Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 780 - файл
.pdf
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
Переломы основания черепа трудно диагностируются,
так как непосредственный осмотр и пальпация невозможны,
а для рентгенологического исследования требуется специальное укладывание больного, которое вследствие тяжести
состояния больного не всегда возможно, или в значительной
степени затруднено.
У больных с переломами основания черепа наблюдается бессознательное состояние, кровоизлияние в орбитальную клетчатку (симптом очков). Может быть кровотечение,
истечение ликвора и/или мозгового вещества из носа и/или
уха.
Важным подспорьем, а порою и единственной возможностью для диагностики переломов основания черепа
являются высокоинформативные аппаратные методы исследования. Лечение осуществляется только в стационарных
условиях.
Сотрясение головного мозга – это симптомокомплекс, развивающийся непосредственно после ЧМТ, который в более легких случаях протекает по типу функциональных нарушений. Среди них на первый план выступают
вегетативные расстройства. С физиологической точки зрения под термином «сотрясение головного мозга» следует
понимать синдром внезапно возникающего паралича или
пареза дыхательной, вазомоторной и другой рефлекторной
деятельности мозга травматической этиологии на фоне временного выключения сознания.
Мгновенность выключения сознания вслед за травмой
головы характерна для сотрясения головного мозга.
Характерная черта сотрясения головного мозга – отсутствие морфологических изменений в мозговой ткани и
оболочках мозга.
Сотрясение головного мозга развивается в результате
короткого, но сильного механического воздействия, грубых
изменений вещества мозга при этом не возникает. Функци-
280
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
ональные расстройства при сотрясениях мозга являются
обратимыми. Основной симптом – потеря сознания, чем
тяжелее травма, тем длительнее потеря сознания, нередко
наблюдается ретроградная амнезия (не могут вспомнить
обстоятельства, предшествовавшие травме). Рвота, непроизвольное отхождение мочи и редкий пульс, прерывистое
дыхание – такова картина тяжелого сотрясения. Основным
лечением сотрясения головного мозга является покой и
строгое соблюдение постельного режима в течение не менее 3 недель.
В расширенном представлении клиника сотрясения
головного мозга представляется следующим образом:
˗ нарушение сознания – от оглушения до стопора различной продолжительности (от нескольких секунд до нескольких минут);
˗ ретроградная амнезия только на события, непосредственно предшествующие травме, антеградная амнезия
только на узкий период событий после травмы;
˗ после восстановления сознания типичны жалобы
на головные боли, слабость, головокружение, звон в ушах,
приливы крови к лицу, потливость, нарушение сна. Боли в
области глазных яблок, лба при движении открытых глаз,
дивергенция глазных яблок;
˗ однократная рвота, обычно вскоре после травмы;
˗ слегка поверхностное дыхание с умеренным изменением его частоты;
˗ пульс в пределах физиологической нормы. Непосредственно после травмы может отмечаться его учащение
или замедление;
˗ нередко имеет место побледнение лица, сменяющееся затем его гиперемией;
˗ артериальное давление без существенных изменений;
˗ возможна нечеткая, перемежающаяся анизокория
281
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
при живой реакции на свет, непостоянный нистагм;
˗ асимметрия мимической мускулатуры лица и лабильная, пестрая, негрубая асимметрия сухожильных и кожных
рефлексов, обычно исчезающая в течение первой недели;
˗ отсутствие стойких менингиальных симптомов;
˗ картина крови без заметных изменений;
˗ отсутствие повреждений костей черепа;
˗ ликворное давление чаще всего нормальное.
Общее состояние пострадавших нормализуется обычно на протяжении первой, реже второй недели после травмы. В связи с этим сотрясение головного мозга следует
рассматривать как наиболее легкую форму ЧМТ без дополнительного разделения его на степени тяжести. Несмотря на
кажущуюся легкость, больные в остром периоде должны на
протяжении 7–10 дней находиться под наблюдением и лечением в стационаре. Это необходимо и для дифференцировки с другими видами ЧМТ для исключения всевозможных
диагностических и тактических ошибок.
Лечение включает постельный режим на протяжении
5–7 суток, применение седативных и сосудорасширяющих
средств, транквилизаторов, антигистаминной терапии и,
по показаниям (повышенное интракраниальное ликворное
давление по данным люмбальной пункции) – дегидратационная терапия.
Ушиб головного мозга сопровождается анатомическими изменениями мозга на месте приложения силы или
на противоположной стороне по принципу противоудара.
Между ушибом и чистой формой сотрясения мозга существует только количественная разница в патологическом
субстрате.
В клинической картине имеются как количественные,
так качественные различия. Клинически дифференцировать
между сотрясением и ушибом не приходится, так как они
представляют собой не две различные клинические формы,
282
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
протекающие раздельно и как бы исключающие одна другую, а два клинических синдрома, в большинстве случаев
вызванных одной и той же травмой и протекающих или одновременно, или параллельно друг другу, или в определенной последовательности. Принято различать три степени
ушиба мозга:
Легкая степень характеризуется большей продолжительностью выключения сознания (до 1 часа), наличием негрубой очаговой неврологической симптоматики, не исчезающей в течение 1-й недели после травмы, возможностью
субарахноидального кровоизлияния. Лечение складывается
из строго постельного режима, обезболивающей и дегидратационной терапии.
Средняя степень в отличие от легкой уже характеризуется большей выраженностью очаговой симптоматики, проявлением негрубых преходящих нарушений жизненно важных функций и более тяжелым течением острого периода.
Тяжелая степень характеризуется главным образом
длительным сопоро-коматозным состоянием (до суток и более), грубой очаговой симптоматикой со стороны не только полушарий, но и ствола мозга, тяжелыми нарушениями
жизненно важных функций организма и угрожающих жизни.
Возможны застойные диски зрительных нервов, повышение внутричерепного давления. Типично наличие
крови в ликворе и менингиальные симптомы с умеренной
гипертензией. Ушибу мозга всегда сопутствует субарохноидальное кровоизлияние, степень которого колеблется от
незначительной примеси крови в ликворе, определяемой
лишь микроскопически, до массивного кровотечения, когда
в пробирке оказывается сплошная кровь.
Частой причиной субарохноидального кровоизлияния
являются переломы основания черепа. Локализация перелома может быть определена, помимо краниограмм, ушной
283
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
или назальной ликвореей, а также по поражению тех или
иных черепных нервов.
При ушибах мозга имеются общемозговые симптомы
(головная боль, рвота, брадикардия, потеря сознания и др.),
но, кроме них, наблюдаются и очаговые неврологические
симптомы в зависимости от локализации ушиба мозга (анизокория, гемипарезы, эпиприпадки, нарушения речи, выпадение полей зрения). Диагноз подтверждается наличием
крови в спинномозговой жидкости.
Консервативная терапия при ушибах мозга, сопровождающаяся обширным субарохноидальным кровотечением,
должна включать, помимо средств, применяемых для лечения сотрясения мозге, также и антибактериальную терапию
для профилактики менингита и менинго-энцефалита, особенно в случаях перелома основания черепа.
Выведение крови из подоболочечных пространств
осуществляется путем повторных люмбальных пункций.
Одновременно можно вывести не более10мл ликвора. Срок
постельного режима для больных с легкой степенью ушиба
головного мозга исчисляется двумя неделями, со средней –
3 неделями, с тяжелой – 4 неделями. При наличии остаточных явлений очаговых неврологических расстройств больных переводят на инвалидность.
При обширном размозжении мозгового вещества и наличии очага размягчения, а также дислокационного синдрома – показано оперативное лечение в виде декомпрессионной трепанации черепа на стороне поражения.
Сдавление мозга может быть вызвано кровоизлиянием, обусловленным ЧМТ, опухолью, абсцессом мозга. Тяжелая травма черепа большей частью сопровождается значительными изменениями со стороны содержимого черепа.
Могут иметь место кровоизлияния под твердой мозговой
оболочкой и над ней. Вокруг очагов ушиба и кровоизлияний
в мозге развиваются реактивные изменения по типу воспа-
284
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
лительных, в виде нарушения кровообращения, отека, набухание мозга. Застой крови, повышенное количество мозговой жидкости и отек мозга увеличивают внутричерепное
давление.
Вначале клинические симптомы повышенного мозгового давления очень неясны: больные жалуются на головные боли, общую физическую и психическую слабость. Эта
стадия скрытого мозгового сдавления, которая при прогрессировании процесса переходит в стадию установившегося
выраженного мозгового сдавления.
Различают четыре фазы сдавления головного мозга:
˗ компенсированная фаза – мозг не страдает вследствие вытеснения ликвора в спинномозговой канал (так называемый, светлый промежуток);
˗ гипертензионная – сдавление вен приводит к увеличению объема мозга;
˗ анемия мозга – сознание выключается, выражены
общемозговые, очаговые и стволовые симптомы;
˗ терминальная фаза – вклинение ствола головного
мозга с нарушениями дыхательной сердечной деятельности
(наступает смерть).
Внутричерепная гематома – ограниченное скопление
крови в полости черепа в результате разрыва церебральных
или оболочечных сосудов. По отношению к оболочкам головного мозга различают:
Эпидуральные гематомы – образуются в результате
скопления крови между наружной поверхностью твердой
мозговой оболочки и костью черепа.
Субдуральные гематомы – скопление крови под твердой мозговой оболочкой.
Внутримозговые гематомы – скопление крови в мозговой ткани.
Внутрижелудочковые гематомы – образуются в результате прорыва внутримозговой гематомы через повре-
285
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
жденную стенку желудочка, но бывают и первично желудочковыми.
Глазное дно – чутко реагирует на изменение внутричерепного давления, симптом «застойного соска» зрительного
нерва, будучи расположен на одной стороне, дает точные
указания на расположение гематомы. Появление этого симптома, иногда очень раннее, указывает на быстрое нарастание внутричерепного давления.
Основные принципы лечения ЧМТ – консервативная терапия, направленная на снятие внутричерепной гипертензии, предотвращение развития отека головного мозга, снятие психомоторного возбуждения, судорог, сердечных
и дыхательных расстройств, борьба с шоком. Оперативное
лечение ЧМТ проводится в основном при сдавлении головного мозга: трефинация и трепанация черепа.
Вопросы тестового контроля по теме
«Черепно-мозговая травма»
1. Клиническая классификация первичной черепно-мозговой травмы включает: а) закрытую, б) открытую,
в) гематому, г) ушиб, д) парез.
2. Сотрясение мозга сопровождается: а) разрушением
части клеток мозга, б) образованием гематомы, в) образованием эпидуральной гематомы, г) отеком мозга, д) отсутствием клинических изменений.
3. Субдуральная гематома это: а) функциональные
расстройства деятельности головного мозга, б) гибель части
клеток мозга, в) скопление крови в ткани головного мозга,
г) скопление крови под твердой мозговой оболочкой, д) излитие крови в пространство над твердой мозговой оболочкой.
4. Основным патологоанатомическим изменением при
ушибе мозга является: а) субдуральная гематома, б) наличие
286
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
«светлого промежутка», в) отек мозга, г) компрессия мозга
гематомой, д) разрушение части клеток мозга.
5. Клиника сотрясения мозга проявляется: а) кровохарканьем, одышкой, б) головной болью, ознобом, в) меленой, рвотой, г) деменцией, д) амнезией, головокружением.
6. Ушиб мозга от сотрясения отличает наличие: а) точечных кровоизлияний, б) очаговых симптомов, в) ретроградной амнезии, г) антеградной амнезии, д) ясное сознание.
7. Ушиб затылочной области может сопровождаться
следующим очаговым симптомом: а) потерей зрения, б) неукротимой рвотой, в) ретроградной амнезией, г) тошнотой,
д) тетрапарезом.
8. Клиническая картина при внутричерепных кровотечениях характеризуется наличием: а) «темного промежутка», б) одномоментной картиной повреждений, в) «светлого
промежутка», г) «чётного промежутка», д) постоянного ясного сознания.
9. Симптом «застойного соска» зрительного нерва
информативен для: а) наличия внутричерепной гематомы,
б) сотрясение головного мозга, в) появляется редко, г) очень
поздний симптом, д) указывает на быстрое нарастание внутричерепного давления.
10. В диагностике сдавления головного мозга применяют: а) ФГДС, б) ультразвуковая эхолокация, в) пункция мозгового вещества, г) радиоизотопные исследования,
д) лапароскопию.
11. Симптом «очков» характерен для: а) перелома свода черепа, б) перелома основания черепа, в) сотрясения головного мозга, г) ушиба головного мозга, д) внутримозговых гематом.
12. Истечение ликвора из слухового прохода и носа
характерно для: а) сотрясения головного мозга, б) перелома
287
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
свода черепа, в) ушиба головного мозга, г) внутримозговых
гематом, д) перелома основания мозга.
13.При выявлении у пациента клиники сотрясения
головного мозга ему показана: а) экстренная операция,
б) трепанация черепа, в) обеспечение покоя, г) активный
двигательный режим, д) люмбальная пункция.
14. При выявлении сдавления мозга эпидуральной гематомой пациент нуждается в: а) строгом постельном режиме, б) динамическом наблюдении, в) назначении дегидратационной терапии, г) люмбальной пункции, д) трепанации
черепа.
15. Основные принципы лечения черепно-мозговой
травмы: а) амбулаторное наблюдение, б) экстренная госпитализация в неврологическое отделение, в) экстренная
госпитализация в нейрохирургическое отделение, г) консервативная антигипертензионная терапия, д) оперативное
лечение при сдавлении головного мозга.
Вопросы для блиц-собеседования
по теме «Черепно-мозговая травма»
1. Классификация ушибов головного мозга.
2. Дифференциальная диагностика сотрясения головного мозга и ушиба.
3. Диагностическая ценность и методика люмбальной
пункции.
4. Классификация черепно-мозговой травмы.
5. Понятие об открытых и закрытых видах черепно-мозговой травмы.
6. Основные симптомы сотрясения головного мозга.
7. Симптомы ушиба головного мозга.
8. Клиника сдавления головного мозга.
9. Классификация по степени тяжести ушиба головного мозга.
288
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
10. Диагностика субарахноидального кровотечения,
осложнения.
11. Консервативное лечение сотрясения головного
мозга.
12. Общие и очаговые симптомы при черепно-мозговой травме.
13. Показания для оперативного лечения ушибов головного мозга.
14. Показания для оперативного лечения сдавления головного мозга.
15. Сроки госпитализации при сотрясении, ушибе и
сдавлении головного мозга. Принципы реабилитации пострадавших, экспертиза временной и стойкой нетрудоспособности.
Клинические ситуационные задачи
по теме «Черепно-мозговая травма»
1. Больной 56 лет обратился в травмпункт с жалобами
на боль в голове, возникшую после падения с антресолей
ящика с инструментами 2 часа назад. При осмотре общее
состояние удовлетворительное. Местно в области волосистой части головы рана 3 см, проникает до апоневроза, умеренно кровоточит. Какие дополнительные методы обследования следует применить? Какой предварительный диагноз
можно поставить? Как лечить?
2. Больной 18 лет предъявляет жалобы на головную
боль, тошноту. Связывает свое заболевание с падением на
катке вчера. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика
стабильная. При осмотре выявлен мелкоразмашистый нистагм. Ваш диагноз и тактика лечения?
3. При резком развитии начальной скорости движения
автобуса больной 63 лет получил удар по голове, потерял
сознание и был доставлен машиной скорой помощи в приемный покой. Состояние тяжелое, сознание спутанное, не
289
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025