Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 780 - файл
.pdf
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
в брюшной полости, д) скопление крови в брюшной полости.
3. Причиной открытого пневмоторакса является:
а) рана грудной стенки, б) проникающее ранение грудной
клетки, в) проникающее ранение груди с повреждением ткани легкого, г) закрытый перелом ребер, д) закрытый перелом ребер с повреждением ткани легкого.
4. Причиной закрытого пневмоторакса является:
а) рана грудной стенки, б) проникающее ранение грудной
клетки, в) проникающее ранение груди с повреждением ткани легкого, г) закрытый перелом ребер, д) закрытый перелом ребер с повреждением ткани легкого.
5. Абсолютными клиническими признаками повреждения легкого является: а) гипотония, б) тахикардия, в) кровохарканье, г) выделение пенистой крови из раны грудной
клетки, д) одышка.
6. Первая помощь при клапанном пневмотораксе заключается в: а) пункции грудной стенки в VII межреберье,
б) пункции грудной стенки во II межреберье, в) наложении
асептической повязки, г) динамическом наблюдении, д) торакотомии.
7. В чём заключается опасность клапанного пневмоторакса: а) смещение средостения, б) одышка, в) затруднение
выдоха, г) баллотирование средостения, д) повреждение органов брюшной полости.
8. В чём заключается опасность открытого пневмоторакса: а) одышка, б) затруднение выдоха, в) баллотирование
средостения, г) смещение средостения, д) повреждение органов брюшной полости.
9. Лечение переломов ребер на этапе первой врачебной помощи состоит из: а) местного обезболивания, б) тугое
бинтование грудной клетки, в) наложение шины Крамера,
г) гемостатические препараты, д) жаропонижающие препараты.
300
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
10. Плевральная пункция производится: а) под местной анестезией, б) под общим обезболиванием, в) в положении больного лежа, г) под эндотрахеальным наркозом,
д) без обезболивания.
11. Дренаж Бюлау при гемотораксе накладывается:
а) в VII межреберье, б) во II межреберье, в) в I межреберье,
г) в V межреберье, д) в III межреберье.
12. Дренаж Петрова при пневмотораксе накладывается: а) в VII межреберье, б) во II межреберье, в) по средней
ключичной линии, г) по задней подмышечной линии, д) в III
межреберье.
13. Если при ранении грудной клетки вокруг раны наблюдается подкожная эмфизема, а из раны вытекает пенистая кровь, то это: а) проникающее ранение грудной клетки,
б) непроникающее ранение, в) рана грудной стенки, г) ушиб
грудной клетки, д) сотрясение грудной клетки.
14. Каким методом можно диагностировать гемоторакс: а) лапароскопией, б) рентгеноскопией грудной клетки,
в) рентгеноскопией брюшной полости, г) электрокардиографией, д) реовазографией.
15. Для лечения подкожной эмфиземы при травме груди необходимы следующие условия: а) повреждение легкого, б) повреждение париетальной плевры, в) повреждение
висцеральной плевры, г) повреждение грудины, д) повреждение диафрагмы.
Вопросы для блиц-собеседования
по теме «Травма груди»
1. Закрытая травма груди с повреждением органов
грудной клетки.
2. Наиболее часто встречаемые осложнения переломов ребер.
3. Механизм возникновения подкожной и средостенной эмфиземы.
301
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
4. В чем состоит суть открытого пневмоторакса?
5. В чем состоит суть закрытого пневмоторакса?
6. В чем состоит суть клапанного пневмоторакса?
7. Первая помощь при открытом пневмотораксе.
8. Первая помощь в условиях стационара при клапанном пневмотораксе.
9. Диагностика, симптоматика открытого пневмоторакса.
10. Показания для оперативного лечения при переломах грудины.
11. Техника выполнения плевральной пункции.
12. Возможные осложнения гемоторакса?
13. В чем состоит суть парадоксального дыхания?
14. Диагностика переломов грудины.
15. Организация лечения пациентов с травмой груди
на догоспитальном этапе и в условиях стационара.
Клинические ситуационные задачи
по теме «Травма груди»
1. Доставлен больной с ножевым ранением грудной
клетки. Состояние тяжелое. Бледен. Одышка. Местно – рана
3 см в VI межреберье по средней ключичной линии, из нее
с шумом и свистом при вдохе истекает пенистая кровь. Ваш
диагноз и тактика?
2. Больной доставлен в клинику попутной машиной.
Сопровождающие больного товарищи сообщили, что 20 минут назад пострадавший в драке получил ножевое ранение в
грудную клетку. При осмотре: больной в сознании, кожные
покровы обычной окраски, пульс на лучевой артерии удовлетворительных свойств 60, артериальное давление 120 и
80мм рт. ст. В VI межреберье слева имеется колотая рана
размером 2х1,5см. При вдохе из раны с шумом выделяется
воздух и пенистое кровянистое отделяемое. Ваш диагноз и
тактика?
302
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
3. Доставлен пострадавший 34 лет после автодорожной аварии. В сознании, с выраженной одышкой, с набуханием поверхностных вен шеи, с испуганным выражением
глаз; лицо, шея одутловаты, резкая болезненность по передней подмышечной линии справа IV–VI, где определяется
деформация и крепитация рёбер. Ваш диагноз, план обследования и лечения?
4. Пострадавшего 26-летнего мужчину около часа
тому назад сбила легковая машина. В сознании, жалуется на
боль в грудной клетке, усиливающуюся при дыхании. Имеется обширная гематома на левой половине грудной клетки,
припухлость, резкая болезненность в области VI–VII ребер
по задней подмышечной линии слева. Ваш предварительный диагноз и план дообследования?
5. Больной 20 лет получил травму, перелезая через железную ограду. В сознании, имеется тахикардия, артериальное давление в норме. Местно имеется рваная рана до 6 см с
подтеканием крови, ее дном является париетальная плевра.
В легких дыхание везикулярное. Ваши действия и диагноз?
6. В травматологическое отделение доставлен пострадавший, которого на улице около 2 часов назад сбила машина. Пациент находится в алкогольном опьянении. Объективно: больной при вдохе внезапно прерывает дыхание,
хватается руками за левое подреберье, там же при пальпации определяется локальная болезненность в области IV–V
ребер по средней и задней подмышечной линии, имеется
обширная гематома. Экскурсия грудной клетки резко ограничена, На рентгенографии – легкие и плевра не повреждены. Ваш диагноз? Ваша помощь?
7. Рабочий строительной компании упал с 3-метровой
высоты, ударившись правым боком. С момента травмы прошло 1,5 часа. Помимо локальной боли в области 5–6 ребра
по средней подмышечной линии справа и наличия здесь обширной гематомы, а также четко определяемой крепитации
303
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
ребер, имеет место кровохарканье и подкожная эмфизема.
Ваш предварительный диагноз и дальнейшая тактика?
8. На месте падения с велосипеда пострадавшему
спортсмену дежурным фельдшером была оказана первая
помощь: ссадины правой половины грудной клетки обработаны 0,5% раствором хлоргексидина, на грудную клетку
была наложена тугая фиксирующая повязка широким бинтом. С направительным диагнозом – перелом ребер, спортсмен был доставлен в травмпункт. Его первым требованием было немедленно снять тугую повязку, поскольку после
ее наложения у него еще больше стали возникать затруднения с дыханием. Прав ли пострадавший? Была ли какая-–
либо ошибка, допущенная фельдшером, который оказывал
помощь на месте происшествия?
9. Во время операции по поводу закрытой травмы
грудной клетки с повреждением легкого было эвакуировано около 1 литра жидкой несвернувшейся крови. С момента
травмы прошло около двух часов. О чем свидетельствует
полная несворачивоемость крови из плевральной полости?
Можно ли использовать эту кровь для реинфузии?
10. Из отдаленного леспромхоза доставлен лесоруб
(мужчина 44 лет), который 4 дня тому назад получил ушиб
правой половины грудной клетки падающим деревом. Обратился в местный фельдшерско-акушерский пункт, где
был осмотрен, поставлен диагноз – ушиб правой половины грудной клетки, обезболен и отправлен в общежитие, с
рекомендацией на следующий день явиться для повторного
контрольного осмотра. На повторный осмотр не явился. Через 4 дня пострадавшего СМП уже доставила в городскую
больницу в очень тяжелом состоянии: потрясающий озноб,
температура – 40°С, резчайшая одышка, цианоз, правая
половина грудной клетки совершенно не участвует в акте
дыхания. На рентгенограмме – в левой плевральной полости жидкость до 3 ребра. Сформулируйте два совершенно
304
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
очевидных диагноза. Как и каким образом надлежит оказать
экстренную хирургическую помощь?
Тема 3.5. Травма живота
Актуальность. Повреждения живота представляют собой сложный раздел травматологии и неотложной
хирургии, имеющий следующие особенности: трудность
и ответственность диагностики, частое развитие тяжелых
жизнеопасных осложнений, сложность оперативных вмешательств, зависимость исходов травмы от сроков операции
в часах. При любом повреждении органов живота возникает
реальная угроза смерти. В структуре травматизма повреждения живота составляют от 1,5 до 4%.
Цель – ознакомить студентов с клиникой, диагностикой, тактикой и лечением различных травм живота. Учебная цель занятия направлена на формирование компетенции
– способность и готовность к оказанию первой врачебной
помощи при неотложных состояниях.
Студент должен знать: частоту встречаемости травм
живота, классификацию, правила и особенности клинического обследования пациентов с травмой живота, методы
дополнительного исследования, симптоматику различных
видов травмы органов брюшной полости, тактику врача на
догоспитальном и стационарном этапах оказания медицинской помощи.
Студент должен уметь: оказывать первую помощь
пострадавшему с травмой живота, организовывать транспортировку больных в ближайшее лечебное учреждение,
владеть приемами профилактики различных осложнений.
305
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
Конспект по теме
«Травма живота»
Все травмы живота разделяют на закрытые и открытые. В мирное время закрытые повреждения преобладают
над открытыми, но закрытые представляют наибольшие
трудности в плане диагностики, тактики и лечения.
Дифференциальная диагностика травматических повреждений живота является предметов главного рассмотрения данного учебного пособия. Закрытые травмы подразделяют на травмы брюшной стенки и травмы внутренних
органов.
Повреждения брюшной стенки возникают от прямого удара в живот, могут сопровождаться разрывами мышц,
сосудов брюшной стенки. Это выражается довольно типичными симптомами. Возникают боли в животе и болезненность при пальпации брюшной стенки в месте приложения
силы.
Провести дифференциальную диагностику повреждений брюшной стенки и повреждений органов брюшной
полости довольно трудно. Ошибка может стоить жизни пострадавшему. Поэтому при подозрении на закрытую травму
внутренних органов больной должен быть госпитализирован под наблюдение хирурга.
При закрытой травме живота без повреждения внутренних органов брюшной полости внешние признаки
травмы часто отсутствуют, что может быть причиной диагностической ошибки. Однако при внимательном осмотре и
тщательной пальпации брюшной стенки можно обнаружить
подкожные и межмышечные гематомы. Если под неповрежденной кожей произошел разрыв мышц и апоневроза могут наблюдаться выпадения каких-либо органов (эвентрация).
Ушибы передней брюшной стенки, с разрывом мышц
и образованием обширных гематом, могут сопровождаться
306
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
сильным болевым синдромом, выраженным мышечным дефансом и различными диспептическими жалобами. Отсутствие жажды, учащение пульса, падения артериального давления, влажность языка, наличие отчетливой перистальтики
при отсутствии симптомов раздражения брюшины позволяют при динамическом наблюдении исключить повреждения
внутренних органов.
В случае возникновения каких-либо затруднений в
дифференциальной диагностике, больного следует госпитализировать под наблюдение хирурга и дальнейшего выполнения диагностической лапароскопии/лапаротомии.
Закрытые повреждения органов брюшной полости. С клинической и тактической точек зрения все закры-
тые травмы живота разделяют на две группы: повреждения
паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки, под-
желудочная железа), и повреждения полых органов (желудок, кишечник, наполненный мочевой пузырь, желчный пузырь). Для повреждения внутренних органов живота имеют
значение следующие симптомы:
˗ Частота и наполнения пульса, которые по мере
ухудшения общего состояния больного имеют четкую отрицательную динамику и, как правило, указывают на наличие
внутрибрюшного кровотечения.
˗ Сухость языка нередко бывает ранним признаком
начавшегося перитонита. Отсутствие этого симптома не
опровергает диагноз перитонита, особенно если больной
пьет жидкость.
˗ Симптомы раздражения брюшины являются одни-
ми их самых постоянных клинических симптомов, что свидетельствует об излившейся крови в живот, кишечного содержимого и т.п.
˗ Притупление перкуторного звука в отлогих местах
живота свидетельствует о наличии в животе свободной
жидкости: крови, желудочно-кишечного содержимого, жел-
307
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
чи, мочи, экссудата.
˗ Исчезновение печеночной тупости имеет значение
для диагностики повреждения полых органов. Этот симптом однозначно говорит о повреждении какого-либо полого органа, что без особого труда подтверждается при обзорной рентгеноскопии брюшной полости.
˗ Тошнота и рвота не являются патогномоничными
симптомами повреждения органов брюшной полости и потому представляют интерес только в совокупности с другими признаками травмы живота.
˗ Задержка стула и газов в первые часы закрытой
травмы органов брюшной полости не имеет особого значения, но спустя 6–8 часов представляет собой довольно четкий прогностический признак.
˗ Ослабление или отсутствие перистальтики ки-
шечника свидетельствует о наличии пареза или паралича
кишечника – весьма тревожный в прогностическом плане
симптом.
˗ Задержка мочеиспускания может наблюдаться не
только при травме органов мочевыделения, но и без повреждения таковых (рефлекторно).
Повреждения полых органов проявляются клиникой перитонита. Жалобы на резкую боль в животе, тошноту,
рвоту. Объективные данные: ограничение подвижности, болезненность и напряжение передней брюшной стенки, симптом исчезновения печеночной тупости. Положительные
симптомы раздражения брюшины: Щеткина-Блюмберга,
Воскресенского (симптом рубашки, симптом скольжения) и
Менделя.
Повреждения паренхиматозных органов могут быть
без нарушения целостности капсулы печени или селезенки
(подкапсульные разрывы) и с её повреждением.
При повреждении органа без нарушения целостности
капсулы начальные симптомы скудны, однако, впослед-
308
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
ствии может произойти разрыв капсулы с массивным кровотечением в брюшную полость, так называемый, двухфазный разрыв органа.
Повреждения целостности капсулы паренхиматозного
органа изначально опасны развитием кровотечения с угрожающей жизни кровопотерей. Симптомами внутрибрюшного кровотечения являются бледность кожных покровов,
учащение пульса, снижение артериального давления и гематокрита, гиповолемический шок.
Характерен симптом «Ваньки-встаньки» – резкие
боли в животе, уменьшающиеся в положении сидя. При исследовании живота может наблюдаться значительная болезненность, тупая постоянная боль.
Диагностика повреждений брюшной полости включает и использование инструментальных и аппаратных методов. При обзорной рентгеноскопии (графии) брюшной
полости может быть выявлен симптом «серпа» – газ под
правым куполом диафрагмы. УЗИ может достоверно определить жидкость (кровь, моча, экссудат) в брюшной полости. При лапароскопии можно не только диагностировать
характер повреждения, но и остановить кровотечение, произвести необходимое вмешательство на поврежденном органе.
Травматический шок. Является исключительно тяжелым и опасным осложнением механической травмы груди, живота и таза. Это патологическое состояние возникает
и развивается как общая реакция организма на повреждение.
В зависимости от локализации и характера повреждения, а также реактивности организма в клинической
картине шока преобладает в основном острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточности, что всегда накладывает огромную ответственность на медицинский персонал, оказывающий первую медицинскую помощь на месте
309
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025