятная хирургическая инфекция,
вызываемая особой группой микроорганизмов, обладающих способностью жить без кислорода, т.е. в состоянии
аноксибиоза. Контаминация ран из экзогенного источника
происходит путем загрязнения почвой, обрывками одежды,
другими инородными телами. Патология имеет огромное
значение, как для мирной, так и для военной медицины.
Цель – ознакомить студентов с классификацией, клинической картиной анаэробной хирургической инфекции,
диагностикой, тактикой, лечением, принципами профилактики. Учебная цель занятия направлена на способность и
готовность к оказанию первой врачебной помощи при неотложных состояниях на догоспитальном этапе, а также с пониманием элементарных основ профилактики этой опасной
патологии.
209
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025