Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 780 - файл
.pdf
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
Решение первой задачи установление клинического
диагноза или объема повреждений при травме во многом
зависит от квалификации хирурга. Иногда диагноз может
быть верифицирован без помощи каких-либо дополнительных методов обследования, но чаще на практике приходится использовать развернутый план обследования. При установлении диагноза всегда необходимо учитывать состояние
больного. Нельзя тратить драгоценное время на всевозможные уточнения, если больной находится в критическом состоянии. Так, например, нет ни малейшей необходимости
в проведении каких–либо дорогостоящих дополнительных
исследований, когда имеется отчетливый синдром острого
живота (перитонита), или признаки проникающего ранения
брюшной полости. В таких случаях точный диагноз, без
ущерба для судьбы больного, устанавливается в процессе
самой операции.
Обоснование показаний и противопоказаний к оперативному вмешательству. Вопрос о показаниях и противопоказаниях, несмотря на кажущуюся простоту, является
сложным и ответственным.
Хирург должен помнить, что операция является вынужденной мерой в лечении и должна применяться в тех
случаях, когда возможности других методов исчерпаны или
бесперспективны. Решение этого вопроса во многом зависит от характера основного заболевания, наличия и тяжести
сопутствующей патологии, квалификации хирургов, а также возможностей лечебного учреждения.
Все показания, противопоказания и окончательное решение о проведении или отказе от операции должны быть
подробным образом задокументированы в истории болезни.
В отдельных случаях (особо сложных) решение вышеуказанных вопросов производит консилиум врачей. Согласно современным требованиям в истории болезни должна
быть подпись пациента о добровольном согласии на опера-
350
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
цию. В детской практике эту миссию выполняют родители
ребенка.
Выбор метода оперативного пособия. Сразу же после
установления диагноза и принятия решения о необходимости операции, получении согласия пациента, необходимо
определить характер и объем операции.
Объем и степень травматичности оперативного пособия в значительной степени определяют объем предоперационной подготовки.
Наибольшие трудности в такой подготовке возникают при неотложных операциях, которые проводятся по
жизненным показаниям: кровотечения, компрессия головного мозга, механическая асфиксия, клапанный пневмоторакс, ранения магистральных сосудов шеи, груди, живота. В
этих случаях предоперационная подготовка, обезболивание,
сама операция являются звеньями реанимационного пособия. Объем операции существенно влияет на степень риска
оперативного вмешательства: чем больше объем, тем больше риск.
Подготовка больного или пострадавшего к операции.
Прежде чем начинать подготовку к операции, необходимо
оценить общее состояние больного или пострадавшего. Эта
оценка должна быть всесторонней, т.е. касаться всех его органов и систем. Всесторонность подразумевает: полноценный анамнез, квалифицированное физикальное исследование, дополнительные лабораторные, инструментальные и
аппаратные методы, объем которых определяется врачом
в индивидуальном порядке. Все это позволяет определить
степень риска анестезии и операции.
Выбор наиболее безопасного и эффективного метода
обезболивания определяется анестезиологом.
Степени риска анестезии и операции в зависимости от
тяжести соматического состояния:
351
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
1 степень (1 балл) – больные, у которых заболевание
локализовано и не вызывает системных расстройств, т.е.
практически здоровые люди.
2 степень (2 балла) – больные с легкими или умеренными расстройствами, которые в небольшой степени нарушают жизнедеятельность организма без выраженных сдвигов гомеостаза.
3 степень (3 балла) – больные с тяжелыми системными расстройствами, которые значительно нарушают жизнедеятельность организма, но не приводят к нетрудоспособности.
4 степень (4 балла) – больные с тяжелыми системными расстройствами, которые создают угрозу и серьезную
опасность для жизни и приводят к нетрудоспособности.
5 степень (5 баллов) – больные, состояние которых
настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение
ближайших 24 часов.
Степени риска в зависимости от объема и характера
оперативного вмешательства:
1 степень (1 балл) – небольшие операции на поверхности тела и органах брюшной полости (аппендэктомия,
вскрытие гнойников, ампутация пальцев, неосложненное
грыжесечение и т. п.)
2 степень (2 балла) – операции средней тяжести (поверхностные опухоли, вскрытие гнойников в полостях,
ампутации сегментов конечности, операции на периферических сосудах, осложненные аппендэктомии и грыжесечения, диагностические лапароскопии и торакоскопии и т.п.)
3 степень (3 балла) – обширные хирургические вмешательства: радикальные операции на органах брюшной
полости (кроме перечисленных выше), расширенные ампутации конечности и т.п.
4 степень (4 балла) – операции на сердце, магистральных сосудах, грудной клетки, брюшной полости, плечевом
352
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
поясе, проводимые в особых условиях, в том числе с искусственным кровообращением.
В конечном итоге формула риска оформляется следующим образом: в числителе римскими цифрами указывается риск по тяжести соматического состояния, а в знаменателе (арабскими цифрами) – риск по объему и характеру
оперативного пособия.
Выделяют следующие виды подготовки больных к
операции:
Общая подготовка, которая включает психологическую, общесоматическую и санитарно-гигиеническую подготовку хирургических больных.
Специальная, которая имеет свои особенности в зависимости от вида оперативного пособия и анатомической области вмешательства.
Премедикация. Это непосредственная медикаментозная подготовка к операции и анестезии с целью предотвращения неблагоприятных воздействий самой операции
и анестезии. Она является заключительным этапом предоперационной подготовки. Премедикация должна быть индивидуальной. Однако в обязательном порядке в ее состав
должны входить следующие группы лекарственных препаратов: седативные, снотворные, антигистаминные, обезболивающие. При отсутствии болевого синдрома назначение
обезболивающих препаратов нецелесообразно.
Кроме того, для профилактики отрицательных вагусных рефлексов на сердечно-сосудистую систему, устранения избыточной саливации и бронхиальной гиперсекреции
в состав премедикации обязательно включают атропин (1мг
вводят подкожно за 30–40 минут до операции).
353
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
Вопросы тестового контроля
по теме «Предоперационный период»
1. В задачи предоперационного периода входит:
а) установление диагноза, б) подготовка больного, в) излечение больного, г) уход, д) сортировка
2. Современная тенденция для всемерного сокращения продолжительности предоперационного периода обусловлена: а) экономией ресурсов, б) экономией койко-дня,
в) опасностью внутрибольничной инфекции, г) своеобразной модой в медицине, д) нет правильного ответа.
3. Кто сообщает больному любые изменения в тактике и лечении? а) средний персонал по поручению врачей,
б) заведующий хирургическим отделением, в) лечащий
врач, г) оперирующий хирург, д) старший ординатор или
старшая медицинская сестра.
4. Какова длительность предоперационного периода
при экстренных заболеваниях брюшной полости? а) до 30
мин., б) до 1 часа, в) не более 1,5–2 часа, г) до 12 часов,
д) не более одних суток.
5. Как оформить в истории болезни показания к операции? а) без ведома пациента и его родственников, б) с устного согласия больного, в) при наличии письменного согласия
на операцию, г) по решению врачебного консилиума, д) по
приказу главного врача.
6. В подготовке больного к плановой операции участвуют: а) врач-хирург, б) зав. отделением, в) лечащий
врач-хирург, г) врач, специально подготовленный для этой
работы, д) нет правильного ответа.
7. Полноценное предоперационное парентеральное питание должно включать: а) аминокислотные смеси,
б) растворы углеводов, в) жировые эмульсии, г) все перечисленное + корректоры водно-солевого состава + корректоры кислотно–щелочного равновесия, д) витаминные комплексы.
354
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
8. Оценка состояния больного или пострадавшего
перед операцией складывается из следующих моментов:
а) полноценный анамнез, б) квалифицированное физикальное исследование, в) дополнительные лабораторные исследования, г) инструментальные методы, д) аппаратное исследование.
9. Стандартная премедикация включает: а) промедол
2%–1мл, б) димедрол 1%–1мл, в) строфантин 0,05%–1мл,
г) промедол 1%–1мл+ атропин 0,1%–1мл+димедрол 1%–
1мл, д) преднизолон – 60мг.
10. Выделяют следующие виды подготовки больных к
операции: а) экстренная, б) общая, в) специальная, г) плановая, д) необходимая.
11. По времени выполнения различают операции:
а) плановые, б) лечебные, в) экстренные, г) диагностические, д) паллиативные.
12. Предоперационная подготовка нужна для:
а) успешного проведения оперативного вмешательства,
б) благополучного послеоперационного периода, в) правильного ведения медицинской документации, г) подтверждения квалификации хирурга, д) престижа лечебного
заведения.
13. Перед операцией на брюшной полости необходимо: а) провести санитарно–гигиеническую подготовку,
б) забинтовать ноги эластическими бинтами, в) сделать очистительную клизму, г) назначить желчегонные препараты,
д) назначить морфин.
14. Больной, назначенный на плановую операцию,
неожиданно заявил в категорической форме о нежелании
оперироваться и потребовал выписать его из хирургического стационара. Как поступить: а) удовлетворить просьбу,
б) пригласить для беседы с больным главного врача или начмеда по хирургии, в) пригласить родственников для беседы,
г) пригласить священнослужителя для увещевания пациен-
355
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
та, д) удовлетворить просьбу, сделав соответствующую запись в истории болезни.
15. В задачи предоперационного периода входят:
а) поставить правильный диагноз, б) определить состояние
жизненно важных систем организма, в) провести при необходимости коррекцию выявленных нарушений, г) согласовать с
анестезиологом вопросы обезболивания, д) выявить противопоказания, определить степень операционного риска.
Вопросы для блиц-собеседования
по теме «Предоперационный период»
1. Какие периоды выделяют в процессе лечения хирургического больного в стационаре?
2. Главные задачи предоперационной подготовки хирургического больного, ожидающего операцию?
3. В чем состоит аргументированный выбор метода
оперативного пособия?
4. Особенности предоперационного обследования
больного в неотложной абдоминальной хирургии?
5. Подготовка к операции пациентов, находящихся в
критическом состоянии?
6. Обоснование показаний и противопоказаний к оперативным вмешательствам.
7. Оценка общего состояния больного перед экстренными вмешательствами на брюшной полости.
8. Степени риска анестезии и операции в зависимости
от тяжести состояния больных.
9. Степени риска в зависимости от объема предстоящей операции.
10. Виды подготовки больных (пострадавших) к оперативному вмешательству.
11. В чем состоит суть психологической подготовки?
12. Как и для чего осуществляется премедикация?
13. Выбор метода адекватного обезболивания.
356
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
14. Какие документальные формальности необходимо
соблюсти перед выполнением оперативного пособия?
15. Какие действия должен осуществить хирург в случае внезапного отказа больного от операции?
Клинические ситуационные задачи
по теме «Предоперационный период»
1. Больному предстоит плановое вмешательство по
поводу паховой грыжи. Какой объем предоперационной
подготовки ему необходим?
2. Пациент поступил в экстренном порядке с диагнозом острая кишечная непроходимость. Какая специальная
подготовка необходима?
3. Пожилой пациентке предстоит сложная полостная
операция. Как обеспечить профилактику тромбоэмбологенных осложнений?
4. В приемный покой доставлен больной с ножевым
ранением в области сердца. Допустимо ли в данной ситуации отказаться от санитарно-гигиенической подготовки?
5. Больной, которому показана экстренная операция
по поводу прободения язвы желудка, категорически отказался от предложенной операции. Что необходимо предпринять врачу?
6. Больному, которому предстоит плановая операция,
не удается самостоятельно помочиться. Какими мероприятиями можно решить эту проблему?
7. У больного, которому предстоит экстренная операция по поводу ущемленной грыжи, выявлен обширный инфаркт миокарда. Как организовать подготовку такого больного к операции по жизненным показаниям.
8. У больного, готовящегося к плановой операции под
эндотрахеальным наркозом, выявлена фолликулярная ангина. Что следует предпринять?
357
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
9. Как следует правильно понимать абсолютные и относительные показания для операции?
10. Как правильно понимать сокращенный объем предоперационной подготовки при заболеваниях и травмах,
угрожающих жизни больного?
Тема 4.2. Хирургическая операция
Актуальность. Процесс лечения хирургического
больного предельно сконцентрирован в самом важнейшем
событии – хирургической операции. По существу, именно
выполнение оперативного пособия определяет отличие хирургии от других врачебных специальностей.
Только во время операции хирург может непосредственно с помощью зрения и осязания убедиться в наличии
патологических изменений и незамедлительно их устранить
или нивелировать. Операция – это механическое воздействие на ткани и/или органы.
Цель – познакомить обучающихся с ходом и этапами
хирургических операций. Учебная цель занятия направлена на формирование способности и готовности к оказанию
врачебной помощи в качестве ассистента при выполнении
неотложных оперативных пособий.
Студент должен знать: классификацию операций;
показания и противопоказания для плановых и экстренных
операций; основные этапы и патофизиологические изменения, характерные для наиболее распространенных операций; а также знать суть термина «операционная травма».
Студент должен уметь: осуществлять санитарно-гигиеническую подготовку больных перед операцией, мыть
руки и соответствующим способом обрабатывать их перед
операцией; надевать стерильное белье и маску; обрабатывать операционное поле, а также учиться владеть навыками
358
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
ассистента хирурга на несложных оперативных вмешательствах.
Конспект по теме
«Хирургическая операция»
Хирургическая операция – это наука, искусство, ремесло. Хирургическая операция – специфическое медицинское механическое воздействие на ткани и органы с
диагностической, лечебной или профилактической целью
и выполняемая хирургом-профессионалом. Разумеется, самыми главными целями оперативных пособий являются
либо диагностика, либо лечение. Часто то и другое представляют собой единое целое.
К диагностическим операциям относятся: биопсия,
различные пункции, лапароцентез, лапароскопия, торакоцентез, торакоскопия, медиастиноскопия, артроскопия, а
также диагностические лапаротомия, торакотомия и др. Диагностические операции, несмотря на кажущуюся простоту,
все же представляют определенную опасность для пациента, поэтому должны использоваться только на завершающем этапе диагностики, когда уже исчерпаны все возможности неинвазивных методов.
К категории диагностических операций не следует
относить, так называемые, эксплоративные (пробные) вмешательства, поскольку они позволяют оценить обстановку
при уже известном диагнозе в плане реальных возможностей для соблюдения радикальности и операбельности.
Наиболее часто применяются операции с лечебной целью. Они носят различный характер в зависимости от особенностей хирургической патологии, состояния больного и
конкретных задач, которые ставит перед собой оперирующий хирург. Решение о применении оперативного вмешательства или определение противопоказаний к нему очень
ответственно, ошибки при этом чреваты весьма неприятны-
359
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025