Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 780 - файл
.pdf
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
13. Недостатки эндоскопических вмешательств через пункционные раны: а) имеют глубокий узкий канал, после извлечения инструмента просвет раны деформируется
и спадается, б) повреждения тканей при этом сравнительно
невелики, в) риск пункционных доступов, г) наименее защищены от инфицирования и механических повреждений,
д) заживление всегда приводит к формированию рубцов.
14. Характеристика инструментов для видеолапароскопических вмешательств: а) гибкие, б) жесткие, в) имеют
изоляционное покрытие, г) не нуждаются в изоляции, д) ничем не отличаются от традиционных инструментов.
15. В настоящее время к недостаткам роботизированной техники вмешательства можно отнести: а) неудобная
поза оперирующего хирурга, б) травматичность оперирования, в) отсутствие блока управления, г) наличие нескольких
манипуляторов, д) отсутствие монитора.
Вопросы для блиц-собеседования
по теме «Малоинвазивная хирургия»
1. Как классифицируются все миниинвазивные вмешательства в зависимости от доступа?
2. Какие особенности имеются у миниинвазивных
вмешательств, осуществляемых через естественные пути?
3. В чем состоит суть и достоинства эндоваскулярных
миниинвазивных вмешательств?
4. Какие конструктивные особенности имеют хирургические инструменты, используемые в миниинвазивной
хирургии?
5. Возможности видеолапароскопических операций?
6. Что дает оперирующему хирургу возможность мониторного наблюдения?
7. Укажите недостатки, свойственные мониторному
видеонаблюдению.
410
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
8. Перечислите противопоказания для лапароскопических вмешательств.
9. В чем состоит главное достоинство торакоскопических вмешательств?
10. Что такое гибридные операции?
11. Какие операции на брюшной полости можно выполнить лапароскопическим доступом?
12. Чем традиционный доступ отличается от лапароскопического?
13. Сферы использования операций с применением
роботизированных хирургических комплексов?
14 Какие осложнения могут возникать в миниинвазив-
ной хирургии?
15. Особенности течения послеоперационного периода у пациентов, оперированных с использование миниинвазивных технологий?
Клинические ситуационные задачи
по теме «Малоинвазивная хирургия»
1. Пациенту 68 лет предложили лапароскопическую
холецистэктомию по поводу ХКХ, но он стал категорически
от такой операции отказываться. Какой можно найти компромисс?
2. Больной, который в прошлом был четыре раза оперирован по поводу различных хирургических заболеваний
брюшной полости (в том числе и по поводу ОКН с резекцией части тонкой кишки) просит выполнить операцию аппендэктомию каким-либо «щадящим» методом. Возможно ли
удовлетворить эту просьбу, использовав какой-либо способ
малоинвазивной хирургии?
3. Допустимо ли с помощью мини-достапа произвести удаление неосложненной аневризмы брюшного отдела
аорты?
411
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
4. Операция начата лапароскопическим доступом, однако в процессе ревизии брюшной полости неожиданно выявились технические сложности. Как обустроить дальнейший ход оперативного вмешательства?
5. У пациентки 77 лет на 2 сутки после лапароскопической аппендэктомии неожиданно возникли симптомы внутрибрюшного кровотечения. Ваши действия?
6. Можно ли эндоваскулярным способом устранить
критический сегментарный стеноз бедренной артерии?
7. Больному, поступившему с кровотечением из варикозных расширенных вен пищевода на фоне цирроза печени,
в экстренном порядке выполнен эндоскопический гемостаз.
Является ли эта мера окончательным способом остановки
кровотечения?
8. Какие существуют противопоказания для выполнения лапароскопических операций?
9. Молодая пациентка получила в результате ДТП закрытую травму живота. К моменту доставки пострадавшей
в ЛПУ состояние её резко ухудшилось: появилась бледность, жажда, тахикардия, тахипноэ, АД 80/40 мм рт. ст., а
также симптомы раздражения брюшины и симптом Розанова «Ваньки-встаньки». Допустимо ли в данной ситуации
оказать хирургическую помощь, используя малоинвазивные
технологии?
10. У пострадавшего, доставленного через 2 суток после ножевого ранения живота, развилась картина калового
перитонита и абдоминального сепсиса. Уместно ли использовать малоинвазивную технологию оперирования?
412
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
4.6. ЛИТЕРАТУРА К ГЛАВЕ
«ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ»
Электронные учебные издания
Большаков, О. П., Оперативная хирургия [Электронный ресурс] : учебное пособие по мануальным навыкам /
под ред. А. А. Воробьёва, И. И. Кагана. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 688 с. – ISBN 978-5-9704-3354-6 – Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970433546.html
Учебники
1. Оперативная хирургия [Текст]: учебное пособие по
мануальным навыкам / под ред. : А. А. Воробьёва, И. И. Кагана. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 688 с.
2. Островерхов, Г. Е. Оперативная хирургия и топографическая анатомия [Текст] : учебник для студентов медицинских вузов / Г. Е. Островерхов, Ю. М. Бомаш,
Д. Н. Лубоцкий. – 5-е изд., испр. – Москва : МИА, 2013. –
736 с.: ил. – (Сокровищница отечественной медицины)
Дополнительная литература
1. Клиническая хирургия : национальное руководство
: 1 т. / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. – М. : ГЭОТАР–Медиа, 2008. – С.77–107.
2. Прудков, М. И. Основы минимально инвазивной хирургии [Текст] / М. И. Прудков. – Екатеринбург : УГМА,
2007. – 63 с.
3. Бунина, М. В. Предоперационный период : предоперационная оценка : подготовка к плановым хирургическим вмешательствам [Электронный ресурс] / М. В. Бунина,
Е. Н. Головенко, Ю.О. Лабутина и др. / Под ред. В. В. Самойленко – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 128 с. (Серия
«Библиотека врача-специалиста») – ISBN 978-5-97041323-4 – Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/
ISBN9785970413234.html
413
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
4. Заболотских, И. Б. Послеоперационная тошнота и
рвота : механизмы, факторы риска, прогноз и профилактика
[Текст] / Игорь Заболотских. – М. : Практическая медицина,
2009. – 96 с.
5. Губочкин, Н. Г. Основы микрососудистой техники
и реконструктивно-восстановительной хирургии [Текст] :
практикум для врачей / Н. Г. Губочкин, В. М. Шаповалов. –
Санкт-Петербург : СпецЛит, 2009. – 119 с.
414
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
ГЛАВА 5. АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ.
Тема 5.1. Местная анестезия
Актуальность: Огромное количество оперативных
пособий, в особенности в поликлинических условиях, выполняются под местной анестезией. Метод выдержал испытания и в мирной, и в военной медицине.
Цель. Ознакомить обучающихся с основами различных видов местной анестезии, методикой их проведения у
больных хирургического профиля.
Студент должен знать: классификацию местной анестезии, механизмы действия местных анестетиков; показания и противопоказания к их применению, характеристики,
дозировки и способы введения, возможных осложнения.
Студент должен уметь: определять показания к проведению различных видов местной анестезии, назначать
премедикацию перед местной анестезией.
Конспект по теме
«Местная анестезия»
Местная анестезия – потеря болевых восприятий без
отключения сознания, с сохранением тактильной и проприоцептивной чувствительностей.
Согласно концепции академика Н.Е.Введенского
местные анестетики воздействуют на функциональное состояние нерва, изменяя его возбудимость и проводимость.
В результате в нерве развивается обратимый процесс парабиотического торможения, препятствующий прохождению
по нему болевых импульсов.
Относительная простота проведения, незначительная
стоимость местных анестетиков, возможность применения
местной анестезии практически в любых, даже экстремальных условиях, предельно малое число осложнений сделало
415
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
местную анестезию методом выбора в хирургической практике. Особенно важную роль выполняет местная анестезия
в военно-полевой хирургии.
Местное обезболивание – неотъемлемая часть современной анестезиологии. Несмотря на колоссальные успехи
общей анестезии, под местным обезболиванием по-прежнему оперируется от 50 до 80% больных. Это надежный и
наименее опасный способ обезболивания. Хорошее владение техникой местной анестезии позволяет хирургу выполнить как операции небольшого объема, так и вмешательства
довольно сложные. Простота, безопасность и эффективность, отсутствие необходимости в помощи анестезиолога и
специальной аппаратуры, позволяют местному обезболиванию до сих пор сохранять устойчивую позицию в плановой
и экстренной хирургии.
Показания к применению местной анестезии: у ослабленных и истощенных больных, у стариков и лиц пожилого
возраста, у людей, страдающих дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, при кратковременных, небольших операциях в амбулаторно-поликлинических условиях.
Противопоказаниями к применению местной анестезии: повышенная чувствительность больного к местным
анестетикам, анатомические изменения в области производства местной анестезии, инфицированность тканей в зоне
предполагаемой анестезии.
Противопоказаниями также являются: детский возраст, оперативные вмешательства у больных с повышенной
нервно-психической возбудимостью, а также при экстренных операциях при острой кровопотере.
Классификация местной анестезии в зависимости от
точки приложения анестетика: 1) терминальная – воздействие на нервные окончания. 2) регионарная – воздействие
на проводящие структуры нерва.
416
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
Терминальная анестезия в зависимости от техники
производства делиться на поверхностную и инфильтративную.
Поверхностная анестезия достигается смазыванием
или орошением раствором анестетика поверхности операционного поля или зоны болезненных манипуляций. Она
широко используется в оторинолярингологической и офтальмологической практике, а также при выполнении различных диагностических манипуляций в хирургии. Например, при фиброгастроскопии для анестезии задней стенки
глотки и снятия рвотного рефлекса у пациента. В стоматологии применяется при снятии зубных отложений, удалении
подвижных зубов, а также перед проведением более глубокого вида анестезии, чтобы снять неприятные ощущения от
укола.
Инфильтрационная анестезия: 1) метод А.В.Вишневского, или метод «ползучего инфильтрата», или русский метод. В стоматологии инфильтрационную анестезию выполняют инъекцией анестетика под слизистую оболочку, при
лечении зубов и зубных каналов, операциях на пульпе зуба.
Достигается глубина и продолжительность обезболивания
не менее 60 минут. Инфильтрационная анестезия до сих пор
широко используется в хирургической практике, особенно в
поликлинических условиях.
2) циркулярные (футлярные) новокаиновые блокады, для которых используется новокаин. Их применяют для обезболивания при переломах костей. Кроме того,
А.В.Вишневский разработал большое количество блокад
для купирования болевого синдрома при многих хирургических заболеваниях брюшной полости. Этот принцип используется и в неотложной урологии.
Регионарная местная анестезия, воздействуя на проводящие структуры нерва, в зависимости от техники исполнения, делится на: проводниковую анестезию, плексусную,
417
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
перидуральную, спинномозговую. Типичными примерами являются: проводниковая анестезия при операциях на
пальцах (анестезия Лукашевича-Оберста), проводниковая
(паравертебральная) анестезия межреберных нервов, анестезия плечевого сплетения (плексусная) по Куленкампфу.
Плексусная анестезия заключается во введении анестетика
в область нервного сплетения, что вызывает потерю чувствительности в зоне иннервации всего какого-то конкретного нервного сплетения. Для осуществления успешной
плексусной анестезии необходимо хорошо знать анатомию
нервных стволов и сплетений.
Перидуральная анестезия. Раствор анестетика вводят
в перидуральное пространство, расположенное между твердой мозговой оболочкой спинного мозга и внутренней поверхностью спинномозгового канала.
Перидуральное пространство – узкая щель, выполненная рыхлой соединительной тканью, в которой расположены венозные сплетения. Через перидуральное пространство проходят передние и задние корешки спинномозговых
нервов, блокада которых с помощью введенного анестетика
позволяет получить довольно длительный и надежный обезболивающий эффект. Перидуральная анестезия широко используется во многих отраслях медицины.
Спинномозговая анестезия. Анестетик вводят в субарохноидальное пространство путем прокола твердой мозговой оболочки с помощью специальной иглы.
Перидуральную и спинномозговую анестезию выполняют в положении больного на боку с приведенными к животу ногами или сидя на операционном столе в положении
сильного наклона туловища вперед. Наиболее часто используются маркаин (маркаин-спинал, бупивакаин, анекаин,
максикаин) в дозе 250–500мг (5–10мл).
Для местной анестезии инфильтрационной и проводниковой анестезии наиболее часто используют новокаин
418
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
в виде 0,25–0,5–1–2% растворы. Так, например, «золотой
стандарт» для инфильтрационной анестезии – 400 мл 0,25%
раствора новокаина. Тримекаин (3%раствор) применяется
для перидуральной анестезии, он в три раза сильнее новокаина, но в 1,5 раза токсичнее.
Ксикаин (ксилокаин, лидокаин) в виде 0,25–0,5% растворов используется для инфильтрационной анестезии, в
виде 5% раствора – для терминальной анестезии. Он в 4
раза сильнее новокаина, но в 2 раза токсичнее.
Дикаин (0,5–1% раствор) используется для поверхностной и инфильтрационной анестезии. Он в 15 раз сильнее новокаина и в 10 раз токсичнее.
Осложнения местной анестезии бывают крайне редко,
связаны с непереносимостью местных анестетиков или их
токсическим действием. К недостаткам местной анестезии
следует отнести отсутствие мышечной релаксации, что создает трудности ревизии органов брюшной полости и репозиции костных отломков при переломах.
Вопросы тестового контроля
по теме «Местная анестезия»
1. Противопоказанием к местной анестезии служат:
а) декомпенсация сердечно-сосудистой системы, б) пожилой
и старческий возраст, в) хронические заболевания печени и
почек, г) индивидуальная повышенная чувствительность к
местным анестетикам, д) отсутствие врача анестезиолога.
2. К поверхностной анестезии относятся: а) блокада
межреберных нервов, б) орошение слизистых, в) футлярная
блокада, г) паранефральная блокада, д) анестезия по Лукашевичу – Оберсту.
3. Инфильтрационная анестезия производится:
а) 0,25% раствором новокаина, б) 1 – 2% раствором новокаина, в) 5% раствором новокаина, г) 0,01% раствором новокаина, д) 10% раствором новокаина.
419
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025