Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 780 - файл
.pdf
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
выполняют, ориентируясь на экранное изображение на мониторе.
Оборудование для обеспечения доступа в брюшную
полость. К нему относятся инсуффлятор газа в брюшную
полость, присоединенный к баллону с газом, и троакары
различного диаметра, через которые вводят инструменты.
Карбоксиперитонеум накладывают с помощью специальной
атравматической иглы Вереша. Инсуффлятор обеспечивает
автоматическую подачу газа в брюшную полость в зависимости от величины внутрибрюшного давления. Если оно
превышает определенный показатель, введение газа прекращается. После наложения карбоксиперитонеума в брюшную
полость вводят лапароскоп и осматривают органы брюшной
полости. Только после этого под контролем зрения вводят
троакары. В просвете троакара имеется специальный шариковый клапан, позволяющий беспрепятственно вводить
через его просвет различные инструменты, но препятствующий выхождению газа из брюшной полости.
Набор лапароскопических хирургических инструментов. Обычно в него входят миниатюрные зажимы, диссек-
тор, крючок для рассечения и коагуляции тканей, ножницы,
атравматические иглы и иглодержатель, инструмент для
наложения на кровеносные сосуды металлических клипс,
эндоскопические сшивающие аппараты, пластиковый мешок для помещения в него удаленного органа, наконечник
электроотсоса. В зависимости от типа операции количество
инструментов в наборе можно расширять или, наоборот, сокращать.
Противопоказания к выполнению лапароскопических
операций по мере совершенствования техники их выполнения и разработки новых инструментов постепенно суживаются. В основном это касается относительных противопоказаний.
400
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
К абсолютным противопоказаниям относят различные
виды некорригируемых коагулопатий, геморрагический
шок, заболевания сердца, сопровождающиеся выраженной
недостаточностью кровообращения, бронхообструктивные
заболевания легких с дыхательной недостаточностью, распространенный гнойный перитонит, беременность, многочисленные оперативные вмешательства на органах брюшной полости в анамнезе, тонкокишечную непроходимость
с резким вздутием кишечных петель, спаечную болезнь,
сопутствующие заболевания, требующие выполнения лапаротомии.
Относительные противопоказания столь четко не
определены и зависят от опыта и мастерства хирурга, технической оснащенности операционной. Среди них наиболее
часто называют диффузный перитонит, запущенные онкологические заболевания органов брюшной полости, крайние
степени ожирения, диафрагмальные грыжи, а также противопоказания для проведения общего обезболивания.
Лапароскопические операции выполняют под интубационным наркозом с применением миорелаксантов. Общая
анестезия в отличие от других способов обезболивания позволяет полностью контролировать адекватную легочную
вентиляцию, что особенно важно в условиях всасывания
углекислого газа в кровь из брюшной полости и высокого
стояния диафрагмы, дыхательные экскурсии которой ограничены.
Видеоторакоскопия. В настоящее время этот вид вмешательства находится в стадии становления. Наибольшее
распространение получила диагностическая торакоскопия.
Например, торакоскопия с прицельной биопсией для морфологической верификации диагноза при том или ином
заболевании органов грудной полости или средостения.
Видеоторакоскопия позволяет оценить характер и распространенность гнойно-деструктивного процесса в легких и
401
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
плевре, стадию воспалительного процесса, определить локализацию и размеры бронхоплевральных свищей, а также
адекватно дренировать плевральную полость под визуальным контролем, особенно при наличии бронхоплевральных
свищей.
Эндоваскулярная хирургия как отрасль современной хирургии начала развиваться в 60-х годах XX столетия.
Первая операция чрескожного бужирования ограниченного атеросклеротического стеноза подколенной артерии под
контролем ангиографии впервые была выполнена С. Доттер
и М.Джудкинс (С. Dotter, М. Judkins) в 1964 г. Расширение
пораженной артерии производили с помощью коаксиальных
тефлоновых катетеров. Однако наибольшее распространение операция получила после изобретения А. Грунциг
(A. Gruntzig) в 1974 г. двухпросветного баллонного катетера,
позволяющего под контролем ангиографического исследования и манометрии проводить прецизионное расширение
суженных участков пораженных артерий.
Баллонная дилатация (транслюминальная ангиопластика, баллонная ангиопластика) стенозов артериальных
сосудов заключается в следующем. Вначале с помощью
ангиографического исследования пораженного отдела сосудистого русла оценивают возможность и целесообразность
применения баллонной ангиопластики. Обычно операцию
выполняют при ограниченном сужении артерии, протяженностью 1–3 см, и хорошей проходимости артерий дистальнее места стеноза. Затем в зону стеноза вводят двухпросветный баллон-катетер в спавшемся состоянии (наружный его
диаметр равен 1,5–2,3 мм). После этого с помощью специальных шприцев под контролем манометрии нагнетают в
просвет баллона жидкость под давлением 10-15атм. При
этом происходит равномерное давление на стенки суженного сосуда по всей его окружности. У большинства больных
удается добиться значительного расширения и даже полно-
402
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
го восстановления нормального просвета пораженной артерии. При рестенозе в отдаленные сроки после операции
возможно повторное применение баллонной ангиопластики. Преимуществами данной малоинвазивной операции
являются атравматичность, редкие послеоперационные осложнения, отсутствие целого ряда местных и общих осложнений, свойственных «открытым» вмешательствам, непродолжительное время пребывания больного в стационаре.
Эндопротезирование (стентирование). В настоящее
время для улучшения отдаленных результатов баллонной ангиопластики, особенно у больных с протяженными
стриктурами, данную процедуру дополняют эндопротезированием (стентированием) пораженного отдела сосудистого русла. Металлический стент в спавшемся состоянии с
помощью металлического проводника через прокол в верхней части бедренной артерии под контролем ангиографии
вводят в пораженный участок сосуда. Затем металлический
ажурный стент раскрывают в просвете артерии, тем самым
расширяя ее просвет до необходимого диаметра. Существуют два вида стентов: саморасширяющиеся после удаления
металлического проводника и стенты, расправляемые в просвете сосуда с помощью эндоваскулярного баллона.
К осложнениям баллонной ангиопластики относятся
разрывы интимы и мышечной оболочки сосудов, эмболия
фрагментами атеросклеротических бляшек дистальных отделов сосудистого русла, тромбоз и рестеноз артерий в зоне
операции, смещение стента. Следует также отметить, что
малоинвазивные вмешательства бужирования, дилатации
и стентирования проводят не только на артериях, но и на
других трубчатых анатомических структурах (желчевыводящие, мочевыводящие пути и др.).
Навигационные хирургические системы является
средством интраоперационной визуализации, позволяющим в режиме реального времени получать информацию
403
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
об анатомических особенностях пациента, расположении
инструментов, состоянии патологии при планировании и в
ходе операции. Навигационный контроль – это клинически
зарекомендовавшая себя технология, возможная на сегодняшний момент при многих заболеваниях ЛОР-органов и
нейрохирургической патологии.
Хирургические навигационные системы помогают хирургу в определении и точной локализации инструмента по
отношению к патологическому процессу или руке хирурга
во время операции. Современные нейрохирургические навигационные системы позволяют хирургу во время операции
ориентироваться в сложной анатомии нейрохирургической
раны и с минимальной травмой для окружающих тканей
осуществлять хирургические манипуляции. Cуть технологии навигации заключается в следующем: с помощью МРТ
и КТ сканера за 1–2 суток до операции хирург получает пакет изображений пациента графическая станция, которая
является одним из основных компонентов навигационной
системы, строит 3-х-мерный объем изображения пациента.
Хирург выбирает доступные для идентификации «реперные» точки на поверхности головы больного в соответствии
с полученным 3D изображением (например, кончик носа,
зубы, изгибы ушной раковины и т. д.). Перед самым началом операции (после введения в наркоз) к голове больного
на некотором удалении от области интереса жестко крепится специальная навигационная рама. Эта рама (а точнее полудуга) не закрывает операционное поле и не ограничивает хирурга в его действиях. Далее с помощью специальной
указки с излучателем производится «регистрация», то есть
система «связывает» 3D изображение пациента из своей памяти с реальным положением головы больного. Технически
это осуществляется с помощью антенны-приемника, указки, референтной полудуги и компьютерного алгоритма работы с 3D изображением. Теперь хирург в любой момент
404
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
операции может с точностью до 1–2 мм узнать местоположения своего инструмента, может планировать траекторию
доступа и достигать выбранной точки цели наиболее оптимальным и малоинвазивным путем.
Гибридные технологии – это передовые малоинвазивные методики, которые объединяют различные технологии
и врачей разных специализаций.
В переводе с греческого «гибрид» это «помесь» – объект, сочетающий в себе свойства других (двух или более)
объектов. Гибридная операция – это своеобразное объединение традиционного открытого вмешательства и эндоваскулярных процедур. Гибридная технология позволяет одномоментно выполнять вмешательства, для которых раньше
требовались отдельные операции. Гибридные операционные оборудованы новейшей медицинской аппаратурой, инструментами и расходным материалом, в частности, для лечения аневризмы аорты.
Роботизированный комплекс позволяет делать сложнейшие хирургические вмешательства, избавляя от необходимости вскрывать брюшную полость или грудную клетку,
проводить сложные кардиохирургические, урологические
и иные операции. Набор специальных инструментов точно
копирует движения рук хирурга. Это позволит проводить
дистанционные операции, когда хирург и пациент находятся в разных городах, Еще одно важное преимущество роботизированных технологий – уменьшение риска инфицирования хирургической бригады гепатитом, ВИЧ и другими
инфекциями.
Миниинвазивные вмешательства с помощью интегрированных хирургических систем, так же, как и в «жесткой»
эндовидиохирургии, выполняют специальными инструментами через пункционно установленные порты. Особенностью является наличие в каждом инструменте системы
приводов, обеспечивающих движения рабочих частей и до-
405
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
полнительного «сустава» на рабочем конце для вращения и
сгибания.
При этом каждый инструмент получает дополнительную свободу. В результате рабочие части инструментов приобретают возможности человеческих рук, а хирург получает возможность оперировать не двумя, а тремя «руками» и
большим числом «рук». Так, активируя очередной манипулятор, хирург может захватить и отодвинуть мешающий
ему орган.
Дезактивированный манипулятор замирает и как механический «ассистент» фиксирует орган в пространстве, а
хирург может активировать следующий и продолжить оперирование.
Руки хирурга находятся в эргономичном положении
с поддержкой подлокотников, пальцы и кисть фиксируют
соответствующие органы управления. Система управления устроена таким образом, что инструменты просто повторяют движения кистей и пальцев хирурга. Учитывая
значительные нагрузки и необходимость гарантированного
срабатывания, инструменты снабжены микрочипами, ограничивающими продолжительность их возможной эксплуатации.
Рабочее место хирурга представлено компьютерной
системой управления, стереомонитором и креслом для хирурга. Этот комплекс имеет множество разнообразных достоинств. Во-первых, в отличие от систем традиционной
минимально инвазивной хирургии, когда хирург оперирует,
глядя на стандартный двухмерный видеомонитор, он предлагает трехмерную визуализацию операционного поля. Это
очень важно, поскольку роботизированная техника не передает тактильных ощущений, лишая хирурга обратной осязательной связи и, как следствие, несколько ограничивая его.
Во-вторых, благодаря ей, оперирующий врач находится в более удобном рабочем положении. Он сидит за эргоно-
406
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
мичной консолью, откуда управляет сложными движениями
робота. Движения хирурга физически легки и естественны.
Использование этой системы сводит к минимуму такие профессиональные заболевания, как деформация суставов и артроз, часто наблюдающиеся у оперирующих хирургов.
Роботизированный комплекс состоит из трех главных
частей: операционная консоль с четырьмя рабочими манипуляторами, приборная доска и управляющая панель для
работы хирурга, выполняющего роль оператора, откуда он
управляет сложными движениями робота.
Действиями механического манипулятора хирург
управляет при помощи манипулятора в форме джойстика.
В режиме реального времени робот копирует каждое движение хирурга, сидящего за пультом управления роботом.
Видеокамера, используемая для контроля хода операции,
позволяет реконструировать 3-х-мерную картину, происходящую в операционном поле. Это достигается за счет
наличия в камере 2-х фиброволоконных каналов, которые,
подобно глазам хирурга, обеспечивают стереоскопическое
зрение. Камера транслирует изображение хирургического
поля в виде полноцветного изображения с высоким разрешением. Управлять камерой хирург может с помощью центральной автоматизированной «руки» робота.
Как правило, хирург-оператор может находиться с пациентом в разных помещениях, а при наличии современных
телекоммуникаций может работать даже в другом городе
или стране. Таким образом, пациента со сложным заболеванием в любой точке мира может прооперировать хирург,
специализирующийся на конкретном заболевании и находящийся в данный момент в совершенно другой точке земного
шара.
Выявлены и недостатки роботизированной операции, связанные с отсутствием интеллектуального «блока»
управления движениями рук робота. Робот, входящий в со-
407
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
став комплекса, не запрограммирован на самостоятельное
принятие решений по ходу оперативного вмешательства.
Именно этот фактор, как показала практика, является весьма небезопасным для жизни пациента, особенно, в случае
возникновении каких-либо аварийных ситуаций.
Вопросы тестового контроля
по теме «Малоинвазивная хирургия»
1. Кому принадлежат слова: «Операционный доступ
должен быть настолько большим, насколько это нужно,
и настолько мал, насколько это возможно»: а) Гоген-Торн
О.Э., б) Кохер Э.Т., в) Созон-Ярошевич А.Ю., г) Сигал М.З.,
д) Савельев В.С.
2. К критериям оценки операционного доступа относят следующие: а) глубина раны, б) ширина раны, в) угол
операционного действия, г) обзор операционного действия,
д) зона доступности.
3. Особенности малого операционного доступа: а) работа на поверхности, б) прямое мануальное оперирование,
в) аподактильная работа, г) объект оперирования внутри,
д) руки хирурга в глубине раны.
4. Инструменты для минимально инвазивных вмешательств: а) идентичны традиционным инструментам, б) катетерного типа, в) троакарные, г) прямые, д) миниатюрные.
5. Классификация минимально инвазивных доступов:
а) через естественные пути, б) свищевые, в) раневые, г) лоскутные, д) комбинированные.
6. Положительные стороны миниинвазивных вмешательств через естественные пути: а) естественный барьер в
виде слизистых оболочек защищает окружающие ткани от
инфекции, б) подслизистый слой смягчает механические
воздействия, в) после операции наружных рубцов не образуется, г) исключается возможность прямого наблюдения за
408
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
зоной оперирования, д) затрудняется тактильный контроль
за адекватностью физических усилий.
7. Отрицательные моменты малоинвазивных операций через естественные пути: а) естественный барьер в
виде слизистых оболочек защищает окружающие ткани от
инфекции, б) подслизистый слой смягчает механические
воздействия, в) после операции наружных рубцов не образуется, г) исключается возможность прямого наблюдения за
зоной оперирования, д) затрудняется тактильный контроль
за адекватностью физических усилий.
8. Основные виды инструментов, используемых для
выполнения малоинвазивных операций: а) аналогичны тем,
которые применяются в традиционной хирургии, б) имеют
существенные отличия, в) совершенно не похожи на обычные хирургические инструменты, г) производятся только из
пластмассы, д) производятся только из титана.
9. Классификация малоинвазивных операций: а) видеоэндоскопические, б) гибридные, в) эндоваскулярные,
г) роботизированные, д) интрадуктальные.
10. Для пневмоперитонеума наиболее рационально использование: а) воздуха, б) кислорода, в) углекислого газа,
г) закиси азота, д) водорода.
11. Характеристика инструментов, применяемых при
эндоскопических операциях через естественные пути:
а) гибкие, б) жесткие, в) длинные, г) волоконная оптика,
д) линзовая оптика.
12. Эндоскопические вмешательства через пункционные раны имеют преимущества: а) глубокий узкий канал,
после извлечения инструмента деформируется и спадается,
б) повреждения тканей при этом сравнительно невелики,
в) риск пункционных доступов, г) наименее защищены от
инфицирования, д) заживление всегда приводит к формированию рубцов.
409
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025